Sepsis số 9 – BS Nguyễn Văn Thịnh

SEPSIS

1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA SIRS VÀ SEPSIS ?
SIRS là một loại rộng viêm toàn thể (generalized inflammation) với các phân loại bao gồm sepsis, sepsis nặng, và choáng nhiễm khuẩn (septic shock).
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) : một hội chứng được xác định bởi một hay nhiều chỉ dấu viêm : nhiệt độ cơ thể, tần số tim, tần số hô hấp, và số lượng bạch cầu. Nhiều tình trạng không phải nhiễm trùng có thể gây nên SIRS, như nghẽn tắc động mạch phổi (pulmonary embolism) và nhồi máu cơ tim.
SEPSIS : Là SIRS gây nên do nhiễm trùng. Sepsis được chẩn đoán với một nhiễm trùng đuợc chứng minh (ví dụ cấy hay nhuộm Gram dương tính) hay được giả định.
SEPSIS NẶNG (severe sepsis) : Thêm vào chẩn đoán sepsis là tình trạng giảm thông máu (hypoperfusion) hay loạn năng (dysfunction) cơ quan.

                                                            ĐỊNH NGHĨA SEPSIS

SIRS (Systemic inflammatory response syndrome)                                                                          
  Hai hoặc nhiều hơn những dấu hiệu sau đây :
     – Nhiệt độ <36 độ C hay > 38.5 độ C
     – Tần số tim > 90 đập /phút (trừ phi dùng một loại thuốc ảnh hưởng lên chronotropy)
     – Tần số hô hấp > 20 thở/phút hay PaC02 <30 mmHg hay thông khí cơ học
     – Đếm bạch cầu < 4000 microL hay > 12.000/microL.
SEPSIS
   SIRS + nhiễm trùng được xác nhận hay được giả định
SEPSIS NẶNG
   Sepsis + ít nhất một dấu hiệu giảm tưới máu hay loạn năng cơ quan
       – nồng độ lactate máu gia tăng
       – thiểu niệu hay suy thận cấp tính
       – capillary refill kém (>/= 3 giây) hay da đồi mồi (mottled skin)
       – trạng thái tâm thần bị biến đổi
       – giảm tiểu cầu/ đông máu rải rác nội mạch
       – Thương tổn thận cấp tính (ALI) hay ARDS
       – Loạn năng gan (bilirubin tăng cao)
       – Loạn năng tim (ejection fraction giảm)
CHOÁNG NHIỄM KHUẨN
    Sepsis nặng + hạ huyết áp đề kháng (<90/65 mmHg) hay cần thuốc tăng áp mạch

2/ TỶ LỆ LƯU HÀNH CỦA SEPSIS?
Sepsis ảnh hưởng lên khoảng 750.000 người Mỹ mỗi năm, đưa đến 225.000 tử vong. Con số này gần tương đương với số các tử vong do nhồi máu cơ tim. Sepsis nặng và choáng nhiễm khuẩn (septic shock) chịu trách nhiệm 2-3% của tất cả các trường hợp nhập viện và 10% của những nhập viện vào phòng hồi sức, ở đây đó là nguyên nhân không phải do tim thông thường nhất gây tử vong. Tỷ lệ tử vong đối với sepsis nặng và choáng nhiễm khuẩn vượt quá 30%, biến sepsis trở thành nguyên nhân thứ 11 gây tử vong ở Hoa Kỳ. Mặc dầu tỷ lệ tử vong đã được cải thiện trong những năm qua, nhưng số tử vong toàn bộ đã gia tăng là do sự gia tăng 9% mỗi năm tỷ lệ sepsis nặng.

3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA SEPSIS LÀ GÌ ?
Sepsis thường nhất là do các nhiễm trùng của các hệ phổi, bụng, dòng máu hay đường tiểu. Những nhiễm trùng đường hô hấp dưới và trong bụng cũng như những nhiễm trùng không có nguồn gốc được chứng minh, được liên kết với tỷ lệ tử vong cao nhất. Bây giờ các vi khuẩn gram dương thường xảy ra hơn so với những vi khuẩn gram âm, với Staphylococcus aureus và Escherichia coli chịu trách nhiệm hầu hết các trường hợp. Ít thông thường hơn là nấm, các ký sinh trùng, và các siêu vi trùng. Đến 1/3 các kết quả cấy là âm tính, thường là do các kháng sinh được cho trước khi cấy. Sepsis do Enterococcus và các loại Candida gây nên dường như được liên kết với tỷ lệ tử vong cao nhất.

NHỮNG TÁC NHÂN GÂY BỆNH THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG CHOÁNG NHIỄM KHUẨN.

Tác nhân gây bệnh                                          Tần số

Vi khuẩn gram dương
Staphylococcus aureus                                     19 – 35 %
Streptococcus pneumoniae                                 9 – 12 %
Enterococcus species                                        3 – 13 %
Vi khuẩn kỵ khí                                                1 –   2 %
Những vi khuẩn gram dương khác                       8 – 19 %
Vi khuẩn gram âm
Escherichia coli                                                9 – 27 %
Pseudomonas aeruginosa                                  8 – 15 %
Klebsiella pneumoniae                                      2 –  7 %
Haemophilus influenzae                                    2 – 10 %
Vi khuẩn kỵ khí                                                3 –   7 %
Những vi khuẩn gram âm khác                            9 – 28 %
Nấm                                  
Candida albicans                                               1 – 3 %
Những loài Candida khác                                    1 – 2 %
Men (yeast)                                                           1 %
Ký sinh trùng và virus                                        3 – 7 %

4/ SINH LÝ BỆNH LÝ CỦA SEPSIS ?
Sinh lý bệnh lý của sepsis là phức tạp và sepsis là do sự tương tác giữa vi khuẩn và các hệ thể dịch (humoral), tế bào, và thần kinh-nội tiết (neuroendocrine) của ký chủ. Những tương tác này dẫn đến sự phóng thích nhiều cytokine và những chất trung gian viêm (inflammatory mediators). Những tác dụng viêm này được làm gia tăng bởi sự hoạt hóa của complement and coagulation cascade, ảnh hưởng lên nội mô và nhiên hậu lên vi tuần hoàn (microcirculation) và khả năng cung cấp oxy mô thích đáng. Điều này, đến lượt dẫn đến thương tổn mô và nhiên hậu gây nên loạn năng cơ quan (organ dysfunction).

5/ PHƯƠNG THỨC CHUNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ SEPSIS ?
Bước đầu tiên trong điều trị sepsis là nhận diện sớm. Điều này đòi hỏi sự nhận biết các tiêu chuẩn chẩn đoán và sự cảnh giác trong việc nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ phát triển sepsis. Nhiều hệ tính điểm số (score system), như APACHE (Acute Physiology and Chronis Health Score) II, có thể giúp xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh và cung cấp những dữ kiện về tiên lượng. Sự khởi đầu nhanh chóng các kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng (tốt nhất trong vòng một giờ sau khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu và sau này tùy theo các kết quả cấy) và hồi sức huyết động sớm nên được tăng cường bởi sự sử dụng các thuốc tăng áp mạch nếu cần, hỗ trợ thông khí (ventilatory support), APC (activated protein C), kiểm soát sát đường huyết, và corticosteroids bổ trợ.

                          NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ TRONG SEPTIC SHOCK
sepsis 9 1sepsis 9 2

6/ LIỆU PHÁP NHẮM ĐÍCH SỚM (EGDT : EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY) LÀ GÌ ?
EGDT là một sơ đồ điều trị tích cực nhằm đạt nhanh chóng (trong vòng sáu giờ sau khi có triệu chứng) hồi sức huyết động. EGDT bao gồm một algorithm nhằm cải thiện sự oxy hóa mô nhờ làm gia tăng tiền gánh (thể tích trong mạch máu), khả năng co bóp của tim, hậu gánh (huyết áp toàn thân), và khả năng tải oxy (truyền hồng cầu để giữ hematocrit >30% nếu độ bảo hòa tĩnh mạch trung tâm (Scv02) thấp). Cơ sở của EGDT là khả năng monitoring chính xác và nhanh chóng những thay đổi huyết động. Điều này bao gồm monitoring áp suất tĩnh mạch trung tâm (CVP), huyết áp toàn hệ (thường bằng một đường động mạch), và độ bảo hòa tĩnh mạch trung tâm (Scv02), tất cả thường thấp trong sepsis.
Các mục tiêu gồm có :
– Áp suất tĩnh mạch trung tâm (CVP) > 8-12 mmHg
– Huyết áp trung bình (MAP : mean arterial blood pressure) > 65-90mmHg.
– Độ bảo hòa tĩnh mạch trung tâm Scv02 > 70%
Những can thiệp để đạt các mục tiêu gồm có :
– Tiêm truyền crystalloid đối với áp suất tĩnh mạch trung tâm thấp.
– Các thuốc tăng áp mạch (vasopressors) đối với huyết áp trung bình thấp.
– Truyền hồng cầu và các inotrope cho đến khi mục tiêu độ bảo hòa tĩnh
mạch trung tâm (Scv02) đạt được.
Đạt được và duy trì các tham số EGDT được liên kết với cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong.

                                                     LIỆU PHÁP NHẮM ĐÍCH SỚM
sepsis 9 3

7/ NHỮNG THUỐC TĂNG ÁP MẠCH (VASOPRESSORS) NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG SEPSIS ?
Các thuốc tăng áp mạch (vasopressors) nên được sử dụng ở tất cả các bệnh nhân không đáp ứng thích đáng với hồi sức thể tích tích cực. Chúng cũng được chỉ định ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp nặng chịu hồi sức thể tích và những bệnh nhân với lưu lượng tim bị giảm nghiêm trọng. Những thuốc hàng đầu gồm có dopamine (5-20 mcg/ phút) và norepinephrine (2-20 mcg/phút). Những thuốc được lựa chọn khác gồm có phenylephrine (40-300 mcg/phút) và vasopressin (0,01-0,14 đơn vị/phút). Dobutamine (được định chuẩn tác dụng bằng những gia tăng 2-5mcg/kg/phút) có thể được xét đến ở những bệnh nhân với lưu lượng tim thấp. Không như những chất tăng áp mạch, vasopressin tác dụng để thay thế các dự trữ nội tại của vasopressin vốn bị thiếu hụt trong những sepsis nặng. Vasopressin có tác dụng hiệp đồng với các chất tăng áp mạch khác và không nên định chuẩn trên những liều lượng sinh lý 0,04 đơn vị/phút. Tất cả những bệnh nhân sử dụng các thuốc tăng áp mạch nên được monitoring để phát hiện những tác dụng có hại như tim nhịp nhanh, và thiếu máu cục bộ động mạch vành, ngón tay, và trong bụng.

8/ NHỮNG BỆNH NHÂN SEPSIS CÓ NÊN NHẬN CORTICOSTEROIDS HAY KHÔNG ?
Sepsis ảnh hưởng một cách âm tính lên trục dưới đồi thị- não thùy qua những cơ chế không được hiểu rõ, dẫn đến suy thượng thận tương đối (RAI : relative adreanl insufficiency). Suy thượng thận tương đối có tính chất tạm thời và đáp ứng với điều trị bệnh nhiễm trùng nguyên nhân vì thế điều trị thay thế có thể ngưng lại sau 7 ngày mà không cần giảm dần liều lượng. Suy thượng thận tương đối hiện diện ở những bệnh nhân với một sự gia tăng < 9mcg/dL cortisol trong huyết thanh 60 phút sau khi cho một liều 250 mcg corticotropin. Các công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng hydrocortisone 50 mcg cho bằng đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ, cùng với fludrocortisone 50mcg mỗi ngày bằng đường miệng ở những bệnh nhân với suy thượng thận tương đối làm giảm nhu cầu sử dụng các chất tăng áp mạch và tỷ lệ tử vong.

9/ KIỂM SOÁT CHẶT ĐƯỜNG HUYẾT CÓ LỢI TRONG ĐIỀU TRỊ SEPSIS KHÔNG ?
Kiểm soát tích cực tăng glucose-huyết ở những bệnh nhân đái đường đã được chứng tỏ làm giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân ngoại khoa nguy kịch, nhiều người có những ổ nhiễm trùng. Điều trị tích cực tăng glucose-huyết , được khởi đầu bằng tiêm truyền tĩnh mạch insulin nếu glucose-huyết trên 110 mg/dL và được thích ứng để duy trì một mục tiêu 80-10 mg/dL, làm giảm tỷ lệ bệnh và tử vong so với những bệnh nhân được điều trị theo quy ước, glucose-huyết được duy trì trong một phạm vi từ 180-200 mg/dL. Ngoài ra, điều trị tích cực với insulin được liên kết với sự giảm tỷ lệ phải thẩm tích (dialysis), vi khuẩn-huyết, và bệnh thần kinh (neuropathy)

10/ KHI NÀO DROTRECOGIN ALPHA ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ?
Drotrecogin alpha (Xigris), hay recombinant human APC, có những tính chất kháng đông, profibrinolytic và kháng viêm. Là một chất ức chế đường đông máu (coagulation pathway), APC chống lại những tác dụng sinh bệnh lý của sepsis ở mức vi tuần hoàn, do đó cải thiện sự tưới máu mô và chức năng cơ quan.Vai trò của nó có vẻ được giới hạn vào những bệnh nhân nặng nhất (nghĩa là APACHE II score > hoặc = 25) với sepsis nặng hay choáng nhiễm khuẩn và nên được bắt đầu càng sớm càng tốt trong tiến triển bệnh, và thường trước 24 giờ. Được sử dụng thích đáng, drotrecogin đã được chứng tỏ làm giảm một cách đáng kể sự tiến triển đến loạn năng hệ nhiều cơ quan (multiorgan system dysfunction) và tử vong ở bệnh nhân sepsis (giảm tuyệt đối 5% tỷ lệ tử vong bệnh viện và giảm 6% tỷ lệ tử vong vào ngày 28). Ngoài ra APC được liên kết với sự biến mất nhanh hơn của loạn năng hệ hô hấp và tim mạch trong tuần lễ đầu tiên. Có một khuynh hướng nguy cơ bị xuất huyết cao hơn với liệu pháp APC.

11/ Ở NHỮNG BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG NẶNG VỚI SUY THẬN, THẦM TÍCH MÁU HẰNG NGÀY CÓ ẢNH HƯỚNG LÊN TỶ LỆ TỬ VONG KHÔNG ?
Tỷ lệ tử vong cao trong số những bệnh nhân nhiễm trùng nặng với suy thận cấp tính đòi hỏi điều trị thay thế thận (renal replacement therapy) có liên quan đến những tình trạng bệnh xảy ra đồng thời và thương tổn do urê-huyết đối với những hệ cơ quan khác. Thẩm tách máu tích cực hay hàng ngày mang lại một tỷ lệ tử vong 28%, so với tỷ lệ 46% với thẩm tích ngày luân phiên (alternate day dialysis).

12/ VAI TRÒ CỦA THÔNG KHÍ TIDAL VOLUME THẤP TRONG ARDS ?
Sepsis là nguyên nhân thông thường nhất của ARDS. Thông khí với thể tích sinh hoạt thấp (tidal volume ventilation) là một phương pháp nhằm làm giảm barotrauma phổi và đáp ứng viêm dẫn đến thương tổn phổi cấp tính (ALI : acute lung injury). Sự sử dụng thể tích sinh hoạt thấp (low tidal volume) (6mL/kg trọng lượng cơ thể) so với thể tích sinh hoạt truyền thống (12mL/kg), và plateau pressure 30 cm H20 được liên kết với tiên lượng được cải thiện ở những bệnh nhân với ARDS hay ALI.

                             NHỮNG ĐIỂM THEN CHỐT

    1. EGDT (điều trị nhắm đích sớm) đối với sepsis
    2. Stress dose steroids đối với những bệnh nhân sepsis với suy thượng thận tương đối.
    3. Kiểm soát đường huyết tích cực đối với những bệnh nhân nguy kịch
    4. APC đối với sepsis nặng hay choáng nhiễm khuẩn.
    5. Thẩm tích máu mỗi ngày đối với suy thận cấp tính
    6. Thông khí thể tích sinh hoạt thấp đối với ARDS

Reference : Hospital Medicine

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(9/6/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Sepsis. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s