Xử trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 6, phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

douleur

ĐIỀU TRỊ ĐAU
(LA GESTION DE LA DOULEUR)

PHẦN I

Sự điều trị đau là một phần của những quan tâm hàng ngày trong thời kỳ hậu phẫu, mặc dầu đau không được xét đến một cách đầy đủ trong cấp cứu trong và ngoài bệnh viện. Thật vậy, việc chữa những détresse vitale đã thường xếp điều trị đau vào hàng thứ yếu, mặc dầu những hậu quả có hại của đau (tim phổi và thần kinh tâm lý) đã được chứng minh một cách rộng rãi.

Trái với vài định kiến, ngoài sự cần thiết có tính chất đạo đức phải làm giảm đau để đảm bảo sự thoải mái của bệnh nhân, điều trị giảm đau tạo điều kiện cho sự xử trí y khoa mà không làm phương hại bước chẩn đoán. Médicalisation những service préhospitalier cho phép sử dụng thuốc và những kỹ thuật hiệu quả, trong khi đó những điều kiện an toàn được tôn trọng. Mặc đầu thế, đau trong tình huống cấp cứu vẫn không được xét đến một cách đầy đủ.

I/ ĐÁNH GIÁ ĐAU NGOÀI BỆNH VIỆN
Sự cải thiện trong việc xử trí đau cấp tính cần thiết một sự đáng giá cường độ của nó. Sự định lượng (quantification) này thường được cho một cách lầm lẫn là khó thực hiện trong khung cảnh cấp cứu ngoài bệnh viện (urgence extra-hospitalière). Tuy nhiên sự đánh giá này là không thể tránh được nhằm đáp ứng tốt nhất những chiến lược điều trị khác nhau nhằm giảm đau (analgésie) và an thần (sédation). Cho thuốc giảm đau, chỉ dựa trên sự yêu cầu của bệnh nhân, là không thích đáng.
Sự đánh giá cường độ đau rất thường được ước tính thấp bởi nhân viên y tế và trợ y. Do đó sự đau đớn phải được đánh giá một cách hệ thống để được điều trị một cách đúng đắn.
Những phương pháp đánh giá phải được thích ứng với khung cảnh y khoa cấp cứu ngoài bệnh viện. Ở đó người ta sử dụng những thang định lượng (échelles quantatives) đơn giản, dễ hiểu, sử dụng lập lại dễ dàng và ít chủ quan chừng nào có thể được. Nhiều thang đánh giá có những đặc điểm này (xem bảng I) : échelle verbale simple (EVS) gồm 5 điểm (échelle catégorielle), échelle numérique từ 0 đến 100 và échelle visuelle analogique (EVA), với một cây thước nhỏ khắc từng milimet. EVS có lợi loi điểm là đơn giản, nhưng có tính nhạy cảm thấp, trong khi échelle numérique nhạy cảm hơn EVS vì lẽ số lượng quan trọng những câu trả lời khả dĩ. EVA hiện nay là thang được khuyến nghị, nó được xem như là thang nhạy cảm nhất và được thích ứng nhất, ngay ca trong y khoa cấp cứu ngoài bệnh viện. Bệnh nhân diễn đạt sự đau đớn của mình đối với một mức không có đau đớn đến mức đau không chịu được. Trắc nghiệm có thể lập lai dễ dàng, có thể định số nhờ một thang millimétrique nằm ở verso (bệnh nhân không thấy được). Các kết quả gồm giữa 10 và 30 mm tương ứng với một cường độ thấp, những con số giữa 30 và 60 mm the hiện một triệu chứng đau có cường độ từ trung bình đến mạnh và những con số từ 60 đến 100 mm chỉ một cường độ đau dữ dội không chịu đựng nỗi.. Việc sử dụng thang đánh giá này làm tối ưu những phương pháp định chuan điều trị (titration thérapeutique) và việc so sánh các con số cho phép theo dõi tiến triển của đau với điều trị giảm đau.

BẢNG I. Những tháng đánh giá đau có thể sử dụng lúc cấp cứu.
EVS = ECHELLE VERBALE SIMPLE
O = Không đau
1 = Đau nhẹ
2 = Đau trung bình
3 = Đau dữ dội
4 = Đau vô cùng dữ dội
EN = ECHELLE NUMERIQUE (101 điểm)
Chọn một con số giữa O và 100 để định lượng cảm giác đau đớn.
O tương ứng với không đau, 100 tương ứng với đau cực đại
EVA = ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE

II/ GIẢM ĐAU KHÔNG DÙNG THUỐC.
Sự trao đổi bằng lời với bệnh nhân, sự giải thích phương pháp tiến hành được lựa chọn, có thể làm giảm sự lo âu và hạ mức đau được cảm thấy. Việc đưa nhanh chóng một bệnh nhân ra khỏi một môi trường gây lo âu (tai nạn công lộ, hỏa hoạn, sự hiện diện của nhiều nạn nhân) là một yếu tố quan trọng trong việc chống lại stress. Sự bất động các ổ gãy xương bằng những nẹp (attelles) thích ứng có thể làm giảm nhiều mức độ đau đớn. Những giai đoạn khiêng cáng (brancardage) phải làm giảm thiểu những cử động của bệnh nhân : việc sử dụng matelas coquille à dépression và những kỹ thuật bốc (technique de relevage) tôn trọng trục của cột sống nằm trong phương thức thực hiện này. Sau cùng sự bảo vệ nhiệt (protection thermique) tham dự vào sự chống lại đau (thí dụ hạn chế run rẩy).

III/ DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU TÙY THEO MỨC ĐỘ ĐAU ĐỚN.
3 mức độ đau hay 3 nấc đã được mô tả bởi các chuyên gia OMS để xếp loại tính chất của các điều trị giảm đau cần thực hiện.
Sự đánh giá mức độ đau có tính chất quyết định trong thái độ điều trị.
A/ MỨC ĐỘ 1
Mức độ này tương ứng với một đau nhẹ, mà sự đánh giá là dưới 30 mm trên một EVA hay dưới 1 trên một EVS. Ở đây người ta sử dụng paracétamol, AINS và métamizole.
1/ PARACETAMOL.
Đó là một thuốc chống đau không nha phiến (antalgique non morphinique) và thuốc hạ nhiệt tác dụng ngoại biên (antipyrétique d’action périphérique). Những chỉ định chính là đau răng, đau đầu thông thường, đau cơ hay đau dây gân. Trong môi trường trước bệnh viện, ta có thể cho paracétamol bằng đường tĩnh mạch (Pro-Dafalgan) và bằng đường trực tràng ở trẻ em và nhũ nhi.. Trái với aspirine, paracétamol có thể được cho trong trường hợp loét dạ dày-tá tràng và rối loạn cầm máu. Những chống chỉ định duy nhất là suy gan (nguy cơ hoại tử tế bào gan) và dị ứng. Liều lượng ở người lớn là 2g tiêm truyền trong 10 phút, mỗi 6 giờ. Paracétamol có thể được liên kết với AINS và các morphiniques.
Paracétamol có thể cho bằng đường tĩnh mạch, 2g hòa loãng trong 10 cc dung dịch sinh lý, bằng seringe. Nhưng phải báo cho bệnh nhân biết những tác dụng phụ : biến đổi vị giác, chóng mặt, cảm giác nóng và đau lúc tiêm.
2/ ASPIRINE
Một cách cổ điển, thuốc này là một thuốc chống đau được cho ưu tiên đối với đau mức độ 1. Nhiều chống chỉ định giới hạn đáng kể sự sử dụng nó trong xử trí médicalisée những bệnh nhân trong bối cảnh tiền bệnh viện ; những chống chỉ định chính là nhung rối loạn cầm máu, loét dạ dày-tá tràng và dị ứng.
3/ AINS
AINS có một mức giảm đau tương tự với paracétamol và có thể được cho đồng thời. Những tác dụng phụ chủ yếu là dạ dày và dị ứng. Những chống chỉ định gồm có loét dạ dày-tá tràng, thai nghén và sự bú .Thuốc này có thể gây suy thận ở người bị mất nước (déshydraté), giảm thể tích (hypovolémique) và/hoặc người già. Có nhiều trường hợp tương tác thuốc (interaction médicamenteuse). Do đó những chỉ định chính được giới hạn vào điều trị giảm đau các cơn đau quặn thận hay gan, các đau khớp cấp tính và các đau xương.
VOLTAREN (diclofénac) :
ống tiêm 75mg/3 ml
Voltaren không thể được tiêm tĩnh mạch trực tiếp. Ngay
trước khi tiêm tĩnh mạch, voltaren phải được hòa loãng trong
NaCl 0,9% hay Glucose 5%, đệm với bicarbonate de sodium
TILCOTIL (ténoxicam) :
ống tiêm 20 mg
ống tiêm 40 mg
TARADYL (kétorolac)
ống tiêm 10mg/1ml
4/ THUỐC CHỐNG CO THẤT (SPASMOLYTIQUES)
Buscopan compositum 1 ampoule tiêm tĩnh mạch chậm
5/ NOVALGINE (métamizole)
Ngoài những tác dụng phụ dị ứng thường xảy ra, có nhiều trường hợp agranulocytose được mô tả (nguy cơ : 1/1.000.000), vì vậy thuốc này đã được rút ra khỏi thị trường ở Hoa Kỳ.
B/ MỨC ĐỘ 2
Mức độ này tương ứng với đau mức độ trung bình đến mạnh, được đánh giá trên EVA từ 30 đến 60 mm hay hon hoặc bằng 2 trên EVS. Đau mức độ 2 không đáp ứng (hoàn toàn hay một phần) với các thuốc được sử dụng đối với đau mức độ 1 (tuy nhiên các thuốc này có thể được cho trước). Các thuốc được sử dụng ở nấc thang này là MEOPA, tramadol và codéine.
1/ MEOPA
Đó là một hỗn hợp đồng phân tử (mélange équimolaire) oxygène médical và protoxyde d’azote médical.
Đối với những chai 5 và 15 lít được làm đầy ở áp suất 135 bar, một chai 5 lít mang lại 1m3 khí dưới một áp suất 1bar ở 15 độ C và một chai 15 lít mang lại 3m3 khí dưới một áp suất 1bar ở 15 độ C.
a/ Các chỉ định điều trị :
– động tác gây đau mức độ trung bình, thời gian ngắn, như chọc dò, lấy ống dẫn lưu, mổ nông (chirurgie supzrficielle), chấn thương nhỏ, điều trị răng.
– giảm đau lúc điều trị cấp cứu : chấn thương, bỏng
– giảm đau sản khoa trong trường hợp không thể gây mê quanh màng cứng (anesthésie péridurale).
Lưu lượng của hỗn hợp được thích ứng theo sự thông khí tự nhiên của bệnh nhân.
cctbvc6 1Hỗn hợp được sử dụng qua một mặt nạ mặt (masque facial), được thích ứng với hình thái của bệnh nhân, được trang bị hoặc bởi một valve theo yêu cầu, hoặc bởi một valve anti-retour liên kết với một quả bóng, hoặc trong trường hợp không có thể, bởi mặt nạ mũi (masque nasal) hay embout local.
Sự tự cho thuốc lấy (auto-administration) là nên làm bởi vì cho phép quản lý tốt nhất lượng khí hít vào và tình trạng thức tỉnh của bệnh nhân.
Một người theo dõi đặc biệt sự hít vào, bằng cách kiểm tra không có rò khí, và kiểm soát tình trạng thức tỉnh của bệnh nhân, căn cứ trên quan sát lâm sàng và duy trì sự đối thoại.
Hiệu quả chống đau của hỗn hợp được biểu hiện hoàn toàn sau khi hít 3 phút.
Thời gian hít hỗn hợp được liên kết với thời gian động tác thủ thuật cần thực hiện, không vượt quá ½ giờ.
Lúc ngừng hít, sự trở lại trạng thái bình thường gần như tức thời và không có tác dụng tồn dư.
b/ Các chống chỉ định :
– huyết động không ổn định ;
– tăng áp lực nội sọ ;
– mọi sự biến đổi của tình trạng tri giác, chấn thương sọ ;
– tràn khí màng phổi không được dẫn lưu ;
– các bulles d’emphysème ;
– embolie gazeuse ;
– accident de plongée ;
– trướng khí bụng (nghẽn ruột)
– gãy xương mặt ;
– đau quá quan trọng cần những kỹ thuật khác
– thủ thuật quá lâu.
c/ Cảnh giác đề phòng
– Việc sử dụng và theo dõi của sự hít hỗn hợp cần sự hiểu biết những tác dụng lâm sàng của hỗn hợp và của những cách cho.
– Có nguy cơ potentialisation bởi hỗn hợp những thuốc có tác dụng trung ương (opiacés, benzodiazépines và những psychotrophe ).
– Ở bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt bị giảm oxy mô, nhất là do một bệnh lý phổi và ở phụ nữ đang sinh, cần theo dõi bằng oxymètre de pouls và có thể phải cho oxy một cách nhanh chóng trong trường hợp cần.
– Trong trường hợp bị khuyết tật về sự thông thương của vòi Eustache, có thể quan sát thấy đau tai do gia tăng áp lực trong thùng và màng nhĩ.
– Phải tránh cho lập lại mỗi ngày trong một thời kỳ dài và nếu cần thiết, phải được kèm theo bởi một sự theo dõi huyết học.
– Protoxyde d’azote đi qua hàng rào thai nhi-nhau, do đó cần ngừng cho gaz khá sớm trước lúc sinh để tránh khả năng làm giảm oxy mô hay làm trẻ sơ sinh chậm khóc.
– Khuyên không nên lái xe cũng như sử dụng máy trong những giờ sau khi hít hỗn hợp khí.
– Không bị quá liều, vì nồng độ của hỗn hợp cố định (50/50).
– Trong phần lớn các trường hợp, nồng độ thật sự được hít vào là 30 đến 40% vì lẽ duoc hòa loãng bởi không khí chung quanh (rò, những gián đoạn hít khí…)
– Hỗn hợp cho phép cung cấp oxy tránh mọi nguy cơ giảm oxy, an thần và gây khoái trá (FiO2 50%).
– Protoxyde d’azote, với một nồng độ 50% cua phần hít vào, có một tác dụng giảm đau, với giảm ngưỡng cảm nhận những kích thích đau đớn khác nhau. Tác dụng giảm đau của nó tương đương với tác dụng có được với 0,35- 0,45 mcg/kg fentanyl, tương đương với khoảng 3mg morphine ở một người trưởng thành có trọng lượng trung bình.
– Cường độ của tác dụng giảm đau thay đổi tùy theo tình trạng tâm thần của bệnh nhân. Protoxyde d’azote là một khí được sử dụng trong gây mê, được đặc trưng bởi hiệu lực thấp : MAC của nó (indice de puissance) là 105% trong khi cua halothane là 0,75%. Một mình nó không cho phép thực hiện một can thiệp ngoại khoa ngay cả nhỏ.
Khí không gây đau, không mùi và không dễ bật lửa.
Đó không phải là một gây mê nhưng đúng hơn là một an thần được liên kết với một mức độ giảm đau nào đó ở một bệnh nhân tỉnh táo và vẫn còn phản xạ thanh quản.
Những tác dụng hô hấp và huyết động không đáng kể.
Những tác dụng không được mong muốn nhẹ, ít xảy ra và tạm thời (loạn âm, kích động, ác mộng, cảm giác say, nôn, mửa).
– Sự hấp thụ cũng như sự thải của protoxyde d’azote bằng đường hô hấp là rất nhanh, cctbvc6 2tương quan với độ hòa tan thấp của nó trong máu và các mô. Tính chất này giải thích tác dụng giảm đau xảy ra nhanh chóng (3 phút hít) và mức độ nhanh chóng trở lại trạng thái ban đầu lúc ngừng hít.
Sự thải của nó được thực hiện dưới dạng không đổi, bằng đường hô hấp.
Tính chất khuếch tán rất mạnh của protoxyde d’azote trong không khí giải thích vài trong những chống chỉ định của nó.
d/Tích trữ
Dưới 5 độ âm C, xuất hiện một sự phân cách của hai loại khí.
Các bình phải được tích trữ trong một phòng thoáng khí ở một nhiệt độ trên -5 độ C.
Các bình sẽ được mang nhờ dụng cụ thích hợp để bảo vệ chúng chống lại những nguy cơ va chạm và rớt. Cũng cần đặc biệt chú ý cố định manomètre để tránh nguy cơ vỡ do tai nạn.
Các bình 5 lít bằng thép, 15 lít bằng nhôm (sự nhận diện nhờ những màu được sử dụng một cách quy ước : thân và đầu bình được sơn màu trắng với những dải xanh ngang và thẳng đứng trên đầu bình).

2/ CHLORHYDRATE DE TRAMADOL (CONTRAMAL)
Đó là một thuốc giảm đau mà tác dụng trung ương là do sự hợp đồng giữa một tác dụng opinoide, chất chủ vận của các thụ thể morphinique, và một tác dụng mono-aminergique trung tâm do ức chế recapture của noradrénaline và sérotonine. Thuốc được chuyển hóa qua gan và được thải qua thận. Có nhiều chống chỉ định, làm giới hạn sự sử dụng. Những chống chỉ định này gồm có tăng nhạy cảm (hypersensibilité) đã được biết đối với tramadol hay các opiacé, ngộ độc cấp tính hay quá liều với các thuốc làm suy giảm hệ thần kinh trung ương, sự liên kết với IMAMO, suy hô hấp nghiêm trọng, suy gan trầm trọng, bệnh động kinh không được kiểm soát và tình trạng cai của những người nghiện ma túy. Có những tác dụng phụ : nôn, mửa, khô miệng, tăng tiết mồ hôi, ngủ gà, đau đầu, chóng mặt. Không sợ suy hô hấp nếu liều lượng được tôn trọng. Thuốc này có thể đối kháng bởi naloxone, và được trình bày dưới dạng những ống tiêm 100 mg trong 2ml. Liều lượng cho bằng tiêm tĩnh mạch chậm hay tiêm truyền là 100 mg giờ đầu, rồi 50 mg mỗi 10 đến 20 phút, không vượt quá 250 mg. Liều lượng duy trì là 50 đến 100mg mỗi 4 đến 6 giờ. Liều lượng tối đa không được vượt quá 600mg mỗi 24 giờ.
C/ MỨC ĐỘ 3
Mức độ này tương ứng với một đau dữ dội không chịu đựng được, được đánh giá trên EVA từ 60 đến 100 mm và trên EVS trên 2. Ngưỡng đau này cần sử dụng một điều trị giảm đau mạnh (analgésie incisive), dựa trên các agonistes morphiniques chuẩn độ. Người ta khuyên sử dụng morphine titrée. Ngược lại, việc cho fentanyl ở bệnh nhân thông khí tự nhiên cần được đánh giá bởi vì không có một nghiên cứu nào đã cho thấy tính ưu việt của thuốc này hơn thuốc kia trong khung cảnh tiền bệnh viện. Có nhiều lý lẽ biện minh cho sự lựa chọn sử dụng morphine hơn là fentanyl : dễ chuẩn độ, thời gian hiệu quả, giá cả, nguy cơ bị những tác dụng phụ ít hơn (huyết động và hô hấp). Sự giảm đau có thể được làm tối ưu bằng sự phối hợp của nhiều thuốc giảm đau thuộc những loại khác nhau. Người ta gọi là analgésie balancée.
1/ LES MORPHINIQUES PARENTERAUX.

cctbvc6 3

a/ MORPHINE.
Sự giảm đau do morphine, thuốc giảm đau trung ương thuần túy (analgésique central pur), tùy thuộc liều lượng (dose-dépendante), không có effet de plafond. Morphine có thể gây suy giảm thông khí (dépression ventilatoire) và co thắt phế quản. Luôn luôn có co đồng tử (myosis). Tuy nhiên morphine vẫn là thuốc giảm đau chuẩn (analgésique de standard) đối với những mức độ đau từ 40 đến 100 mm trên EVA. Cho morphine phải được chuẩn độ (titré). Thuốc này đã chứng tỏ hiệu quả của nó ở những bệnh nhân thông khí tự nhiên. Đường tĩnh mạch là đường duy nhất được khuyến nghị trong cấp cứu ngoài bệnh viện.
Những tác dụng phụ chính là suy giảm hô hấp (détresse respiratoire), bón, nôn và mửa. Nguy cơ xuất hiện lú lẫn, dysphorie ở người già, những đợt bí tiểu thường xảy ra, và sau cùng, ngứa cũng có thể xảy đến. Có thể có những tương tác thuốc cộng hưởng hay đối kháng với IMAO, buphrénorphine (Subutex, Temgesic,Transtec), lanalbuphine. Một sự gia tăng những tác dụng suy giảm hô hấp có thể xảy ra với những thuốc có tác dụng trung ương và các thuốc chống ho nha phiến.
Để giới hạn những tác dụng phụ, kỹ thuật chuẩn độ (technique de titration) được khuyến nghị :
Những sơ đồ khác nhau đã được đề nghị. Sự chuẩn độ được thực hiện ở người trưởng thành bằng cách tiêm khởi đầu 0,05mg/kg mỗi 5-10 phút. Một liều lượng 3mg mỗi 7 phút ở người trưởng thành dường như là một thỏa hiệp có thể chấp nhận được, nhưng cần biết rằng sự biến thiên của nhu cầu morphine thay đổi đến độ những liều lượng có thể đi từ 3mg đến hơn 30mg. Một sự tái đánh giá đau cho phép, lúc EVA dưới hoặc bằng 2, ngừng tiêm morphine.
Nguy cơ quá liều biện minh sự hiện diện bắt buộc của những phương tiện theo dõi bằng một monitoring thích ứng và những phương tiện hồi sức có sẵn. Những tác dụng của morphine có thể được đối kháng bởi naloxone hay Narcan với liều lượng được chuẩn độ (hòa loãng 1 ống tiêm 0,4 mg trong 10 mL ; tiêm 1 millilit, hoặc 0,04 mg mỗi 60 giây, cho đến khi có được một tần số hô hấp trên 12 mỗi phút). Khả năng tái xuất hiện của một sự suy giảm hô hấp buộc phải theo dõi liên tục và tiêm lại naloxone chuẩn độ nếu cần.
b/ ALFENTANYL (RAPIFEN).
Alfentanyl có vài ưu điểm : thời gian tác dụng rất ngắn (1-2 phút) và tính ổn định huyết động rất tốt, vì vậy rất hữu ích trong những thủ thuật ngắn như nắn gãy xương. Tuy nhiên, thời gia bán hủy khá dài trong trường hợp suy gan, cũng như không tiên đoán được sau khi cho tiêm truyền kéo dài ở những bệnh nhân hồi sức không có suy thận hay suy gan. Vì lý do này, thuốc này nên được tránh ít nhất là lúc dùng lâu dài.
RAPIFEN :
– ampoules 1mg/2ml và 5mg/10 ml (1ml = 0,5mg = 500 mcg)
– tiêm mông, tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch, tiêm dưới da.
– Chỉ định :
– nội thông khí quản và thông khí cơ học, kết hợp
với các tác nhân gây mê khác.
– giảm đau morphinique (7 lần kém mạnh hơn Fentanyl,
10 lần mạnh hơn morphine).
c/ FENTANYL (FENTANYL)
Fentanyl có nhiều ưu điểm : thời gian tác dụng rất ngắn (3-4 phút), tác dụng huyết động rất thấp, cũng như tác dụng phóng thích histamine, và dược động học của nó rất ít bị ảnh hưởng bởi suy gan và suy thận. Những tác dụng của fentanyl lên lưu lượng máu não và áp lực nội sọ được xem là tối thiểu. Một sự gia tăng áp lực nội sọ đã được mô tả sau khi tiêm tĩnh mạch trực tiếp nhưng không xảy ra sau khi tiêm truyền kéo dài (10-56 giờ). Điều này giới hạn sự sử dụng trong hồi sức, nhưng có lẽ không có tầm quan trọng chủ yếu trong môi trường ngoài bệnh viện.
d/ SUFENANYL (SUFENTA).
Đó là một morphinique agoniste thuần chất rất mạnh (10 lần Fentanyl nhưng liều lượng ít hơn 10 lần), có nhiều ưu điểm so với fentanyl : một khởi đầu tác dụng ngắn hơn (1-2 phút), một thời gian tác dụng dài hơn (30 đến 40 phút, tùy theo liều lượng), một nguy cơ gia tăng nồng độ máu ít hơn và nguy cơ bị giảm áp hô hấp xảy ra muộn ít hơn. Mặt khác, sufenta biến đổi ít chức năng tim tuần hoàn, điều này làm cho sufenta rất hữu ích trong ngoại thần kinh. Sự tìm kiếm liều lượng hiệu quả được thực hiện một cách nhanh chóng bằng tiêm tĩnh mạch khởi đầu 10 mcg (5 mcg ở người già) rồi bằng chuẩn độ bổ sung 5 mcg (2,5 mcg ở người già) mỗi 2 phút. Thường 10 đến 30 mcg là đủ. Một khi ngưỡng giảm đau đã đạt được không cần tiêm lại trước 30 phút. Trong hầu hết các trường hợp, sự an thần gây nên bởi sufenta làm cho việc cho thêm dormicum nhằm an thần trở nên vô ích. Tuy nhiên nếu tỏ ra cần thiết, những liều lượng rất thấp thường đủ (0,5-1 mg).
c/ PETHIDINE (DOLANTINE) :
Nhiều tác dụng phụ đã làm péthidine bị bỏ không còn được sử dụng nữa : phóng thích histamine, co thắt cơ vòng Oddi, tim nhịp nhanh, tích tụ norpéthidine (gây co giật) trong trường hợp suy thận.
2/ AN THẦN BỆNH NHÂN THÔNG KHÍ TỰ NHIÊN.
Một an thần bổ sung có thể được xét đến khi tình trạng lo âu hay sự kích động của bệnh nhân là quan trọng và không kiểm soát được mặc dầu cho thuốc giảm đau đúng đắn. Những thuốc thích hợp nhất thuộc họ các benzodiazepines. Những thuốc này có những tính chất giải ưu (anxiolytique), làm mất trí nhớ (amnésiant) và an thần đáng lưu ý trong khung cảnh cấp cứu. Các benzodiazepines có thể tăng cường một suy giảm hô hấp gây nên bởi một điều trị giảm đau trung ương được liên kết. Mặc dầu ảnh hưởng vừa phải tim mạch ở bệnh nhân lành mạnh, nhưng có thể gây nên một bất ổn huyết động, ngay với liều thấp, ở người bị giảm thể tích và/hoặc già cả. Có thể gặp những tác dụng nghịch lý, đặc biệt là ở người già và trẻ em. Các benzodiazepine có thể được đối kháng bởi flumazénil (Anexate). Diazepam (valium) là một benzodiazépine có thời gian bán phân hủy dài, điều này làm tế nhị khi sử dụng chúng trong tình huống cấp cứu. Thời gian tác dụng ngắn hơn và độ dung nạp tốt hơn lúc tiêm tĩnh mạch làm cho hiện nay midazolam (Dormicum) được ưa thích hơn.
3/ MIDAZOLAM (DORMICUM, HYPNOVEL).
Đó là benzodiazépine quy chiếu trong y khoa cấp cứu. Chuyển hóa qua gan 99% và thải chủ yếu qua thận. Midazolam là một hợp chất gây ngủ (hypnotique) và nhất là làm mất trí nhớ (amnésiant) : tính chất này có vẻ thuận lợi khi an thần trong một bối cảnh stress. Midazolam được trình bày dưới dạng ống tiêm 3ml (5mg/ml). Thời gian bắt đầu tác dụng trung bình là 2 phút, thời gian an thần là 1 đến 2 giờ. Tác dụng an thần rất là thay đổi và không thể tiên đoán được ở mỗi bệnh nhân, làm cho khó có thể xác lập được liều lượng. Do đó cho thuốc với những liều lượng chuẩn độ (en doses titrées) có vẻ cần thiết. Midazolam gây nên hạ huyết áp đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân trong tình trạng bất ổn định huyết động hay giảm thể tích và khuyên không được sử dụng trong những trường hợp này.
Có những chống chỉ định hẳn làm hạn chế hay điều biến sự sử dụng midazolam. Một vài chống chỉ định là tuyệt đối, như không có dụng cụ thông khí, sự hiện diện của một bệnh nhược cơ (myasthénie), sự bất dung nạp hay tình trạng tăng nhạy cảm đối với các benzodiazépines. Những chống chỉ định khác là tương đối : suy hô hấp, suy gan, suy tim, giảm thể tích ; những tác dụng không mong muốn có thể xuất hiện, đặc biệt là với những đợt giảm oxy-huyết khi kết hợp với các morphinomimétique khác, làm cho sự liên kết này có tiềm năng nguy hiểm đối với những bệnh nhân thông khí tự nhiên. Một protocole cho thuốc chuẩn độ có thể được khuyến nghị bằng cách tiêm 1 mg mỗi 5 đến 10 phút cho đến khi được hiệu quả mong muốn.
cctbvc6 4Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/6/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tiền bệnh viện, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s