NHỮNG LOẠN NHỊP TRƯỚC VÀ SAU KHI NGỪNG TIM
(ARYTHMIES PERI-ARRÊT)
| Những mục tiêu đào tạo Gồm có : -Tầm quan trọng của những loạn nhịp có thể đi trước hay tiếp theo sau một ngừng tim – Làm sao đánh giá những loạn nhịp trước và sau khi ngừng tim – Những nguyên tắc điều trị của những loạn nhịp trước và sau khi ngừng tim |
PHẦN I
I. NHẬP ĐỀ
Những rối loạn nhịp xảy ra trong thời kỳ trước và sau khi ngừng tim (période péri-arrêt) có thể được chia thành hai loại chính :
– Những loạn nhịp có thể dẫn đến một ngừng tim : nhiều loạn nhịp xuất hiện mà không gây nên một ngừng tim : chúng thường là một biến chứng tương đối thông thường của nhồi máu cơ tim, nhưng cũng thường gặp ở những bệnh nhân có những bất thường ở tim và ở những người không bị bệnh động mạch vành hay bệnh tim thực thể. Không được điều trị, một vài trong những biến chứng này có thể dẫn đến ngừng tim hay một sự suy sụp có thể tránh được của tình trạng bệnh nhân. Những rối loạn nhịp khác có thể không đòi hỏi điều trị tức thời.
– Những loạn nhịp xuất hiện sau hồi sức ban đầu một ngừng tim : những loạn nhịp này thường chỉ rằng tình trạng của bệnh nhân vẫn còn không ổn định và rằng có nguy cơ suy sụp hay ngừng tim khác.
Các bạn phải có khả năng nhận biết những loạn nhịp thông thường và biết đánh giá có cần một điều trị tức thời hay không. Những algorithme điều trị được mô tả trong chương này đã được soạn thảo để cho phép những providers ALS không chuyên môn săn sóc một cách hiệu quả và an toàn trong tình huống cấp cứu ; trên quan điểm này, các algorithme được trình bày một cách đơn giản chúng nào có thể được. Nếu bệnh nhân không bị bệnh nặng, có thể có những phương thức điều trị, kể cả các loại thuốc (bằng đường miệng hay ngoài ruột), mà những người không chuyên môn sẽ ít quen hơn. Trong tình huống này, mỗi khi có thể được, cần kiếm lời khuyên của các thầy thuốc chuyên khoa tim hay những thầy thuốc cao niên khác với trình độ chuyên môn thích đáng.
II. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
Khi một loạn nhịp hiện diện hay được nghi ngờ, hãy bắt đầu đánh giá bệnh nhân bằng cách sử dụng phương pháp ABCDE, đồng thời thiết đặt sớm một monitoring tim nếu được chỉ định. Đánh giá bệnh nhân đặc biệt để tìm những dấu hiệu nghiêm trọng (xem dưới đây). Hãy đặt một cathéter tĩnh mạch và, nếu được chỉ định, hãy cho oxy. Mỗi khi có thể thực hiện được, hãy ghi một đường điện tâm đồ 12 chuyển đạo ngay khi có thể. Điều đó sẽ giúp nhận diện nhịp chính xác, hoặc trước khi điều trị hoặc sau đó, nếu cần với sự giúp đỡ của một chuyên gia. Một sự đánh giá lâm sàng có lợi ích hạn chế trong sự nhận diện rối loạn nhịp chính xác.
Khi đánh giá mỗi bệnh nhân với một loạn nhịp tim, hãy xét hai yếu tố :
1. Tình trạng của bệnh nhân (sự hiện diện hay vắng mặt của những dấu hiệu trầm trọng).
2. Bản chất của loạn nhịp.
III. NHỮNG DẤU HIỆU NGHIÊM TRỌNG (SIGNES DE GRAVITE).
Sự hiện diện hay vắng mặt của những dấu hiệu nghiêm trọng hay những triệu chứng sẽ quyết định sự cấp cứu và sự lựa chọn điều trị đối với phần lớn các loạn nhịp. Những dấu hiệu nghiêm trọng sau đây chỉ rõ rằng một bệnh nhân là không ổn định và có nguy cơ suy sụp, toàn bộ hay một phần do loạn nhịp :
– Choáng : hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 60mmHg), xanh tái, toát mồ hôi, các chi lạnh, lú lẩn hay các rối loạn tri giác.
– Ngất : mất tri giác tạm thời do giảm toàn bộ lưu lượng máu đến não bộ.
– Suy tim : phù phổi và/hoặc gia tăng áp lực tĩnh mạch cổ (với hoặc không phù ngoại biên hay phì đại gan).
– Thiếu máu cục bộ cơ tim : đau ngực do thiếu máu cục bộ điển hình và/hoặc những dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
– Tần số tim cao quá mức hay thấp quá mức : ngoài những dấu hiệu nghiêm trọng nêu trên, có thể thích hợp khi xét đến các tần số tim quá thấp hay quá cao như là những dấu hiệu nghiêm trọng độc lập, đòi hỏi một sự đánh giá và một điều trị cấp cứu hơn là một tim nhịp nhanh ít quan trọng hơn hay một tim nhịp chậm không có những dấu hiệu nghiêm trọng.
(a) Tim nhịp nhanh quá mức (tachycardie extreme) : khi tần số tim gia tăng, thời kỳ trương tâm bị thu ngắn lại ở một mức độ lớn hơn thời kỳ thu tâm. Những loạn nhịp gây nên những tần số tim rất nhanh (thường là trên 150/phút) làm giảm lưu lượng tim một cách đáng kể (bởi vì thời kỳ trương tâm là rất ngắn và tim không có đủ thời gian để làm đầy một cách đúng đắn) và làm giảm lưu lượng máu động mạch vành (bởi vì lưu lượng này chủ yếu xảy ra trong thời kỳ trương tâm), điều này có thể gây nên một thiếu máu cục bộ cơ tim. Tần số tim càng cao, tình trạng thiếu máu cục bộ này càng ít được dung nạp.
(b) Tim nhịp chậm quá mức (bradycardie extreme) : nói chung, tim nhịp càng chậm, thì càng ít được dung nạp hơn và những tần số tim dưới 40/phút thường kém được dung nạp hơn. Điều đó đặc biệt đúng khi những bệnh nhân có một bệnh tim nặng và không thể bù tim nhịp chậm bằng cách làm gia tăng thể tích phóng máu. Vài bệnh nhân với một bệnh tim rất nặng cần một tần số tim cao hơn bình thường để duy trì một lưu lượng tim và ngay cả một tần số tim bình thường có thể quá chậm đối với họ.
IV. NHỮNG PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ
Tùy theo trạng thái lâm sàng của bệnh nhân (nghĩa là sự hiện diện hay vắng mặt của những dấu hiệu nghiêm trọng) và tùy theo tính chất của loạn nhịp, những điều trị tức thời có thể được xếp thành 5 loại :
1/ Loại bỏ và/hoặc điều chỉnh những yếu tố làm phát khởi như thiếu máu cục bộ, giảm oxy mô (hypoxie), nhiễm toan máu, giảm hay tăng kali-huyết, các loại thuốc, stress và đau đớn.
2/ Điện : chuyển nhịp (cardioversion) đối với loạn nhịp nhanh và tạo nhịp (pacing) đối với loạn nhịp chậm.
3/ Can thiệp lâm sàng đơn thuần : thì dụ các thao tác phế vị (manoeuvre vagale), tạo nhịp bằng gõ (pacing de percussion)
4/ Dược học : điều trị bằng thuốc
5/ Không cần điều trị
Phần lớn các thuốc tác dụng chậm hơn và một cách ít đáng tin cậy hơn những điều trị điện (traitement électrique). Do đó điều trị điện nói chung là lựa chọn được ưa thích đối với một bệnh nhân không ổn định với những dấu hiệu nghiêm trọng. Khi ta điều trị trước hết với thuốc những bệnh nhân không có những dấu hiệu nghiêm trọng, hãy ý thức khả năng suy thoái hoặc do thuốc hoặc do tiến triển tự nhiên của loạn nhịp. Hãy sẵn sàng cho một điều trị điện tức thì (phá rung, chuyển nhịp hay tạo nhịp).
Nếu một bệnh nhân phát triển một loạn nhịp như là một biến chứng của một nguyên nhân khác (thí dụ nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim cấp tính, suy tim), hãy đảm bảo rằng bệnh lý gây loạn nhịp được đánh giá và điều trị một cách thích hợp, hỏi ý kiến các chuyên gia nếu cần.
V. THEO DÕI BẰNG MONITORINH VÀ ĐIỀU TRỊ
Sau một điều trị thành công một loạn nhịp tim, hãy tiếp tục theo dõi bệnh nhân cho đến lúc ta tin chắc rằng nguy cơ thấp bị một loạn nhịp mới thấp. Luôn luôn nhớ ghi một đường điện tâm đồ 12 chuyển đạo sau một điều trị thành công một loạn nhịp tim bởi vì nó có thể phát hiện những bất thường (hay một vắng mặt các bất thường), sẽ quan trọng trong kế hoạch hóa việc xử trí tương lai. Hãy điều chỉnh những yếu tố có thể đảo ngược khác có thể làm dễ một loạn nhịp khác. Hãy chú ý để có được hỗ trợ và những lời khuyên thích hợp của các chuyên gia vào lúc thích hợp nhất đối với bệnh nhân.
Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(17/6/2013)
Tiếng sông Hương 