Xử trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 3, phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG 3
XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG LÚC ĐẾN PHÒNG CẤP CỨU

PHẦN I
NHẬP ĐỀ

I. NHỮNG NHU CẦU CỦA MỘT THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐƯỢC HỆ THỐNG HÓA.
Các đa chấn thương (polytraumatisme) trong thời đại chúng ta vẫn còn là một vấn đề y tế và xã hội-kinh tế quan trọng. Thật vậy các đa chấn thương là nguyên nhân chính của tử vong ở người trẻ tuổi. Những chấn thương nghiêm trọng vẫn luôn luôn thường xảy ra và nghiêm trọng mặc dầu những tiến bộ mới đây của thực hành y khoa và nhiều chiến dịch phòng ngừa.

Phương pháp xử trí nhiều chuyên khoa (approche pluridisciplinaire) các người bị thương nặng (blessé grave) có lẽ là điểm nổi bật nhất của những năm qua. Khái niệm về một thái độ xử trí rất hệ thống hóa cho phép làm giảm 30% tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân bị chấn thương và bị những thương tổn có tiềm năng chết người và cải thiện tỷ lệ sống còn (taux de survie) của các bệnh nhân với các thương tổn trầm trọng.
Sự hồi sức của một bệnh nhân bị chấn thương phải được chuyên môn hóa, nhanh chóng và hiệu quả. Hành động của các kíp tiền bệnh viện rồi trong bệnh viện (équipe préhospitalière et intra-hospitalière) khác nhau phải được hợp đồng chặt chẽ trong sự áp dụng các protocole.
Bệnh nhân bị chấn thương nặng không thể chỉ được săn sóc bởi một thầy thuốc duy nhất mà bởi một kíp nhiều chuyên khoa (équipe pluridisciplinaire) chuyên môn hóa và được trang bị bởi một dụng cụ có hiệu năng. Kíp này gồm nhiều thầy thuốc chuyên khoa :
– thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu (urgentiste) hay hồi sức (réanimateur) : chính từ sự đáp ứng đối với hồi sức ban đầu tạo ra khả năng thực hiện các thăm khám hình ảnh phức tạp và những chỉ định của những điều trị chính nhằm vào nguyên nhân.
– thầy thuốc ngoại khoa (chirurgien) dĩ nhiên nhưng là một thầy thuốc ngoại khoa mổ ít và có một palette điều trị cho phép một chiến lược, trong đó được cân nhắc không chỉ những ưu điểm mà cả những bất lợi của những điều trị xâm nhập (traitements agressifs).
– thầy thuốc quang tuyến (radiologue) trở nên cần thiết để khai thác tốt nhất những khả năng của chụp hình ảnh hiện đại
– nhân viên điều dưỡng (personnel de nursing) cần thiết để hoàn thành nhiều công tác của bilan, điều trị và theo dõi cần phải thực hiện trong một thời gian tối thiểu.

Sự cộng tác giữa nhiều chuyên khoa là cơ bản : sự xác nhận bilan thương tổn tùy thuộc một phần lớn vào số và loại các thăm dò hình ảnh y khoa được thực hiện ; tuy nhiên yêu cầu các thăm dò càng quan trọng, việc điều trị càng lâu, điều này có thể làm trì hoãn một cách sai trái một can thiệp ngoại khoa cấp cứu.

II. ĐỊNH NGHĨA BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG.
Định nghĩa của bệnh nhân đa chấn thương là thiết yếu. Một cách cổ điển, đó là một bệnh nhân bị chấn thương với hai thương tổn hoặc nhiều hơn, trong đó ít nhất một đe dọa tiên lượng sinh tồn. Định nghĩa này có lẽ chính xác nhưng hoàn toàn không thích ứng với sự xử lý ban đầu.
Vào giai đoạn này, một bệnh nhân đa chấn thương (un polytraumatisé) là một bệnh nhân có một trong các thương tổn đe dọa tiên lượng sinh tồn hay chức năng (pronostic vital et fonctionnel) hoặc có cơ chế hay sự hung bạo của chấn thương khiến nghĩ rằng những thương tổn như thế hiện hữu, với một nguy cơ mà bệnh nhân gặp phải trước mắt. Một người nhảy qua cửa sổ (défenestré) từ tầng 3 mặc dầu không có thương tổn rõ rệt nào là một đa chấn thương cho đến khi có chứng cớ ngược lại.
Chính bệnh nhân đa chấn thương này mà ta sẽ nói đến và chiến lược điều trị sẽ được phát triển, được áp dụng duy nhất cho loại bệnh nhân này, chứ không cho một bệnh nhân đa vết thương (polyblessé) nhưng không nghiêm trọng.
Việc xử trí ban đầu của bệnh nhân đa chấn thương dựa trên vài nguyên tắc không nhất thiết rõ ràng. Những ưu tiên đôi khi rất khác đối với những bệnh ít khẩn cấp khác. Những đặc điểm này có thể được tóm tắt vào vài yếu tố quan trọng :
– Nếu có nhiều nạn nhân, phải dành ưu tiên cho những nạn nhân cần nhất (nguyên tắc công lý phân phối). Chúng ta buộc phải thực hiện những lựa chọn đôi khi khó khăn, đặc biệt là khi phải từ bỏ một nạn nhân bị thương tổn quá nặng, mà khả năng sinh tồn là điều không có thể, và bỏ rơi những nạn nhân bị thương tổn ít nghiêm trọng hơn (nguyên tắc médecine de catastrophe) ;
– Đối với tất cả nạn nhân, phải điều trị ưu tiên điều là nguy cơ sinh tử lớn nhất. Thí dụ một sai lầm là chú ý quá mức vào một nguồn chảy máu không gây nguy hiểm tính mạng trong khi đường hô hấp không được khai thông tốt.
– Một bệnh sử hoàn chỉnh đôi khi ít quan trọng hơn là một hồi sức ban đầu. Không nên bỏ bệnh nhân để thu nhận những thông tin chính xác về những gì đã xảy ra ; phải lựa chọn lúc thích đáng để thực hiện điều đó.
– Đôi khi phải điều trị trước khi có một chẩn đoán chắc chắn. Thí dụ khi nghi ngờ một tràn khí màng phổi (pneumothorax), có thể thiết đặt một ống dẫn lưu ngực (drainage pleural) mà không phải chờ đợi sự xác định của chẩn đoán nhờ một phim chụp hình ngực.
– Đôi khi không thể thực hiện được sự ổn định tim mạch (stabilisation cardiovasculiare) : là một sai lầm khi cố ra sức tìm cách ổn định tình trạng huyết động của nạn nhân rồi mới đưa vào phòng mổ để làm ngừng sự xuất huyết.
– Sự hồi sức không nhất thiết nhằm tái lập các tham số bình thường. Đặc biệt một vài mức độ hạ huyết áp phải được chấp nhận trong trường hợp xuất huyết không cầm được (nếu không có chấn thương sọ nặng).

Việc quản lý thời gian là cốt yếu : giờ đầu (golden hour) là đặc biệt quan trọng đối với tiên lượng của bệnh nhân. Phải hành động nhanh nhưng sự vội vàng có thể là người cố vấn tồi.

III. SỰ CẦN THIẾT CỦA MỘT THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐƯỢC TIÊU CHUẨN HÓA VÀ ĐƯỢC SỬA SOẠN.
Việc xử trí ban đầu của một bệnh nhân đa chấn thương không thể được thực hiện một cách ứng biến. Sự hồi sức của một bệnh nhân như thế phải được chuyên môn hóa (spécialisé), nhanh chóng và hiệu quả và cũng phải được cấu trúc hóa (structuré) giữa những người can thiệp (intervenant) khác nhau, tiền bệnh viện và trong bệnh viện.
Tuy nhiên sự xử trí những bệnh nhân này vẫn còn, nơi chúng ta (Bỉ), rất thay đổi từ bệnh viện này đến bệnh viện khác và rất phụ thuộc vào khả năng chuyên môn của những người can thiệp tuyến đầu intervenant de première ligne) và vào tình trạng sẵn sàng (disponibilité), tức thời hay không, của plateau tecnique và những chuyên môn ngoại khoa.
Các đồng nghiệp người Mỹ của chúng ta, lúc soạn thảo ATLS (Advanced Trauma Life Support của American College of Surgeons) rồi một Trauma System thích ứng, đã phát triển những protocole chuẩn, có thể áp dụng dễ dàng cho tất cả. Nhiều nước châu Âu đã tổ chức để giảng dạy những standards ATLS. Hiệp hội châu Âu Chấn thương và Ngoại khoa cấp cứu cố gắng làm cho các thành viên có liên quan trong việc xử trí bệnh nhân tai nạn, tầm quan trọng của một protocole chung cho tất cả và sự áp dụng nó trong những trung tâm giảng dạy.

1. Phải có một kíp được báo trước và được chuẩn bị.
Sau khi xử trí tại nơi xảy ra tai nạn, thầy thuốc điều trị bệnh nhân tiền bệnh viện truyền đạt bilan cho trung tâm 100 và cùng với trung tâm này quyết định về bệnh viện tiếp nhận (service d’accueil) : sự lựa chọn được xác lập tùy theo nhiều tiêu chuẩn, trong đó có sự biến đổi các chức năng sinh tồn (fonctions vitales) và tính chất tiến triển của chúng, tổng kê các thương tổn lâm sàng (bilan lésionnel clinique) (chấn thương sọ, cơ tim…), sự việc ở xa về mặt địa lý, plateau technique và khả năng sẵn sàng sử dụng cua phòng hồi sức.
Bệnh viện tiếp đón (hopital d’accueil) sẽ được báo trước về sự đến của bệnh nhân bị chấn thương, thường bởi nhân viên của trung tâm 100. Tuy nhiên, sẽ hiệu quả hơn nhiều nếu được báo trước bởi thầy thuốc SMUR. Viên thầy thuốc này sẽ có thể phát họa nhiều hơn bức tranh về các bệnh lý của bệnh nhân và làm cho bệnh viện tiếp nhận (hopital receveur) hiểu rõ tốt hơn sự cần thiết khẩn cấp hay không, chuẩn bị các dụng cụ cần thiết cho việc xử trí nhanh cũng như báo trước các người can thiệp có thể có liên quan bởi việc đến của bệnh nhân này (thầy thuốc ngoại khoa, thầy thuốc gây mê, thầy thuốc quang tuyến…)

Loại message này phải được thực hiện và các GSM dành cho các thầy thuốc SMUR phải được sử dụng trong mục đích này. Trong vài trường hợp, những bố trí đặc biệt phải được thực hiện trước khi bệnh nhân đến, tùy thuộc vào loại vận chuyển được sử dụng (chuẩn bị héliport), hoặc tùy theo loại chấn thương (CEC trong các vết thương của tim).
Sau khi thông báo rằng bệnh nhân sắp đến, phòng chống choáng (salle de déchocage) được chuẩn bị và kiểm tra, ít nhất nhờ một check-list, bởi y tá phụ trách :

– brancard di động và những phương tiện di chuyển (moyens de manutention) thích ứng : planche, scoop, matelas,…
– scope toàn bộ (tần số tim, p02, Huyết áp xâm nhập và không xâm nhập, EtCO2, Nhiệt độ,…)
– khay nội thông khí quản (plateau d’intubation), với các sonde có kích thước khác nhau, những phương tiện để cố định (moyens de fixation), ống nghe,…
– máy thở (ventilateur) được trắc nghiệm, máy hút hoạt động, oxy sẵn sàng, các mặt nạ,…
– bộ đồ đo HA xâm nhập (TA invasive), cũng đã được sửa soạn
– máy khử rung (défibrillatuer) được trắc nghiệm.
– các cathéter ngắn để thiết đặt đường tĩnh mạch ngoại biên (14G, 16G, 18G) với bộ dịch truyền colloide và cristalloide đã được chuẩn bị.
– các ống để lấy máu thử nghiệm để thực hiện bilan sinh học ban đầu.
– dụng cụ để thông tiểu và cathéter trên mu, để thiết đặt đường tĩnh mạch trung ương, nếu có thể cỡ lớn loại hémoclav, dụng cụ để dẫn lưu ngực.
– mền sưởi nóng (couverture chauffante) và/hoặc accélérateur
– réchauffeur de perfusion (thiết bị làm truyền nhanh hay sưởi nóng dịch truyền)
– sẵn sàng các ampoule de catécholamine cũng như các thuốc chống đau và gay mê.

Cần nhắc lại rằng nhân viên y tế và nhân viên điều dưỡng phải có những áo choàng bảo vệ (tablier de protection), những găng bảo vệ cũng như, đôi khi, những mặt nạ và kính bảo vệ. Những biện pháp phòng ngừa cơ bản này vẫn có giá trị khi xử trí trong trường hợp cấp cứu cực kỳ.

2. Phải có một kíp được cấu trúc hóa (une équipe structurée).
Trong khoa cấp cứu, tùy theo tình hình, số những người cộng tác có liên hệ đôi khi có thể gia tăng một cách rõ rệt sau một thời kỳ đầu khó khăn ; đó thường là trường hợp đối với một bệnh nhân đa chấn thương : trong những phút đầu, người thầy thuốc chịu trách nhiệm thường gần như một mình để thực hiện bilan sơ khởi và sau đó nhiều thầy thuốc chuyên khoa có liên quan đến để cho ý kiến. Điều thiết yếu là sự điều hòa các chuyên môn phải được đảm bảo và điều này thuộc về trách nhiệm của người lãnh đạo kíp, trong trường hợp này là thầy thuốc có chuyên môn và kinh nghiệm nhất, dầu đó là thầy thuốc ngoại khoa, thầy thuốc hồi sức hay thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu.

Thầy thuốc lãnh đạo (médecin leader) phải biết các cơ chế của tai nạn và quyết định bilan bổ sung cần thực hiện, cũng như lúc phải làm và những điều kiện an toàn bao quanh thăm khám này. Người thầy thuốc trưởng kíp sẽ phải đòi hỏi những ý kiến hội chẩn thích đáng và cho thực hiện những động tác điều trị mà tình hình bắt buộc. Chính từ người thầy thuốc này phát xuất những y lệnh quan trọng và cũng chính nơi ông ta mà các thông tin phải được mang đến.
Phải cho sơ tán những người chứng kiến không hữu ích hoặc giao phó cho họ một công việc bởi vì sự tụ tập của những người chung quanh bệnh nhân đa chấn thương có hại cho một cái nhìn rõ ràng tình hình.
Thông tin cho gia đình phải là một phần của những mối quan tâm của kíp, ngay cả trước những tình huống cấp cứu cực kỳ. Thật vậy, chấn thương học (traumatologie) theo định nghĩa là một biến cố hung tợn và bất ngờ, những người thân thường không có một tin tức sơ lược nào về mức độ nghiêm trọng của chấn thương khi họ đến bệnh viện, và những hiểu biết của dân chúng trong lãnh vực này thường nghèo nàn hay không có. Điều này có nghĩa là một thông tin, ngay cả tản mạn hay tạm thời, cũng phải được cung cấp cho những người thân. Nhiều chấn thương xảy ra trong một khung cảnh pháp y và kíp cũng phải chuẩn bị để trả lời (hay không trả lời !) những yêu cầu về nhiều thông tin có thể xảy ra (giới hữu trách pháp lý, cảnh sát, báo chí, ông chủ). Sự tôn trọng bí mật y khoa (secret médical) phải là một mối quan tâm thường xuyên và nên có cùng chỉ một người bảo đảm sự đối thoại với bên ngoài. Chính thầy thuốc lãnh đạo chịu trách nhiệm đóng vai trò này hay cử một người đại diện thay thế do ông ta chọn.

3. Phải có một kíp quen việc và có kinh nghiệm (une équipe routinée et exprimentée).
Đứng trước nhiều công tác được thực hiện trong 20 phút đầu, điều thiết yếu là mỗi người can thiệp (intervenant) phải biết những can thiệp thường quy (intervention de routine) cần phải được thực hiện, một cách có tổ chức, nghĩa là không được quên một can thiệp thiết yếu nào (commade de sang, kháng sinh, uốn ván,…) và không phải lập lại một động tác đã được thực hiện.
Điều này chỉ có thể quan niệm được đối với một kíp bệnh viện có kinh nghiệm và quen với loại xử trí này. Phương pháp có cấu trúc (approche structurée) này cũng hàm ý một sự chuẩn bị protocole quy định cho mỗi người can thiệp danh sách và thủ tục những hành động cần thực hiện. Điều này phải được thực hiện trong mọi cơ sở tùy theo sự túc trực tức thời của một số lượng được biết những thầy thuốc (thường 2, urgentiste hay BMA và réanimateur), các y tá (tối thiểu 2) cũng như một thầy thuốc X quang hay một kỹ thuật viên X quang. Với cách này, một protocole chuẩn có thể được xác lập bằng cách chi định một vai trò chính xác và được biết rõ cho mỗi trong những người can thiệp ; người này thực hiện sự xử trí được định trước của mình một cách tự động. Chính nhiệm vụ của médecin leader là thích ứng chiến thuật đối với mỗi bệnh nhân xác định; bằng cách biến đổi hay làm nhanh protocle được xác định trước.

Trong những điều kiện cấp cứu và stress này, phải tránh những chỉ trích (trừ trường hợp nguy cơ sinh tồn và đe dọa) : sự xử trí phải được phân tích một cách thẳng thắn và thái độ của mỗi người phải được chỉ trích một cách xây dựng nhằm cho phép cải thiện sự xử trí này. Debriefing phải là một giây phút quan trọng trong xử trí của tất cả những bệnh nhân đa chấn thương : chúng ta không có cơ hội để có một kinh nghiệm cá nhân quan trọng trong bệnh lý này và do đó chúng ta phải ghi nhớ những bài học mỗi khi có cơ hội.
Điều này dĩ nhiên đòi hỏi một personnel được dào tạo chuyên môn, thường trực và được kèm cặp chấn chỉnh.
Vì những đa chấn thương có khuynh hướng xảy ra ban đêm, do đó encadrement médical và paramédical phải liên tục, 24 giờ trên 24 giờ.

Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

(23/5/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tiền bệnh viện, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s