Thời sự y học số 309 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHUYÊN ĐỀ VỀ SỐNG VÀ CHẾT

1/ SOINS PALLIATIFS : ƯU TIÊN CHO SỰ THOẢI MÁI CỦA BỆNH NHÂN.

                SOINS DE SUPPORT ET SOINS PALLIATIFS
                                     Những con số

53% những bệnh nhân bị ung thư nói là cảm thấy đau đớn
28% những bệnh nhân bị ung thư đánh giá triệu chứng đau của họ là nghiêm trọng.
Từ 15 đến 20% những bệnh nhân thuyên giảm bị những triệu chứng đau di chứng.

Với 500.000 trường hợp tử vong mỗi năm, trong đó 1/3 do ung thư, nhưng một nửa những bệnh nhân bị ung thư cũng được chữa lành, sự tiếp cận những điều trị giảm tạm (soins palliatifs) này đã trở thành một enjeu quan trọng.
FIN DE VIE. ” Mục tiêu của điều trị giảm tạm (soins palliatifs) là ngăn ngừa và làm thuyên giảm sự đau đớn (souffrance), gìn giữ chừng nào có thể được chất lượng sống của những người bệnh và những người chung quanh. Do đó, điều trị chữa tạm tự phong là, ít nhất, vừa là điều trị hỗ trợ (soins de support) vừa là điều trị cuối đời (soins de fin de vie), bảng báo cáo Sicard được công bố tháng 12 vừa rồi đã nhấn mạnh như vậy. Do đó, những điều trị hỗ trợ và những điều trị giảm tạm (soins palliatifs) (phải được cho) với cùng mức độ yêu cầu như những điều trị chữa lành bệnh (soins curatifs).
Từ lâu démarche này là démarche của các đơn vị điều trị hỗ trợ (soins de support) trong ung thư học hay médecine palliative, là nơi chúng hiện hữu, và được hưởng một nghiên cứu tích cực để làm thuyên giảm tốt nhất những triệu chứng liên kết với bệnh hay xảy ra vào cuối đời. Với một quan điểm, điều trị toàn diện người bệnh trong tất cả những dimension médicale và psychosociale của nó, bắt đầu dần dần gây cảm hứng tất cả y học về những bệnh mãn tính.
Những điều trị hỗ trợ (soins de support) đến thêm vào điều trị đặc hiệu của bệnh. Như BS Florian Scotté, thầy thuốc chuyên về ung thư, xác nhận điều đó, ” đó là tổng hợp những điều trị và những tổ chức điều trị (organisation de soins) cho phép đi kèm bệnh nhân suốt thời gian bị bệnh, từ khi loan báo chẩn đoán cho đến khi ngừng điều trị, hoặc là bởi vì ung thư có thể chữa lành và người bệnh sẽ có thể tiếp tục cuộc sống bình thường, hoặc bởi vì, do bệnh trầm trọng, ta sẽ hướng về một accompagnement palliatif de fin de vie “.
Trong những năm 1980, démarche palliative, phát sinh từ sự từ chối để bệnh nhân chết trong những tình trạng tồi tệ, đã tiến triển, với sự xuất hiện của bệnh sida, thành accompagnement de la maladie. ” Cùng cách như vậy, ung thư đã chuyển từ statut bệnh chết người thành statut một bệnh mà ngày nay hơn 50% các bệnh nhân được chữa lành, mặc dầu đôi khi sau đó phải accompagner họ.”
Những điều trị hỗ trợ này dựa trên một sự cộng tác nhiều nghề nghiệp (collaboration multiprofessionnelle) giữa các thầy thuốc, các y tá, những nutritionnniste, những kinésithérapeute, những nhà tâm lý học, những diététicienne, những assistantes sociales, những người thiện nguyện…Và cũng multidisciplinaire (nhiều chuyên khoa), bởi vì sự hợp tác liên kết những thầy thuốc chuyên về ung thư, những thầy thuốc gây mê, những thầy thuốc ngoại khoa, những radiothérapeute, những thầy thuốc quang tuyến, những thầy thuốc chuyên khoa tâm thần.. Ý tưởng chủ lực, đó là không có lý do giới hạn sử xử trí toàn diện này vào những tình huống palliative tiến triển. Những bệnh nhân phức tạp cần điều hợp nhiều intervenant, thường là những bệnh nhân được điều trị chữa tạm, sẽ không thể lành bệnh. Nhưng những bệnh nhân ở giai đoạn chữa lành (en phase curative) cũng có nhu cầu to lớn và sự điều trị ảnh hưởng lên tính hiệu quả của những điều trị và sự trở lại cuộc sống bình thường “, BS Laure Copel, thầy thuốc chuyện về ung thư (Vien Curie, Paris) đã nhấn mạnh như vậy.
Tuy vậy, sự phân biệt giữa những soins palliatifs và soins de support vẫn có giá trị. ” trong tình huống palliative, ưu tiên tuyệt đối dành cho sự thoải mái của bệnh nhân dẫn đến những thực hành hạn chế hơn. Một tắc ruột hay một thiếu máu có thể dẫn đến, trong tình huống chữa lành, một động tác ngoại khoa hay một truyền máu, nhưng ta sẽ không thực hiện chúng ở một bệnh nhân được điều trị chữa tạm “, GS Didier de Broucker (USP, GHICL, Lille) đã giải thích như vậy. Đạo luật Leonetti dường như đã đóng góp nhiều để làm giảm ” l’obstination déraisonnable ” (sự kiên trì phi lý) vào cuối đời.
Trong tất cả các giai đoạn, sự chống lại đau đớn ở vị trí hàng đầu. ” Đã có những tiến bộ to lớn trong việc nhận thức đau đớn và trong những phương tiện y khoa chống lại nó. Đối với phần lớn các bệnh nhân trong tình huống tiến triển, bây giờ ta đã tìm ra được một điều trị hiệu quả chống lại đau, mặc dầu đôi khi phải mò mẫm, BS Copel đã đánh giá như vậy. Sự nhờ đến rộng rãi hơn các morphiniques, những dạng galénique mới đơn giản hơn, có tác dụng nhanh hơn, pompes à morphine …” ” Cùng với những tiêm truyền liên tục những thuốc giảm đau, những kỹ thuật can thiệp để gây tê một vùng hay làm giảm đau của những di căn xương…, chúng ta kiểm soát tốt hơn sự đau đớn”, BS Scotté đã xác nhận như vậy.
Cũng có những tiến bộ trong sự chống lại mửa, sự ăn mất ngon, những rối loạn tiêu hóa hay hô hấp, tình trạng thiếu máu, sự mệt mỏi, những tác dụng phụ của các điều trị. Còn về những ảnh hưởng tâm lý, đối với BS Sarah Dauchy, thầy thuốc chuyên khoa tâm thần (IGR, Villejuif), ” những triệu chứng và sự ảnh hưởng cơ năng của căn bệnh thường có tác động tâm lý nhiều hơn so với giai đoạn tiến triển của nó. Vai trò của chúng tôi là tạo điều kiện cho sự thích ứng tâm lý của bệnh nhân đứng trước thực tế ác nghiệt này, rối loạn xúc cảm này, những ưu tiên mới này và đôi khi những từ chối mà bệnh nhân phải đương đầu”
Enjeu của những điều trị này là quan trọng : một công trình nghiên cứu năm 2010 đã cho thấy rằng cũng điều trị như nhau, trong ung thư phổi di căn, những bệnh nhân được điều trị hỗ trợ sớm ít bị đau đớn hơn, có một chất lượng sống tốt hơn và sống thêm được ba tháng. Những tiến bộ, thật sự, tuy nhiên vẫn còn quá hạn chế vào những đơn vị chuyên môn hóa. Vì không đủ chỗ trong những đơn vị này vì phải phân tán đến những cơ sở khác, nên sự bình đằng trong việc tiếp cận những điều trị này cần phải chinh phục.
(LE FIGARO 29/4/2013)
Ghi chú dịch giả :
– Palliatif (chữa tạm) : làm giảm các triệu chứng của một căn bệnh nhưng không tác động lên nguyên nhân của nó.
– Soins palliatif (điều trị chữa tạm) : toàn bộ những hành động nhằm làm giảm các triệu chứng của một căn bệnh, trong đó đặc biệt triệu chứng đau mà căn bệnh gây ra, nhưng không chữa lành nó. Các soins palliatifs đặc biệt được cho những bệnh nhân trong giai đoạn cuối của một căn bệnh nan y. Ngoài các ung thư, các bệnh thường nhất được điều trị bởi những unité de soins palliatifs là những bệnh thoái hóa thần kinh (sclérose latérale amyotrophique, chorée de Huntington) và bệnh sida.

2/ SOINS PALLIATIFS, ĐAU CÀNG NGÀY CÀNG ĐƯỢC KIỂM SOÁT TỐT HƠN.
Theo một điều tra của Inca cho kế hoạch ung thư lần thứ hai năm 2010, tất cả ung thư và tất cả các giai đoạn tính đổ đồng, 53% các bệnh nhân nói bị đau và 28% đánh giá nghiêm trọng triệu chứng đau này. Trong số những kẻ có một ung thư tiến triển, 62% dường như không được điều trị đủ. Cơn đau vẫn dai đang ngay cả ở 14% những bệnh nhân được thuyên giảm.
” Chúng tôi giảm tốt hơn nhiều triệu chứng đau. Ở bệnh viện ban ngày, từ 60 đến 70% những bệnh nhân kêu đau ở mức tối thiểu đến vừa phải, nhưng chúng tôi thấy đau nghiêm trọng ít hơn nhiều so với trước đây “. BD Scotté đã chỉ rõ như vậy. Lý do thứ nhất, sự gia tăng nhờ đến morphine, ngày nay được kê đơn dễ dàng hơn nhiều bởi các thầy thuốc. Lý do khác, một sự hiểu biết tốt hơn và một sự đánh giá tinh tế hơn triệu chứng đau. ” Hiếm xảy ra vào giai đoạn đầu của ung thư, dầu được liên kết với quá trình ung thư, nhưng cũng có thể do một di căn, có thể xuất hiện sau một động tác ngoại khoa hay được liên kết với điều trị chống ung thư, đôi khi độc đối với thần kinh (neurotoxique) và chịu trách nhiệm douleur neuropathique, GS de Broucker đã xác nhận như vậy. Ở tất cả các giai đoạn, sự đau đớn càng khó chế ngự, thì sự đau đớn này và sự hiệu quả của điều trị giảm đau phải được đánh giá lại một cách thường xuyên hơn.”
NHỮNG KỸ THUẬT MỚI.
Morphine và những dẫn xuất của nó như fentanyl thương cho phép ngăn chặn douleur de fond. Trong những cơn đau kịch phát, những dạng galénique mới của fentanyl (patch, đường dưới lưỡi hay spray nasal), tác động trong vài phút, so với 45 phút cách nay chưa được 10 năm. Những kỹ thuật tiêm truyền liên tục những thuốc giảm đau, bằng những pompe nhỏ hơn, dễ sử dụng hơn, từ nay có thể dùng ngay cả ở nhà.
” Đối với những douleur neuropathique, đáp ứng tồi với morphine, những điều trị mới phát triển như prégabaline (Lyrica), một thuốc chống động kinh, duloxetine (Cymbalta), một thuốc chống trầm cảm, hay neurostimulation électrique transcutanée (TEMS)”, BS Scotté đã xác nhận như thế.
Những kỹ thuật mới đã xuất hiện. ” Trong những đau đớn tại chỗ (douleurs localisées), đôi khi ta có thể thực hiện một ” phong bế thần kinh” (bloc nerveux), một gây tê khu vực (anesthésie régionale) bằng phá hủy (lyse) hạch thần kinh truyền đau. Đối với những di căn xương, đốt sống, thường rất đau, có thể đốt vùng bằng radiofréquence rồi làm mạnh xương bằng một ciment để làm giảm đau”, BS Copel đã chỉ rõ như vậy. Liệu pháp phóng xạ liều mạnh, kết hợp với các thuốc kháng viêm, cũng có thể hiệu quả trong các đau di căn.
Khi bệnh tiến triển, đau có khuynh hướng gia tăng. Sự đánh giá triệu chứng đau khi đó phải rất thường xuyên, bởi vì đôi khi phải gia tăng những liều của các thuốc giảm đau mỗi ngày, thậm chí nhiều lần mỗi ngày để đảm bảo sự thoải mái nhất cho bệnh nhân”, GS de Broucker đã giải thích như vậy. Những thao tác gây đau phải được dự kiến và một điều trị giảm đau cho trước phải được đảm bảo. Vào giai đoạn cuối, nếu sự kiểm soát đau không đủ trong khi ta giữ bệnh nhân tỉnh, đạo luật Leonetti cho phép các thầy thuốc thực hiện một an thần mạnh hơn, mặc dầu điều trị này sẽ rút ngắn những giây phút cuối cùng.
(LE FIGARO 29/4/2013)
Ghi chú dịch giả :
– Neuropathie : thuật ngữ neuropathie tập hợp tất cả các bệnh của hệ thần kinh ngoại biên, được cấu tạo bởi những dây thần kinh và các hạch thần kinh, trái với encéphalopathie (bệnh của não) và những myélopathie (bệnh của tủy sống
)

3/ SOINS PALLIATIFS : MỘT TÁC DỤNG HIỆU QUẢ HƠN LÊN CÁC TRIỆU CHỨNG
Mặc dầu sự kiểm soát đau năm ở hàng đầu của những điều trị hỗ trợ (soins de support) hay giảm tạm (soins palliatifs), nhưng chính một toàn bộ những triệu chứng liên kết với ung thư hay với giai đoạn cuối cuộc đời mà những điều trị này cố làm thuyên giảm.
Thường bị đánh giá thấp, nhưng mệt (fatigue) là một trong những triệu chứng thường gặp nhất. “Theo một công trình nghiên cứu trong bệnh viện của chúng tôi, mệt ảnh hưởng lên 95% những bệnh nhân bị ung thư “, BS Scotté đã chỉ rõ như vậy. Là triệu chứng do nhiều yếu tố (multifactoriel), mệt có thể là biểu hiện của một tình trạng thiếu máu, hiện diện trong 60% các bệnh nhân. ” Các thầy thuốc phải nghĩ tìm kiếm nó. Hiện có những dạng thuốc mới của sắt. Thiếu máu cũng có thể được chống lại nhờ érythropoiétine và truyền máu.”
Trạng thái tâm lý của bệnh nhân, sự ăn uống khó khăn, đau đớn…Ngoài những nguyên nhân đặc hiệu phải được điều trị này, mệt cùng trực tiếp do quá trình ung thư. Các corticoides có thể giúp làm giảm mệt, đồng thời làm gia tăng việc ăn uống. ” Những điều trị tốt nhất của mệt, đó là duy trì một hoạt động vật lý thích ứng, dầu đó chỉ là bước “, BS Copel đã nhấn mạnh như vậy.
Những triệu chứng thường gặp khác, nôn và những rối loạn tiêu hóa. Đối với thầy thuốc, đó là một lãnh vực trong đó sự cải thiện là rõ ràng : ” Đã có những tiến bộ to lớn để làm giảm những tác dụng phụ của hóa học liệu pháp. Đôi khi phải cần một ít thời gian để thích ứng điều trị, nhưng chúng ta không còn thấy tình trạng mửa không cưỡng lại được (vomissements incoercibles) như trong quá khứ.
GÌN GIỮ SỰ THÈM ĂN
Su xuất hiện của một loại thuốc, palonosétron (Aloxi), được sử dụng trong nhiều nước từ 10 năm nay, hẳn còn làm giảm những triệu chứng mửa này. Ta hạn chế sự mất ăn ngon, thường gặp, bằng cách chia nhỏ các bữa ăn, bằng cách chọn những món ăn được ưa chuộng, bằng cách tránh những món ăn nhiều gia vị, những mùi nồng mạnh… Những thăm khám khoa ăn uống (diététique) đôi khi là một hỗ trợ quý bau đề mỗi bệnh nhân tìm những giải pháp tốt. ” Morphine thường là nguồn gốc của táo bón. Những chất đối kháng phong bế đặc hiệu những tác dụng tiêu hóa của nó, do đó làm giảm bón mà không làm giảm tác dụng giảm đau, GS de Broucker đã xác nhận như vậy. Bảo tồn chúng nào có thể được sự thèm ăn và chế độ ăn uống thiên nhiên cũng quan trọng về mặt tâm lý đối với bệnh nhân.” Vào giai đoạn cuối cùng của vài bệnh ung thư, nhưng cũng những bệnh khác, những khó khăn hô hấp có thể rất gây lo lắng.” Sau khi đã loại bỏ một nguyên nhân có thể điều trị, những điều trị chữa tạm có mục đích mang lại oxy, kềm hãm tần số hô hấp và thực hiện một an thần để cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân”, thầy thuốc đã giải thích như vậy.
Cũng quan trọng như thế, những điều trị tâm lý (soins psychiques) cho phép xác định và điều trị nội khoa chứng lo âu, những rối loạn giấc ngủ, sự trầm cảm thật sự, ảnh hưởng ít nhất 10% các bệnh nhân của ung thư. ” Điều đó cần thiết để cho phép bệnh nhân tiến bước, đối đầu với căn bệnh. Một khía cạnh khác là giúp đỡ các bệnh nhân thích ứng với căn bệnh, lập những chiến lược bù trừ, xác định những ưu tiên , BS Dauchy đã giải thích như vậy. Su giúp đỡ của chúng tôi cũng có thể cần thiết khi bệnh nhân tái kích hoạt những khó khăn trước đây về mặt cảm xúc.
Trong trường hợp thuyên giảm, hỗ trợ này, với sự trợ giúp xã hội và sự phục hồi vật lý (réhabilitation physique), có tính chất quyết định để tạo điều kiện cho sự tại hội nhập xã hội sau căn bệnh.
(LE FIGARO 29/4/2013)

4/ TA CÓ THỂ TỪ CHỐI ACHARNEMENT THERAPEUTIQUE ?
Quyết định để cho cái chết đến tự nhiên, khi y khoa thất bại không thể duy trì sự sống trong những điều kiện của con người… đó là một chủ đề mà xã hội của chúng ta đã đánh giá là quá nhạy cảm để có thể chỉ để cho gia đình và thầy thuốc đánh giá. Ở Pháp, nghị định về những điều trị được quy định bởi đạo luật Lonetti, được biểu quyết năm 2005. Phải phân biệt những điều trị chữa lành bệnh (soins curatifs), mà mục tiêu là chữa lành bệnh nhân với những điều trị chữa tạm (soins pallitifs) được cho để làm gia tăng sự thoải mái của bệnh nhân, đồng thời làm giảm những đau đớn về vật lý cũng như tinh thần của bệnh nhân này. Ở Pháp, euthanasie vẫn bị cấm thực hiện, cũng như ở Hòa Lan, ở đây euthanasie được cho phép, sự tiếp cận gia tăng những điều trị chữa tạm làm giảm những yêu cầu xin được tự tử hỗ trợ (suicide assisté). Đó là dấu hiệu cho thấy rằng bệnh nhân lợi được về mặt chất lượng sống. Nhưng có phải vì vậy mà buộc phải thực hiện những điều trị chữa tạm ? Chính ở điếm đó mà đạo luật Leonetti can thiệp vào : đạo luật này xác nhận rằng quyền của các bệnh nhân được từ chối ” sự kiên trì không hợp lý ” (obstination déraisonnable) hay “acharnement thérapeutique”. Nếu bệnh nhân còn có tri giác, người bệnh này có thể yêu cầu rằng những điều trị cần được hạn chế hay ngừng hẳn.
Ghi chú dịch giả :
– Euthanasie : hành động nhằm tạo một cái chết không đau đớn cho một bệnh nhân bị một bệnh nan y gây những đau đớn không chịu nổi.
– Euthanasie passive : hành động của một thầy thuốc để cho một bệnh nhân nan y chết mà không acharnement thérapeutique
– Acharnement thérapeutique : thái độ của một thầy thuốc tìm cách làm cho bệnh nhân tiếp tục sống, bằng những kỹ thuật hồi sức hiện đại, trong khi đa số y sĩ đoàn đều cho rằng sự tử vong của bệnh nhân này là không thể tránh được
(SCIENCES ET VIE, QUESTIONS ET REPONSES)

5/ CÓ PHẢI TA THẤY LẠI CUỘC ĐỜI MÌNH HIỆN RA KẾ TIẾP NHAU VÀO GIÂY PHÚT CUỐI CÙNG ?
Để biết điều đó một cách chính xác, phải làm cho những người đã chết nói ! Trong trường hợp ấy, chỉ có những lời chứng của vài người đã tin là giờ phúc cuối cùng của họ đã đến, chỉ rõ rằng một hiện tượng như thế sẽ xảy ra. Vào lúc mà những người này nghĩ là mình sẽ chết, họ đã thấy cả cuộc đời của họ diễn ra kế tiếp nhau trong đầu, đôi khi với rất nhiều chi tiết. Làm sao giải thích một rétrospective như thế ? Mặc dầu những cơ chế não bộ về trí nhớ chưa hoàn toàn được làm sáng tỏ, nhưng các chuyên gia não đã chứng thực rằng vài kích thích, như một sự sợ hãi cực kỳ và tổng quát hơn, một décharge émotionnelle rất mạnh mẽ có khá năng làm tái xuất hiện những ký ức mà ta hằng tin là đã bị chôn sâu. Chính xác hơn, những xúc cảm này có tính chất “đánh thức dậy” những neurone liên quan với những cấu trúc ghi nhớ (structtures mémorielles), khiến chúng phóng thích những thông tin mà chúng chứa đựng. Vậy không phải là không có thể rằng trong trường hợp nguy cơ chết hung bạo, cả cuộc đời của chúng ta xuất hiện trở lại trong giây phút cuối cùng.
(SCIENCES ET VIE, QUESTIONS ET REPONSES)

6/ TAI SAO CHẾT LÀ ĐIỀU KHÔNG THỂ TRÁNH ĐƯỢC ?
Cái chết của một cá thể là không thể tránh được, bởi vì trong thế giới của chúng ta, luôn có một “chậu hoa ” (pot de fleurs) rơi và tạo nên một tai nạn” Thomas Lenormad, thuộc Centre d’écologie fonctionnelle et évolutive (Cefe) (Montpellier) nói rõ : chết không phải là một ” phát minh ” của sinh học, đó là một sự kiện vật lý không thể tránh được. Nguy cơ zéro nhận một chậu hoa trên đầu không hiện hữu. Và vì lẽ xác suất không phải là số không, nên biến cố nhiên hậu xảy đến nếu ta cho chúng thời gian. Đó là toán học…
Chúng ta hãy tưởng tượng rằng một sinh vật, mặc dầu có khả năng trẻ mãi, vẫn có 5% nguy cơ chết do một tai biến trong năm đến, do nguyên nhân cyclone (khí xoáy tụ), động đất, chute de matière…, hay đơn giản hơn do prédation (sự ăn mồi) hay do cạn nguồn lương thực. Nếu nguy cơ này không biến thiên qua năm tháng (môi trường không thay đổi), những cơ may vẫn còn sống trong 100 năm chỉ có 0,6%. Trên 100 người “bất tử”, vậy chỉ 6 người con đứng vững để cử hành lễ bách thọ của mình.
HẬU QUẢ CỦA SỰ SINH SẢN.
Vậy cái chết không phải là một phát minh của người sống. Bởi vì tự nó không có chướng ngại sinh học đối với sự bất tử. Bằng cớ : ta biết những cây thông già 5000 năm dường như cũng mạnh như những cây thông trẻ nhờ một loại tái sinh sinh hóa (régénération biochimique) trong những tế bào của chúng mỗi mùa xuân. Còn các thủy tức (hydre) có khả năng tái sinh khi ta cắt cụt chúng và cũng dường như không thay đổi khi năm tháng trôi qua. Chỉ có điều, vì chậu hoa, những nguy cơ chết của chúng vẫn luôn luôn tiến về 100% với thời gian. Các sinh vật buộc phải thỏa hiệp với định mệnh này. Và dường như chúng đã làm nhiều hơn là đành chấp nhận. Ta thấy chúng dự kiến sự kết thúc không tránh được này qua một con đường được vạch rõ (chemin balisé) : sự lão hóa (viellissement). Hãy chú ý chữ này : các chuyên gia về tiến hoá (các nhà sinh học, cac nhà di truyền học,…) không hiểu như chúng ta từng hiểu. Đối với họ, đó không phải là một vấn đề tuổi tác, mà cũng chẳng phải là sự giảm sút vật lý được cảm thấy ; sự lão hóa là một ý niệm liên kết với cái chết : một sinh vật già đi nếu nó là nơi của một quá trình tích cực dẫn đến cái chết tự nhiên, nếu không có sự can thiệp của một chậu hoa, của một prédateur (động vật ăn mồi) hay của một tình trạng thiếu lương thực.
Làm thể nào sự tự hủy diệt (autodestruction) này, sớm đối với nguy cơ tai nạn, đã có thể xảy ra bên trong người sống ? ” Sự lão hóa là một hậu quả của sinh sản”, Hervé LaGuyader, giáo sư sinh học tiến hóa thuộc đại học Pierre-et-Marie-Curie (Paris) đã trả lời như vậy. Chúng ta hãy tưởng tượng một quần thể các sinh vật chịu vào lúc đầu một nguy cơ chết do tai nạn tuong đối cao và những nguồn lương thực không cho phép chúng tăng trưởng một cách vô giới hạn, Thomas Lenormand đã giải thích như vậy. Có những cơ may rằng, qua nhiều thế hệ, quần thể này tiến hóa thành những cá thể sinh sản sớm, rồi suy sụp, nghĩa là già đi.” Thật vậy, những cá thể do tình cờ đã chịu một biến dị của génome, tạo điều kiện cho một chu kỳ sinh sản nhanh và sớm hơn, sẽ sinh ra một số lượng con cháu đầy đàn hơn trước khi chậu hoa định mệnh rơi trên đầu họ. Những cá thể khác cũng sẽ chết do tai nạn, nhưng đã không sinh sản nhiều lần như thế. Vì lẽ những tính chất di truyền được truyền cho thế hệ tiếp theo, gène sinh sản nhanh lan tràn trong quần thể qua nhiều thế hệ. Và tốc độ sinh sản này cuối cùng làm cho những người mang gène này chiếm đa số. Thế mà, vì những phương tiện (ressources) bị hạn chế, nên quần thể không thể tăng trưởng một cách vô giới hạn, và những đại diện sinh sản chậm biến mất dần dần. Ta nói rằng génotype sinh sản nhanh đã được chọn lọc, mặc dầu đó là một sự lạm dụng ngôn từ vì lẽ không có một sự chọn lọc nào trong vụ việc này : đó là một kết quả thống kê chỉ dựa trên những luật nhân quả của vật lý học.
Những génotype đồng thời cũng “tích” những biến dị ký sinh (mutation parasite), chúng cũng mang tính chất di truyền. Một vài biến dị sẽ làm thoái biển sớm sinh vật, nghĩa là sẽ làm cho nó già đi. Ở đây ta đi đến điểm chính yếu …” Có hai nguồn gốc khả dĩ của sự hóa già (sénescence), Thomas Lenormand đã xác nhận như vậy. Sự lão hóa được gây nên bởi hoặc là một ” hiệu quả thứ phát” (effet secondaire) của những biến dị tạo điều kiện cho một sự sinh sản có hiệu quả, hoặc bởi những biến dị “phụ” (mutations annexes) không liên hệ đến sự sinh sản.
DI SẢN SINH HỌC CỦA CHÚNG TA BỊ BIẾN ĐỔI.
Trong trường hợp thứ nhất, ta có những gène, trước hết tạo điều kiện cho sự sinh sản, nhưng sẽ góp phần làm suy thoái cơ thể sau đó, sau chu kỳ sinh sản. Đó là trường hợp của bệnh đái đường, của các ung thư tuyến tiền liệt, thậm chí của bệnh Alzheimer. Trong trường hợp thứ hai ta tìm thấy những biến dị không liên quan đến sự sản xuất và không làm phương hại nó, nhưng gây chết, một khi chu kỳ sản xuất đã đi qua. Đó là trường hợp những biến dị gây bệnh Hontington, chỉ được biểu hiện chậm.
Vẫn còn một điều lạ kỳ : trong những xã hội công nghiệp, tuổi sinh sản của con người hiện đại trùng hợp, thậm chí vượt quá thời điểm bắt đầu của sự lão hóa sinh học, được biểu hiện ngay năm 25 tuổi… Đó là những đặc điểm chủ yếu của génome của chúng ta đã được ấn định cách nay 200.000 năm, thời kỳ trong đó những xác suất sống sót trên 20 hay 25 tuổi rất là thấp. Nhưng sự phát triển văn hóa và kỹ thuật của chúng ta đã biến đổi sau đậm những hành vi của chúng ta đối với di sản di truyền của chúng ta, và đã kéo dài chất lượng và thời gian sống. Homo sapiens phải chăng sẽ bắt đầu già muộn hơn ? Khó mà tiên đoán được, bởi vì cuộc sống hiện đại còn quá mới ở thang thời gian của chọn lọc tự nhiên…Nếu những biến đổi di truyền của sự lão hóa phải được thể hiện, thì chúng chỉ có thể là như vậy trong nhiều chục ngàn năm nữa.
(SCIENCE ET VIE, QUESTIONS ET REPONSES)

7 / KHI NÀO TA BIẾT LÀ TA CHẾT ?
Lần đập cuối cùng của tim, hơi thở cuối cùng, tư tưởng cuối cùng, lời nói cuối cùng…Giây phút mà sự sông nhữong chỗ cho sự chết đã không bao giờ ngừng làm lo lắng và fasciner con người. Cách nay hai thế kỷ, thầy thuốc ngoại khoa thien tài Xavier Bichal định nghĩa sự sống như là ” toàn bộ những chức năng chống lại sự chết”. Ngược lại, không có thật sự những phương tiện nào khác để định nghĩa sự chết…ngoài việc énumérer sự vắng mat cua những tiêu chuẩn sống. Như thế chúng ta không biết gì hết về sự chết, nhưng chỉ biết interroger sự sống. Thế mà thật vậy, chính trong khung cảnh này mà khoa học đã nhận diện ba chức năng ” sinh tử ” trong số tất cả những chức năng mà có thế đảm nhận : hô hấp, tuần hoàn máu và sự vận hành chức năng não. Nếu một trong những chức năng bị thiếu, hai chức năng kia suy tàn tức khắc, nhiên hầu dan đến sự hủy bỏ tất cả những ” chức năng chống lại sự chết “. Như thế, khi tim ngừng đập hoàn toàn, phải cần ít nhất 3 phút để não bộ chịu một sự phá hủy hoàn toàn và không hồi phục được do gián đoạn tuần hoàn máu, dẫn đến cùng lúc sự ngừng phản xạ hô hấp được kiểm soát bởi thân não, phần dưới của não bộ. Đối với thầy thuốc hay nhà sinh lý học, vậy cái chết không phải là một biến cố ponctuel, nhưng đúng hơn là một quá trình không thể tránh được trong đó từng chức năng sinh tử một bị suy tàn.
NGƯỜI XÉT XỬ DUY NHẤT, TÌNH TRẠNG NÃO BỘ
Dầu cho nhịp và thứ tự của sự suy tàn là gì, những rouage của mécanique bắt đầu lên đường mà dường như không có gì có thể làm chúng ngừng lại. Không gì cả ? Từ đầu những năm 1950, con người có những phương tiện kỹ thuật để “suspendre” quá trình chết. Nguồn gốc của cuộc cách mạng này, một thầy thuốc Đan mạch, Bjorn Ibsen, nhà phát minh máy hô hấp nhân tạo. Bằng cách đảm bảo hai trong 3 chức năng sinh tử, hô hấp và tuần hoàn máu, máy của ông ta và những hậu duệ của nó đã cho phép con người mở một parenthèse trên con đường sinh học dẫn từ sự cống đến sự chết.. Hậu quả : từ một nửa thế kỷ nay, mối tương quan giua con người với cái chết của mình đã hoàn toàn bị đảo lộn. Lúc nào chết không còn chắc chắn cũng chẳng triệt để nữa : lúc chết đã trở thành một khoảng chuyển tiếp trong đó biên giới của người sống biến đổi theo với sự cải thiện của những kỹ thuật hồi sức, cho phép phục hồi những bệnh nhân càng ngày càng tiến xa trong quá trình chết.
Từ lâu, việc đảm bảo cái chết của một người được tóm vào một hành động sơ đằng. Vào thời Trung Cổ, những croque-morts chỉ cần cắn vào ngón chân cái của người chết để kiểm tra tình trạng của người này. Cho đến những năm 1950-1960, các thầy thuốc đo mạch và kiểm tra rằng không có một sự cô đặc nào xuất hiện trên gương đặt gần miệng hay mũi. Sự ngừng đập vĩnh viễn của tim là một tiêu chuẩn của sự chết. Ngày nay không còn như vậy nữa. Bởi vì cái đặc điểm duy nhất tim mạch của sự chết đã nhường chỗ cho ý niệm “chết não”. Hoặc ” sự mất không đảo ngược của tất cả những chức năng của toàn bộ não, của thân não và của hai bán cầu đại não”, như ủy ban ad hoc của Trường y Havard năm 1968 lần đầu tiên đã cho định nghĩa một cách quốc tế. Và từ thời điểm này, chính trạng thái của não làm nghiên cán cân về phía những người chết hay những người sống. Không còn bắt buộc phải ở trạng thái tử thi mới được tuyên bố là chết. Thân thể có thể nóng, có một trái tim còn đập nhờ một chiếc máy và tuy vậy vẫn được xem như là cơ thể của một người chết.
Tất cả sự khó khăn là ở những bệnh nhân được duy trì một cách nhận tạo trong những tình trạng tạm thời, ” được phục hồi ” (récupéré) trước khi não bộ của họ bị hoàn toàn phá hủy. Thí dụ vào lúc một ngừng tim hay hô hấp, tất các các vùng của não không có cùng sức đề kháng đối với sự giảm cung cấp oxy. Những tổn hại đầu tiên được thể hiện trong khu vực phía trên, khu vực của hai bán cầu đại não, nhạy cảm nhất đối với tình trạng thiếu oxy. Rồi chúng lan về phía dưới của não, cho đến tận thân não. Mức độ lan rộng của các tổn hại do đó tùy thuộc vào lúc can thiệp của hồi sức. Nếu thân não, được xem như là não nguyên thủy (cerveau primitif), tổ chức những chức năng phản xạ (hô hấp,…), thì các bán cầu đại não là nơi của những chức năng cao cấp của não bộ, như trí nhớ, sự học tập, ngôn ngữ… và như thế chủ đạo sự thiết lập ý thức của con người. Do đó làm sao biết được một bệnh nhân có những cơ may thức dậy một ngày nào đó và, nhất là những di chứng sau đó là gì ? Đã khó chẩn đoán, những trạng thái tạm thời này đặt thế giới y khoa chịu hai trở ngại khủng khiếp : giới hạn điều trị ở những bệnh nhân có thể sau đó ý thức trở lại hay, trái lại, kiên trì điều trị những người không có một cơ may nào thức dậy.
(SCIENCE ET VIE, QUESTIONS ET REPONSES)

8/ PHẢI CHĂNG TÓC MỌC SAU KHI CHẾT ?
Niềm tin này phổ biến, như thể chúng ta hy vọng rằng ngay cả sau khi chết , cái gì đó của chúng ta sẽ tiếp tục sống. Tuy vậy câu trả lời khẳng định là không. Một khi cái chết xảy ra, tất cả các tế bào của thân thể ngừng hoạt động, kể cả những tế bào của chân tóc, hay cả matrice của các móng chân móng tay, sản xuất kératine. Như thế thì định kiến này phát xuất từ đâu ? Thật vậy, sau khi chết, thịt và da mất nước và co lại, làm lông và móng trở nên nổi rõ hơn. Vậy biểu hiện này chỉ là một dấu hiệu của sự phân hủy của cơ thể.
(SCIENCE ET VVIE, QUESTIONS ET REPONSES)

9/ KÝ ỨC THẬT SỰ CỦA CÁI CHẾT GẦN KỀ
NEUROLOGIE. Những bệnh nhân từng gần kề cái chết có một trí nhớ giác quan (mémoire sensorielle) cấp tính hơn.

 – Sau khi hết hôn mê các bệnh nhân đã kể những câu chuyện tương tự. Ảo giác ?
 – Các bệnh nhân gợi nhiều chi tiết giác quan hơn so với khi những ký ức thật sự.

Cinéma và văn học đầy dẫy những câu chuyện về ” những kinh nghiệm cái chết gần kề ” (expérience de mort imminente). Những người, chìm sâu trong một tình huống gần kề cái chết, sau đó đã nhớ lại những hình ảnh hay những cảm giác giống nhau một cách kỳ lạ. Thường được gợi lên là thấy một ánh sáng sáng rực, sự kiện đi xuyên qua một đường hầm, có cảm giác đến trong một ” hiện thực ” (réalité) khác hay ra khỏi thân thể của chính mình, đôi khi ” bồng bềnh ” trên một bàn mổ hay trên một chiếc giường.
Đối với một vài người, đó chỉ là những sáng tạo của trí tuệ hay những ảo giác phát sinh trong một não bộ bị mất đi một phần của những phương tiện (ressources) của nó. Hay đó là một hiện tượng phòng vệ tâm lý (phénomène de défense psychologique). Đối với những người khác, trái lại, đó là những dấu vết của những cuộc du hành có thực về phía bên kia, mà thường là bệnh nhân trở lại…
Trên quan điểm khoa học, những kinh nghiệm này càng khó hiểu được khi chúng xuất hiện trong những điều kiện hỗn loạn, điều này làm cho việc nghiên cứu chúng en temps réel gần như không thể thực hiện được. Để tránh khó khăn này, những nhà khoa học của Coma Science Group của Đại học Liège, được điều khiển bởi giáo sư Steven Laureys, lần đầu tiên đã sử dụng một kỹ thuật thăm dò cho phép đánh giá chất lượng của những ký ức phát sinh bởi những kinh nghiệm như thế.
Giả thuyết của những nhà khoa học này ? Nếu các ký ức là những sáng tạo đơn thuần do trí tưởng tượng (créations imaginaires), những đặc điểm của chúng, như những chi tiết giác quan (sensoriel), autoréférentiel hay xúc cảm, phải giống với những sáng tạo của những ký ức tưởng tượng (souvenirs imaginés). Trái lại, nếu những kinh nghiệm của cái chết gần kề (NDE) được trải qua một cách tương tự với thực tế, những đặc điểm của chúng gần giống với những đặc điểm của những ký ức về những biến cố có thật.Nhiều câu hỏi đã được đặt ra cho các nhân chứng, thí dụ liên quan đến khả năng thấy những ký ức này theo những cái nhìn khác nhau, như thể thân thể có thể xê dịch trong phòng. Hay nếu nhân chứng nhớ lại nơi và lúc của ngày biến cố đã xảy ra. Các nhà nghiên cứu đã trắc nghiệm những câu trả lời được cung cấp bởi 3 nhóm bệnh nhân đã sống sót (một cách khác nhau) một hôn mê và một nhóm những người tình nguyện lành manh. Như thế họ có thể so sánh chất lượng của những ký ức về NDE, những ký ức về những biến cố có thật và những biến cố tưởng tượng.
Một cách đáng ngạc nhiên, các nhà nghiên cứu, công bố trong PLOS ONE, đã khám phá rằng những đặc điểm truyền thống liên kết với những ký ức về những biến cố có thật, thí dụ những ký ức về những chi tiết giác quan, lại còn nhiều hơn trong ký ức NDE so với trong những kỷ ức về những biến cố có thật !
Làm sao giả thích kết quả này ? ” Não bộ, trong những điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện của những hiện tượng như thế, trong tình trạng hỗn loạn. Những cơ chế sinh ly và dược học hoàn toàn bị xáo trộn, được tăng lên hay giảm đi, Stevens Laurens đã giải thích như vậy. Thí dụ ta đưa ra giả thuyết rằng những sự đi ra “ngoài cơ thể”, thường gặp trong những câu chuyện này, có thể được giải thích bởi những loạn năng của thùy thái dương-đỉnh (lobe temporo-pariétal). Công trình nghiên cứu này gợi ý rằng cùng những có chế này cũng có thể ” tạo ra ” một nhận thức (được trình bày bởi cá thể như phát xuất từ bên ngoài). Có thể nói, não bộ của các bệnh nhân nói đối với họ, như trong một ảo giác. Những yếu tố này vì đặc biệt quan trọng trên quan điểm xúc cảm và cá nhân, nên những điều kiện được đòi hỏi để ký ức về biên cố này cực kỳ chi tiết, chính xác và lau dài hội đủ. ”
Các nhà nghiên cứu có ý định tiếp tục thu thập ở những bệnh nhân khác những thông tin cốt yếu, như các thuốc đã được cho trong thí nghiệm này hay những đo lường sinh học đã được ghi
” HIỂU TRI GIÁC BỊ BIẾN ĐỔI “
Giáo sư Stevens Laureys từ 15 năm nay nghiên cứu hôn mê và những trạng thái bị biến đổi của tri giác. Ông đặc biệt nổi tiếng vì đã phát hiện, nhờ những kỹ thuật cộng hưởng từ, rằng Rom Houben, một bệnh nhân bị đắm chìm suốt 23 nằm trong một trạng thái được gọi là thực vật (végétatif), đã luôn luôn có một hoạt động não.
” Trạng thái chết gần kề (état de mort imminente) cũng là một tình trạng bị biến đổi của tri giác. Điều mà chúng tôi đã khám phá ở đây khiến nghĩ rằng não bộ một cách nào đó nói dối bằng cách tạo nên một cảm giác tưởng tượng cho bệnh nhân. Trước khi chuyển qua những nghiên cứu căn cứ trên chụp hình ảnh thần kinh (neuroimagerie) và sử dụng những chụp cộng hưởng từ chức năng (IRM fonctionnelle), chúng ta phải định nghĩa một cách rõ ràng trạng thái kinh nghiệm cái chết gần kề mà những người đã trải qua khi đi gần đến cái chết hay trong một mối nguy hiểm xuc cảm và vật lý dữ dội. Chúng tôi biết rằng một phần của những điều xác nhận về những biến cố này đôi khi do những nhà giả khoa học, nhưng nhiều quan sát đã được thực hiện bởi các nhà khoa học. Thường, những câu chuyện này, lúc ra khỏi phòng hồi sức, đã không được xem trọng. Nếu chúng ta nhận thấy là thiết yếu nghiên cứu chúng, đó là bởi vì điều đó cho phép chúng ta tiến tới trong một định nghĩa tốt hơn về sự sống và sự chết. Cái gì được gây nên bởi gây mê, các cơ quan hoạt động như thế nào suốt trong tình trạng tri giác bị biến đổi này ? Phần lớn những bệnh nhân này đã kinh qua vào giờ phút đó một kinh nghiêm dương tính, họ phải được nghe và không được phớt lờ. Mục tiêu của chúng tôi là vượt qua sự phân cách giữa những người tin và không tin mà ta chứng thực thường nhất về kinh nghiệm lạ kỳ này.”
MỘT HOẠT ĐỘNG ĐIỆN QUÁ MỨC
” Điều rõ ràng là não bộ trong những đợt này không bất hoạt, như vài người đã hằng tin, mà có một hoạt động bị rối loạn. Những đợt ảo tưởng ngoài cơ thể (vision extracorporelle) cũng được nêu lên bởi vài bệnh nhân động kinh, mà vùng thái dương đỉnh cho thấy một hoạt động điện quá mức. Công trình nghiên cứu đầu tiên này cho thấy một cách đáng ngạc nhiên rằng những bệnh nhân sống với một kinh nghiệm ” thực hơn là thực”. Những kết quả của nghiên cứu này mở ra những hướng nhắm xét đến những hiện tượng tâm lý như yếu tố liên kết, và không phải là không mâu thuẫn với những hiện tượng sinh lý.”
Nhưng bằng cách biến đổi những biên giới giữa chết và sống, nhà nghiên cứu phải chăng có nguy cơ gieo nghi ngờ và nhiên hậu phạm vào những lợi ích gắn với những đạo luật hiện nay về hiến cơ quan hay sự tiếp cận với euthanasie ? ” Nếu ta bị chỉ trích đồng thời bởi những người chống phá thai và bởi những người ủng hộ cho quyền được chết, đó có lẽ là ta theo đuổi một con đường quân bình”, Steven Laureys đã phản ứng như vậy…
” Nghiêm túc hơn, với tư cách là những nhà khoa học, chúng ta tìm cách cải thiện những kỹ thuật cho phép thực hiện một chẩn đoán tốt hơn và một tiên lượng tốt hơn đối với những bệnh nhân đi vào trong những vùng bị biến đổi của tri giác.”
(LE SOIR 29/3/2013)

10/ HÔN MÊ : MỘT IRM QUANTATIVE ĐỂ TIÊN ĐOÁN MỘT SỰ THỨC DẬY
G Louis Puybasset, trưởng khoa hồi sức ngoại thần kinh thuộc bệnh viện la Pitié-Salpetrière giải thích công cụ thống kê mới nhằm đánh giá những khả năng bệnh nhân trở lại tình trạng tri giác sau một hôn mê.
Hỏi : Những đặc điểm nào xác định tình trạng hôn mê (état de coma) ?
BS Louis Puybasset : Đó là một sự mất tri giác (perte de conscience) do một thương tổn não ở những vùng ngoại biên (vỏ não) hay những cấu trúc trung ương. Nạn nhân trong tình trạng hôn mê không còn vâng lời nữa những mệnh lệnh đơn giản như mở mắt, cử động bàn tay, phát ngôn… Trong số những nguyên nhân nguồn gốc của những mất tri giác này : ngừng tim, chấn thương sọ, vỡ phình mạch, tai biến mạch máu não do thiếu máu cục bộ (AVC ischémique), cơn động kinh…
Hỏi : Làm sao đánh giá mức độ sâu của một hôn mê ?
BS Louis Puybasset : Bằng một phương pháp gọi là thang hay số điểm Glasgow (échelle ou score de Glasgow). Đó là một chỉ dấu (indicateur) về tình trạng tri giác : mở mắt theo yêu cầu, trả lời bằng lời nói, trả lời vận động… Đối với mỗi trong những phản ứng này tương ứng với một số điểm (score). Kết quả thu được cho phép đánh giá độ sâu của hôn mê và những di chứng tùy thuộc vào nguyên nhân, định vị của những thương tổn, cường độ và tính đảo ngược của chúng.
Hỏi : Trắc nghiệm mới của ông cho phép tiên đoán một bệnh nhân có ra khỏi hôn mê hay không là gì ?
BS Louis Puybasset : Đó là một séquence d’IRM quantative mới được gọi là “en tenseur de diffusion”. Một công cụ cho phép đánh giá tính chất toàn vẹn của những nối kết giữa các vùng chức năng khác nhau của não bộ. Phương pháp cải tiến này mang lại những dữ kiện chính xác về lượng về những bất thường của những nơi kết giữa các neurone này so đối với những hình ảnh thu được bằng IRM cổ điển. Những thăm dò mới này được thực hiện khi các bệnh nhân còn trong hồi sức, nhưng tối thiểu 7 ngày sau khi họ bị tai nạn.
Hỏi : Công trình nghiên cứu của ông diễn ra như thế nào ?
BS Louis Puybasset : Đó là một travail d’équipe với Vincent Perlbarg, BS Damien Galanaud và GS Habib Banali. Công trình nhằm phát triển một système informatique phân tích của những séquence d’IRM này để rút ra những đơn vị đo lường chỉ tình trạng của những nối kết não bộ (connexions cérébrales). Ngày nay hệ thống này cho phép xử lý những IRM thuộc mọi xuất xứ. Trong 10 năm qua, chúng tôi đã tích lũy những dữ kiện của những đo lường của hàng trăm những bệnh nhân trong hôn mê đã được nhập viện để tạo một ngân hàng các dữ kiện đủ để đạt một phân tích thống kê cho mỗi cá thể. Đối với mỗi trong những bệnh nhân mà IRM đã được thực hiện, chúng tôi đã đánh giá mức độ tri giác của họ sau một năm để phân họ thành hai nhóm, nhóm những bệnh nhân đã chết, trong tình trạng thực vật hay trong tình trạng tri giác tối thiểu (consience minime), và nhóm những bệnh nhân đã tìm lại một cuộc sống giao tiếp bình hường. Những đo lường phát xuất từ IRM quantitative của mỗi nhóm sau đó đã được so sánh.
Hỏi : Những kết luận của các công trình của ông là gì ?
BS Louis Puybasset : Ở những bệnh nhân đã phục hồi lại tri giác, những trị số của IRM ban đầu rất khác với những trị số được quan sát ở những bệnh nhân sẽ chết hay vẫn ở trong một trạng thái thực vật (état végétatif).Với công cụ tiên đoán thống kê mới này, như thế ta có thể cho một tiên lượng đáng tin cậy về tình trạng sau khi ra khỏi hôn mê và đánh giá rất nhanh chóng sau tai nạn nguy cơ bị những di chứng.
Hỏi : Lợi ích lớn có thể tiên đoán những nguy cơ bị các di chứng là gì ?
BS Louis Puybasset : Ta sẽ có thể hướng bệnh nhân đến cơ sở điều trị thích ứng nhất đối với phế tật ngay khi ra khỏi hôn mê và xác lập càng sớm càng tốt một chương trình phục hồi chức năng. Đối với những bệnh nhân mà ta chắc chắn rằng không có hy vọng tỉnh dậy vấn đề ngừng hồi sức sẽ được đặt ra.
Hỏi : Giai đoạn sắp đến sẽ là gì ?
BS Louis Puybasset : Mục đích là làm cho hệ thống phân tích bằng informatique này có thể tiếp cận được trong tất cả các bệnh viện điều trị những bệnh nhân trong tình trạng hôn mê. Điều này sẽ được thực hiện từ những ngân hàng các dữ kiện (banque de données) thu được từ nhiều ngàn bệnh nhân nhờ những hợp tác quốc tế. Công cụ thống kê này cũng sẽ được sử dụng để đánh giá nhanh chóng mọi điều trị.
(PARIS MATCH 23/5-29/5/2013)

11/ PHÁT HIỆN TỐT HƠN TRI GIÁC SAU HÔN MÊ
CHẨN ĐOÁN : Một kỹ thuật mới cho phép biết một cách chắc chắn hơn một người ra khỏi hôn mê có tri giác hay không.
Khi một người tỉnh dậy sau một hôn mê, người này có thể tiến triển về những trạng thái lâm sàng khác nhau. Nếu rơi vào trong một trạng thái thực vật (état végtétatif), người này vẫn giữ những phản xạ của mình, có thể thở không cần hỗ trợ và vẫn mở mắt nhưng không ý thức về môi trường quanh mình. Ngược lại, trong trạng thái ” tri giác tối thiểu ” (conscience minimale), bệnh nhân đôi khi có những dấu hiệu tri giác thoáng qua : mặc dầu không thể trao đổi một cách liên tục, người bệnh có thể mỉm cười với một người thân. Khi đó tiên lượng sinh tồn của người bệnh sẽ tốt hơn, và những điều trị đặc hiệu có thể được thực hiện để giúp đỡ bệnh nhân hồi phục. Tuy nhiên hai trạng thái này thường khó phân biệt : chẩn đoán sai lầm trong 40 % các trường hợp. Để phân biệt chúng, một kíp quốc tế đã hiệu chính một phương pháp mới phối hợp sự kích thích não qua sọ (stimulation cérébrale transcranienne) và điện não đồ.
Một phương pháp rất khác với những ” trắc nghiệm tri giác ” (tests de conscience) hiện nay. ” Phần lớn các trắc nghiệm dựa vào một công việc nhận thức (tâche cognitive) mà ta yêu cầu bệnh nhân thực hiện bằng trí, thí dụ tưởng tượng đang chơi tennis, và đòi hỏi một tình trạng ý thức, Lionel Naccache, thầy thuốc thần kinh thuộc bệnh viện là Pitié-Salpêtrière đã giải thích như vậy. Nếu ta quan sát một dấu hiệu nào chứng tỏ đang thực hiện công việc, khi đó ta có thể xác nhận rằng bệnh nhân có ý thức. Tuy nhiên khó giải thích một kết quả âm tính : bệnh nhân có thể không hiểu ngôn ngữ, có thể đang ngủ… Phương pháp được lập ra bởi Marcello Masimini, thuộc đại học Milan, và các cộng sự viên không có hạn chế này.”
Phương pháp mới này, thật vậy, không đòi hỏi những năng lực truyền đạt của bệnh nhân. Nó được xây dựng trên giả thuyết theo đó ý thức dựa trên những tương tác nhanh của những vùng của vỏ não và những vùng của đồi thị (thalamus), nằm sâu trong não. Để phát hiện nó, các nhà nghiên cứu đặt một bobine từ trên sọ của bệnh nhân. Điều đó gây nên một dòng điện kích thích não, một kỹ thuật được gọi là ” kích thích não qua sọ” (stimulation cérébrale transcranienne). Trong cùng thời gian, các nhà nghiên cứu ghi hoạt động não của các bệnh nhân này với một điện não ký (électroencéphalographe).
NHỮNG TRẠNG THÁI PHÂN BIỆT.
Để chứng tỏ tính hiệu quả của phương pháp này, kíp đã chọn lọc 12 bệnh nhân ra khỏi hôn mê, mà một chẩn đoán chắc chắn có thể được thực hiện nhờ một thăm khám thần kinh sâu và lập lại. Trong số những bệnh nhân này, 5 đã được chẩn đoán trong trạng thái thực vật (état végétatif), 5 bệnh nhân khác trong trạng thái tri giác tối thiểu (conscience minimale) và hay trong ” syndrome de verrouillage “, hay “locked-in syndrome”, một trạng thái được đặc trưng bởi một bại liệt toàn thân thể nhưng một ý thức hoàn toàn về môi trường chung quanh.
Một khi những bệnh nhân này đã được chẩn đoán, các thầy thuốc thần kinh đã trắc nghiệm trên họ phương pháp mới của mình, và đã xác nhận có thể phân biệt những trạng thái khác nhau của các bệnh nhân. Thật vậy, ở những bệnh nhân trong trạng thái thực vật, sự kích thích điện gây nên một hoạt động não rất khu trú, có thể giống với với hoạt động được quan sát trong giấc ngủ hay khi gây mê, nghĩa là khi ta không có ý thức. Ngược lại, ở những bệnh nhân trong trạng thái tri giác tối thiểu, kích thích điện làm phát khởi một hoạt động phức tạp, đặc trưng của một trạng thái ý thức, bao hàm nhiều vùng của hệ đồi thị-vỏ não (système thalamocortical). Một hoạt động tương tự được quan sát ở hai bệnh nhân trong syndrome de verrouillage.
(LA RECHERCHE 3/2012)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/6/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 309 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 490 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s