Cấp cứu nội thần kinh số 22 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ĐAU ĐẦU CẤP TÍNH
(LES CEPHALEES AIGUES)

Dr Pauline Boulan
Dr Stéphane Berroir
Dr Marie Germaine Bousser
Service de neurologie
Hôpital Lariboisière (Paris)
Pr Pierre-Germaine Bousser
Centre urgences céphaliques
Hôpital Lariboisière (Paris)

Đau đầu là một triệu chứng phổ biến xảy ra hàng năm ở 70% các cá thể. Triệu chứng đau đầu rất là biến thiên trong những đặc điểm của nó (mức độ nghiêm trọng, vị trí, loại, profil tiến triển), những trường hợp xuất hiện, những dấu hiệu liên kết và những căn nguyên của nó mà Hiệp hội đau đầu quốc tế (IHS : International Headache Society) đã xếp thành 13 loại.

Những đau đầu cấp tính không nằm trong sự xếp loại này bởi vì đó là một ý niệm vô cùng mơ hồ. Ta có phải giới hạn thuật ngữ đau đầu cấp tính vào những đau đầu xuất hiện đột ngột, nghĩa là trên thực tiễn vào những xuất huyết dưới nhện và những bệnh hiếm có thể giống nó ? Ta có nên mở rộng thuật ngữ này vào những đau đầu mới xảy ra (céphalée récente), dầu đó là đột ngột hay từ từ, mà phổ các nguyên nhân khi đó có thể lớn hơn nhiều, đi từ những bệnh thần kinh (viêm màng não, những lésion expansive,…) đến các bệnh toàn thân (Horton, bệnh sốt,…) qua nhiều bệnh tại chỗ-vùng (viêm xoang cấp tính, glaucome,…) và ngay cả những bệnh tâm thần ? Ta có phải đưa vào migraine và algie vasculaire de la face (AVF), mà các cơn theo định nghĩa là ” cấp tính “, nhưng sự tái đi tái lại lâu dài thường khiến xếp loại chúng vào những đau đầu mãn tính ? Ta có phải xếp vào thuật ngữ này những trường hợp đau đầu được xử trí trong các khoa cấp cứu bao gồm một événtail rất rộng các đau đầu nguyên phát (migraine, đau đầu do căng thẳng, AVF) trong 30 đến 35 % các trường hợp, và những đau đầu thứ phát, hoặc một bệnh tổng quát, sốt hoặc không (28 đến 39% các trường hợp), hoặc một bệnh trong sọ (1 đến 16% các trường hợp)
Ở đây chúng tôi muốn chỉ dưới thuật ngữ đau đầu cấp tính (céphalées aigues), những đau đầu không thoái biến (céphalée non régressive) xuất hiện đột ngột hay nhanh, dầu chúng mới xảy hay ở những người đã có một quá khứ đau đầu mãn tính (migraine hay đau đầu do căng thẳng), nhưng được nhận biết tức thì bởi chính bệnh nhân như là hoàn toàn khác với những đau đầu lệ thường.
Câu hỏi chủ yếu sẽ quyết định bước chẩn đoán do đó liên quan đến cách xuất hiện đau đầu mà chúng tôi sẽ phân biệt thành :
– đau đầu bất thình lình mới xảy ra ;
– đau đầu cấp tính xuất hiện trong vài ngày

Đau đầu, đau thần kinh sọ, đau mặt. Xếp loại của International Headache Society.

1. Migraine
2. Đau đầu được gọi là do căng thẳng (céphalée de tension)
3. Algie vasculaire de la face et hémicranie paroxystique chronique
4. Những loại đau đầu khác nhau không do thương tổn
5. Đau đầu liên kết với một chấn thương sọ
          – Đau đầu sau chấn thương cấp tính (29 đến 74%)
          – Đau đầu sau chấn thương mãn tính (26 đến 32%)
6. Đau đầu liên kết với những bệnh huyết quản
          – Tai biến thiếu máu cục bộ não (AIT 6-44% AIC 3-31%)
          – Khối máu tụ trong sọ (23-68%)
          – Xuất huyết dưới mạng nhện (98%)
          – Dị dạng huyết quản không vỡ
          – Viêm động mạch (viêm động mạch các tế bào khổng lồ 60-90%).
          – Đau động mạch nguồn gốc động mạch cảnh hay động mạch đốt sống (tách thành 75%).    
          – Thrombophlébite (78%)
          – Cao huyết áp (phéochromocytome 80%)   
          – Những bệnh mạch máu khác
    7. Đau đầu do những bất thường nội sọ không phải huyết quản        
          – Tăng áp lực của nước não tủy (Tăng áp lực nội sọ hiền tính 75 đến 99%)   
          – Giảm áp lực của nước não tủy
          – Nhiễm trùng trong sọ  
          – Đau đầu đó tiêm intrathécale
          – Sarcoidose và những bệnh viêm không nhiễm trùng khác   
          – Néoplasie intracranienne (u não 50%)
          – Những bất thường nội sọ khác.
    8. Đau đầu nhiễm độc do điều trị hay do cai (céphalée de sevrage)
    9. Đau đầu đó những nhiễm trùng không phải đầu.
          – Nhiễm trùng virus (virus influenza 68-100%)
          – Nhiễm trùng vi khuẩn  
          – Những nhiễm trùng khác.
   10. Đau đầu do những bất thường chuyển hóa 
          – Giảm oxy mô 
          – Tăng thán huyết  
          – Giảm oxy mô  và tăng thán huyết  
          – Giảm đường huyết 
          – Thẩm tích 
          – Những rối loạn chuyển hóa khác
  11. Đau đầu hay đau mặt liên kết với những bất thường của sọ, cổ, mắt, tai, mũi, các xoang, răng, miệng hay những cấu trúc mặt hay sọ khác.
          – Các xương sọ
          – Cổ            
          – Mặt       
          – Tai
          – Mũi và xoang
          – Răng, các xương hàm và những cấu trúc kế cận        
          – Khớp thái dương- hàm
 12. Đau dây thần kinh sọ
          – Đau dai dẳng phát xuất từ một dây thần kinh sọ
          – Đau dây thần kinh tam thoa (Névralgie du trijumeau)
          – Đau dây thần kinh thiệt hầu (Névralgie du glossopharyngien)
          – Đau dây thần kinh trung gian (Névralgie de Wrisberg)
          – Đau dây thần kinh chẩm (névralgie occipitale)
          – Những nguyên nhân trung ương khác
13. Đau đầu không thể xếp loại.

Mọi đau đầu cấp tính được định nghĩa như thế phải được xem như có khả năng thứ phát và phải được thăm dò cấp cứu. Ở đây tình hình rất khác với tình hình của toàn thể các đau đầu, trong đó thường xảy ra là cơn đau nửa đầu (migraine), và những đau đầu do căng thẳng (céphalée de tension), đối với những đau đầu này không cần một thăm dò bổ sung nào.

I. CHẨN ĐOÁN
Mặc dầu bầu không khí cấp cứu thường bao quanh một đau đầu cấp tính, vấn chẩn nhằm xác định, ngoài những dữ kiện thông thường liên quan đến những tiền căn và bối cảnh tâm lý xã hội, những tính chất của đau đầu, những trường hợp xuất hiện của nó và những triệu chứng khả dĩ kèm theo.
1. Các tính chất của đau đầu
Trong số các tính chất của đau đầu, loại đau (đau kiểu đập nhịp (battant), en casque,…) hiếm khi là một yếu tố quyết định để chẩn đoán nguyên nhân trong khi vị trí đôi khi có một giá trị định hướng : đau đầu vùng thái dương (céphalée temporale) của viêm động mạch thái dương (artérite temporale), hốc mắt hay hốc mắt-trán của một cơn tăng nhãn áp (glaucome), đồng thời biết rằng không có một vị trí nào đặc hiệu cho một loại đau đầu, trái với đau dây thần kinh (névralgie), theo định nghĩa, nằm trong khu vực của dây thần kinh bị thương tổn. Về mức độ nghiêm trọng, được đánh giá trên ảnh hưởng của nó hơn là các tĩnh từ được sử dụng để định tính chất, nó chỉ rõ tính chất cấp cứu của chẩn đoán và của điều trị. Một yếu tố chủ yếu cần xét đến là tiến triển của đau đầu từ khi nó xuất hiện : nó còn nặng thêm hay đã được cải thiện ? Trong định nghĩa mà chúng tôi đã theo của một đau đầu cấp tính, triệu chứng đau đầu này vẫn còn tồn tại vào lúc thăm khám.
2. Những trường hợp xuất hiện
Những trường hợp xuất hiện đau đầu phải được xác định bởi vì chúng có thể hướng ngay chẩn đoán : chấn thương sọ với xuất huyết hay đụng dập, sử dụng một loại thuốc giãn mạch hay một độc chất, chọc dò tủy sống, chọc dò quanh màng cứng (péridurale) hay gây tê tủy sống (rachianesthésie) (đau đầu tư thế do hạ áp lực của dịch não tủy), bệnh tổng quát, sốt, … Nhưng những trường hợp xuất hiện cũng có thể gây nhầm lẫn : đau đầu lúc giao hợp (céphalée coitale) hay đau đầu lúc gắng sức có thể hiền tính, nhưng đôi khi có thể phát hiện một xuất huyết dưới màng nhện, một đau đầu sau khi chọc dò tủy sống hay quanh màng cứng thường nhất được liên kết với giảm áp suất nội sọ, nhưng đau đầu đôi khi có thể phát hiện một huyết khối tĩnh mạch não (thrombose veineuse cérébrale).
3. Các triệu chứng liên kết
Chúng có một giá trị chủ yếu đồng thời để chẩn đoán và tiền lượng tức thời. Mọi đau đầu cấp tính, kết hợp với một triệu chứng thần kinh bất cứ loại gì (rối loạn tri giác, cơn động kinh, dấu hiệu khu trú), phải được xem như là do một thương tổn nội sọ cho đến khi có bằng cớ ngược lại. Nôn, mửa, sợ ánh sáng và âm thanh là những triệu chứng không đặc hiệu được gặp trong những hội chứng màng não cũng như trong tăng áp lực nội sọ, thậm chí trong vài bệnh tổng quát, dĩ nhiên là không kể đến migraine. Sự hiện diện của một sự biến đổi của tình trạng toàn thân, một claudication intermittente của hàm dưới và đau ở phần gần của chi tức thời có tính chất gợi ý, ở người già trên 60 tuổi, một bệnh Horton
4. Thăm khám lâm sàng
Dầu vấn chẩn đã mang lại một định hướng chẩn đoán hay không, thăm khám lâm sàng phải đặc biệt kỹ càng, bao gồm :
– Khám tổng quát với đặc biệt đo nhiệt độ và huyết áp ;
– Khám thần kinh với 3 điểm chủ yếu : đánh giá tình trạng tri giác, tìm kiếm một hội chứng màng não và thăm khám đáy mắt. Khám đáy mắt là một bộ phận của thăm khám thần kinh và đặc biệt quan trọng ở một bệnh nhân đau đầu, nhằm tìm kiếm một phù gai mắt hai bên chứng tỏ một tăng áp lực nội sọ, thậm chí một bệnh võng mạc cao áp (rétinopathie hypertensive), một phù gai mắt một bên hướng về một viêm dây thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ (névrite optique ischémique), hay một xuất huyết võng mạc đôi khi đi kèm một xuất huyết màng não ;
– Khám tại chỗ-vùng (examen locorégional), phải bao gồm ấn chẩn những động mạch thái dương, đè các xoang, ấn chẩn các nhãn cầu và thính chẩn có thể phát hiện sự hiện diện một tiếng thổi.
5. Chiến lược của những thăm dò phụ
Chiến lược của các thăm dò phụ trong một đau đầu cấp tính dai dẳng là đơn giản : ngoài nhưng xét nghiệm máu lệ thường (hiếm khi có tính chất gợi ý, ngoài một sự gia tăng tốc độ trầm lắng sẽ hướng về một viêm động mạch thái dương Horton), hai thăm dò cấp cứu chủ yếu là chụp cắt lớp vi tính não và chọc dò tủy sống, đôi khi sẽ được bổ sung bởi một IRM hay một chụp động mạch (artériographie). Trong trường hợp đặc biệt của những đau đầu cấp tính dai dẳng, những thăm dò này là nhất thiết ngay cả ở một bệnh nhân mà thăm khám lâm sàng hoàn toàn bình thường.
– Chụp cắt lớp vi tính (scanner) trước hết phải được thực hiện không tiêm chất cản quang để tìm kiếm một tăng mật độ ngẫu nhiên (hyperdensité spontanée), thể hiện sự hiện diện của máu trong các khoang dưới mạng nhện (citernes de base, vallées sylviennes, sillons corticaux, scissures interhémisphériquues) hay trong nhu mô não hay tiểu não, chứng tỏ một khối máu tụ (hématome). Scanner đôi khi có thể phát hiện một tràn dịch não (hydrocéphalie), một effet de masse hay một phù nề khu trú và khi đó phải được bổ sung bởi một scanner với tiêm thuốc cản quang cho phép phát hiện một áp xe hay một khối u. Tuy nhiên một scanner bình thường không đủ để loại bỏ một nguyên nhân thương tổn trong sọ đối với một triệu chứng đau đầu cấp tính : như thế 5 đến 10% các xuất huyết màng não, 30% các huyết khối tĩnh mạch não và gần như toàn bộ các viêm màng não có một scanner bình thường, do đó cần phải tiếp tục thăm dò. Trong xuất huyết dưới màng nhện, một scanner sớm, được thực hiện 24 giờ sau khi xuất huyết, có một độ nhạy cảm từ 90% đến 95%, nhưng độ nhạy cảm này chỉ còn 80% vào giờ thứ 72 và 50% một tuần sau những triệu chứng đầu tiên.
– Chọc dò tủy sống nhất thiết phải được thực hiện trong mọi đau đầu cấp tính có chụp cắt lớp vi tính bình thường, để tìm kiếm máu hay một viêm màng não, ngay cả khi không có mọi hội chứng màng não. Chọc dò tủy sống không bị chống chỉ định như là thăm dò trước tiên trước một hội chứng màng não sốt (syndrome méningé fébrile) không có những dấu hiệu thần kinh khu trú và không có những rối loạn tri giác hay trong trường hợp xuất huyết màng não, khi chụp cắt lớp vi tính não không thể được thực hiện trước. Chống chỉ định duy nhất của chọc dò tủy sống là sự hiện diện của những rối loạn đông máu được xác nhận. Chọc dò tủy sống tốt hơn phải được thực hiện trên một bệnh nhân ở tư thế nằm và bởi một thầy thuốc có kinh nghiệm để tránh chọc dò gây chấn thương. Chẩn đoán xuất huyết dưới mạng nhện dựa trên sự hiện diện của những sắc tố mật trong nước não tủy. Ta tìm thấy bằng mắt trần một surnageant xanthochromique sau khi quay ly tâm dịch não tủy hay quang trắc phổ (spectrophotométrie) của surnageant, nếu dạng vẻ của dịch não tủy trong suốt. Sự nhiễm sắc vàng (xanthochromie) luôn luôn có sau khi máu hiện diện 12 giờ trong dịch não tủy và vẫn có thể phát hiện hai tuần ở 100% những bệnh nhân đã xuất huyết. Tốt hơn là nên đợi giờ thứ mười hai để thực hiện chọc dò tủy sống, bởi vì thăm dò này nếu được thực hiện quá sớm có thể bình thường. Nghiệm pháp cổ điển 3 ống nghiệm để phân biệt xuất huyết não và chọc dò gây chấn thường có tính cách chủ quan hơn là tìm kiếm các sắc tố của hémoglobine, thường vắng mặt trong những chọc dò chấn thương.
Trong những trường hợp rất hiếm những đau đầu cấp tính ở một bệnh nhân tăng áp lực nội sọ riêng rẻ (hypertension intracranienne isolée) với phù gai thị và một scanner có hay không tiêm chất cản quang hoàn toàn bình thường, điều thiết yếu là đo áp lực của nước não tủy (ở tư thế nằm nghiêng, trước khi lấy nước não tủy). Nếu áp lực này tăng cao (trên 200 mm nước) với một dịch não tủy có thành phần bình thường, ta sẽ hướng về một tăng áp lực nội sọ được gọi là “ hiền tính ” (hypertension intracranienne bénigne), có thể thứ phát (huyết khối tĩnh mạch não, rò động tĩnh mạch, sử dụng thuốc hay ma túy), hay không rõ nguyên nhân, thường nhất ở một phụ nữ trẻ béo phì.
– Chụp cộng hưởng từ (IRM) không phải là thăm dò được chọn lựa đầu tiên trong chẩn đoán đau đầu cấp tính. Thật vậy chụp cộng hưởng từ ít nhạy cảm hơn chụp cắt lớp vi tính để phát hiện một xuất huyết dưới nhện mới xảy ra. Ngược lại, giữa ngày thứ 7 và 15, méthémoglobine xuất hiệu dưới dạng hypersignal, trong khi chụp cắt lớp vi tính và chọc dò tủy sống có thể bình thường. Chụp cộng hưởng từ chủ yếu là thăm dò được lựa chọn để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não (thrombose veineuse cérébrale), có thể chỉ được biểu hiện với đau đầu cấp tính và kèm theo một chụp cắt lớp vi tính và một dịch não tủy bình thường. Huyết khối xuất hiện như hypersignal tự nhiên ở T1 và T2, hoàn toàn rõ rệt giữa ngày thứ 5 và 30. Tuy nhiên trong những ngày đầu của một huyết khối tĩnh mạch não cấp tính, xoang tĩnh mạch bị huyết khối (sinus thrombosé) có thể vẫn còn hyposignal hay chỉ isosignal khó phát hiện và do đó cho một âm tính giả. Do đó nhất thiết phải bổ sung chụp cộng hưởng từ bằng một chụp mạch (angiographie) dầu là loại gì, chụp mạch cộng hưởng từ (angiographie par résonance magnétique : ARM), chụp mạch cắt lớp vi tính (angioscanner) hay angiographie intraartérielle.
Chụp cộng hưởng từ đôi khi còn có thể phát hiện một thương tổn của hố sau không thấy được với chụp cắt lớp vi tính, thậm chí một prise de contraste difffuse các màng não hướng về một pachyméningite hay một giảm áp của dịch não tủy, những điều đó ngoại lệ trong bối cảnh đau đầu cấp tính. Chụp cộng hưởng từ là một thăm dò thiết yếu trong chẩn đoán tách thành động mạch (dissection artérielle) đôi khi có thể được biểu hiện bởi đau đầu cấp tính. Chứng đau đầu này có thể đơn độc, nhưng thường nhất, được liên kết với những dấu hiệu khu trú (Claude Bernard Horner, ù tai, liệt những dây thần kinh cuối của sọ) hay được liên kết với những dấu hiệu thiếu máu cục bộ não hay võng mạc. Vậy, thăm khám chụp cộng hưởng từ các mạch máu nhằm tìm kiếm một hypersignal trong thành động mạch, nhất là động mạch cảnh là thiết yếu trước mọi đau đầu cấp tính.
Sau cùng chụp cộng hưởng từ là thăm khám chủ chốt để phát hiện các cavernome, được phát hiện, trong những trường hợp hiếm hoi, bởi một đau đầu cấp tiếng riêng rẽ tương ứng với một xuất huyết nhỏ trong một vùng được gọi là câm. Tuy nhiên, trong trường hợp cấp cứu, thương tổn bị che khuất bởi xuất huyết mới xảy ra, và chỉ nhiều tháng sau cavernome mới được phát hiện.
– Chụp động mạch não (artériographie cérébrale) trong trường hợp cấp tính chỉ được chỉ định trong hai tình huống :
– có một xuất huyết dưới nhện và khi đó chụp mạch (angiographie) phải được thực hiện bằng đường động mạch (par voie intra-artérielle) để tìm kiếm một hay nhiều phình mạch. Chụp động mạch cho phép xác định tất cả các đặc điểm, prélude cần thiết để lựa chọn điều trị ngoại khoa hay nội mạch máu (endovasculaire)
– tất cả những thăm dò trước bình thường, nhưng điều đó không loại bỏ một cách chính thức huyết khối tĩnh mạch não (thrombose veineuse cérébrale) cũng như tách thành động mạch (dissection artérielle). Một chụp mạch cộng hưởng từ (angiographie par résonance magnétique) hay một chụp mạch cắt lớp vi tính (angioscanner) khi đó có thể được thực hiện ưu tiên một, được bổ sung bởi một angiographie intraartériell
CHIẾN LƯỢC NHỮNG THĂM DÒ BỔ SUNG
ccntk22
Ghi chú : CLVT : chụp cắt lớp vi tính (scanner)
CHT : chụp cộng hưởng từ (IRM)
LCR : liquide céphalorachidien : dịch não tủy (DNT)
HTIC : hypertension intracrannienne : tăng áp lực nội sọ
TALNS : tăng áp lực nội sọ
IRM : imagerie de résonance magnétique : chụp cộng hưởng từ
ARM : angiographie par résonance magnétique : chụp mạch cộng hưởng từ
Angioscanner : chụp mạch cắt lớp vi tính
Angiographie cérébrale : chụp mạch não
Syndrome de masse : hội chứng choáng chỗ
Hydrocéphalie : tràn dịch não
Thrombophlébite cérébrale : viêm huyết khối não
Dissection : Tách thành

II. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH
A. ĐAU ĐẦU ĐỘT NGỘT MỚI XẢY RA.
1. Xuất huyết dưới màng nhện
Xuất huyết dưới màng nhện là chẩn đoán đầu tiên phải được nghĩ đến trước mọi đau đầu cấp tính như chúng ta đã định nghĩa, nhất là khi triệu chứng này đã xuất hiện trong chốc lát, như “ un coup de massue ” hay như “ cái gì đó vỡ ra trong đầu ”. Chẩn đoán được nghi ngờ dễ dàng chỉ trên lâm sàng, dầu triệu chứng được giới hạn ở cơn đau đầu hay được liên kết với một hội chứng màng não (tuy nhiên có thể được trì hoãn vài giờ hay không có) hay nhưng rối loạn tri giác. Ta đã thấy rằng trong 90 đến 95% các trường hợp, scanner cho thấy tăng mật độ (hyperdensité) tự nhiên của máu trong các khoang dưới mạng nhện, nhưng rằng trong 5 đến 10% các trường hợp trong đó scanner âm tính, phải cần đến chọc dò tủy sống, đồng thời chờ đợi nếu có thể giờ thứ 12 hay kiểm tra lại nếu chọc dò đầu tiên, vì thực hiện quá sớm, bình thường. Cần chuyển cấp cứu đến khoa ngoại thần kinh để tiếp tục bilan.
2. Đau đầu như “ cú sét đánh ”
Đó là những con đau đầu có một cách chính xác triệu chứng học của các đau đầu của xuất huyết dưới nhện với một scanner não và một chọc dò tủy sống bình thường. Thuật ngữ đau đầu “ như sét đánh ” (céphalée en coupe de tonnerre) đã được đề nghị bởi D.Raskin, năm 1986, từ quan sát một bệnh nhân có 3 đợt đau đầu thuộc loại này, hai đợt đau đầu với một scanner và một chọc dò tủy sống bình thường, nhưng trong cơn thứ ba, chụp mạch máu não (angiographie cérébrale) đã phát hiện một phình mạch của động mạch cảnh trong không vỡ. Những lý thuyết của một xuất huyết bên trong túi phình mạch (sac anévrismal) hay lý thuyết của một co thắt mạch (vasospasme) đã được nêu lên. Từ đó người ta xác lập rằng gần 50 những bệnh nhân với vỡ phình mạch (rupture d’anévrisme) có trong những ngày hay tháng trước đó, một đau đầu tiền canh (céphalée sentinelle) thường có những đặc điểm của những cơn đau đầu như sét đánh ”. Tuy nhiên, có những đau đầu “ như sét đánh ” nhưng không có dị dạng huyết quản hay não bộ, trong đó trong y liệu được bàn cãi nhiều về sự cần thiết hay không thực hiện một chụp mạch máu. Sự tranh luận này không còn lý do tồn tại nữa từ khi xuất hiện những kỹ thuật không xâm nhập angiographie par résonance mgnétique hay angioscanner. Vậy, mọi cơn đau đầu “ như sét đánh ” phải được thăm dò không những bằng scanner hay chọc dò tủy sống mà còn bởi ARM (angiographie par résonance magnétique) hay angioscanner để tìm kiếm, không những một phình mạch, mà còn một huyết khối tĩnh mạch não (thrombose veineuse cérébrale) hay một lóc động mạch (có hay không có xuất huyết màng não), đôi khi có thể được phát hiện bởi một cơn đau đầu “ như sét đánh ”
3. Đau đầu xảy ra trong khối máu tụ và nhồi máu não
Những cơn đau đầu cấp tính thường gặp trong các khối máu tụ và các nhồi máu não, nhưng khi đó triệu chứng học được chế ngự bởi những dấu hiệu khu trú chứ không phải bởi triệu chứng đau đầu. Tuy nhiên, vài xuất huyết và ngay cả những thiếu máu cục bộ tiểu não có thể được thể hiện chủ yếu bởi một cơn đau đầu cấp tính đột ngột, đôi khi ngay cả không có dấu hiệu khu trú. Đó là một tình huống hiếm, nhưng không được không nhận biết, bởi vì vài tai biến mạch máu não đòi hỏi hết sức cấp cứu một décompression hay thiết đặt một dẫn lưu có thể cứu mạng bệnh nhân. Scanner não không tiêm chất cản quang là thăm dò chủ yếu cho phép nhận biết dễ dàng xuất huyết tiểu não, nhưng khó hơn thiếu máu cục bộ, chỉ có thể thể hiện vào giai đoạn đầu bởi một sự đè ép của não thất tư.
4. Tách thành động mạch (Dissections arytérielles)
Các tách thành động mạch, nhất là động mạch cảnh, có thể là một nguyên nhân của đau đầu cấp tính (đau một bên cổ của các tách thành động mạch cảnh, đau sau tai của tách thành động mạch đốt sống), có hay không có những dấu hiệu liên kết đã được đề cập (Claude Bernard-Horner, acouphènes,…). IRM với ARM là thăm dò chủ chốt để chẩn đoán các tách thành động mạch cảnh. Chụp động mạch bằng đường động mạch thường còn cần thiết đối với những tách thành động mạch nền.
5. Bệnh não cao áp (encéphalopathie hypertensive)
Bệnh não tăng áp phải luôn luôn được nêu lên trước mọi đau đầu đột ngột, mới xảy ra, với tăng cao quan trọng huyết áp, nhất là nếu có những rối loạn thị giác hai bên và các cơn co giật. Đáy mắt cho thấy những dấu hiệu của bệnh võng mạc tăng áp (rétinopathie hypertensive) là thăm khám chủ chốt, những chẩn đoán phân biệt với một phù gai thị do ứ huyết (œdème papillaire de stase) có thể đôi khi khó khăn. Khi đó cần điều trị cấp cứu cao huyết áp.
6. Đau đầu do giảm áp dịch não tủy
Những đau đầu này, thứ phát một vết rách màng cứng do điều trị (chọc dò tủy sống, péridurale, rachianesthésie), là cấp tính do tình huống xuất hiện của chúng, nhưng chúng không đặt một vấn đề chẩn đoán nào. Điều đó đối chúng với những thể ngẫu nhiên mà sự xuất hiện thường từ từ hơn là cấp tính, và rất thường không được nhận biết. Chẩn đoán được gợi ra dựa trên tính chất tư thế của đau đầu, chỉ xuất hiện ở tư thế ngồi và biến mất rất nhanh khi nằm. Có thể được liên kết bởi những dấu hiệu tiêu hóa, thính giác, tiền đình và thị giác. IRM tìm thấy một rehaussement méningé mạnh sau khi tiêm gadolinium, một xê dịch craniocaudal của các cấu trúc thần kinh, và đôi khi một dạng xẹp của các não thất (un aspect collabé des ventricules). Điều trị nhằm thực hiện một bloodpatch.
7. Tràn dịch não cấp tính (hydrocéphalie aigue) được gây nên bởi những khối u trong não thất.
Một nguyên nhân đặc biệt của đau đầu đột ngột mới xảy ra, thường được liên kết với những rối loạn tri giác, là tràn dịch não cấp tính được gây nên bởi những khối u trong não thất (tumeur intraventriculaire), nhất là những kyste colloide của não thất ba, có thể hoàn toàn tiềm tàng cho đến khi xuất hiện một đau đầu đột ngột mới xảy. Chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán, và buộc phải chuyển khoa ngoại thần kinh.
B. ĐAU ĐẦU CẤP TÍNH XẢY RA TRONG VÀI NGÀY
Sự phân biệt với những đau đầu bất thình lình mới xảy ra (céphalée brusque récente) hơi độc đoán và tất cả những nguyên nhân được kể trước đôi khi có thể xuất hiện trong vài ngày. Tuy nhiên một đau đầu phát triển trong vài ngày có một éventail căn nguyên lại còn rộng hơn những đau đầu bất thình lình. Những nguyên nhân này có thể được quy tụ thành 4 loại lớn :
– tăng áp lực nội sọ
– hội chứng màng não
– viêm động mạch thái dương (artérite temporale)
– những nguyên nhân nhãn khoa và TMH
1. Tăng áp lực nội sọ
Phù gai mắt, liệt dây thần kinh sọ VI, nôn, mửa hoàn chỉnh bệnh cảnh lâm sàng nhưng những triệu chứng này có thể vắng mặt, đặc biệt là ở giai đoạn khởi đầu. Đau có hay không liên kết với những dấu hiệu thần kinh khu trú, với những cơn động kinh, với những rối loạn tri giác, một cơn đau đầu xảy ra từ từ mới xảy ra phải tìm kiếm một thương tổn expansive của não bộ : áp xe, khối u, khối máu tụ dưới màng cứng cấp tính, huyết khối tĩnh mạch não. Scanner có tiêm chất cản quang hay không, được bổ sung bởi IRM nếu cần, cho phép chẩn đoán những bệnh này. Khi chụp hình ảnh hoàn toàn bình thường, chúng ta đã thấy rằng một chọc dò tủy sống với đo áp lực phải được thực hiện. Một tăng áp lực nội sọ riêng rẻ có chụp hình ảnh thần kinh (neuro-imagerie) bình thường với dịch não tủy có áp lực tăng cao nhưng có thành phần bình thường xác định tăng áp lực nội sọ hiền tính (hypertension intracranienne bénigne), chính nó có thể thứ phát hoặc không rõ nguyên nhân.
2. Hội chứng màng não
Sự hiện diện của sốt mặc nhiên hướng định về một nghi ngờ viêm màng não, mà chẩn đoán chính xác sẽ được xác nhận bằng chọc dò tủy sống. Nhưng có thể không có sốt và những dấu hiệu màng nào có thể thiếu, do đó tuyệt đối cần thực hiện chọc dò tủy sống trước mọi triệu chứng đau đầu không có nguyên nhân rõ ràng lúc chụp cất lớp vi tính. Trong viêm màng não-não, triệu chứng đau đầu đôi khi có thể ở hàng đầu, trước khi xuất hiện những dấu hiệu khu trú hay các cơn động kinh. Sự hiện diện của một viêm màng não lympho sốt (méningite lymphocytaire fébrile) liên kết với phù vùng thái dương lúc chụp cắt lớp vi tính phải khiến nghi ngờ một viêm màng não-não do herpès (méningo-encéphalite herpétique) và bắt đầu điều trị không đợi xác nhận xét nghiệm virus.
3. Viêm động mạch thái dương (artérite temporale)
Viêm động mạch thái dương phải được gợi ra một cách hệ thống trước mọi đau đầu mới xuất hiện gần đây ở một người trên 60 tuổi. Đau đầu là triệu chúng phát hiện thường gặp nhất : hiện diện trong 60 đến 90% các trường hợp, đau đầu điển hình định vị ở thái dương, đồng thời sâu và nông với hyperesthésie lúc tiếp xúc. Đau đầu thường trực, dữ dội, gây mất ngủ. Đau đầu đặc biệt gợi ý khi được liên kết với những dấu hiệu lâm sàng khác của bệnh này (đau các rễ của các chi, claudication intermittente xương hàm, sốt và biến đổi tình trạng tổng quát, động mạch thái dương bất thường lúc sờ, thậm chí đã có những rối loạn thị giác), nhưng những dấu hiệu này có thể thiếu và mọi đau đầu mới xảy ra ở những người trên 60 tuổi với chụp cắt lớp vi tính và chọc dò tủy sống bình thường, phải được gợi lên một viêm động mạch thái dương và thực hiện đo tốc độ trầm lắng, CRP và một sinh thiết động mạch thái dương. Nếu rất nghi ngờ, liệu pháp stéroides phải được bắt đầu ngay cả trước khi có kết quả sinh thiết. Thật vậy tính hiệu quả của điều trị ngoạn mục : đau đầu biến mất trong 48 giờ, là một trắc nghiệm chẩn đoán thật sự.
4. Đau đầu liên kết với những bệnh nhãn khoa và TMH
Hai bệnh lớn (mà các thầy thuốc thần kinh không phải luôn luôn quen chúng) phải được nghi ngờ trước mọi đau đầu cấp tính không có dấu hiệu thần kinh : viêm xoang cấp tính và glaucome. Chẩn đoán viêm xoang cấp tính là dễ khi có décharge nasale purulente và sốt, nhưng những dấu hiệu này có thể thiếu và chỉ thăm khám cẩn thận vùng xoang bằng chụp cắt lớp vi tính mới có thể hướng về chẩn đoán. Còn về glaucome cấp tính, phải nghĩ đến một cách hệ thống trước mọi triệu chứng đau liên tục và nghiêm trọng, tập trung ở nhãn cầu, liên kết với đỏ mặt với hạ thị lực.
C. ĐAU ĐẦU NGUYÊN PHÁT
Theo định nghĩa, chẩn đoán này không được xét đến trước một đau đầu cấp tính xuất hiện lần đầu tiên ở một người cho đến khi đó chưa từng bị đau đầu. Ngược lại không hiếm rằng những bệnh nhân bị bệnh đau nửa đầu (migraine) hay đau đầu do căng thẳng (céphalée de tension) có một đợt bộc phát của triệu chứng đau đầu. Nêu sự bộc phát này được xem như khác với tất cả những đau đầu trước, buộc phải theo phương thức chẩn đoán được chỉ rõ trên đây. Tuy nhiên không phải là ngoại lệ khi tất cả bilan đều âm tính và thật ra đó là sự trầm trọng cấp tính của một đau đầu nguyên phát. Khi đó điều thiết yếu là cố xác định những thành phần gây nên sự trầm trọng này. Thường nhất, đó là những yếu tố tâm lý mà tính chất chính xác vẫn cần được xác định ; những yếu tố tâm lý này đôi khi được liên kết với một sự lạm dụng thuốc giảm đau hay những thuốc chống cơn đau nửa đầu, cần thực hiện sự cai thuốc.

III. NGUYÊN TÁC ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU CẤP TÍNH
Những đau đầu cấp tính, như chúng tôi đã định nghĩa, thường nhất là thứ phát, điều trị là điều trị của nguyên nhân : chuyển đến ngoại thần kinh những bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện hay một khối u, điều trị nội khoa những viêm màng não, héparine liệu pháp trong các huyết khối tĩnh mạch não (thrombose veineuse cérébrale) và trong các tách thành động mạch (dissection artérielle) được xác nhận, điều trị bằng corticoides trong các viêm động mạch thái dương (artérite temporale), blood patch trong đau đầu do giảm áp dịch não tủy, điều trị glaucome, điều trị bằng kháng sinh và chọc dò các xoang trong các viêm xoang… Trước một bệnh nhân bị một đau đầu cấp tính, điều mong muốn là đề nghị tức thời một điều trị triệu chứng, nhưng cấp cứu thuộc về chẩn đoán, nhằm thực hiện càng nhanh càng tốt một điều trị nguyên nhân. Paracétamol có thể được kê đơn, nhưng tốt hơn là nên tránh aspirine, có thể làm trầm trong một xuất huyết màng não và những thuốc an thần sẽ ngăn cản phát hiện sự xuất hiện một sự biến đổi tình trạng tri giác. Trong những đợt cấp tính của những đau đầu nguyên phát, phải cố cách ly bệnh nhân trong một nơi yên tĩnh và tối, bù dịch nếu cần, cho bệnh nhân những thuốc chống mửa trong trường hợp mửa dồi dào và cho một thuốc giải ưu nếu cần. Aspirine hay paracétamol tiêm thường đủ để làm giảm đau đầu. Sumatriptan tiêm (Imigrane) hay di-hydroergotamine tiêm dưới da, ngoại trừ những chống chỉ dinh huyết quản, được cho trong trường hợp những cơn đau nửa đầu đề kháng với các thuốc giảm đau. Sumatriptan tiêm (Imiject) hay oxy cho qua mũi (7L/phút) là hai điều trị duy nhất có hiệu quả được chứng tỏ trong điều trị algie vasculaire de la face. Trong trường hợp cơn bộc phát cấp tính và kéo dài của đau đầu nguyên phát, luôn luôn được liên kết với những yếu tố tâm lý (lo âu, trầm cảm…) và một lạm dụng thuốc, thường cần phải nhập viện.

Reference : Urgences neurologiques

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(9/6/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s