Xử trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 3, phần 3) – BS Nguyễn Văn Thịnh

PHẦN III
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CHUNG

IV. CÁC THỦ THUẬT HỒI SỨC.

Những thủ thuật hồi sức tích cực và sự xử lý các thương tổn sinh tử, một cách nhanh chóng ngay sau khi được nhận diện, là thiết yếu cho sự sống còn của những bệnh nhân đa chấn thương.

A. Airway
Các đường dẫn khí phải được bảo vệ ở tất cả các bệnh nhân và nếu chúng bị xâm phạm, những thủ thuật cần thiết phải được thực hiện :
          – Các thủ thuật đơn giản : nâng cằm (chin lift) và đẩy hàm (jaw -thrust).
          – Canun tỵ-hầu nếu bệnh nhân có ý thức.
         – Canun khẩu-hầu, một cách tạm thời, nếu bệnh nhân mất tri giác và không có gag reflex.
          – Bảo vệ dứt điểm bằng nội thông miệng-khí quản (intubation orotrachéale).
B. Hô Hấp (Respiration)-Thông khí (Ventilation) Hấp thu oxy (Oxygénation)
Trong trường hợp có vấn đề đường dẫn khí, những vấn đề về thông khí hay biến đổi tri giác quan trọng, bệnh nhân đa chấn thương sẽ được nội thông khí quản. Thủ thuật nội thông sẽ được thực hiện với một sự bảo vệ liên tục cột sống cổ. Trong trường hợp không thể hay chống chỉ định với nội thông khí quản, một đường ngoại khoa (abord chirurgical) sẽ được thực hiện.
Nếu nghi ngờ tràn khí màng phổi, với ảnh hưởng nghiêm trọng lên tình trạng tuần hoàn hay hô hấp, một động tác giảm áp phải được thực hiện tức thời, ví dụ làm giảm áp lực bằng chọc kim ở khoang liên sườn thứ hai.
Mọi bệnh nhân đa chấn thương phải nhận oxy bổ sung, và sự thiết đặt một mặt nạ 02 với réservoir và một saturomètre là một lề thói bắt buộc.
C. Tuần hoàn (Circulation)
Mọi xuất huyết ngoại phải được kiểm soát bằng cách đè trực tiếp hay bằng một động tác ngoại khoa cầm máu.
Đặt Hai cathéter tĩnh mạch cỡ lớn, lý tưởng ở các chi trên. Đồng thời lấy máu đợt đầu được thực hiện đồng thời với nhóm máu và compatibilié. Đừng quên trắc nghiệm thai nghén mỗi khi cần thiết.
Truyền dịch được bắt đầu, thường với cristalloide (Hartman hay huyết thanh sinh lý) hay colloide nếu hạ huyết áp quan trọng. 2 hay 3 lít được truyền khá nhanh. Những dịch này phải được sưởi nóng.
Choáng liên kết với chấn thương thường thuộc loại giảm thể tích (hypovolémique). Nếu sự đáp ứng với sự làm đầy ban đầu không đủ, cần phải truyền máu. Tùy theo sự cần thiết, phải sử dụng máu O-âm tính, hay máu đồng nhóm (sang isogroupe), hay máu được compatibilisé nếu thời gian cho phép. Các thuốc tăng áp mạch (vasopresseur) không được sử dụng.
Nếu choáng vẫn duy trì, cần xác định nguyên nhân của giảm thể tích máu (hay loại bỏ một nguyên nhân gây tắc hay một choáng nguyên nhân thần kinh) và căn nguyên của nó, bởi vì một động tác phẫu thuật cần thực hiện cấp cứu, ngay cả đôi khi không cần bilan bổ sung.
Hạ thân nhiệt phải được chống lại và nhất thiết phải sưởi ấm các dịch được truyền.

V. NHỮNG ĐỘNG TÁC KỸ THUẬT THIẾT YẾU TRONG BILAN SƠ CẤP
A. MONITORING ĐIỆN TÂM ĐỒ.
Một monitoring điện tâm đồ tất cả những bệnh nhân đa chấn thương là thiết yếu. Những rối loạn nhịp (tim nhịp nhanh không giải thích được, ngoại tâm thu thất, rung nhĩ, những biến đổi của đoạn ST) có thể chứng tỏ sự hiện diện của một đụng dập cơ tim (contusion myocardique).
Một hoạt động điện nhưng không bắt được mạch có thể chỉ rõ sự hiện diện của một tràn khí màng phổi dưới áp lực, một chèn ép tim hay một tình trạng giảm thể tích nặng.
Một tim nhịp chậm hay những rối loạn dẫn truyền làm nghĩ đến một tình trạng giảm oxy hay giảm thông máu. Những bất thường này cũng có thể được tìm thấy trong trường hợp hạ thân nhiệt.
B. THỐNG TIỂU.
Một ống thông tiểu phải được thiết đặt trong giai đoạn hồi sức ban đầu của một bệnh nhân đa chấn thương. Một cặn nước tiểu (sédiment urinaire) được thực hiện tức thời.
Sự theo dõi lưu lượng nước tiểu là một trong những chỉ dấu tốt nhất của tình trạng thể tích của bệnh nhân và phản ánh đúng sự thông máu thận. Việc theo dõi lưu lượng nước tiểu được thực hiện một cách lý tưởng bởi ống thông tiểu được đặt tại chỗ.
Phải biết rõ và tôn trọng những chống chỉ định của thông bàng quang bằng đường qua niệu đạo cổ điển, hoặc là một khi nghi ngờ một sự cắt ngang (transsection uréthrale), nghĩa là trong những tình huống sau đây :
          – Máu ở miệng sáo.
          – Bầm tím ở tầng sinh môn
          – Máu ở bìu dái.
          – Một tuyến tiền liệt bị đẩy lên và không ấn chẩn được.
          – Gãy xương chậu.
Vậy một thông bàng quang bằng đường dưới không thể thực hiện được trước khi thăm khám tầng sinh môn và thực hiện một thăm khám trực tràng.
Nếu một thương tổn niệu đạo được nghi ngờ, chụp niệu đạo ngược dòng (uréthrographie rétrograde) phải được thực hiện và phải xác nhận sự vẹn toàn của niệu đạo trước khi thực hiện thông tiểu.
Trong tất cả những trường hợp mà sự thông tiểu bằng đường qua niệu đạo không thực hiện được, bị chống chỉ định hay nguy hiểm, thông tiểu bằng bằng đặt catheter bàng quang trên xương mu (cystofix) là cần thiết.
C. THÔNG DẠ DÀY
Sự thiết đặt một ống thông dạ dày là cần thiết ở mỗi bệnh nhân đa chấn thương, nhằm làm giảm sự căng trướng dạ dày và làm giảm nguy cơ hít dịch. Việc thiết đặt phải thận trọng và cũng phải tôn trọng những chống chỉ định. Trong trường hợp nghi gãy lame cribriforme, việc đặt phải được thực hiện bằng đường miệng để tránh đưa ống vào trong não.
Sự phát hiện máu khi đưa ông thông dạ dày vào có thể là :
          – sự hiện diện của máu (được nuốt vào) phát xuất từ khẩu hầu.
          – động tác đưa ống vào gây chấn thương
          – một thương tổn của đường tiêu hóa trên.
D. MONITORING BỔ SUNG
Điều thiết yếu là theo dõi bệnh nhân trong thời gian xử trí và theo dõi những tham số sinh tử của bệnh nhân, đồng thời để phát hiện một sự suy thoái và để kiểm tra sự hiệu quả tốt của những thủ thuật hồi sức được thực hiện.
Những tham số sinh tử phải được đo càng nhanh càng tốt trong khi thực hiện bilan sơ cấp và sẽ được lập lại khi cần tái đánh giá. Sự thiết đặt một monitoring thích đáng cho phép sự tái đánh giá này một cách tự động.
          + Tần số hô hấp và CO2 thở ra
Dùng để theo dõi sự thích đáng tốt của chức năng hô hấp, mức độ nhiễm toan và so sánh PaCO2 với trị số EtCO2
          + Độ bảo hòa oxy
Dùng để đo độ bảo hòa oxy của hémoglobine. Những hạn chế của nó đã được biết. Phải so sánh con số thu được với kết quả của khí huyết.
          + Huyết áp
Nếu choáng được xác nhận sự thiết đặt một đường động mạch (ligne artérielle) mang lại một sự thoải mái và an toàn quý báu và phải được thiết đặt càng sớm càng tốt.
          + Nhiệt độ
E. CHỤP X QUANG ĐẦU TIÊN
Nếu đó là một bệnh nhân đa chấn thương được xác nhận hay bị nghi ngờ, cần khẩn cấp yêu cầu và thực hiện càng nhanh càng tốt, 3 phim chụp xử trí ban đầu :
          – chụp ngực tư thế chụp thẳng
          – chụp xương chậu tư thế chụp thẳng
          – chụp cột sống có tư thế chụp nghiêng
          – nếu bệnh nhân không ổn định, siêu âm bụng được yêu cầu cấp cứu trong phòng chống sốc.

VI. BILAN THỨ CẤP
Bilan thứ cấp cần 5-10 phút và bao gồm một thăm khám từ đầu đến chân.
Thăm khám đầu : với quan sát và ẩn chẩn da đầu, đo kích thước đồng tử
của những bất thường nhãn cầu, nhìn các ống thính giác (canal auditif) và các màng nhĩ (máu hay rò nước não tủy chỉ rõ một vỡ đáy sọ), và phát hiện bầm tím (ecchymose) ở các mô mềm quanh hốc mắt.
Các chấn thương sọ được nghi có một thương tổn của cột sống cổ cho đến khi điều đó được chứng tỏ ngược lại bởi X quang. Đầu phải được giữ vững bởi các sacs latéraux và các bandage với cột sống cổ được đặt trong một collier rigide.
Thăm khám cổ : thị chẩn và ấn chẩn để tìm kiếm những thương tổn xuyên (lésions pénétrantes), khí phế thủng dưới da, một sự lệch khí quản và dạng vẻ của các tĩnh mạch của cổ.
Thăm khám ngực : ấn chẩn các xương đòn và tất cả các xương sườn, thính chẩn những tiếng hô hấp và tiếng tim, ép trước sau xương ức để phát hiện những mảng sườn và thiết đặt một monitoring điện tâm đồ.
Thăm khám bụng là quan trọng để xem có hay không một điều trị ngoại khoa nhanh. Một vết thương xuyên bụng sẽ cần mổ thăm dò ngoại khoa. Đối với một chấn thương kín, một siêu âm và một chụp cắt lớp vi tính có thể được thực hiện. Một ông thông mũi-dạ dày phải được thiết đặt để đánh giá và tháo chất chứa trong dạ dày và phòng ngừa một giãn dạ dày cấp tính.
Thăm khám trực tràng phát hiện sự hiện diện của máu, của thương tổn niệu đạo hay tuyến tiền liệt. Những thương tổn trực tràng, một sự giãn của trương lực của cơ thắt và sự hiện diện khả dĩ của gãy xương chậu.
Sự thiết đặt một ống thông tiểu được thực hiện một cách hệ thống và tức thời, trừ khi có máu ở lỗ niệu đạo (méat urétral).
Thị chẩn và ấn chẩn các chi để đánh giá sự tuần hoàn, những thương tổn quan trọng của các mô mềm, những máu tụ và những gãy xương.
Thăm khám thần kinh để đánh giá những chức năng bán cầu đại não, hệ thần kinh trung ương, hoạt động vận động tủy, sensibilité và các phản xạ.

Những thủ thuật hồi sức phải được theo đuổi trong 5 đến 10 phút, thời gian cần thiết để thực hiện bilan sơ cấp và thứ cấp. Sự ổn định của bệnh nhân sẽ xác định thời gian có thể được dành một cách an toàn để xác định chính xác hơn những vấn đề sau này.

VII. CHIẾN LƯỢC TOÀN BỘ ĐƯỢC XÁC ĐỊNH VÀO CUỐI BILAN
A. CÓ MỘT DETRESSE VITALE.
Détresse vitale có thể là hô hấp, tuần hoàn thậm chí thần kinh. Trong trường hợp này, các thăm khám phụ được thu giảm còn tối thiểu.
– Suy hô hấp (détresse respiratoire) thường xảy ra
          Buộc phải khai thông đường dẫn khí, oxygénation và nội thông khí quản với thông khí cơ học có Fi02 tăng cao.
          Xem phim X quang ngực
          Dẫn lưu ngực nếu cần (không bao giờ dẫn lưu mù).
– Suy tuần hoàn (détresse circulatoire) thường nhất là giảm thể tích và rõ ràng trước sự không hiệu quả của làm đầy nhanh mạch máu.
          Monitoring xâm nhập huyết áp một cách hệ thống trong những tình trạng này.
          Xác định nguồn gốc
          Đôi khi hiển nhiên trong trường hợp chảy máu ra ngoài không thể kiểm soát được—– ngoại khoa tức thời
          Đôi khi phải được xác định bằng những xét nghiệm bổ sung :
                    Rx ngực- Rx khung chậu – Siêu âm bụng
                    Nếu nguồn gốc ngực hay bụng—- ngoại khoa tức thời
                    Nếu nguồn gốc hậu phúc mạc —– chụp động mạch và nếu được chỉ định embolisation artérielle.
– Hiếm hơn détresse circulatoire không do giảm thể tích và
kèm theo một tăng áp lực tĩnh mạch (turgescence des
jugulaires)
          + Tràn khí màng phổi ngạt (pneumothorax suffocant) xem phim X quang ngực chọc tháo khí cấp cứu rồi dẫn lưu radio không cần thiết nếu chẩn đoán hiển nhiên trên phương diện lâm sàng : chọc dò
          + Chèn ép tim hiếm hơn nhưng đôi khi phải được gợi ra xem siêu âm tim chọc dò nếu cần trong khi chờ đợi giải phẫu
          + Những khả năng khác có thể xảy đến và được gợi ý nhờ siêu âm tim và thông tim phải :
– Đụng dập cơ tim
– Nghẽn mạch khí (embolie gazeuse)
– Còn hiếm hơn, détresse circulatoire có một nguyên nhân khác liên kết với một giãn tĩnh mạch ngoại biên :
          + một choáng tủy do thiết đoạn tủy (section médullaire) xem priapisme (50%) trương lực của cơ thắt hậu môn xem tim nhịp chậm không thích ứng với hạ huyết áp
          + một choáng phản vệ luôn luôn có thể trước tai nạn do thuốc (colloide, curarisant, kháng sinh…)
– détresse neurologique buộc chụp cắt lớp vi tính cực kỳ khẩn cấp để xác định sự cần thiết hay không của một động tác ngoại khoa
B. BỆNH NHÂN ỔN ĐỊNH
Các thăm dò bổ sung có thể phức tạp hơn nhiều và ta sẽ nhờ đến một chụp hình ảnh phức tạp hơn và chính xác hơn. CT-scanner spiralé đã trở thành không thể thiếu được trong những chỉ định này và trong trường hợp đa chấn thương, nó phải được chỉ định rộng rãi. Tính thích đáng của thăm dò này không cần phải bàn cãi nữa ; một CT scanner toàn cơ thể không thể trở nên một chuẩn mực hệ thống đối với tất cả các bệnh nhân bị chấn thương nhưng được chỉ định đối với tất cả những bệnh nhân đa chấn thương hay tùy theo cơ chế của các chấn thương (nạn nhân bị bắn ra khỏi xe, té ngã quan trọng…). Thăm dò này phải được thực hiện sau bilan sơ khởi, hoặc từ 30 đến 45 phút sau khi bệnh nhân đến.
Những câu hỏi về bilan bổ sung được đặt ra chủ yếu trước một bệnh nhân có vẻ ít nghiêm trọng mà ta tự hỏi không biết có cần phải ” làm tất cả cái đó ” hay không.
Những thăm dò khác dĩ nhiên đôi khi cần thiết, tùy theo những thương tổn. Dĩ nhiên ta nghĩ đến một siêu âm qua thực quản để thăm dò động mạch chủ, nghĩ đến những thăm dò chụp mạch máu (angiographie) hay urographie cũng như đôi khi những opacification tiêu hóa như gastrographie.
Dĩ nhiên là một khi bệnh nhân đã ổn định bệnh nhân sẽ chịu tất cả những chụp X quang xương cần thiết của các chi và cột sống, như được xác định bởi bilan sơ cấp hay bị bắt buộc một cách hệ thống tùy theo cơ chế gây thương tổn.

Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(31/5/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tiền bệnh viện, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s