Xử trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 3, phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

PHẦN II
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CHUNG

I. NHẬP ĐỀ.
Sự thành công của một approche intégrée để điều trị những bệnh nhân đa chấn thương căn cứ trên một sự quản lý có hiệu quả thời gian trôi qua. Việc xử lý bệnh nhân đa chấn thương trong đất nước chúng ta phải liên quan đồng thời đến nhiều discipline tương tác đồng thời hơn là thủ tục được sử dụng hơn ở Hoa Kỳ, nhờ đến một thái độ xử trí theo đường thẳng, được thiết đặt bởi một algorithme khó theo được. Nên thiết lập những ưu tiên điều trị ở những bệnh nhân đa chấn thương và một sự sử dụng đúng đắn những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị hồi sức. Chiến lược hợp lý này được theo trong một số lớn các phòng cấp cứu châu Au xử lý những bệnh nhân đa chấn thương, tuy nhiên vài vài điểm dị biệt sẽ được nói rõ sau.
Theo những khuyến nghị của ATLS, nhiều giai đoạn kế tiếp nhau phải xảy ra khi xử trí một bệnh nhân đa chấn thương :
– Một cái nhìn bao quát nhanh.
– Bilan sơ cấp (primary survey) (đánh giá sơ cấp, nhanh)
– Bilan thứ cấp (secondary survey) (đánh giá thứ cấp, chi tiết hơn)
– Bilan chụp hình ảnh bổ sung
– Chuyển bệnh nhân (phòng mổ, phòng điều trị tăng cường…)

II. CÁI NHÌN BAO QUÁT NHANH (APERCU GENERAL)
Trong những giây phút đầu sau khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu, thường nhất là khi ta chuyển bệnh nhân từ brancard của xe cứu thương lên brancard của phòng cấp cứu, một cái nhìn toàn bộ (une vue globale) bệnh nhân được thực hiện để tạo cho mình một cảm tưởng toàn bộ (une impression globale) đầu tiên về bệnh nhân. Chỉ một thầy thuốc đảm trách cái nhìn bao quát này (thường là trauma leader), trong khi những thành viên khác của kíp phụ trách bệnh nhân và thao tác một cách thận trọng.
Sự chú ý được hướng về bệnh nhân một cách toàn bộ. Bằng một cái nhìn ta đánh giá cách thông khí, hoạt động tim, màu sắc của da (coloration), những bất đối xứng rõ rệt và những cử động của thân thể, nhằm đánh giá tình huống ban đầu của bệnh nhân : hoặc là bệnh nhân có vẻ ổn định, không ổn định hay hấp hối. Cái nhìn bao quát này giúp xác định sự tổ chức đội (team) sau này và sẽ quyết định công tác hồi sức sắp đến.
Chỉ sau khi thực hiện cái nhìn bao quát này mà, sự chuyển trực tiếp và khẩn cấp bệnh nhân vào phòng mổ nhưng không cần bilan sâu hơn, có thể được quyết định. Sự chuyển trực tiếp này dĩ nhiên là một ngoại lệ và đáp ứng với những điều kiện rất nghiêm túc. Rõ ràng là điều này cần phải chắc chắn rằng phòng mổ cho phép nhận trực tiếp vào trong một phòng trống hay một phòng được dành cho loại cấp cứu này và rằng một thầy thuốc gây mê và một thầy thuốc ngoại khoa sẽ có mặt ngay cho động tác cần thực hiện trong trường hợp cấp cứu cực kỳ. Thường nhất đó là một động tác cầm máu ngực hay bụng (hémostase thoracique ou abdominale), không thể được thực hiện một cách lý tưởng ở phòng chống sốc (salle de déchocage).
Còn về bệnh nhân hai điều kiện chính thức phải được tôn trọng trước khi nhờ đến việc đưa khẩn cấp vào phòng mổ :
– tình trạng huyết động của bệnh nhân là nguy kịch mặc dầu
một hồi sức tiền bệnh viện thích đáng, với hoạt động điện hiện
diện nhưng huyết áp không có.
– có một nguyên nhân rõ rệt cho vấn đề : vết thương do đạn
bắn, do dao đâm, cắt cụt
Vậy bình thường điều này không áp dụng đối với chấn thương kín ngoại trừ trường hợp ngoại lệ.

III. BILAN SƠ CẤP.
American College of Surgeons đã phổ biến ý niệm cổ điển ABC và đã phát triển thành ABCDE : airway, breathing, circulation, disability (tình trạng thần kinh), exposure (cởi hoàn toàn quần áo bệnh nhân để đánh giá hoàn toàn). Phương pháp này dĩ nhiên được theo trong hầu hết các nước châu Âu. Bilan sơ cấp phải được thực hiện bởi chỉ một người và không cần hơn 2 đến 5 phút.
Những chức năng sinh tử của người bị thương phải được đánh giá nhanh chỏng và một cách hiệu quả. Suốt trong khi thực hiện bilan sơ cấp, những tình huống có tiềm năng gây tử vong đối với bệnh nhân được nhận diện, trong một trình tự logic, và được điều trị đồng thời.
Cho đến ngày nay, phần lớn các tử vong sau chấn thương ở phòng cấp cứu được gây nên bởi giảm oxy-huyết (hypoxémie) và/hoặc giảm thể tích máu (hypovolémie). Mục tiêu đầu tiên của équipe des urgences và của trưởng đội là tìm kiếm những thương tổn có khả năng gây tử vong này. Sự tìm kiếm này phải có hệ thống :
A : đảm bảo sự thông suốt của các đường hô hấp (Airway) đồng thời tôn trọng cột sống cổ.
B : đảm bảo một sự thông khí có hiệu quả (Breathing)
C : đánh giá tình trạng huyết động (Circulation)
D : tìm kiếm một bại liệt thần kinh trung ương (neurological Disability)
E : bộc lộ hoàn toàn bằng cách cỡi hết quần áo (Exposure) đồng thời tránh hạ thân nhiệt.

Mỗi giai đoạn được tôn trọng, theo thứ tự trước sau, và mỗi vấn đề gặp phải được điều trị tức thời và một cách hệ thống nếu cần. Vậy những thủ thuật hồi sức ban đầu được thực hiện cùng với bilan, ngay khi chúng được phát hiện

Tùy thuộc những thủ thuật cần được thực hiện, bilan sơ cấp không cần hơn hai đến năm phút. Sau bilan này, bệnh nhân được xếp loại tùy theo những thương tổn được phát hiện, các tham số sinh tử và cơ chế gây chấn thương và bian kế tiếp tùy thuộc sự xếp loại này :

– cấp cứu sinh tử không kềm chế được         bilan sơ lược
– ổn định                                                          bilan có hệ thống
– cấp cứu trì hoãn                                           bilan chuyên khoa trì hoãn

Trong trường hợp cấp cứu sinh tử không kềm chế được, cần tăng cường hồi sức nhằm có được sự ổn định cần thiết cho việc theo đuổi thực hiện bilan. Nếu không có sự ổn định này, lại cần phải xét đến một động tác ngoại khoa cấp cứu cực kỳ và đôi khi không cần bilan bổ sung sâu hơn (ngoại trừ chụp đơn thuần phim ngực, khung chậu và siêu âm bụng hay ngực).
A. ĐƯỜNG DẪN KHÍ VỚI SỰ KIỂM SOÁT CỘT SỐNG CỔ.
Thiết lập và duy trì sự thông suốt của đường hô hấp là ưu tiên đầu tiên.
Đánh giá nhanh chóng để phát hiện một tắc đường hô hấp phải được thực hiện tức thời và, ngoài sự tìm kiếm một tiếp xúc bằng lời nói, sự đánh giá bao gồm sự thị chẩn xoang miệng để tìm kiếm những vật lạ cũng như sự phát hiện các gãy xương mặt, xương hàm hay khí quản và thanh quản. Ngay lúc tiếp xúc đầu tiên này, sự chú ý đồng thời được hướng vào cột sống, được bất động trực tiếp ở tư thế trung dung (en position neutre) nếu chưa được thực hiện bởi nhân viên tiền bệnh viện.
Việc phát hiện một diễn đạt rõ ràng sau khi đã thiết lập sự tiếp xúc ngôn từ với bệnh nhân bằng cách hỏi những câu hỏi đơn giản (tên, tuổi…) cho phép xác lập rằng những đường khí là thông suốt. Sự cần thiết một hỗ trợ thông khí bổ sung sẽ tùy thuộc vào tình trạng ổn định thần kinh và chất lượng của các trao đổi khí.
Trái lại, bệnh nhân bất tỉnh (hay bệnh nhân với détresse respiratoire hay chấn thương hàm mặt quan trọng) sẽ cần một sự bảo vệ đường khí và một hỗ trợ thông khí tức thời. Vì lẽ một gãy cột sống không được loại bỏ vào giây phút này, nên cổ sẽ phải được bất động và bảo vệ suốt trong những thao tác của đường khí.
Các đường khí có thể được mở bằng thủ thuật nâng cằm (manoeuvre du chin lift) hay đẩy hàm (manoeuvre du jaw thrust). Để mở các đường khí, cổ và đầu của bệnh nhân không thể làm tăng duỗi, tăng gấp cũng như quay. Đầu được bất động và nếu, vào một lúc nào đó, minerve phải được lấy đi tạm thời, đầu và cổ phải được duy trì ở tư thế trung dung bởi một nhân viên khác của đội cấp cứu cho đến khi một sự bất động đúng đắn được thiết đặt lại. Quy tắc này vẫn được áp dụng cho đến khi bilan X quang đã xác nhận không có những thương tổn quang tuyến và cho đến khi thăm khám lâm sàng loại bỏ một thương tổn thần kinh ; điều này chỉ có thể được thực hiện sau bilan sơ cấp, khi những thương tổn sinh tử đã được ổn định.
Phải xét đến một thương tổn cột sống cổ ở mọi bệnh nhân đa chấn thương, nhất là với sự hiện diện của một rối loạn tri giác hay một chấn thương kín trên các xương đòn.
Phải nhận diện càng sớm càng tốt những đường khí không được bảo vệ và trong trường hợp này cần thiết phải có được một sự kiểm soát dứt điểm đường khí, thường là bằng nội thông khí quản. Nếu nội thông khí quản là cần thiết, đường miệng (intubation orotrachéale) được thích hơn, sau khi cho oxy 100% và với một quả bóng (ballon) hay mặt nạ (masque). Nếu nội thông miệng-khí quản thất bại (hơn hai lần thử, hoặc hơn 60 giây) một mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomie) phải được thực hiện nhanh chóng bởi một người thao tác có năng lực và một ống mở khí quản (tube de trachéostomie) với ballon cỡ 5 hay 6 phải được thiết đặt.
Nếu nội thông khí quản không được xét thấy cần thiết tức thời, điều chủ yếu là phải đánh giá lại tình hình một cách đều đặn.
B. THÔNG KHÍ.
Các đường khí thông suốt hay được khai thông chưa bảo đảm một sự thông khí thích đáng. Những trao đổi khí đúng đắn là thiết yếu để mang lại oxy cần thiết và cho phép loại bỏ C02. Để có được một sự thông khí đúng đắn, phải có một sự toàn vẹn đồng thời của phổi, thành ngực và của cơ hoành.
Thành ngực của bệnh nhân phải được quan sát để xác định tần số hô hấp, sự sử dụng của các cơ phụ và sự hiện diện của một mảng sườn (volet thoracique). Nghe những tiếng ồn chứng tỏ một vết thương ngực. Thính chẩn để tìm sự hiện diện của thông khí đối xứng và những tiếng bất thường như những tiếng ruột trong ngực trong trường hợp vỡ cơ hoành. Ấn chẩn để tìm một khí quản bị lệch, để tìm kiếm khí phế thủng dưới da và những khúc đoạn mảng sườn. Một vết thương ngực hở (plaie thoracique ouverte) được che bít và một ống dẫn lưu ngực sẽ được thiết đặt để tháo khí và máu. Đôi khi cần phải đặt các ống dẫn lưu này một cách cực nhanh, đôi khi trước khi chụp phim ngực khi bị suy hô hấp cấp tính.
Những thương tổn nghiem trọng có thể làm phương hại một cách nguy hiểm sự thông khí của bệnh nhân và phải được nhận diện trong bilan sơ cấp là :
– Tràn khí màng phổi dưới áp lực.
– Mảng sườn với đụng dập phổi.
– Tràn máu màng phổi có thể tích lớn (hémothorax massif)
– Tràn khí màng phổi hở (pneumothorax ouvert).
Phải dè chừng đừng làm trầm trọng một tràn khí màng phổi lúc xử trí ban đầu. Một bệnh nhân khó thở và thở nhanh, do tràn khi màng phổi và đã được nội thông khí quản, chứng tỏ sự trầm trọng của tình trạng huyết động và hô hấp do sự gia trọng của tràn khí màng phổi liên kết với sự thông khí dồi dào bằng quả bóng hay máy thở, dẫu sao bằng một áp lực dương. Phải đánh giá lại một cách hệ thống bệnh nhân sau mọi sự thực hiện nội thông khí quản hay thông khí. Ngay khi nào có thể được, X quang ngực được thực hiện sẽ cho những thông tin bổ sung.
C. TUẦN HOÀN
Đánh giá tuần hoàn gồm 3 khía cạnh :
– kiểm soát xuất huyết ngoại.
– xác định su hiệu quả của bơm tim (pompe cardiaque).
– xác định tình trạng thể tích (état volémique) (mức độ choáng).
Một xuất huyết ngoại thường được kiểm soát bởi các ambulancier trước khi được đưa vào phòng cấp cứu, nhưng một xuất huyết quan trọng có thể được quan sát lúc bệnh nhân đến. Một đè ép trực tiếp sẽ cầm máu chảy và phải được thực hiện trên tất cả các vết thương bằng compresse và bandage. Một garrot không được sử dụng ngoại trừ xuất huyết không cầm được, ví dụ lúc bị cắt cụt đó chấn thương ; thật vậy, một garrot gây nên một sự hủy hoại mô (crush) và gây nên một thiếu máu cục bộ phản xạ. Mọi xuất huyết ngoại phải được nhận diện và kiểm soát trong giai đoạn bilan sơ cấp.
Phải có khả năng phân biệt một suy bơm tim (défaillance de la pompe cardiaque) với một giảm thể tích (hypovolémie). Nếu bệnh nhân bị choáng, các tĩnh mạch cổ trống rỗng hay xẹp lại gợi ý một giảm thể tích trong khi các tĩnh mạch căng đầy gợi ý một suy bơm tim. Tuy nhiên 2 tình trạng có thể cùng hiện diện.
Nếu một tình trạng giảm thể tích được gợi ý, phải xác định nguồn gốc khả dĩ càng nhanh càng tốt để thực hiện sự kiểm soát. Những nơi xuất huyết nội không nhiều : một thương tổn xuất huyết do chấn thương xuyên sẽ hiển nhiên ngay, cũng như một xuất huyết do gãy một xương dài. Những nguyên nhân khả dĩ còn lại khác hoặc là ngực (xem X quang ngực), hoặc bụng (xem siêu âm bụng cấp cứu), hoặc gây nên bởi một vỡ xương chậu (xem X quang khung chậu). Ta đã hiểu những thăm dò đầu tiên sẽ phải được thực hiện càng nhanh càng tốt.

TRONG BILAN SƠ CẤP, VÀI CẤP CỨU NẶNG PHẢI ĐƯỢC NHẬN BIẾT VÀ ĐIỀU TRỊ
1/ NGỪNG TIM.
Bệnh nhân, không bắt được mạch hay không đo được huyết áp, ở trong tình trạng ngừng tim. Sự hồi sức tim-phổi phải được bắt đầu ngay, với vài lần ngừng lại để cho phép ấn chẩn một mạch cảnh hay đùi và khi không bắt được mạch, phải tái tục thủ thuật hồi sức tim-phổi ngay.
Một thủ thuật mở ngực (thoracotomie) ở phòng cấp cứu có thể cung cấp cơ may sống còn tốt nhất ởvài bệnh nhân và phải đáp ứng 4 mục tiêu :
– kiểm soát một chảy máu tim hay những huyết quản lớn
– điều chỉnh một chèn ép tim (tamponade cardiaque)
– cho phép một lưu lượng tim tốt hơn
– tái phân bố máu có sẵn về những cơ quan sinh tử bằng cách
kẹp động mạch chủ xuong (aorte descendante).
Tuy nhiên, đối với những chấn thương kín ngực và bụng, tỷ lệ cứu sống bởi mở ngực (thoracotomie) là dưới 5%. Những kết quả tốt hơn của một mở ngực cấp cứu dĩ nhiên đạt được bởi một phẫu thuật viên mở ngực với dụng cụ cần thiết và nếu phòng mổ có khả năng tiếp nhận bệnh nhân ngay lập tức để cung cấp những điều trị thực thụ. Hai tình trạng này hẳn phải luôn luôn được gặp trong một phòng cấp cứu ngoại khoa (salle d’urgence chirurgicale) để cho các bệnh nhân bị thương nặng nhất những cơ may sống còn tốt hơn.
Kinh nghiệm của thầy thuốc trong chấn thương ngực là một cân nhắc khác để quyết định có phải mở ngực của một bệnh nhân bị ngừng tim hay không. Sau khi mở ngực ở khoang liên sườn thứ 4 hay thứ 5, màng ngoài tim được mở ra đồng thời gìn giữ các dây thần kinh hoành. Thầy thuốc ngoại khoa bắt đầu xoa bóp tim bằng một tay trong khi tay kia bít động mạch chủ xuống lại và sau đó thầy thuốc ngoại khoa thứ hai bắt đầu điều trị ở những thương tổn có thể tiếp cận được.
2/ TẮC CẤP TÍNH ĐƯỜNG HÔ HẤP
Các thương tổn quan trọng của đường dẫn khí phải được chẩn đoán và điều trị ưu tiên một, như đã được đề cập trước đây. Đó là A của ABC. Dĩ nhiên, đó là trường hợp đối với một tắc hoàn toàn (obstruction complète), nếu không được điều chỉnh tức thời, sẽ dẫn đến ngột thở và ngừng tim nhanh chóng.
Những thương tổn khác của những đường dẫn khí có thể dẫn đến cùng vấn đề, kể cả những thương tổn thanh quản đôi khi khó chẩn đoán.
Sự nội thông khí quản hay mọi phương pháp khác nhằm đảm bảo các đường dẫn khí thông suốt và an toàn, sẽ cho phép một sự thông khí khả dĩ và hiệu quả, tuyệt đối cần thiết để duy trì các chức năng sinh tử của người bị chấn thương.
3/ TRÀN MÁU-KHÍ MÀNG PHỐI DƯỚI ÁP LỰC
Bệnh nhân với détresse respiratoire, lệch khí quản (déviation de la trachée), căng các tĩnh mạch cổ và tăng vang khí ngực (tympanisme thoracique) một bên được nghĩ là có tràn máu-khí màng phổi dưới áp lực (hémopneumothorax sous tension).
Sự đi chuyển trung thất (shift médiastinal) cùng với sự tắc của tĩnh mạch chủ trên có thể dẫn đến ngừng tim trừ phi một điều trị tức thời được thực hiện. Áp lực được lấy đi nhờ một canun tĩnh mạch (canule intraveineuse) được đặt ở mức liên sườn thứ hai trên đường giữa đòn (ligne médioclaviculaire), không phải chờ đợi chụp phim ngực nếu bệnh nhân suy hô hấp quan trọng hay trong tình trạng huyết động không ổn định. Sự điều trị thực thụ của vấn đề luôn luôn nhằm đặt một ông dẫn lưu ngực ở khoang liên sườn thứ 5 trên đường nách giữa (ligne axillaire moyenne) sau khi xác định X quang.
Trong trường hợp tràn máu màng phổi, thể tích máu phải được đo và nếu lưu lượng máu quan trọng (hơn 500 mm) và liên tục, tự truyền máu (auto-transfusion) có thể được đề nghị.
4/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI HỞ (PNEUMOTHORAX OUVERT) HAY TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI THỔI (PNEUMOTHORAX SOUFFLANT).
Những lỗ hổng quan trọng nơi thành ngực tạo nên một tràn khí màng phổi thổi (pneumothorax soufflant). Nếu lỗ mở nơi thành ngực 2 /3 đường kính của khí quản, không khí sẽ vào ưu tiên qua vết rách thành ngực với mỗi cử động thở vào, bởi vì chính bởi lối vào này mà không khí sẽ gặp ít sự đề kháng nhất. Sự thông khí do đó rất bị phương hại và bệnh nhân sẽ nhanh chóng phát triển một giảm oxy-mô và một tăng thán khí quan trọng.
Việc xử lý tức thời nhằm che phủ lỗ hổng bằng băng bít (pansement occlusif) che phủ toàn bộ vết thương và được cố định kín về 3 phía, điều này tạo nên một vạn ngăn cản không khí đi vào lúc thở vào nhưng cho phép khí đi ra lúc thở ra. Sự điều trị thực thụ cần thiết đặt một ống dẫn lưu ngực và đóng lại lỗ hở bằng ngoại khoa.
5/ TRÀN MÁU MÀNG PHỐI QUÁ NHIỀU.
Sự tích tụ máu trong ½ lồng ngực có thể làm phương hại một cách quan trọng những cố gắng hô hấp do đè ép lên phổi và ngăn cản sự thông khí thích đáng. Ngoài suy hô hấp, tràn máu màng phổi với lượng lớn (hémothorax massif) cũng sẽ gây nên hạ huyết áp và một tình trạng choáng.
Việc xử lý tức thời nhằm tái lập một thể tích máu đầy đủ và làm giảm áp lực xoang ngực bằng cách thiết đặt một ống dẫn lưu nguc. Đôi khi có thể thực hiện một auto-transfusion. Thường ống dẫn lưu ngực tự nó cũng đủ, nhưng đôi khi cần một động tác ngoại khoa.
6/ CHÈN ÉP TIM (TAMPONADE CARDIAQUE).
Bệnh nhân, trong tình trạng choáng, với nổi các tĩnh mạch cổ, các đầu chi lạnh và không có tràn khí màng phổi dưới áp lực (lâm sàng và quang tuyến), được nghi là có một chèn ép tim (tamponade péricardique). Chẩn đoán dựa trên lâm sàng, với sự xác nhận bằng siêu âm hay chọc màng ngoài tim (péricardiocentèse). Bao màng ngoài tim (sac péricardique) phải được mở bằng một đường xẻ dưới mũi ức (incision sous-xyphoidienne) hay mở ngực trước trái (thoracotomie antérieure gauche). Sau khi mở màng ngoài tim (péricardiotomie) và tháo tràn máu màng ngoài tim (hémopéricarde), nếu có một vết thương tim(plaie cardiaque), thường cần phải khâu cơ tim và cần phải được thực hiện càng nhanh càng tốt trong phòng cấp cứu. Trong trường hợp ngừng tim, thực hiện xoa bóp tim trong (massge interne) và khử rung nếu cần.
7/ GIẢM THỂ TÍCH VÀ CHOÁNG.
Giảm thể tích và choáng được phân loại thành 3 mức độ, được đánh giá thường xuyên bởi vì một sự tiến triển có thể xảy ra.
1/ Choáng nhẹ (Choc mineur) (10 đến 20% mất thể tích) : các đầu chi lạnh, cảm giác lạnh và khát với tim nhịp nhanh và toát mồ hôi.
2/ Choáng trung bình (20 đến 40% mất thể tích) : sự duy trì một thông máu não và tim có được nhờ máu từ những cơ quan khác. Thận bị ảnh hưởng sớm và lưu lượng nước tiểu bị sụt giảm ; cần theo dõi lưu lượng nước tiểu bằng một ống thông tiểu (cathéter urinaire) và lưu lượng là một chỉ dẫn tốt để hướng dẫn hồi sức.
3/ Choáng nặng (hơn 40% mất thể tích) : có sự thông máu não và tim không đầy đủ và bệnh nhân trở nên ngủ gà và hôn mê, huyết áp trụt giảm và sự tưới máu ngoại biên sụt xuống. Lưu lượng máu qua thận bị giảm một cách tự động và lưu lượng nước tiểu sụt giảm.
Các đường tĩnh mạch cỡ lớn (14G) cho phép một sự phục hồi thể tích. Khởi đầu các đường tĩnh mạch này được đặt ở các tĩnh mạch cánh tay và một mẫu nghiệm máu được gởi để xác định tính dung hợp máu (compatibilité sanguine), sinh học và xét nghiệm đông máu.
Hai lít cristalloide (hay colloide) được tiêm truyền rất nhanh và những biến đổi sinh lý ở mạch, huyết áp và áp lực tĩnh mạch trung tâm được ghi nhận. Một sự làm đầy sau đó được tiếp tục tùy theo sự đáp ứng với sự bù dịch. Những lượng máu bị mất thêm cần duoc bù bởi truyền máu. Máu đa tương hợp (sang multicompatible) (O âm) hay đồng nhóm có thể được yêu cầu nếu sự truyền máu là thiết yếu, trước khi có thể có được một phản ứng chéo hoàn toàn (cross match complet).
Nguyên nhân thông thường nhất của choáng dĩ nhiên là xuất huyết quan trọng, nhưng cũng phải nghĩ đến những nguyên nhân khác. Trong trường hợp xuất huyết, xác định nguồn gốc của nó là điểm thiết yếu để tiến hành sự điều chỉnh, và sự điều chỉnh này thường là ngoại khoa. Cho những thể tích làm đầy thích đáng là cần thiết, nhưng không gì có thể làm chậm trễ động tác ngoại khoa khi cần thiết. Trong trường hợp xuất huyết dai dẳng, trong lúc chờ đợi động tác cầm máu ngoại khoa, việc duy trì một huyết áp động mạch ở mức 80mmHg thường là đủ (trừ trường hợp có chấn thương sọ liên kết).
Monitoring nghiêm túc bệnh nhân trong tình trạng choáng là cần thiết, cũng như sự nội thông khí quản và hô hấp nhân tạo, nhằm cung cấp một sự hấp thụ oxy tốt chừng nào có thể được và giới hạn sự tiêu thụ oxy liên kết với những cố gắng hô hấp. Sự thiết đặt một cathéter động mạch rất là hữu ích.
8/ ĐÔI KHI BIẾT GỢI LÊN VÀI VẪN ĐỀ ÍT XẢY RA HƠN
a/ ĐỤNG DẬP CƠ TIM (CONTUSION MYOCARDIQUE)
Những đụng dập tim thường hiện diện sau những thương tổn giảm tốc (lésions de décélération) hay do đè ép ngực (compression thoracique). Một đụng dập tim có thể dẫn đến những rối loạn nhịp tim trong những giờ đầu và một monitoring điện tâm đồ là thiết yếu.
b/ NHỒI MÁU CƠ TIM.
Một nhồi máu cơ tim có thể đi trước sự cố chấn thương hay là kết quả của một giảm thông máu động mạch vành sau chấn thương (hypoperfusion coronaire posttraumatique). Cần tìm kiếm những tiền sử của bệnh nhân để xác định khả năng của một bệnh tim. Điều trị giống hệt như mọi nhồi máu cơ tim và choáng tim
c/ NGHẼN MẠCH KHÍ (EMBOLIE GAZEUSE)
Nghẽn mạch khí là do không khí đi vào trong tuần hoàn phổi sau một vỡ nhu mô của phổi. Những thương tổn ngực kín và hở có thể gây nên những vết rách phổi, thường là những nguyên nhân của nghẽn mạch khí. Chẩn đoán phải được thực hiện bởi :
– hút sau khi chọc dò động mạch : những lượng lớn không khí đi qua và khi di qua tuần hoàn động mạch vành có thể là một trong những nguyên nhân quan trọng của suy tim. Một điều trị tức thời gồm có mở ngực cấp cứu ở phía bị vết thương với kẹp rốn phổi nhưng những kết quả rất xấu.
– trụy tim mạch đột ngột sau nội thông khí quản : một sự phòng ngừa có thể thực hiện bằng cách tránh một thông khí áp lực dương quá mức trong lúc RCP.
– về sau, chẩn đoán được nghi ngờ nếu những thương tổn thần kinh khu trú phát triển nhưng không có chấn thương sọ và điều đó có thể được xác nhận bằng một thăm khám đáy mắt cho thấy những bulles d’air ở các động mạch võng mạc.
D. KHÁM THẦN KINH (DISABILITY).
Một sự đánh giá nhanh chóng chức năng não bộ được thực hiện trong bilan sơ cấp, cũng như sự đánh giá kích thước của các đồng tử và phản ứng của chúng. Phương pháp EPADONO để nhớ :
E = éveillé : thức tỉnh.
PA = réponse à la parole (đáp ứng với lời nói).
DO = réponse à la douleur (đáp ứng với sự đau đớn)
NO = không có đáp ứng
Ở châu Âu, số điểm Glasgow (GCS) bao gồm giữa 3 và 15, được xét đến để cung cấp một sự đánh giá tốt hơn. Thang điểm này do 3 tham số :
E = đáp ứng tốt hơn với mở mắt (1-4).
V = đáp ứng bằng lời tốt hơn (1-5)
M = đáp ứng vận động tốt hơn (1-6)
Điểm số Glasgow sẽ được tính, nếu không trong bilan sơ cấp, thì trong bilan thứ cấp.
Mọi sự giảm tình trạng tri giác có thể được liên kết với một thương tổn não chấn thương nhưng không nên quên xét rằng nguyên nhân có thể được liên kết với một sự bất túc thông máu và/hoặc oxygénation não. Vậy cần lập lại đánh giá thần kinh sau khi điều chỉnh hay cải thiện sự thông máu, thông khí và oxygénation bệnh nhân. Nếu không có giảm oxy mô và giảm thể tích máu , trạng thái tri giác bị rối loạn có thể được gây nên bởi một thương tổn não bộ.
Cần coi chừng mọi sự suy sụp của trạng thái thần kinh của bệnh nhân và phải tái đánh giá một cách đều đặn bệnh nhân và tình trạng tri giác. Khoảng tỉnh (intervalle lucide), tiếp theo bởi một tình trạng suy sụp đột ngột, được biết rõ và điển hình của một khối máu tụ ngoài màng cứng.
E. BỘC LỘ (EXPOSURE)
Tất cả các quần áo của bệnh nhân phải được lấy đi nhằm cho phép một sự đánh giá hoàn toàn mặt trước và mặt sau của bệnh nhân. Bệnh nhân phải được che phủ và duy trì ở một nhiệt độ đủ ấm.
Nhiệt độ của bệnh nhân phải được duy trì ở trị số bình thường, điều này buộc phải sưởi ấm phòng, che phủ bệnh nhân sau khi thăm khám và có thể sưởi ấm các dịch tiêm truyền. Sưởi ấm bệnh nhân và tránh hạ thân nhiệt phải được xét đến, một điểm thiết yếu của bilan sơ cấp, cũng như những động tác khác (ABCD).

Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/5/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tiền bệnh viện, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s