Xử trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 5) – BS Nguyễn Văn Thịnh

cctbvc5

NHỮNG PHUƠNG PHÁP THAY THẾ TRONG TRƯỜNG HỢP NỘI THÔNG KHÍ QUẢN KHÓ

I/ NHẬP ĐỀ

Người ta ước tính tần số của những thông khí quản khó (intubation difficile) từ 1 đến 4% trong phòng mổ, nhưng có lẽ cao hơn trong khung cảnh của y khoa cấp cứu, do sự khác nhau được quan sát về khả năng chuyên môn và kinh nghiệm của các toán can thiệp (équipes intervenantes).

Nếu nội thông khí quản cổ điển không thể thực hiện được, người can thiệp phải có khả năng chọn lựa trong số những kỹ thuật thay thế (méthodes alternatives). Những phương pháp này sẽ cho phép người can thiệp tiếp tục cấp oxy cho nạn nhân đồng thời đảm bảo một sự bảo vệ thích đáng đường dẫn khí.

Dầu cho kỹ thuật được chọn lựa là gì, điều bức thiết là, dụng cụ cần thiết phải có sẵn sàng, và rằng sự sử dụng nó phải được hiểu rõ bởi toàn thể kíp can thiệp, để tránh mất thời gian hay sử dụng kém nhằm tránh làm hại bệnh nhân.

Tất cả các thành viên của các kíp can thiệp, ở trong cũng như ở ngoài bệnh viện, phải có thể nhận được một huấn luyện tích cực về những kỹ thuật thay thế do trưởng khoa chọn lựa. Nếu đó là một can thiệp SMUR, thầy thuốc phải có khá nhiều kinh nghiệm và đã thực hành đều đặn nội thông khí quản. Trong trường hợp có vấn đề ở khoa cấp cứu, điều quan trọng là có thể nhờ đến một thầy thuốc có kinh nghiệm ngay khi nội thông khó thực hiện, tất cả chúng ta đều biết rằng nhiều cố gắng nội thông thất bại được liên kết với những biến chứng nghiêm trọng có thể dẫn đến giảm oxy huyết.

II/ CAC PHUƠNG PHÁP THAY THẾ
1. THÔNG KHÍ QUẢN NGƯỢC DÒNG (INTUBATION RTROGRADE)
Phương pháp này cho phép thiết đặt một ống nội khí quản cổ điển, hoặc bằng đường miệng hay đường mũi, bằng cách sử dụng một guide được đưa qua màng nhẫn giáp (membrane cricothyroidienne).
Phương pháp này được thực hiện một cách mù quáng và do đó không cần nhìn thấy các đường hô hấp trên.
Có trên thị trường một bộ đồ làm sẵn (Cook Critical Care), nhưng ta có thể tập hợp thiết bị riêng trong một set maison : Bộ đồ này chứa một aiguille de Touhy cỡ 18G (cho phép đưa vào ngay và theo chiều của guide), một guide de Seldinger dài (tối thiểu 100 cm như những guide được sử dụng trong quang tuyến mạch máu) và một dilatateur oesophagien (dụng cụ nong thực quản) để đảm bảo sự đặt đúng đắn của ống nội khí quản.
Các ưu điểm :
– Phương pháp mù (không cần nhìn thấy những đường hô hấp trên).
– Có thể thiết lập sự an toàn của đường hô hấp một cách vĩnh viễn.
– Kỹ thuật đơn giản cần dụng cụ tối thiểu.
Những nhược điểm :
– Kỹ thuật khá xâm nhập.
– Luyện tập khó trên các mannequin
– Những thương tổn thực quản là hiếm nhưng có thể xảy ra.
Trình tự thủ thuật :
A. Oxygénation bằng mặt nạ và chọc qua màng nhẫn-giáp.
B. Bằng kỹ thuật Seldinger, đưa vào một mandrin kim loại 100 cm, thường được sử dụng trong quang tuyến mạch máu và để chụp động mạch vành. Thu hồi đầu mút của nó qua miệng nhờ một pince de Magill.
C. cctbvc5-03Thiết đặt một guide mềm trên mandrin kim loại ; guide này được đẩy nhẹ vào trong khí quản khi người ta rút mandrin kim loại ra.
D. Guide mềm cho phép thiết đặt một ống nội khí quản một cách mù trong khí quản. Bơm phồng ballonnet của ống nội khí quản, rút guide mềm ra và nối ống nội khí quản với ballon de ventilation hay với máy hô hấp.
2. MẶT NẠ THANH QUÂN (MASQUE LARYNGE) VA FASTRACH
Mặt nạ thanh quản (LMA) đã được phát triển cho phòng mổ để thầy thuốc gây mê có thể tránh nội thông khí quản với những biến chứng của nó. Nhanh chóng LMA được sử dụng trong khung cảnh nội thông khí quản khó ở những bệnh nhân bụng đói. Mặc dầu chỉ cần một đào tạo ngắn ngủi và mặc dầu sự thiết đặt đơn giản, nhưng sự sử dụng mặt nạ thanh quản trong cấp cứu bị hạn chế bởi vì nó không bảo vệ các đường hô hấp ở bệnh nhân không bụng đói. Mặt khác, nhiều tác giả trong đó có Baskett, đã khuyến khích sử dụng LMA ở những bệnh nhân này. Sự thương mãi hóa mới đây của Fastrach chắc chắn sẽ loại bỏ những do dự dằn dai của những thầy thuốc cấp cứu.
Fastrach (cũng như LMA) cho phép một thông khí bình thường, nhưng cũng sử dụng introducteur, cho phép một nội thông khí quản mù (intubation aveugle) với một ống nội khí quản cổ điển (đến 8mm đường kính) và như thế đảm bảo một sự an toàn đường hô hấp. Vậy Fastrach kết hợp những ưu điểm của mặt nạ thanh quản và một nội thông khí quản cổ điển. Ngoài ra, Fastrach được chế tạo sẽ có thể đưa vào ngay cả với sự mở miệng tối thiểu (20 mm) mà không làm cử động cột sống cổ.

Những ưu điểm :
– Đưa vào dễ dàng mà không làm đầu cử động.
– Đào tạo nhanh chóng.
– Có thể huấn luyện trên một mannequin đặc biệt .
– Không có những tác dụng phụ.
– Cho phép thông khí giữa các lần thử nội thông khí quản.
Những nhược điểm :
– Cần bôi trơn thích đáng tất cả các thành phần.
– Tổn phí mua cao.
– Ít có kinh nghiệm trong những trường hợp cấp cứu thật sự.
– Cần một sự vắng mặt các phản xạ của đường hô hấp trên (hôn mê sâu hay an thần thích đáng).
– Cần mở miệng tối thiểu nhưng đầy đủ.
3. COMBITUBE
Cũng như LMA, Combitude trước tiên được phát triển để cho phép một sự thông khí ở những bệnh nhân khó nội thông và/hoặc để được sử dụng bởi những người không có kinh nghiệm trong nội thông khí quản.

Combitude được đặt một cách mù và cho phép một sự thông khí đầy đủ dầu cho vị trí của nó (trong khí quản hay trong thực quản). Nếu nó ở trong khí quản, nó hoạt động như một ống nội khí quản bình thường. Nếu nó nằm trong thực quản, combitude cho phép cung cấp oxy qua các lỗ mở giữa ballon pharyngien và ballon oesophagien (bảo vệ đường hô hấp của bệnh nhân khỏi bị dịch dạ dày trào ngược). Như vậy combitude tác dụng như obturateur oesophagien đã được dùng trước đây.

Những ưu điểm :
– Đặt dễ dàng và không cần nhìn.
– Hiệu quả ngay cả khi được đặt vào trong thực quản hay trong khí quản.
Những nhược điểm :
– Cần mất các phản xạ của đường hô hấp trên (hôn mê sâu hay an thần thích đáng).
– Mở miệng đầy đủ.
– Có thể là nguyên nhân của khí thủng dưới da và/ tràn khí trung thất.
– Khó dùng trong trường hợp xuất huyết tích cực của đường hô hấp trên.
– Cần được đào tạo tích cực để ghi nhớ các thủ thuật.
– Có thể gây trướng dạ dày.
Văn liệu hiện nay chủ yếu liên quan đến sự sử dụng trong trường hợp ngừng tim, hay những ưu điểm so sánh với LMA dường như ít ỏi, xét vì sử dụng dễ dàng của LMA. Sự sử dụng Combitube trong trường hợp đa chấn thương còn phải được chứng minh.
4. TRACHLIGHT
Trachlight là một dụng cụ được thương mại hóa bởi Laedal, cho phép thiết đặt một ống nội khí quản, được hướng dẫn bởi sự chiếu sáng (transillumination) các mô mềm của cổ, ngay cả với ánh sáng chung quanh. Phương pháp này không đòi hỏi soi thanh quản trực tiếp. Thiết bị gồm có một nguồn ánh sáng và một guide flexible cho phép đưa vào một ống nội thông khí quản cổ điển.

Những ưu điểm :
– Đưa vào nhanh chóng.
– Huấn luyện trên mannequin.
– Đưa vào không cần nhìn.
– Tính hiệu quả của hệ thống.
– Cho phép nội thông khí quản mà không phải làm chuyển động cột sống cổ.
Những khuyết điểm :
– Chấn thương các đường hô hấp trên có thể xảy ra.
– Khó đưa vào trong trường hợp lệch các cấu trúc chính diện.
– Không có những công trình nghiên cứu lớn trong trường hợp cấp cứu, nhưng việc sử dụng đã được mô tả trong đa chấn thương.
– Chấn thương thực quản và tràn khí màng phổi đã được mô tả
5. LARYNGOSCOPES FIBROPTIQUES.
Những dụng cụ này đã được phát triển để cho phép nhìn thấy được thanh quản khi một soi thanh quản cổ điển trực tiếp không thể thực hiện. Dụng cụ không có trong tất cả các nước và cần một kinh nghiệm đáng kể, nên việc sử dụng laryngoscope fibroptique chỉ được giới hạn vào những nhà lâm sàng có kinh nghiệm.

6. CRICOTHYROIDOTOMIE
Cricothyroidotomie đã thay thế mở khí quản (trachéotomie) bằng một đường ngoại khoa cấp cứu (accès chirurgical urgent) vào đường dẫn khí, nhất là sau khi phát triển một dụng cụ rất hữu hiệu và dễ sử dụng. Dụng cụ mới nhất (Melker Kit) sử dụng phương pháp Seldinger và các dilatateur để cho phép đưa vào các canule mà đường kính trong cho phép một sự thông khí quy ước. Tuy nhiên phương pháp này phải vẫn là lựa chọn sau cùng trong việc đảm bảo an toàn cấp cứu đường khí.

Ưu điểm :
– Đưa vào dễ và nhanh
– Có thể tập luyện trên poupée.
Khuyết điểm :
– Chấn thương thực quản và tràn khí màng phổi đã được mô tả
– Kỹ thuật xâm nhập

III. KẾT LUẬN

  Nội thông khí quản ngược dòng LMA Fastrach Combitube Trachlight Cricotomie Melker set
Những ưu điểm          
Phương pháp mù x x x x  
Đường khí được bảo đảm an toàn x     x  
Đưa vào dễ   x x   x
Không làm cử động cột sống cổ   x x   x
Huấn luyện trên mannequin   x x x x
Giá giảm x x      
Khuyết điểm          
Cần huấn luyện x        
Tính chất xâm nhập x       x
Không có phản xạ đường khi   x x    
Những biến chứng x   x   x
Giá cao     x x x

Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

(9/6/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tiền bệnh viện, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s