Thời sự y học số 310 – BS Nguyễn Văn Thịnh

enceinte

CHUYÊN ĐỀ VỀ THAI NGHÉN VÀ SINH ĐẺ

1/ LÀM SAO ĐỐI PHÓ MỘT CUỘC SINH BẤT NGỜ ?
Ở Pháp, mỗi năm có từ 2000 den 2500 em bé ra đời ở ngoài khoa sản.
OBSTETRIQUE. Cứ cách nhau ba ngày, hai em bé được sinh trên métro Paris trong tháng vừa qua. Ly kỳ ? Chắc là như vậy, nhưng biến cố như thế không phải là hiếm.
Những trường hợp sinh ngoài khoa sản chiếm 0,5% những trường hợp sinh mỗi năm ở Pháp. May mắn thay, thường nhất những trường hợp sinh này xảy ra ở nhà. ” Ở bệnh viện Antony (Hauts-de-Seine), BS Alain Proust, thầy thuốc sản phụ khoa đã giải thích như vậy, điều đó xảy ra khoảng từ 5 đến 6 lần mỗi năm : hai đến ba lần ở nhà, một lần trong hành trình đến khoa sản và một lần lúc đến bệnh viện.” Đôi khi trong những điều kiện nguy hiểm.

ĐƯỢC HƯỚNG DẪN BỞI SAMU.
” Điều quan trọng nhất là đừng hoảng sợ, BS Benoit Labenne, thầy thuốc đa khoa ở Saint-Denis đã nhấn mạnh như vậy. Sự hoảng hốt hay những tiếng kêu của những người bao quanh không giúp cho bà mẹ.” Đối với GS Philippe Deruelle, thầy thuốc sản phụ khoa của khoa sản Jeanne de Flandres thuộc CHRU de Lille, ” điều đầu tiên phải làm, đó là báo cho Samu bằng cách gọi số 15. Cũng cần được giúp đỡ, nhưng không bao giờ để bà mẹ một mình.” Thầy thuốc của Samu sẽ hướng dẫn bằng điện thoại những người vây quanh suốt trong khi sinh.
Xác định rằng đẻ sắp xảy ra đến nơi không phải là chuyện dễ. Tất cả có thể gia tốc đột ngột. Vậy hãy thận trọng, khi những co bóp càng ngày càng thường xuyên, thí dụ cứ mỗi 5 phút, hay nếu bà me đột ngột cảm thấy muốn đi cầu : em bé vừa đi xuống và cuộc đẻ sắp bắt đầu.
” Điều quan trọng là phải biết ta ở dưới 8 tháng thai nghén hay không, bởi vì một sự sinh non tế nhị hơn “, GS Deruelle đã nhấn mạnh như vậy. Marion Coisnard, nữ hộ sinh thuộc maternité de Lagny (Seine-et-Marne), khuyến nghị các bà me tương lai hãy giữ bên mình hồ sơ y khoa : ” Khi sự đẻ sắp xảy ra đến nơi, vài thông tin có thể rất quan trọng, thí dụ như nhau bám thấp.”
Vậy có vài nguyên tắc vàng cần phải biết, mặc dầu, ” phần lớn các trường hợp diễn ra một cách rất tốt đẹp “, GS Deruelle đã trấn an như vậy. Thí dụ, BS Jean-Pierre Torres, thầy thuốc cấp cứu thuộc Samu de Grenoble đã nói thêm như vậy, ” không bao giờ được kéo đứa bé. Chỉ cần theo kèm sự đi ra của nó.” Quy tắc thứ hai, sau khi sinh, ” đừng kéo trên cuống rốn “, GS Deruelle đã nhấn mạnh như vậy, đội cứu sẽ lo việc lấy nhau ra. Và nếu bà mẹ tống nhau trước khi họ đến, ” Chỉ cần giữ nhau trong một túi bằng plastique “, BS Torres đã giải thích như vậy.
CUỒNG RỐN
Cũng không ích lợi cắt cuống rốn một khi em bé sinh ra. Không có gì phải khẩn cấp cả. Trường hợp duy nhất ta buộc phải phá lệ là khi đầu của em bé xuất hiện với cuống rốn quanh cổ : phải làm hai nút (noeud) bằng một ruban trên cuống rốn rồi cắt nó giữa hai nút này nhưng không được gây thương tích cho em bé, bởi vì nếu không, khi phần lại của thân mình đi ra, cuống rốn sẽ căng ra và làm nghẹt thở đứa bé.
Tình huống khác hiếm gặp nhưng cần phải biết : khi một đứa bé sinh mông (présentation du siège) (trước hết các mông và cẳng chân), nhất thiết rằng nó phải ra ” nằm sấp xuống ” (à plat ventre). Nếu không phải vậy và nếu bụng của nó hướng lên trần nhà, ” ta quay cho em bé nửa vòng “, BS Torres đã nói rõ như vậy, vì cằm của em bé có thể bị móc vào xương mu của bà mẹ.
Mọi chuyện không chấm dứt một khi đứa bé sinh ra đời. BS Dominique Leyronnas, thầy thuốc nhi khoa với 30 năm kinh nghiệm ở Samu 92, nhấn mạnh về sự xử trí trẻ sơ sinh : ” Trong trường hợp sinh bất ngờ, hai biến chứng chính là hạ thân nhiệt (hypothermie) và giảm đường huyết (hypoglycémie). Giảm đường huyết là hậu quả của hạ thân nhiệt. Thật là tai hại khi tìm thấy một em bé trong tình trạng hạ thân nhiệt trong khi lúc khởi đầu nó mạnh khỏe. Phải lau chùi em bé, bọc nó trong một chiếc mền khô và đặt nó sát vào bà mẹ.” Đơn giản và hiệu quả.
(LE FIGARO 8/10/2012)

2/ THĂM KHÁM TRƯỚC KHI THỤ THAI
Professeur Michel Dreyfus
Gynécologue
CHU de Caen

Thăm khám trước khi thụ thai (consultation préconceptionnelle) là một cuộc gặp gỡ giữa một người hành nghề y tế và một phụ nữ (hay một cặp vợ chồng) muốn có một đứa con, ước muốn này được thể hiện một cách ngẫu nhiên hay đáp lại một câu hỏi của người thầy thuốc thực hành. Thăm khám này cho phép người nữ hộ sinh hay thầy thuốc, trước khi sinh, nhận diện những nguy cơ hiện có hay sẽ xảy đến. Sau giai đoạn thăm khám đầu tiên này, ta sẽ nói là thai nghén có nguy cơ thấp hay cao, như thế biểu hiện ý tưởng cho rằng tiến triển giả định của thai nghén sẽ là đơn giản hay phức tạp hơn. Trên thực tế, thăm khám này phải được dự kiến một cách khác nhau tùy theo người phụ nữ hay (cặp vợ chồng) có hay không có căn bệnh được biết.
MỘT THỜI GIAN TRAO ĐỔI.
Khi không có một tiền sử cá nhân hay gia đình nào, thăm khám trước khi thụ thai chủ yếu hướng về sự phòng ngừa. Người nữ hộ sinh hay thầy thuốc sẽ kiểm tra huyết thanh (sérologie) của toxoplasmose và rubéole, khi những bệnh này không được biết hay trước đây âm tính, như thế cho phép chủng ngừa chống rubéole khi chưa mang thai. Sự kiểm soát tất cả những tiêm chủng khác cũng cần thiết vì lẽ sự phòng ngừa chống bệnh ho gà phải được thực hiện trước mọi thai nghén. Sự thăm khám được theo đuổi bởi một khám lâm sàng tổng quát và phụ khoa, gồm một frottis cervical. Thăm khám trước khi thụ thai cũng tạo cơ hội cho một thời gian trao đổi để lấy đi những nghi ngờ, lo âu hay nghi vấn trước khi phóng mình vào cuộc phiêu lưu sinh sản.
Trong trường hợp nghiện thuốc lá, một sự cai nghiện thường được mong muốn. Điều này có thể được thực hiện trong thai nghén nhưng tốt hơn nên ngừng hút trước đó. Những chất thay thế nicotine (substituts nicotiniques), được kê đơn bởi một thầy thuốc, có thể được sử dụng trong thời kỳ thai nghén. Đối với rượu, những khuyến nghị là rõ ràng : ” alcool zéro ” trong thời kỳ thai nghén bởi vì ta không biết được ngưỡng độc tính (seuil de toxicité). Sau cùng, một sự cho bổ sung folates được mong muốn, bởi vì chế độ ăn uống ở Pháp không chứa đủ vitamine này. Sự cho bổ sung này tối thiểu phải được thực hiện một tháng trước khi ngừng ngừa thai và được tiếp tục cho đến tháng thứ ba của thai nghén.
Sự thăm khám trước khi thụ thai có những lợi ích khác ở những phụ nữ có một bệnh lý được biết hay trước đây đã có một thai nghén bị biến chứng. Sự thăm khám này bao gồm một vấn chẩn, chú ý đến những tiền sử của bệnh nhân, dầu đó là nội khoa, ngoại khoa hay sản khoa (những thai nghén trước đây). Những tiền sử gia đình cũng có tầm quan trọng và vài câu hỏi hướng về gia đình của người chồng bởi vì vài bệnh có thể di truyền và cần một ý kiến chuyên môn. Bảng câu hỏi cũng sẽ xác định những điều trị đang được tiến hành, vài trong số những điều trị này đòi hỏi một sự biến đổi và thích ứng trước khi mang thai.
Toàn bộ những yếu tố này cho phép thầy thuốc hướng người phụ nữ (và đôi khi cặp vợ chồng) về một thăm khám chuyên khoa để đánh giá sự đúng lúc bắt đầu một thai nghén tùy theo bệnh lý của người mẹ và thích ứng nếu cần với dự định sinh đẻ này. Trong vài trường hợp, một lời khuyên di truyền (conseil génétique) sẽ cần thiết để dự kiến một chẩn đoán tiền sinh (thăm khám được thực hiện trong thai nghén để xác định xem thai nhi có mang hay không một bệnh được biết trong gia đình) và, những phương thức của chẩn đoán này.
(LE FIGARO 27/5/2013)

3/ SÂU RĂNG : LÀM SAO CẢI THIỆN SỰ PHÒNG NGỪA KHI THAI NGHÉN ?
Docteur Jean-Noel Vergnes
Docteur en chirurgie dentaire
Faculté de chirurgie dentaire de Toulouse.

Theo công trình nghiên cứu của chúng tôi Epipap (EPIdemiological study on the relation between Periodontitis and Adverse Pregnancy outcomes) của Inserm và của Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, hơn một nửa các phụ nữ bị sâu răng sau khi kết thúc thai nghén.
Hiện tượng này không nhất thiết liên kết với chính thai nghén vì lẽ, nói chung, sâu răng phát triển trong những thời gian dài hơn 9 tháng. Ngược lại, những thay đổi sinh lý của thai nghén có thể làm gia tăng tốc độ tiến triển của sâu răng, do nôn mửa liên tiếp hay do viêm lợi răng (gingivite) (làm giảm sự hiệu quả của việc đánh răng).
Như thế, đau răng thường gặp lúc thai nghén và nhất là trong tam cá nguyệt sau cùng, thời kỳ trong đó những điều trị trở nên phức tạp hơn. Thật vậy, những điều trị được cho ở những phụ nữ có thai có thể có hại cho các trẻ em sẽ sinh ra đời.
Để nhận diện những diện nguy cơ (profils à risque) và cải thiện sự phòng ngừa, chúng tôi đã nghiên cứu một quần thể nhưng phụ nữ có thai phát xuất từ 6 nhà hộ sinh ở Ile-de-France, Midi-Pyrénées và Alsace. Giữa những năm 2003 và 2006, 1094 phụ nữ, từng sinh ra đời một đứa con đủ tháng, đã được thăm khám răng trong 2 đến 4 ngày sau khi sinh và đã trả lời những câu hỏi khác nhau cho phép xác định tình trạng xã hội và vài hành vi.
Những câu hỏi hướng về tuổi tác, quốc tịch, tình cảnh gia đình (độc thân, đôi lứa, đã được cưới hỏi), trình độ học vấn, sự kiện trong lúc có thai đã có một việc làm hay không, quá trình theo dõi thai nghén (số lần thăm khám, sự tôn trong những điều khuyến nghị), chứng nghiện thuốc lá trước và/hoặc trong khi thai nghén hay chỉ số khối lượng cơ thể (indice de masse corporelle).
Những kết quả chỉ rõ rằng sau thai nghén, 51,6% các phụ nữ bị ít nhất một trường hợp sâu răng.Thực vậy những con số này phản ánh những dữ kiện thu được trong dân chúng Pháp và phù hợp với những công trình nghiên cứu ngoại quốc khác.
Nhờ một mô hình thống kê, chúng tôi đã nhận diện nhiều yếu tố nguy cơ và chúng tôi đã cho thấy rằng sự việc có ít nhất một sâu răng được liên kết với tuổi trẻ (18-24 tuổi), có quốc tịch nước ngoài hay có một statut xã hội thấp.
Để cải thiện sự phòng ngừa răng miệng trong thời kỳ thai nghén, một bước tiến đã được vượt qua mới đây đối với những phụ nữ có thai, nhờ sự thông qua một thỏa thuận giữa các chirurgien-dentiste và Union nationale des caisses d’Assurance-maladie. Từ nay đến vài tháng nữa, các phụ nữ có thai sẽ được phép, ngay ở tháng thứ tư của thai nghén, một thăm khám phòng ngừa răng- miệng.
Mục tiêu sẽ là phát hiện những vấn đề răng miệng và điều trị chúng suốt trong tam cá nguyệt thứ hai của thai nghén. Về lâu dài hơn, những cố gắng y tế cộng đồng còn cần được thực hiện vào thời kỳ trước khi thụ thai (période préconceptionnelle), trong thời kỳ này một bilan y tế hoàn chỉnh, bao gồm một thăm khám răng-miệng, có thể có lợi đối với sức khỏe của các phụ nữ và các trẻ em.
(LE FIGARO 15/10/2012)

4/ TIÊN KIẾN TỐT HƠN CHỨNG TRẦM CẢM CỦA CÁC BÀ MẸ SAU KHI SINH.
Chỉ 1/3 các bà mẹ nhận được cuộc nói chuyện, được dự kiến vào tháng thứ tư của thai nghén.
MATERNITE. Giúp các bà mẹ bị trầm cảm sau khi sinh con mình : enjeu là quan trọng, thực tế phức tạp. Trong bối cảnh ” périnatalité ” (chu sinh) 2005, sự thiết đặt một cuộc nói chuyện không có tính chất y tế (entretien non médical), được dự kiến vào tháng thứ tư thai nghén, là một bước quan trọng. Với điều kiện ta phổ biến được điều này. Một báo cáo cho thấy rằng dưới 50% và có lẽ 30% những bà mẹ tương lai hiện nay nhận được cuộc gặp gỡ này.
Chứng trầm cảm sau khi sinh (dépression post-partum) đã được mô tả từ những năm 1960, nhưng ta chỉ thật sự quan tâm điều đó mới đây thôi. Vào năm 1999, Nine Glangeaud, thầy thuốc chuyên nghiên cứu (médecin-chercheur) của Inserm, thuộc đơn vị nghiên cứu dịch tễ học về sức khỏe của các bà mẹ và trẻ em, công bố những dữ kiện thống kê đầu tiên của Pháp, tiết lộ rằng cứ mười bà mẹ trẻ thì có một người bị liên quan bởi hiện tượng này. ” Không được lẩn lộn với baby-blues, xảy ra nhiều hơn ở các phụ nữ nhưng chỉ có tính chất tạm thời “, nhà khoa học đã nhấn mạnh như thế.
Chứng trầm cảm hậu sản thường xảy ra nhất vài tuần sau khi sinh em bé, nhưng nó cũng có thể xuất hiện muộn hơn, thậm chí một năm sau. Chứng trầm cảm này có đặc điểm chủ yếu là ” chẩn đoán khó “, Nine Glangeaud lại còn xác nhận như vậy và có thể có những hậu quả lâu dài không chỉ đối với các phụ nữ mà cả đối với đứa con mình “, bà đã nói thêm như vậy. Những triệu chứng càng khó được nhận thấy khi tình trạng khó ở tâm lý (mal-être psychologique) trong thai nghén và sau khi sinh vẫn là một điều cấm kỵ (tabou). ” Lại còn vô cùng khó khi nói rằng ta không được hạnh phúc sau khi sinh đứa con của mình “, Elise Marcenda, nhân viên của văn phòng của hiệp hội Maman Blue đã nhấn mạnh như vậy. Hiệp hội này được thành lập năm 2006, được dùng như là nơi để nghe và gặp gỡ đối với những bà mẹ trong tình cảnh khó khăn.
Thời gian lưu lại bệnh viện càng ngày càng ngắn của các sản phụ trẻ không thuận lợi cho sự phát hiện. Vài triệu chứng cũng đòi hỏi người săn sóc có nhiều kinh nghiệm. Đó là trường hợp chứng hưng cản thể nhẹ (hypomanie) : ” các phụ nữ gia tăng năng lực, không còn muốn ngủ nữa…Những phụ nữ này có khả năng hơn những phụ nữ khác trở nên bị trầm cảm “, nhà nghiên cứu của Inserm đã bình luận như vậy. Mặc dầu những điều kiện xã hội khó khăn cũng có thể làm gia trọng những yếu tố nguy cơ, ” nhưng phải biết rõ rằng loại trầm cảm này xảy ra cho tất cả các thành phần xã hội không phân biệt ai ” Annhe Tursz, giám đốc nghiên cứu Inserm, về phía mình, đã nói rõ như vậy.
Như thế, lúc đi ra khỏi khoa sản, các bà mẹ trẻ có thể ở trong tình trạng cô lập và chứng trầm cảm đã không được phát hiện. Trong vài trường hợp, một lấy hẹn (rendez-vous) được tổ chức bởi bệnh viện hay qua bảo vệ bà mẹ và trẻ em (PMA : protection maternelle infantine) ở tại nhà của người mẹ. Những điều này không diễn ra một cách tự động. ” Có một thời kỳ, những người Anh đã thiết đặt một thăm viếng hệ thống bởi các nữ hộ sinh. Những sage-femme này khiến các bà mẹ trẻ phải nói. Đó là một công cụ tuyệt vời “, Nine Glageaud đã xác nhận như vậy.
METHOLOGIE PRECISE
Vậy theo tất cả những nhà quan sát, cuộc nói chuyện trong thời kỳ thai nghén là một bước tiến quan trọng. ” Cuộc mạn đàm này phải là cơ hội để gợi ra những vấn đề ít được đề cập với bà mẹ tương lai vào những lần thăm khám y khoa tiền sinh (examen médical prénatal) : những câu hỏi về chính người mẹ, về những biến đổi của thân thể của người mẹ, về môi trường tình cảm, về cuộc sống nghề nghiệp, về sự hiện diện hay không của những hỗ trợ gia đình sau khi sinh…”, kế hoạch chu sinh (plan périnatalité) đã vạch rõ như vậy.
Nếu tất cả những câu hỏi này được đặt ra, ” điều đó có thể cho phép phát hiện những phụ nữ có một sự trầm uất (déprime) ngay lúc thai nghén và rất có khả năng kéo dài sau đó “, Francis Puech, chủ tịch của Collège national des gynécologues et obstétriciens đã đánh giá như vậy. “Phương pháp học khá chính xác, cuộc nói chuyện kéo dài 45 phút”, Fédérique Perrotte, phụ trách consultation prénatale ở khoa sản Notre-Dame du Bon-Secours (bệnh viện Saint-Joseph, Paris) đã đảm bảo như vậy. Nhưng vì không đủ nhân viên nên không phải tất cả các phụ nữ có thể đều được tiếp nhận.
(LE FIGARO 9/7/2012)
Chú thích :
Périnatalalité : thời kỳ chu sinh (période périnatale), thời kỳ giữa cuối thời kỳ thai nghén và những ngày đầu sau khi sinh.
Hypomanie : trạng thái kích động tạo nên một thể nhẹ của chứng hưng cầm (manie)

5/ TẠI SAO BÀ MẸ DUNG NẠP CÁC GENE CỦA THAI NHI ?
Hiện tượng được biết rõ : khi những tế bào sống lạ đi vào cơ thể con người, cơ thể phòng vệ bằng cách huy động hệ miễn dịch của mình. Chính vì vậy, nếu không có điều trị suy giảm miễn dịch, nghĩa là ức chế hệ miễn dịch, một mẫu ghép bị thải bỏ trong 10 đến 14 ngày…Thế mà, ở một phôi thai, một nửa các gène phát xuất từ người cha : do đó một cách logic đứa bé tương lai bằng một cách nào đó được nhận biết như một ” vật lạ”. Và do đó người phụ nữ mang thai phải thải bỏ thai nhi. Tuy vậy, trong 9 tháng, hệ miễn dịch của người sản phụ không tấn công nó, như mọi người đều biết.
Sự “dung nạp” miễn dịch này (tolérance immunologique) từ lâu vẫn là một bí ẩn đối với các nhà khoa học. Ngày nay họ biết rằng sự dung nạp này là kết quả của những tương tác phức tạp giữa người mẹ và em bé và rằng những tương tác này được chi phối bởi nhau. Bởi vì trong thời kỳ thai nghén, thai nhi không tiếp xúc trực tiếp với các mô của bà mẹ : đó là nhau, được cấu tạo đồng thời bởi những tế bào thai nhi và những tế bào mẹ, dùng làm interface, và hàng rào (barrière), giữa thai nhi và bà mẹ.
Một cách chính xác hơn, trong nhau, những tê bào phát xuất từ thai nhi phô bày ở bề mặt của chúng những phân tử “trung tính” : đó là những protéine chung cho tất cả các cá thể của loài. Những protéine này khi tiếp xúc với những tế bào miễn dịch làm ngừng lại sự tấn công. Và không phải chỉ có thế. Nếu mặc dầu một phản ứng miễn dịch của người mẹ phát khởi chống lại thai nhi, khi đó những tế bào thai nhi của nhau sản xuất những chất hóa học có tác dụng ức, thậm chí giết chết nhưng tế bào phá hủy do he miễn dịch của người mẹ huy động.
(SCIENCE ET VIE, QUESTIONS ET REPONSES)

6/ TẠI SAO CÁC PHỤ NỮ CÓ THAI DƯỜNG NHƯ NHẠY CẢM HƠN ĐỐI VỚI MÙI ?
Đối với phần lớn các phụ nữ có thai, đó là một sự kiện : trong khi thaiu nghén, khứu giác của họ dường như được gia tăng. Nhưng cũng lạ kỳ không kém là điều chunhg thực này đã không bao giờ được xác nhận về mặt khoa học. ” Những công trình nghiên cứu rất là mâu thuẫn: ta chưa biết là có một sự gia tăng thật sự của sensibilité olfactive hay không hay chỉ là một sự chú ý nhiều hơn đối với mùi, hay cả hai”, Richard Doty, giám đốc của Centre du gout et de l’odorat thuộc đại học Pennsylvanie (Hoa Kỳ) đã giải thích như vậy. Vài công trình nghiên cứu kết luận rằng những phụ nữ có thai có ít odorat hơn những phụ nữ khác …” Thật vậy, dường như rằng có những thay đổi tùy theo mùi được xét đến “, nhà nghiên cứu xác nhận như vậy. Những công trình đã cho thấy rằng nếu các phụ nữ có thai ít nhạy cảm hơn mùi chanh so với những phụ nữ khác, thì họ phát hiện n-butanol một loại còn có mùi essence) ở ngưỡng thấp hơn. Một sự cảnh giác logic, theo Richard Doty. ” Ta giả định rằng những dégout đi kèm thai nghén cho phép giảm thiểu nguy cơ làm ngộ độc thai nhi.”
BẢO VỆ THAI NHI
Trong một công trình nghiên cứu được tiến hành ở 500 phụ nữ có thai, 3/4 những người tham dự đã xác nhận rằng nhìn toàn bộ các mùi khó chịu hơn từ khi họ mang thai, đặc biệt là các mùi thuốc lá, café và rượu. Và đối với gần 60% các phụ nữ, có một mối liên hệ giữa các mùi lộn mửa và triệu chứng nôn, nhất là trong 3 tháng đầu của thai nghén. Tính nhạy cảm đối với các mùi ở đây là một chiến lượt đã tránh thức ăn bị hỏng nhằm bảo vệ em bé. Một công trình nghiên cứu được công bố tháng 10 năm 2010 đã chứng tỏ rằng những phụ nữ có thai bị nôn có 3 lần nguy cơ ít hơn (12 lần ít hơn sau 35 tuổi) bị sinh non so với những như nữ có thai khác.
(SCIENCE ET VIE, QUESTIONS ET REPONSES)

7/ TẠI SAO CẤM RƯỢU KHI MANG THAI
Uống rượu khi mang thai, điều đó cũng hơi giống như … cho một em bé một bình rượu vang (biberon de vin) ! Bởi vì rượu đi qua rất dễ dàng hàng rào nhau, và lượng được hấp thụ bởi các tế bào của thai nhi một cách nhanh chóng có thể so sánh với lượng được uống vào bởi người mẹ. Thật vậy, rượu được các thầy thuốc công nhận như là chất độc hại nhất đối với đứa trẻ sẽ sinh ra đời, trong số những sản phẩm độc được dung nạp tương đối tốt bởi một người trưởng thành. Và não bộ đặc biệt bị ảnh hưởng, vì lẽ quá trình phát triển rất lâu dài của nó : ở người, sự phát triển của não chỉ được xem là hoàn thành sau hai năm đầu của đời sống. Do đó, dầu lúc tiếp xúc với rượu xảy ra vào bất cứ lúc nào trong thời kỳ thai nghén, rượu sẽ có một tác động một cách không tránh khỏi lên não bộ, trong khi những cơ quan khác, đã được tạo thành, sẽ ít nhạy cảm hơn. Mức độ nghiêm trọng và loại phế tật của một em bé bị tiếp xúc còn trong tử cung sẽ phụ thuộc thời ký tiếp xúc, và dĩ nhiên , vào lượng rượu được uống vào. Thí dụ, nếu phôi thai bị tiếp xúc, ngay chỉ một lần, trong tam cá nguyệt đầu tiên của thai nghén, rượu sẽ ngăn cản những tế bào não tăng sinh một cách bình thường. Nếu sự tiếp xúc xảy ra muộn hơn, nghĩa là khi những tế bào này được biết hóa, vài trong số những tế bào này sẽ gần như bị hủy diệt. 3 vùng nào đặc biệt bị thương tổn : vỏ não (vùng phân tích giác quan và những chức năng vận động), hổi hải mã (hippocampe) (nơi của trí nhớ) và tiểu nao (xác định sự cân bằng và trương lực cơ). Chung cục, khối luoàng vỏ não bị giảm 13% và số những neurone bị giảm 35% ! Những con số đáng lo ngại đã khiến giới hữu trách y tế áp dụng những biện pháp thông tin và phòng ngừa. Từ năm 2007, một đạo luật buộc rằng những pictogramme chỉ rõ ” zéro alcool ” đối với phụ nữ có thai” trên tất cả các chai rượu được phân phối ở Pháp.
(SCIENCE ET VIE, QUESTIONS ET REPONSES)

8/ CÓ NÊN BẢO TỒN NHAU SAU KHI SINH ?
Professeur Christian Nezelof
Anatomopathologiste
Académie nationale de médecine

Sự sinh (naissance), đó không phải là tiếng khóc đầu tiên, mà là sự chia cách vĩnh viễn của thai nhi (foetus) đối với nhau (placenta) sau 9 tháng. Là biểu tượng của sự sống, nhau đối với trẻ sơ sinh cũng giống như fusée porteuse của phi đạn liên lục địa, cho phép nó chuyển từ cuộc sống dưới nước (vie aquatique) lên cuộc sống đất liền và không khí (vie terrestre et atmosphérque) ; là biểu tượng của sự chết, nhau thai bị xếp xó với những chất phế thải sinh học của bệnh viện hay trong trường hợp tốt nhất, có một tương lai thẩm mỹ trong một thẩm mỹ viện… Tuy vậy đó là một cơ quan nói riêng, vừa đặc biệt vừa tạm thời, đáng được một cái nhìn khác và còn tàng chứa nhiều điều bí mật.
NGUỒN SỐNG.
Bị tống xuất khoảng nửa giờ sau khi sinh, khối thịt này, từ 400 đến 500 g, kết thúc cuộc đời mình để nép mình trước trẻ sơ sinh. Như một chất xốp ứ đầy máu mẹ và máu thai nhi trộn lẫn mật thiết với nhau, nhau được cấu tạo bởi những mô đồng thời nguyên gốc đồng thời phù du (đặc biệt mô chorial và trophoblastique), không có tương đương trong những cơ thể của người lớn lẫn trẻ sơ sinh. Những mô này biến mất vĩnh viễn và chỉ tái xuất hiện dưới dạng những khối u ác tính : choriocarcinome, các u của túi noãn hoàng (sac vitellin). Những loai mô này xác định những loài đẻ con (vivipare) và sự cho bú sửa mẹ, đối lại với loại đẻ trứng (ovipare), mà trứng lúc khởi đầu có những dự trữ cần thiết cho sự sinh tồn của chúng và chỉ đòi hỏi nhiệt để ấp trứng (couvaison).
Nhau sẽ cho phép phôi thai (embryon) rồi thai nhi (foetus) phát triển trong suốt cả thời kỳ thai nghén.Nhau chờ đợi tuần lễ thứ mười để hiện ra lúc, một khi thoi kỳ sinh phôi thai (embryogenèse) chấm dứt, trứng (làm tổ trong nội mạc tử cung) từ giã ” boite noire ” và cuộc sống kỵ khí có từ thời xa xưa của nó (ta đã khám phá những chuỗi phân tử provirus hiện diện trên Trái đất ” cách nay nhiều triệu năm…) Trở nên chín mùi hơn, sau đó nhau trở thành một plate-forme cần thiết và không thể chuyển nhượng trong sự trao đổi máu, oxy, CO2… giữa mẹ và con. Chính nhau, trong chức năng nuôi dưỡng và bảo vệ thai nhi, cung cấp cho thai nhi những chất dinh dưỡng và vài chất kích thích tố cần thiết cho sự tăng trưởng. Nhau cũng dùng làm giải pháp thay thế khi vài cơ quan thai nhi bị suy yếu ; cùng trọng luong như nhau, nhau 15 lần hiệu quả hơn một lá phổi !
Nhau cũng là một hàng rào phòng vệ (barrière protectrice) chống lại các tấn công. Mẹ và thai nhi không những trao đổi các dịnh sinh học mà còn cả những tế bào lưu thông trong máu, mang thông tin về tính miễn dịch của người mẹ và về génome của đứa bé. Chính vì vậy các phụ nữ có thai được khuyên tiêm chủng, nhất là chống lại bệnh cúm. Vậy ” hàng rào ” nhau này không kín. Những chất có hại, như thuốc lá, rượu, vài loại thuốc, như thalidomide, những virus, đặc biệt virus của bệnh rubéole, có thể được truyền cho đứa bé, do đó ở mỗi phụ nữ mang thai cần có, một cách hệ thống, những biện pháp thận trọng. Sau hết, ta biết điều đó ít hơn, đó là những kích thích tố của nhau (hormone placentaire), hay sự sụt giảm của chúng làm phát khởi sự sinh đẻ và chuẩn bị cho thời kỳ cho bú sửa.
Nhau và phôi thai chia xẻ cùng di sản di truyền (patrimoine génétique) (nửa của mẹ, nửa của cha). Sự dung nạp của người mẹ đối với những kháng nguyên của người cha, được mang bởi nhau và phôi thai, không hết làm chúng ta ngạc nhiên và chất vấn những nhà nghiên cứu. Mặc dầu, mô thể hiện một nhóm mô nguyên thủy, nhưng hiểu sự dung nạp của người mẹ đối với thai nhi có lẽ giúp nắm tốt hơn những hiện tượng dung nạp và thải bỏ của các ghép cơ quan. Cũng vậy, nhau tiến hoá, thích ứng, thay đổi cấu trúc và già đi để đạt đến sự lão hóa. Nhau có thể bị những tai biến mạch máu (nhồi máu, xuất huyết), làm giảm những bề mặt trao đổi, với những ảnh hưởng có hại lên tension của mẹ. Vì vậy, thật là nghịch lý, nhau là loại mô được mơ tưởng để khảo sát những tác dụng của sự hóa già trên mô.
Qua chẩn đoán tiền sinh (diagnostic prénatal), nhau, dĩ nhiên cũng mở ra một con đường hứa hẹn trong lãnh vực di truyền. Từ việc tìm kiếm một trisomie 21, đến việc phát hiện những bất thường di truyền khác, những kỹ thuật sinh học phân tử mới đây đã được cái thiện nhiều và những phương pháp mới như sự sử dụng những puce à ADN và sự giải mã (décryptage) toàn bộ génome ngày nay cho phép phát hiện trong thời kỳ thai nghén những bất thường, những khuyết đoạn (délétion) và những khuếch đại di truyền (amplification génétique) khiến bị nhạy cảm với vài loại bệnh. Thế mà, thăm dò này không được thực hiện trên những tế bào của thai nhi mà trên những tế bào nhau bi boc ra tung mang trong dich ối. Cũng vậy, sống cộng sinh hoàn hảo với thai nhi, nhau chia xẻ những căn bệnh và nỗi khổ của mình : những bệnh phôi thai (embryopathie, nguồn của các dị tật và của những căn bệnh như toxoplasmose, herpès, listériose…Tiếng vọng và phản ảnh của cuộc sống trong tử cung và của những tai biến của nó, nhau một phần được phát hiện bằng siêu âm, nhưng nhiều điều vẫn cần được khám phá.
Đồng thời là ông bầu (impressario) vừa là công chứng viên (notaire) của sự phát triển phôi thai, nhau có một không hai và không thể thay thế được. Trong quá trình xây dựng diễn ra chậm của con người, các giao tử có thể được cho bởi một người thứ ba, tử cung có thể mượn hoặc mua, nhưng nhau là một bộ phận của trứng, nó không thể chuyển nhượng được. Chính vì thế, ở Phương Đông, sau khi sinh, nhau được đốt và chôn hay được móc vào các cành của một cây đa một cách biểu tượng và một cách trịnh trọng hay ở Bác Phi nhau được chôn vùi trên ngưỡng cửa, thậm chỉ được bảo tồn dưới dạng bột có tiềm năng chữa bệnh. Thường hơn, các động vật ăn nhau tại chỗ để xóa đi, người ta đã nói như vậy, mọi dấu vết máu khả dĩ lôi kéo các loài động vật ăn mồi (prédateur) Nhau càng lúc càng thường được thu hồi và sử dụng. Vài nước ngay cả cho phép bảo tồn nó để sử dụng sau này với mục đích y khoa. Ở Pháp, việc thu thập các sản phẩm của cơ thể con người (trong đó có nhau) bị chi phối bởi loi de biothique, vì vậy thực hành này chưa được ưa thích nhưng có lẽ không phải tình cờ mà chữ latin placenta có nghĩa là “gateau” (bánh nhau)
(LE FIGARO 11/2/2013)

9/ THAI NGHÉN : NHỮNG TRẮC NGHIỆM ĐƠN GIẢN HÓA ĐỐI VỚI THAI NHI
Một phuong phap điều tra phát hiện trisomie 21 hiệu năng hơn đã làm sụt 30% trong vòng 1 năm việc nhờ đến thủ thuật chọc dò màng ối (amniocentèse).
Càng ngày càng có nhiều kíp hiệu chính những kỹ thuật cho phép chẩn đoán các bệnh thai nhi chỉ bằng phân tích ADN trong máu của người mẹ.
MEDECINE PRENATALE. Đó là một tin vui cho 820.000 phụ nữ mỗi năm sinh một em bé ra đời trong đất nước của chúng ta. Nhờ một chiến lược hiệu năng hơn, càng ngày càng có ít phụ nữ phải chịu một chọc dò màng ối (amniocentèse) trong thời kỳ thai nghén. Cho mãi đến nay, thăm dò xâm nhập này cho phép khảo sát các nhiễm sắc thể của thai nhi (caryotype) trong dịch ối, được thực hiện trong một thai nghén trên mười, trong phần lớn các trường hợp để xác định hay phủ định một chẩn đoán trisomie 21, nguyên nhân thường gặp nhất của sự chậm phát triển tâm thần (retard mental). Tuy nhiên một số không phải là nhỏ các phụ nữ đã trải qua một thời kỳ lo lắng không đúng (những dương tính giả của điều tra phát hiện), vi những kết quả của chọc dò màng ối sau cùng lại là bình thường.
Một năm sau khi bắt đầu những phương thức điều tra phát hiện mới, đầu năm 2010, bilan rất là dương tính. Đối với năm 2010, số những caryotype nhằm tìm kiếm trisomie 21 được thực hiện trong các phòng thí nghiệm đã sụt giảm 30% so với năm 2009, theo những đánh giá còn chưa được công bố của Agence de biomédecine chuyên theo dõi hoạt động này. Một kết quả càng đáng phấn khởi khi sự phát triển của những trắc nghiệm này, được thực hiện ở tam cá nguyệt đầu của thai nghén, đang tiến triển dần trên toàn lãnh thổ. Sự sụt giảm những trường hợp chọc dò màng ối (amniocentèse) sẽ gia tăng mạnh ngay năm 2011, song song với sự phổ biến những trắc nghiệm mới. Nhiên hậu, số những trường hợp chọc dò màng ối và sinh thiết trophoblaste sẽ phải được chia hai thậm chí chia ba, GS Yves Ville, trưởng khoa phụ sản của bệnh viện Necker và là một trong những người tiền phong trong lãnh vực này ở Pháp đã đánh giá như vậy.
NHỮNG THĂM DÒ ÍT XÂM NHẬP HƠN
Được đề nghị một cách hệ thống cho các phụ nữ có thai, sự điều tra phát hiện trisomie được thực hiện ở 4/5 các phụ nữ này. Một cách cổ điển, thăm khám phát hiện dựa trên một siêu âm vào tam cá nguyệt đầu, rồi những định lượng máu khoảng tuần lễ thứ 15. Nếu bilan gợi ý một nguy cơ cao bị bất thường nhiễm sắc thể, khi đó một chọc dò màng ối được đề nghị. Thăm dò này ngay cả được đề nghị tức thời đối với những phụ nữ mang thai từ 38 tuổi vì tuổi tác là một yếu tố nguy cơ quan trọng của trisomie 21. Được sử dụng từ nhiều năm trong những nước khác, đặc biệt là ở Anh, thăm khám phát hiện được gọi là “phối hợp” (dépistage combiné) cũng nhờ đến một siêu âm vào tam cá nguyệt đầu và đồng thời một định lượng hai chất chỉ dấu mới trong máu. Một logiciel xết đến những kết quả của hai thăm dò này và tuổi của phụ nữ mang thai để tính xác suất bất thường nhiễm sắc thể.
Vào năm 2008, với phương pháp phát hiện “cổ điển”, hơn 90% các phụ nữ đã được trấn an, nhưng 8,8% đã được xếp loại trong nhóm có nguy cơ bị trisomie. ” Với chiến lược mới, tỷ lệ này là 3,6% trong 6 tháng đầu của năm 2010, do đó sụt giảm những trường hợp lấy mẫu nghiệm để thực hiện caryotype “, Emmanuelle Prada-Bordenave, tổng giám đốc ABM đã xác nhận như vậy. Một bilan dương tính, nhưng không gây ngạc nhiên vì lẽ ” việc hạn chế những thăm dò xâm nhập vô ích đúng là động cơ chủ yếu của thăm dò phát hiện phối hợp “. Thật vậy, ngoài chấn thương tâm lý gây nên bởi thăm dò này, nó không phải là không có nguy cơ. Nguy cơ chính là nguy cơ sẩy thai, xảy ra trong 0,5 đến 1% các trường hợp, và con ít hơn đối với những kíp được huấn luyện.
Những chuyên gia của y khoa tiền sinh (médecine prénatale) cũng thỏa mãn về công tác phát hiện của tam cá nguyệt đầu tiên. ” Bilan rất là dương tính, về phía mình BS François Jacquemard, có kinh nghiệm từ cuối năm 2007, ở Hôpital américain de Neuilly, đã xác nhận như vậy. Điều đó cho phép chúng tôi nhận diện một cách đáng tin cậy những thai nhi có nguy cơ trisomie 21. Và ta thực hiện điều đó sớm hơn, như thế cho phép trấn an các phụ nữ nhanh hơn. Nếu có gì phải làm khi đứng trước một tin xấu, thì cũng có thể dự kiến sớm hơn, vào một giai đoạn khi các phụ nữ chưa nói về thai nghén của mình cho những người chung quanh biết. Trên bình diện tâm lý, lợi ích không thể phủ nhận.” Cùng phấn khởi đối với BS Jean Marty, thầy thuốc chuyên khoa phụ sản : ” Chúng tôi không thất vọng. Trong khoa của chúng tôi, số những trường hợp chọc dò màng ối đã được giảm ít nhất một nửa ”
Thủ thuật chọc dò màng ối phải chăng một ngày nào đó sẽ trở thành vô ích ? Dẫu sao hiện nay chúng vẫn cần thiết trong những tình huống khác với trisomie, như những nhiễm trùng ở người mẹ hay những dị dạng. Nhưng càng ngày càng có nhiều kíp đang hiệu chính những kỹ thuật cho phép chẩn đoán những bệnh thai nhi bằng cách phân tích ADN của nó trong máu người mẹ. Những thử nghiệm đang được tiến hành đối với nhiều căn bệnh trong đó có trisomie 21.
(LE FIGARO 27/6/2011)
Ghi chú :
– Trisomie 21 (đồng nghĩa : mongolisme) : do sự hiện diện của 3 nhiễm sắc thể số 21 thay vì hai, và được đặc trưng bởi nét mặt mông cổ (faciès mongolique), những dị dạng và một sự chậm phát triển trí tuệ.
– Caryotype : toàn bộ các nhiễm sắc thế (chromosome) của một sinh vật
– Amniocentèse : chọc xoang tử cung trong thời kỳ thai nghén để lấy dịch ổi để phân tích.

10/ TA SẼ CỨU SỐNG CÁC EM BÉ CÀNG NGÀY CÀNG NON THÁNG ?
Đó đã là một kỳ công của khoa học : ngày nay các thầy thuốc đã cứu sống được những em bé sau chỉ 22 tuần tắt kinh (nghĩa là 22 tuần sau lần kinh cuối cùng), hoặc gần hơn một nửa của một thai nghén bình thường 41 tuần ! Thật vậy tổ chức y tế thế giới ước tính rằng 22 tuần và một trọng lượng 500 g là những ngưỡng tối thiểu để hy vọng duy trì sự sống của một em bé ra khỏi bụng mẹ quá sớm.
Dầu vậy công tác không kém phần khó khăn, bởi vì những trẻ sinh rất non tháng (grands prématurés) vô cùng yếu ớt. Chúng có nguy cơ thường trực bị hạ thân nhiệt, mất nước, nhưng cũng hạ đường huyết và những rối loạn hấp thụ do chế độ ăn uống bằng ống thông. Thật vậy, những cơ quan của chúng (nhất là não và phổi) chưa đủ phát triển để đảm nhận chức năng nếu không có một sự hỗ trợ bên ngoài, và các nhũ nhi phải được đặt trong một khoa hồi sức. ” Điều đó hàm ý những săn sóc rất nặng nề, Pascale Le Huidoux, thầy thuốc nhi khoa thuộc khoa trẻ sơ sinh (service de médecine néonatologie) thuộc bệnh viện Cochin, đã nhắc lại như vậy. Những em bé này ở lại lâu trong khoa và có thể rất bị bệnh.” Ngoài ra, các trẻ càng sinh non, những cơ may sống còn trong những giờ và những ngày tiếp theo sau khi sinh là thấp. Như thế, nếu 97% nhưng em bé sinh ra lúc 32 tuần sống sót ở khoa hồi sức, con số này sụt xuống 78% đối với trẻ sinh lúc 28 tuần, và 50% lúc 25 tuần.
NHỮNG DI CHỨNG TRƯỚC 32 TUẦN
Mặc dầu ra khỏi phòng hồi sức, nhưng chúng vẫn chưa thoát nạn. Phần lớn các trẻ sinh lúc 32 tuần và sống sót không bị các di chứng. Nhưng nếu chúng sinh trước 32 tuần, các trẻ sinh non có nguy cơ bị những vấn đề phát triển : 40% những trẻ này sẽ có một suy yếu vận động, giác quan hay nhận thức. Suy yếu “nặng” trong 5% các trường hợp.
Do đó, các thầy thuốc phải quyết định xử trí hay không những trẻ rất non tháng như thế nào ? Một mặt, ta đạt được những thành tích, như với bé gái nhỏ sinh năm 2006 trong một bệnh viện của Miami lúc 22 tuần và chỉ cân nặng 284g và đã sống sót. Mặt khác không thể đoán chắc về sự thành công của điều trị vừa nặng nề vừa kéo dài, cũng không thể đánh giá xác suất rằng đứa trẻ sẽ giữ những di chứng phát triển khi ra ngoài bụng mẹ.
Ngày nay, ở Pháp, sinh dưới 26 tuần, chính thầy thuốc thực hành quyết định bắt đầu hồi sinh, với sự đồng ý của bố mẹ. Nhưng ở bên kia Đại tây dương, mệnh lệnh là hồi sinh tất cả các em bé. Ngược lại, ở Hoa Lan, một đạo luật khuyên không nên cứu những trẻ sinh non dưới 25 tuần. Ngoài ra sự giới hạn tùy thuộc vào những tiến bộ y khoa.
TẦM QUAN TRỌNG CON NGƯỜI LÀ CƠ BẢN
Một ngày nào đó phải chăng ta sẽ có thể đi xa hơn giới hạn 22 tuần ? Khó mà trả lời được, nhưng không một chuyên gia nào trông chờ những tiến bộ kỹ thuật và y khoa ly kỳ vượt quá giới hạn này. Điều này dựa trên một thỏa thuận giữa các chuyên gia, cho rằng đó là một giới hạn sinh học không thể vượt qua. Thật vậy, trước giai đoạn phát triển này, các lá phổi và não bộ không đủ thành thục để đứa bé có thể sống còn mà không bị tổn hại trong trường hợp sinh sớm.
Ngày nay, đúng hơn chính về phía những săn sóc được gọi là “phát triển” mà ta gặp những tiến bộ lớn nhất. Đó là quan sát một cách tinh tế đứa bé và môi trường của nó trong lúc săn sóc, để những săn sóc này được cá thế hóa. Các chuyên gia tin chắc : khía cạnh con người trong việc theo dõi các trẻ sinh non là cơ bản. Đối với các em bé cũng như đối với bố mẹ.
(SCIENCE ET VIE, QUESTIONS ET REPONSES)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/6/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 310 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 489 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s