Xử trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 3, phần 4) – BS Nguyễn Văn Thịnh

PHẦN IV
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CHUNG

VIII. NHỮNG THĂM KHÁM CHẨN ĐOÁN
A. HỎI BỆNH
Một hỏi bệnh nhanh chóng nơi những người cứu luôn luôn là thiết yếu : những chi tiết của một désincarcération khó khăn, khả năng mổ thương tổn tủy sống, những dấu hiệu sinh tử và mức độ tri giác.
Chính bệnh nhân có thể có khả năng trả lời những câu hỏi miễn là không có một tình trạng choáng quan trọng. Những người than được hỏi sau bilan thứ cấp. Những câu hỏi sớm cung cấp những thông tin về những cơ chế gây thương tổn và tình trạng chung trước đây của bệnh nhân (điều trị nội khoa, lối sống, tuổi tác…)
Những thông tin cần tìm kiếm được tóm tắt (bằng tiếng Anh) bởi chữa AMPLE :
A Allergies được biết rõ của bệnh nhân
M Médicaments được sử dụng một cach kinh điển
P Past illnesses (những tiền sử được biết)
L Last meal (Giờ của bữa ăn cuối cùng)
E Evénements và Environnement của tai nạn (nhiệt độ, bị
phóng ra khỏi xe…)

Kiến thức về cơ chế thương tổn ở giai đoạn này rất quan trọng và cho phép giả định những thương tổn được dự kiến theo tai nạn, và cũng khiến rất thận trọng đứng trước một bệnh nhân có vẻ ổn thỏa, không tương hợp với tai nạn đặc biệt dữ dội.
B. CÁC XÉT NGHIỆM
Máu được lấy để xác định nhỏm máu và sự tương hợp (cmpatibilité), sự đông máu, những đo lường độc chất học và một khí huyết động mạch. Những quyết định cấp cứu đôi khi được thực hiện trước khi nhận những kết quả này. Một sự theo dõi hémoglobine và hématocrite có thể được sử dụng để hướng dẫn hồi sức khi một tình trạng choáng hiện diện
C. CHỤP X QUANG
Việc xử trí các bệnh nhân đa chấn thương hiện nay phụ thuộc phần lớn vào các thăm khám X quang. Những thăm khám này có một tầm quan trọng chẩn đoán không so sánh được và cũng có một vị trí trong điều trị
Những thăm khám X quang là một hỗ trợ rất lớn để chẩn đoán những thương tổn của bệnh nhân đa chấn thương. Tuy nhiên, cũng như mọi công cụ khác, phải biết sử dụng nó và đòi hỏi chúng một cách có ý thức.
Do đó bilan X quang phải được thích ứng với tình huống của bệnh nhân, được xác định vào cuối bilan sơ cấp và thứ cấp.
1. Bệnh nhân đa chấn thương với tình trạng bất ổn định cực kỳ mặc dầu bù dịch thích đáng.
Nếu không có xuất huyết ngoài rõ rệt, sự chảy máu chỉ có thể từ ngực, khung chậu và bụng.
Sau một bilan sơ cấp nhanh chóng, bilan X quang được thực hiện tức thời, ở giường của bệnh nhân, và bao gồm một X quang ngực để loại bỏ tràn máu màng phổi (dẫn lưu ở phòng mổ) và một X quang khung chậu để loại bỏ một vỡ phức hợp của khung chậu (embolisation radiologique). Siêu âm bụng tại chỗ có thể được thực hiện vào lúc này nhưng không được làm trì hoãn mở bụng trong bất cứ trường hợp nào.
Bilan X quang được bổ sung sau đó khi tình trạng huyết động được ổn định.
Không được chuyển bệnh nhân đang hấp hối này vào trong khoa quang tuyến ; bệnh nhân bị chấn thương ở giai đoạn này phải được nhận một động tác điều trị ngoại khoa cứu.
Scanner không có một vai trò nào ở bệnh nhân thuộc loại này
2. Bệnh nhân đa chấn thường được ổn định nhờ một hồi sức tích cực.
Những phim chụp ngực và xương chậu được thực hiện một cách hệ thống ngay khi bệnh nhân đến trong phòng chống sốc. Một siêu âm bụng được khuyến nghị để hướng định chẩn đoán.
Trong vài trường hợp, bilan đầu tiên này dẫn đến sự khám phá những thương tốn rõ ràng biện minh một can thiệp ngoại khoa và/hoặc sự thực hiện tức thời thăm dò.
Trong những trường hợp khác, nguyên nhân của tình trạng huyết động bất ổn định vẫn luôn luôn khó tìm thấy. Trong những tình trạng này, phải tiếp tục bilan và scanner có ưu điểm cho phép thăm dò tương đối hoàn toàn và nhanh, từ đầu đến khung chậu.
Sự lựa chọn thăm dò và nhất là thời điểm thuộc về trách nhiệm của trauma leader và sự thực hiện tức thì một scanner toàn thân thể không được làm mất thêm thời gian so với việc thực hiện cầm máu ngoại khoa.
3. Bệnh nhân đa chấn thương có tình trạng huyết động ổn định
Scanner toàn thân thể được ưu tiên và sẽ được thực hiện ngay khi nào có thể được.
Các phim chụp ngực và khung chậu được thực hiện trước khi đưa bệnh nhân vào khoa quang tuyến.
Tình trạng ổn định của bệnh nhân phải được kiểm soát một cách liên tục bởi một monitoring thích đáng và cần phải hết sức dè chừng đứng trước một đa chấn thương có thể suy sụp vào bất cứ lúc nào.
Nếu đúng đó là một đa chấn thương nghiêm trọng, cần giữ một thái độ hiện đại hơn, nghĩa là thực hiện tức thời một scanner của toàn thân thể, cho phép thu được một bilan nhanh hơn và chính xác hơn. Thái độ này có vẻ hợp lý hơn và hiệu năng hơn là thái độ cổ điển hơn chỉ nhắm những chỉ định scanner sau khi đã làm một bilan siêu âm và sau khi chụp X quang quy ước.
Cần nhắc lại một lần nữa rằng thăm dò này chỉ có thể được thực hiện ở một bệnh nhân ổn định ; trong trường hợp trái lại, hướng thích đáng nhất đối với bệnh nhân có lẽ là phòng mổ. Là một sai lầm nghiêm trọng nhung tương đối thường gặp là đưa bệnh nhân đi chụp scanner trong tình trạng vô cùng bất ổn định (có thể ngừng tim trong môi trường quang tuyến không thích ứng) ; cũng vay đối với một bệnh nhân không được monitoring đủ (lợi ích quan trọng lấy huyết áp xâm nhập !!), bệnh nhân này có thể tiến triển thành choáng nặng trong lúc chụp thăm dò, nhưng điều đó không thể thấy được.
Dĩ nhiên hiện nay ta chỉ nói scanner hélicoidal trong những chỉ định này, cho phép thực hiện một bilan hoàn chỉnh trong một thời gian eo hẹp, những tái tạo (reconstruction) được thực hiện sau đó.
Đối với một bệnh nhân đa chấn thương nặng, vậy bilan gồm có :
– Chụp X quang ngực và khung chậu + cột sống có tư
thế nghiêng trong phòng chống sốc.
– Siêu âm bụng nếu tình trạng huyết động bấp bênh
được ổn định, tại giường.
– Scanner toàn thân thể của tất cả vùng nhạy cảm của
bệnh nhân đa chấn thương, đó là :
– so
– cột sống cổ
– ngực
– bụng
– khung chậu (pelvis)
– gốc của các chi.
– Bilan X quang các chỉ được thực hiện trì hoãn

Vài kíp điều trị thực hiện một bilan bằng scanner độc nhất như được mô tả trên đây. Một bilan như thế thật vậy không đòi hỏi bổ sung, và đặc biệt không cần một phim chụp bổ sung cột sống cổ nếu scanner được thực hiện đúng. Chiến lược này cho phép dành được một thời gian quý báu và phát hiện vài thương tổn ít hay không rõ ràng trên phương diện lâm sàng, nhất là đối với ngực và cột sống cổ. Thời gian cần thiết khoảng 30 phút từ lúc installation và lúc bệnh nhận ra khỏi cấp cứu. Những đo lường các bức xạ được thực hiện tìm thấy những trị số rất dưới những ngưỡng an toàn..
Kỹ thuật này đòi hỏi vài điều kiện thực hiện nghiêm túc :
– công tác tuyệt hảo giữa thầy thuốc hồi sức, thầy thuốc ngoại khoa, thầy thuốc X quang và những người thao tác.
– sự túc trực và sự cần thiết hoạt động 24 giờ/24 giờ
– sử dụng một scanner héloidal cho phép thực hiện những acquisition nhanh với một tube thích ứng.
– sự giải thích kết quả bởi các thầy thuốc X quang được thông báo và túc trực 24h/24.

Trong khi thực hiện thăm dò cần xác định sự cần thiết những coupe bổ sung và thực hiện chúng trong cùng thời gian :
– thăm dò hàm mặt
– thăm dò cổ (các mô mềm, thanh quản, khí quản)
– những coupe tập trung vào một đốt sống bị thương tổn
– những coupe tập trung vào acétabulum
– …
Chỉ định một scanner toàn thân thể khỏi phải bàn cãi đứng trước một đa chấn thương nghiêm trọng nhưng một lần nữa phải nhấn mạnh tầm quan trọng của các chỉ định, nhằm loại bỏ một mặt những trường hợp quá nặng, cần phải thực hiện một bilan X quang tối thiểu trước khi gởi nhanh vào phòng mổ, nhưng cũng những ” đa chấn thương giả” (nghĩa là những người bị nhiều thương tích nhưng không có nguy cơ sinh tử) ; đối với những trường hợp này một bilan như thế không nhất thiết được biện minh.

IX VÀI ĐIỂM THIẾT YẾU TRONG KHI XỬ TRÍ BỆNH NHÂN
+ Sự an toàn của bệnh nhân phải luôn luôn được đảm bảo
– Vậy điều thiết yếu là bệnh nhân đa chấn thương, dầu ở nơi đâu, phải luôn luôn được theo dõi thích đáng, nhất là khi đi ra khỏi phòng chống sốc để thực hiện một thăm dò bổ sung.
– Điều này hàm ý một bệnh nhân được theo kèm liên tục bởi một thầy thuốc có năng lực, đảm nhận trách nhiệm, được hỗ trợ bởi một nursing có mặt và có dụng cụ thích đáng để đối phó với mọi tình huống bất ngờ.
– Trong bối cảnh này sự nội thông khí quản sớm bệnh nhân đa chấn thương thường cho phép một điều trị an toàn và dễ dàng hơn.
– Vào mỗi lần thao tác bệnh nhân, tất cả dụng cụ phải được xem lại và những tham số phải được kiểm tra.
– Trong trường hợp tình trạng bệnh nhân suy sụp, ABC được bắt đầu lại một cách hệ thống và mọi vấn đề kỹ thuật được loại bỏ (déconnection bệnh nhân, bonbonne trống rỗng,…)
+ Sự bất động bệnh nhân phải được thực hiện một cách hệ thống
– Ở mọi bệnh nhân đa chấn thương phải nghi ngờ một thương tổn cột sống cho đến khi có bằng cớ ngược lại. Đặc biệt một thương tổn cột sống cổ không vững (gãy và/hoặc đứt dây chằng) phải được nghi ngờ và cổ được bất động cho đến khi chụp X quang cổ (và scanner nếu cần) đã chứng tỏ một cách rõ ràng sự vắng mặt của thương tổn. Sự không có thiếu sót thần kinh không loại bỏ một thương tổn tủy sống cổ.
– Sự thiết đặt một minerve được thực hiện một cách hệ thống và cần đặt nó một cách thích đáng và đúng đắn ; mỗi khi cần thiết, minerve phải được đặt lại. Phải biết rõ rằng một collier như thế không ngăn ngừa hoàn toàn những nguy cơ sai khớp cổ, nhưng ít nhất cần nhắc lại nguy cơ của một sự bất động quá mức cột sống.
– Trong trường hợp rất nghi ngờ, không nên do dự nhờ đến một sự bất động đầu tốt hơn với những soutien latéral ở mỗi bên đầu, được buộc chặt, với một sự cố định bằng sparadrap ở trán và cằm.
– Trục đầu-cổ-thân phải luôn luôn được duy trì, ngay cả khi thăm khám vùng lưng, khi chuyển bệnh nhân lên bàn chụp X quang hay scanner hay khi thực hiện mọi vận động khác. Điều này hàm ý phải có sự hiện diện của nhiều người khi thực hiện những vận động hay sự sử dụng dụng cụ đặc biệt. Dụng cụ này lại còn cần thiết hơn trong trường hợp số lượng nhân viên hạn chế.
– Chính vì vậy, điều cần thiết là có ở phòng cấp cứu một matelas à dépression, một civière de relevage loại scoop, và một planche cứng. Phải biết chống chỉ định và giới hạn sử dụng. Thí dụ một scoop chỉ cho phép hai người mang một bệnh nhân ra khỏi scanner một cách an toàn và đặt lại bệnh nhân trên brancard. Một planche có thể được xê dịch một cách dễ dàng bởi hai người và làm dễ manutention khi chụp X quang. Tuy nhiên phải nhớ rằng planche phải được sử dụng trong một thời gian ngắn nhất và không bao giờ quá 2 giờ.
+ Phòng ngừa hạ thân nhiệt một cách hệ thống
– Nếu thăm khám bệnh nhân đòi hỏi cỡi quần áo toàn bộ, điều thiết yếu là phải phủ bệnh nhân và tránh để cho bệnh nhân bị hạ thân nhiệt, điều này làm trầm trọng tiên lượng của bệnh nhân đa chấn thương.
– Vậy phải sử dụng một cách hệ thống mền, sưởi nóng nếu có, sưởi nóng các dịch mà ta sẽ tiêm truyền (chủ yếu !), duy trì ấm môi trường.
– Vậy cần monitoring nhiệt độ của bệnh nhân.
+ Phòng ngừa nhiễm trùng một cách hệ thống.
– Trong trường hợp chấn thương hở, vết thương sẽ được rửa bằng isobétadine và các kháng sinh sẽ được tiêm
– Dự phòng chống bệnh uốn ván sẽ được xét đến đối với tất cả những vết thương hở.
+ Sự quản lý một hồ sơ nghiêm túc và chính xác là thiết yếu.
– Điều này dường như hiển nhiên nhưng dầu vậy hồ sơ của những bệnh nhân đa chấn thương thường ít chi tiết, thậm chí rất sơ sài với những truyền đạt chủ yếu bằng miệng. Điều này có thể hiểu được xét vì tính chất cấp cứu của vấn đề và ưu tiên dành cho điều trị bệnh nhân và lại còn trầm trọng hơn do sự tham gia của một số lớn những thầy thuốc vào xử trí.
– Tuy vậy một hồ sơ đúng đắn là cần thiết và phải được ghi chép đầy đủ ; trước hết để giúp theo dõi sau khi điều trị, đôi khi bởi những thầy thuốc không có mặt lúc ban đầu. Ngoài ra những vấn đề pháp y học thường gặp và buộc một ghi chép chính xác và theo thứ tự thời gian của những tham số, những động tác điều trị và những thăm khám được thực hiện.
– Nói chung những hồ sơ ít chính xác bởi vì thường những hồ sơ đặc hiệu không có sẵn đối với loại bệnh nhân này. Thế mà những hồ sơ này cần thiết để tập hợp những dữ kiện tiền bệnh viện, những bilan sơ cấp và thứ cấp, những kết quả của những xét nghiệm phụ, những động tác được thực hiện, những hội chẩn chuyên khoa,…Vậy phải có một hồ sơ đặc hiệu, được ghi chép on-line, bởi những intervenant khác nhau và nằm trong phòng chống sốc. Sự thực hiện về sau một hồ sơ chuẩn thường sẽ không được thực hiện, hoặc không hoàn toàn.
– Sự theo dõi những tham số phải được thực hiện đều đặn, hoặc bằng ghi chép tay, hoặc một cách tự động như những monitoring mới cho phép.
– Phải buộc những thầy thuốc chuyên khoa khác nhau khi được gọi phải ghi chép những kết luận của họ trong hồ sơ.
– Timing là cần thiết và là một yếu tố quan trọng phải xét đến khi debriefing, khi đó chỉ có thể được thực hiện dựa trên những dữ kiện khách quan như những dữ kiện được tìm thấy trong hồ sơ.

X. KẾT LUẬN
Sự đánh giá bệnh nhân đa chấn thương bắt đầu với một cái nhìn nhanh nhằm thực hiện một kiểm tra thị giác trong một thời gian ngắn. Điều này sẽ phát hiện là bệnh nhân có ổn định hay không và sẽ xác định thứ tự của công tác hồi sức. Bilan sơ cấp tiếp theo với mục đích khám phá và điều trị tất cả những thương tổn nhanh chóng dẫn đến tử vong. Sau bilan sơ cấp, tình trạng ổn định được đánh giá lần nữa, sau đó bilan thứ cấp được bắt đầu.
Sau khi đánh giá đúng đắn bệnh nhân đa chấn thương, những thăm dò bổ sung, chủ yếu X quang, được xác định và thực hiện, với thường trực theo dõi những tham số sinh tử của bệnh nhân. Trước mọi tình trạng suy sụp, chuỗi đánh giá ABCDE được bắt đầu lại.
Sự xử trí bệnh nhân đa chấn thương được thực hiện bởi một kíp cấp cứu. Vậy cần được hỗ trợ càng nhanh càng tốt bởi những thành phần khác nhau của kíp (thầy thuốc ngoại khoa, thầy thuốc gây mê, thầy thuốc hồi sức…). Tính chất nhanh chóng của kêu cứu xác định tính chất nhanh chóng của sự đến của kíp. Tuy nhiên nếu nhiều tác nhân can thiệp đồng thời, trưởng kíp (team leader) được tất cả biết đến và chính thầy thuốc trưởng này xác định chiến lược được theo.

Chẩn đoán phận biệt trước bệnh nhân đa chấn thương vẫn không ổn định và hạ huyết áp sau những thủ thuật hồi sức ban đầu
cctbvc3p4-1

                       Chiến lược can thiệp trước bệnh nhân đa chấn thương nặng
cctbvc3p4-2

Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(01/06/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tiền bệnh viện, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s