Xử trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 6, phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

anesthesie

CHƯƠNG 6
ĐIỀU TRỊ ĐAU
(LA GESTION DE LA DOULEUR)

PHẦN II

 IV/ VỊ TRÍ CỦA ANESTHESIE LOCOREGIONALE
Ngoài những phương tiện thuốc men, những kỹ thuật gây tê tại chỗ-vùng (ALR) trong vài trường hợp cho phép cải thiện việc xử trí các bệnh nhân. Thật vậy, chúng cho phép thực hiện vài động tác đỡ bệnh nhân dậy, nắn cấp cứu (thí dụ làm mất sự đè ép các trục huyết quản-thần kinh khi bị trật khớp), bất động các gãy xương và vận chuyển trong những điều kiện tốt. Phát xuất từ những thực hành gây mê tốt, chúng phải có vị trí trong số những kỹ thuật giảm đau ngoài bệnh viện.

Sự phát triển và phổ biến những kỹ thuật mới ALR, sự hiện hữu của những thuốc gây tê tại chỗ mạnh và ít độc, việc nhạy cảm đối với sự xử trí đau, “ seniorisaion ” của các cấp cứu, phải đưa đến một sự sử dụng gia tăng của những phương pháp giảm đau này.
Một vài điều kiện là những prérequis để thực hành tốt ALR :
– khả năng của các người can thiệp (intervenant)
– các kỹ thuật được nắm vững và được hợp thức hóa
– tôn trọng những chỉ định và chống chỉ định ;
– monitoring và theo dõi thích ứng với những kỹ thuật được sử dụng.
Mặc dầu có thể xét thực hiện một số những kỹ thuật ALR nào đó, việc thực hiện chúng trên một thực địa thường thù nghịch, hung dữ và gây nhiễm đôi khi tỏ ra khó khăn.
Các kỹ thuật ALR cần sự sử dụng các thuốc gây tê tại chỗ (AL : anesthésiques locaux), lúc được tiêm vào gần các thân thần kinh, sẽ làm gián đoạn một cách hồi phục sự dẫn truyền của luồng thần kinh dọc theo các sợi thần kinh. Sự kế cận của những trục mạch máu dễ đưa đến nguy cơ làm vỡ các mạch máu với hậu quả là tiêm các thuốc gây tê tại chỗ vào circuit mạch máu. Phải biết đến nguy cơ này và có thể phòng ngừa bằng cách tôn trọng nghiêm chỉnh những lời khuyến nghị về việc thực hiện những động tác kỹ thuật này. Điều này buộc phải có sẵn mọi dụng cụ hồi sức cần thiết.
Chỉ định và chống chỉ định của ALR trước bệnh viện.
Do nguy cơ hạ huyết áp, tim nhịp chậm, thậm chí ngừng tim-tuần hoàn, nên việc thực hiện những phong bế gần tủy sống, như gây mê ngoài màng cứng (anesthésie péridurale), rachinesthésie, bị cấm chỉ chính thức ngoài bệnh viện.cctbvc6 5Cũng vậy, việc thực hiện một gây mê tại chỗ-vùng bằng đường tĩnh mạch (ALRIV : anesthésie locorégionale intraveineuse) (cần thiết đặt một garrot và có nguy cơ gây ngộ độc bởi các thuốc gây tê tại chỗ trong trường hợp lấy garrot đi quá sớm) không thích ứng với bối cảnh cấp cứu tiền bệnh viện.
Nhiều phong bế ngoại biên (blocs périphériques) bị cấm chỉ trong bối cảnh này do nguy cơ gây ra bởi điều trị hay do cần phải có dụng cụ kích thích thần kinh (matériel de neurostimulation), làm cho việc thực hiện dài lâu và tế nhị.
Nguy cơ do phong bế tùng cánh tay (plexus brachial) bằng đường trên đòn (tràn khí màng phổi) và các phong bế vùng thắt lưng bằng đường sau (bloc lombaire par voie postérieure) là quá cao nên những kỹ thuật này không thể được sử dụng trong cấp cứu tiền bệnh viện.
cctbvc6 6
Các phong bế chi trên ở canal huméral hay của dây thần kinh tọa cần sử dụng một stimulateur của dây thần kinh để được thực hiện một cách đáng tin cậy.
cctbvc6 7
Phong bế nách (bloc axillaire) có thể được dự kiến bởi một thầy thuốc có kinh nghiệm để đảm bảo giảm đau một bệnh nhân bị chấn thương chi trên, nhưng hiếm khi được chỉ định tiền bệnh viện, điều này đặt vấn đề duy trì năng lực trong khi kỹ thuật chỉ hiếm khi được thực hành.
cctbvc6 8cctbvc6 9
Trên thực tiễn, phong bế duy nhất dường như thích ứng với cấp cứu ngoài bệnh viện là phong bế dây thần kinh đùi (bloc du nerf fémoral). Thật vậy, kỹ thuật này đặc biệt dễ thực hiện không cần đến kỹ thuật kích thích thần kinh, từ những mốc cơ thể học đơn giản không cần làm xê dịch bệnh nhân thái quá. Các gãy xương đùi là những chỉ định lựa chọn của kỹ thuật này. Kỹ thuật phong bế 3 en 1 cho phép mở rộng giảm đau đến các gãy xương của đầu xương đùi. Kỹ thuật này buộc trước đó một thăm khám lâm sàng nghiêm túc để tìm kiếm những thương tổn mạch máu thần kinh có trước. Sự hiện diện của những rối loạn thần kinh vận động và cảm giác chống chỉ định sự thực hiện bloc fémoral. Bloc ilio-fascial, được thực hiện tiền viện hơn bloc 3 en 1, dường như là một giải pháp thay thế đáng lưu ý. Cũng vậy, những tình huống khác chống chỉ định sự sử dụng những kỹ thuật này : sự hiện diện của những rối loạn đông máu và những nơi bị bẩn nặng do nguy cơ nhiễm trùng

V/ NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
1/ Nắn lại gãy xương và/ hoặc trật khớp
Một sự nắn gãy xương hay trật khớp có thể tỏ ra cần thiết trong môi trường tiền bệnh viện. Thủ thuật này đòi hỏi một sự giảm đau mạnh bởi vì tình huống này tương ứng với một đau đớn cấp 3. Điều này biện minh cho morphine bằng đường tĩnh mạch như là ưu tiên một, nếu cần, liên kết với những thuốc giảm đau khác (thí dụ hỗn hợp đồng phân tử oxy và protoxyde d’azote). Trong trường hợp gãy xương đùi, phong bế dây thần kinh đùi được chỉ định ưu tiên một.
2/ Thực hiện một sốc điện ngoài
Sự lựa chọn những kỹ thuật gây mê-an thần để thực hiện một cardioversion cấp cứu là tế nhị. Sự kết hợp của một huyết động không ổn định, của một dạ dày đầy dịch và sự cần thiết của một giảm đau an thần sâu làm cho kỹ thuật này khó thực hiện. Hai kỹ thuật có thể được đề nghị mà cho đến nay không có một công trình nghiên cứu nào có thể khẳng định :
a/ Gây cảm ứng chuỗi kế tiếp nhanh với nội thông khí quản.
Kỹ thuật này là kỹ thuật duy nhất được khuyên bởi vài tác giả. Kỹ thuật này khuyến nghị một gây mê sâu, sử dụng étomidate phối hợp với suxaméthonium sau khi préoxygénation. Một nội thông khí quản đi trước sốc điện.
b/ Giảm đau-an thần không nội thông khí quản.
Phương pháp này đòi hỏi sử dụng morphine tĩnh mạch, nếu cần được phối hợp với midazolam nếu những điều kiện huyết động cho phép.
Không có sự nhất trí về việc lựa chọn kỹ thuật. Morbidité tiềm tàng của một nội thông khí quản phải được quân bình với một nguy cơ hít dịch dạ dày. Ngược lại, sự sử dụng một benzodiazepine phối hợp với một agoniste morphinique có thể làm trầm trong một tình huống huyết động không ổn định và làm dễ một sự hít dịch ở bệnh nhân thở tự nhiên.

VI/ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NỐI TIẾP NHANH
Kỹ thuật này cho phép làm dễ sự nội thông khí quản. Kỹ thuật diễn biến theo những quy tắc 5 ” P ” :
1/ Préparer (chuẩn bị) dụng cụ nội thông khí quản cổ điển, máy hút.
2/ Pré-oxygéner (cho oxy trước thủ thuật) bệnh nhân 100% trong 3
phút.
3/ Prémédiquer (tiền mê) bệnh nhân :
– Fentanyl (thuốc giảm đau) 1-2 mcg/ kg
– Hypnomidate (thuốc ngủ) 0,2 mg/kg đối với một người lớn 70 kg.
Thủ thuật Sellick !
4/ Paralysie (làm liệt)
– Myoplégine (curarisant) 1- 2 mg/kg
5/ Placement (đặt) ống nội thông khí quản.

Hỏi bệnh là thiết yếu :
Nhắc lại : AMPLE (A : allergie ; M : médication ; P : postmedication ; L : last meal ; E : existing circumstances).

Atropine có thể được sử dụng ở trẻ em (để tránh tim nhịp chậm), lidocaine (1,5mg/ml) để ngăn ngừa loạn nhịp và trong tăng áp lực nội sọ.

cctbvc6 10

Propofol (Diprivan) là thuốc lựa chọn đầu tiên đối với những người bị chấn thương sọ bình thể tích (traumatisés crâniens normovolémiques).
Kétamine (Ketalar) lý tưởng để an thần những bệnh nhân choáng giảm thể tích nặng. Kétamine có thể được cho với những liều dưới gây mê (doses subanesthésiques) (0,25-0,5 mg/kg) để giảm đau phân ly (analgésie dissociative). Nó không có tác dụng lên hô hấp, trương lực cơ, đường hô hấp. Kétamine đặc biệt đáng lưu ý trong désincarcération khó khăn. Sự tăng tiết phế quản (bronchorrhée) và sự tăng tiết nước miếng (hypersalivation) có thể được đối kháng bởi atropine.
Curare :
Việc sử dụng nó được tranh cãi. Lúc cấp cứu, ta sử dụng suxaméthonium (Myoplégine, Célocurine) do tác dụng nhanh (1 phút) và thời gian tác dụng ngắn (3-5 phút).
Người ta cho 1mk/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp. Những co cứng cơ cục bộ (fasciculations) chạy khắp các chi, mặt, rồi dừng lại. Bệnh nhân có thể được nội thông khí quản.
Những lý lẽ ủng hộ :
– làm giảm nguy cơ chấn thương đường khí ;
– hủy bỏ nguy cơ ho (tốt nếu HIC) và mửa
Những lý lẽ chống :
– apnée hoàn toàn trong 2-3 phút ;
– choáng phản vệ (1/1000) ;
– curarisation kéo dài (1/1000)
– gia tăng kali-huyết trong thời gian ngắn.
CHÚ Ý : không sử dụng myoplégine trong trường hợp vết thương xuyên nhãn cầu bởi vì nguy cơ tống xuất những chất chứa trong nhãn cầu lúc co cứng cơ cục bộ (fasciculation). Ngoài ra chú ý xuất huyết trong bụng (cầm máu được đảm bảo bởi sự co các cơ bụng).

VII/ DUY TRÌ GÂY MÊ
Theo lệ thường : midazolam + Fentanil
Nếu choáng xuất huyết : kétamine : lập lại 1/2 liều induction mỗi 10-15 phút
Diprivan : 2-12 mg/kg/giờ (thí dụ 14 đến 84 ml/giờ diprivan không hòa loãng đối với bệnh nhân 70kg). Chỉ khi huyết động ổn định

VIII/ GÂY TÊ THỨC TỈNH (ANESTHESIE VIGILE)
INTUBATION VIGILE
Nội thông bằng đường miệng- hay mũi-khí quản được thực hiện với gây tê tại chỗ lần lần (anesthésie de proche en proche) và/hoặc gây tê tại chỗ-vùng (anesthésie loco-régionale). Một an thần bổ sung ở bệnh nhân tỉnh táo có thể cho kèm theo để cải thiện sự chịu đựng của bệnh nhân.
Gây tê tại chỗ được thực hiện lần lần.
Súc miệng (gargarisme) bằng lidocaine visqueuse không thể áp dụng cho đa số các tình huống cấp cứu, vậy chính pulvérisation de lidocaine được sử dụng. Có thể đó là những kit pulvérisateur chứa lidocaine có nồng độ mạnh (từ 5 đến 10%), những pulvérisateur loại vilbis à poire hay có vecteur de propulsion là oxy. Loại máy phun này có ưu điểm là bảo đảm đồng thời một oxygénation. Nồng độ lidocaine dao động giữa 2 và 5%. Khi đường mũi được lựa chọn, sự thêm một chất co mạch vào thuốc gây tê tại chỗ cho phép gia tăng cỡ đường mũi và làm giảm sự chảy máu.
Gây tê tại chỗ để cho phép soi thanh quản phải diễn ra từng bước và phải biết chờ đợi lúc đặt ống nội thông. Gây tê bắt đầu bằng phun môi dưới và phần trước của lưỡi. Lame của đèn soi thanh quản sau đó được cho tiến lên trên phần được gây tê nhằm cho phép phun phần sau và bên của lưỡi và trên sàn miệng. Một khi gây tê này được thực hiện, đèn soi thanh quản được đưa vào trên phần được gây tê và không được rút ra nữa, để theo dõi sự xuất hiện của một trào ngược. Sự phun lidocaine cho phép lame tiến đến nắp thanh môn (épiglotte) và cho phép thấy các dây thanh âm, rồi lame được tiếp tục đưa đến các dây thanh âm và khí quản ; khi đó khí quản được đặt ống nội thông. Một gây tê tại chỗ có chất lượng sẽ cho phép một nội thông ” vigile ” mà không gây phản xạ ho. Tuy nhiên, gây tê tại chỗ không hủy bỏ réponse pressive đối với soi thanh quản, bởi vì những barorécepteur nằm ở đáy lưỡi không bị phong bế bởi gây tê tại chỗ.
Nội thông mù bằng đường mũi khí quản cho phép tránh, khi thành công , sự nhờ đến soi thanh quản. Các đường mũi được gây tê bằng cách phun lidocaine và naphtazoline. Gây tê các dây thanh âm được thực hiện bằng cách phun lidocaine qua ống nội thông (sonde d’intubation) hay một cách ngược dòng bằng cách tiêm vào trong khí quản 2 đến 3 ml lidocaine 1% xuyên qua màn nhẫn giáp (membrane cricothyroidienne) nhờ một kim cỡ 23G, sau khi đã kiểm tra sự đến của khí khi làm test d’aspiration.
Sự an thần bổ sung không bắt buộc. Tuy nhiên nó cho phép benh nhân chịu được thủ thuật tốt hơn. Nhiều sản phẩm đã được đề nghị : các benzodiazépine, các thuốc nha phiến (morphiniques) đơn độc hay kết hợp, propofol, dropéridol. Trong tất cả các trường hợp, sự an thần phải được chuẩn độ nhằm có thể bảo tồn sự tiếp xúc khi trước đây bệnh nhân không có những rối loạn tri giác. Thật vậy an thần không được dẫn đến ALR.
NHỮNG ƯU ĐIỂM CỦA INTUBATION “VIGILE”
Gây tê tại chỗ ở một bệnh nhân “vigile” là kỹ thuật bảo đảm an toàn nhất bởi vì không làm trầm trọng những tình trạng hô hấp trong trường hợp nội thông khó hay không thể thực hiện. Ngoài ra, gây tê tại chỗ tránh sự biến đổi những tương quan cơ thể học dù sự đánh mất trương lực của các cấu trúc hầu và thanh quản, sinh ra bởi những thuốc nội thông loại ISR. Gây tê tại chỗ cũng tránh sự xuất hiện của một sụt huyết áp và những tai biến phản vệ hay giống phản vệ, liên kết với những kỹ thuật của crash intubation. Intubation vigile từ lâu được xem như là phương pháp nội thông tốt nhất trong trường hợp dạ dày đầy. Những phản xạ thanh quản được bảo tồn và tránh hít vào phế quản khi soi thanh quản được thực hiện dưới gây tê tại chỗ

Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/6/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tiền bệnh viện, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s