Xử trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 2, phần 3) – BS Nguyễn Văn Thịnh

PHẦN III

V/ ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG.
1 ĐÁNH GIÁ HIỆN TRƯỜNG (SCENE ASSESSMENT OR SIZE-UP).
S (SECURITE) (AN TOÀN) : đánh giá những nguy hiểm hiện có đối với những người can thiệp và đối với bệnh nhân, trang bị bảo vệ cá nhân thích đáng.
S (SCENE) : số lượng các xe, các lực tác dụng, cơ chế, sự biến dạng của mỗi chiếc xe hơi.
S (SITUATION) : đã xảy ra cái gì và tại sao, số lượng các bệnh nhân, tuổi tác của họ (chú ý các trẻ em, các phụ nữ có thai và những người già, nơi những đối tượng này các thương tổn phải được xem là nặng hơn so với vẻ bên ngoài), những phương tiện bổ sung (xe cứu thương, các partenaires).

                       NHỮNG ƯU TIÊN VÀO LÚC NÀY :
                                  1. Sự an toàn.
                                  2. Tìm những bệnh nhân cần được điều trị trước tiên.       
                                  3. Đánh giá và điều trị bệnh nhân này.

2. ĐÁNH GIÁ SƠ CẤP (PRIMARY SURVEY, EXAMEN PRIMAIRE).

Mục tiêu : đánh giá một cách nhanh chóng và hiệu quả bệnh nhân, nhận diện tình trạng giảm oxy-mô (hypoxie), tình trạng choáng và xuất huyết, can thiệp một cách tích cực đối với những tình trạng này, khởi đầu sớm sự vận chuyển đối với những bệnh nhân không ổn định (các thương tổn đe dọa tính mạng hay đa chấn thương).Cảm giác chung (15-30 giây quan sát nhanh chóng), nhận diện sớm những bệnh nhân nguy kịch.

A. AIRWAY (DƯƠNG KHÍ) VÀ BẢO VỆ CỘT SỐNG CỔ.
– Khai thông đường khí và tôn trọng tư thế trung dung của cổ (làm vững bằng tay).
– Đường khí có bị tắc không ? => mở (ouvrir)
+Thủ thuật đẩy hàm chấn thương (trauma jaw thrust) : làm bán trật hàm (subluxation de la machoire).
+ Thủ thuật nâng cằm (trauma chin lift) : kéo hàm (traction mandibulaire).
+ Hút dịch (aspiration) nếu có chỉ định.
+ Canun miệng-họng (canule oropharyngée) hay mũi-họng (canule nasopharyngée).
B. BREATHING (THỞ)
Đánh giá sự hô hấp (nhìn-nghe-cảm thấy).
Thông khí không thích đáng (tần số hay thể tích) ?
=> Hỗ trợ hay thông khí, oxy
=> Điều trị nguyên nhân
(làm vững một mảng sườn, phủ một vết thương
thổi, giảm áp một tràn khí màng phổi dưới áp lực)
Tần số hô hấp < 12 : thông khí hỗ trợ hay kiểm soát, Fi02 > 0,85
Tần số hô hấp 12-20 : quan sát, xét cho oxy, Fi02 > 0,85
Tần số hô hấp 20-30 : oxy, Fi02 > 0,85
Tần số hô hấp > 30 : thông khí hỗ trợ, Fi02 > 0,85
Nếu B có vấn đề => Oxy. Bộc lộ ngực. Thính chẩn. Quan sát. Ấn chẩn. Hỗ trợ/thông khí. Điều trị nguyên nhân vào lúc này. Đừng đợi cuối thăm khám sơ cấp rồi mới hành động.
Áp dụng nguyên tắc “ Tìm kiếm (Chercher)-Tìm ra (Trouver)-
Điều trị Traiter) ” đối với mọi tình trạng đe dọa được tìm thấy.

C. CIRCULATION ET HEMORRAGIE (TUẦN HOÀN VÀ XUẤT HUYẾT).
Đánh giá sự thông máu (perfusion) (sự hiện diện, chất lượng và tính đều đặn của mạch, tình trạng của da).
Đánh giá các xuất huyết.
Sự thông máu (perfusion) có thích đáng hay không ?
Mạch quay -> nếu vắng (HA thu tâm < 80mmHg), bắt mạch cảnh.
Mạch cảnh -> nếu vắng (HA thu tâm 60mmHg), xoa bóp ngoài tim.
Tình trạng của da (màu sắc, nhiệt lượng , tình trạng, niêm mạc).
Recoloration capillaire -> nếu > 2’’, thông máu không thích đáng.
Da lạnh = thông máu bị giảm, dầu đó là nguyên nhân nào.
Da khô = thông máu tốt .
Da hơi ấm : thông máu xấu.

Xuất huyết ngoại ? => đè trực tiếp
Nghi ngờ xuất huyết nội ? => hãy để lộ bụng, xương chậu và đùi, quan sát và ấn chẩn.

TÌNH TRẠNG CHOÁNG GIẢM THỂ TÍCH.
Bù (compensé) :
Nhịp thở nhanh (tachypnée), tim nhịp nhanh, da tái, mát, hơi ẩm, HA bình thường, tình trạng tri giác bình thường.
Mất bù (décompensé) :
Nhịp thở nhanh (tachypnée), tim nhịp nhanh, da tái, lạnh, vàng sáp (cireux), HA giảm, tình trạng tri giác bị biến đổi.

Một tình trạng choáng không phải được thu tóm vào một hạ huyết áp. Dấu hiệu này xuất hiện chậm. Nó đồng nghĩa với một tình trạng choáng giảm thể tích mất bù (état de choc hypovolémique décompensé).

D. DISABILITY (THIẾU SÓT THẦN KINH : DEFICIT NEUROLOGIQUE)
Đánh giá chức năng não bộ và của hệ thần kinh trung ương.
Tình trạng tri giác ?
A = Alerte (hoạt bác), định hướng thời gian, không gian, identité.
V= Verbal, trả lời với kích thích ngôn từ (stimulation verbale)
P = Pain (đau đớn), đáp ứng với đau đớn
U = Unresponsive, không có một đáp ứng nào.
Tình trạng tri giác bị biến đổi ? =>
– Cung cấp oxy não bộ thích đáng ?
– Thương tổn của hệ thần kinh trung ương ?
– Ngộ độc (rượu, thuốc, ma túy) ?
– Độc chất ?
– Rối loạn chuyển hóa ?

Các đồng tử ? => kích thước và mức độ phản ứng (PERL = Pupilles égales et réactives à la lumière ; tính phản ứng đồng tử là phản ánh của sự cung cấp oxy và của sự thông máu não).
Thiếu sót vận động hay cảm giác trong 4 chi ?
Minerve nếu chưa được đặt trước đây (xét cơ chế).

E. EXPOSER ET PROTEGER (PHƠI BÀY VÀ BẢO VỆ)
Phơi bày (exposer) những vùng cơ thể học chính yếu đã không được quan sát cho đến lúc đó.
Chỉ phơi bày những gì cần thiết, ở ngoài xe cấp cứu.
Bảo vệ : tích cực chống lại sự mất nhiệt và gìn giữ sự kín đáo của bệnh nhân.

CÁC ƯU TIÊN CỦA THĂM KHÁM SƠ CẤP.
1. Tiến hành một thăm khám nhanh và đảm bảo.
2. Nhận diện giảm oxy-mô, tình trạng choáng và các xuất huyết. Sự đe dọa sinh tồn chủ yếu là một sự cung cấp oxy mô (oxygénation tissulaire) không thích đáng => tình trạng choáng.
3. Can thiệp một cách tích cực đối với những tình trạng sau đây :
A : đường khí bị tắc
B : sự suy yếu thông khí phổi (défaillance ventilatoire)
C : sự suy yếu tuần hoàn/ bơm tim
C : sự suy yếu tuần hoàn/thể tích
D : thương tổn não bộ
4. Bất động bệnh nhân.
5. Chọn phương tiện vận chuyện tốt (đường hàng không hay đường bộ)

NHỮNG DẤU HIỆU SINH TỒN
Mục tiêu : thu được một đợt đầu các dấu hiệu sinh tồn. Thời gian cần thiết để tính các tần số và trị số được lay lần đầu tiên vào lúc này, ngoại trừ những biện pháp này đã có thể giao cho một đồng đội thứ ba trong khi khám sơ cấp, và do đó không làm chậm trễ sự diễn biến của đánh giá.
Tần số hô hấp (FR)
Tần số tim (FC)
Huyết áp
Những câu hỏi SAMPLE cho phép thu nhận những triệu chứng chủ yếu và những tiền sử cá nhân của bệnh nhân :
S = Symptômes : các triệu chứng
A = Allergies : các dị ứng
M = Médicaments : những điều trị đang được thực hiện
P = Passé médical : tiền sử bệnh
L = Lunch (bữa ăn cuối cùng)
E = Evénement (sự cố) : đã xảy ra điều gì và tại sao, mất tri giác,
bệnh nhân có bước sau khi bị va chạm không,…)

3/ ĐIỀU TRỊ CÁC ĐE DỌA SINH TỒN (HỒI SỨC)
Mục tiêu : điều chỉnh vào lúc thích đáng nhất những đe dọa sinh tử được khám phá khi đánh giá sơ cấp. Ưu tiên của điều trị liên quan trước hết những tình trạng nguy kịch sau đây :

GIẢM OXY MÔ
TÌNH TRẠNG CHOÁNG
Sự khai thông đường khí bị tắc hay sự hỗ trợ thông khí phải được bắt đầu ngay khi vấn đề được nhận diện (vậy vào lúc đánh giá sơ cấp). Sự làm đầy dịch (remplissage liquidien) sẽ được bắt đầu khi xe chạy trên đường trên đường, bằng cách đặt các cathéter cỡ lớn hay bằng tiêm truyền cristalloides. Một cách tổng quát, chỉ những bệnh nhân không thể tải thương một cách nhanh chóng khỏi nơi xảy ra tai nạn (thí dụ incarcération) sẽ được đặt một đường tĩnh mạch ngoại biên ở ngay nơi chấn thương.

4/ ĐÁNH GIÁ THỨ CẤP (EXAMEN SECONDAIRE)

Mục tiêu : đánh giá một cách hệ thống bệnh nhân, nhận diện và điều trị những thương tổn đã không xuất hiện lúc đánh giá sơ cấp. Nếu bệnh nhân không ổn định, thăm khám này sẽ được thực hiện lúc lên đường. Nếu hành trinh ngắn, có thể rằng chỉ đánh giá sơ cấp và điều trị liên kết được thực hiện trước khi đến bệnh viện.

THĂM KHÁM TỪ ĐẦU ĐẾN CHÂN
Đầu
Cổ
Ngực
Bụng ( 4 quadrant)
Khung chậu (ép nhẹ và dần dần hai bên rồi chính giữa. Chan dứt bằng đè lên tiết hợp mu.
Các chi trên (bao gồm bắt mạch)
Các chi đuổi (bao gồm bắt mạch)

Đối với mỗi trong những vùng có thể học này, sự đánh giá bao gồm những hành động sau đây :
Nhìn
Sờ
Nghe
(Gõ) (đánh giá tinh trạng của một xương dài, đặc biệt là xương đùi; gõ xương bánh chè và thính chẩn sự lan truyền của tiếng động bằng một ống nghe ở vùng tiếp hợp mu.

Những thương tổn được tìm kiếm được tóm tắt bởi chữ DCAP-BTLS
D = Déformation : sự biến dạng
C = Contusion : dập
A = Abrasion : chợt da
P : Pénétration : đi vào

Những dấu hiệu như những tiếng lạo xao, một tình trạng không vững, những cử động ngực nghịch lý hay những xuất huyết cũng sẽ được tìm kiếm khi thăm khám thứ cấp.

Thăm khám thần kinh : Thang điểm Glasgow (GCS), các đồng tử, các chức năng vận động và cảm giác của 4 chi

                     NHỮNG ƯU TIÊN KHI ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
         1. Nhận diện những tình trạng đe dọa tính mạng (thăm khám sơ cấp)
         2. Nhận diện những tình trạng đe dọa một chi (tham khám thứ cấp)
         3. Nhận diện những tình trạng khác

5/ NHỮNG KHÍA CẠNH QUYẾT ĐỊNH VÀ VẬN CHUYỂN
Mục tiêu : cho phép bệnh nhân đến được các cơ sở điều trị nhanh nhất và hiệu quả nhất có thể được. Đối với một bệnh nhân bị rung thất, những điều trị quyết định sẽ là khử rung và sự tái lập một nhịp bình thường. Đối với một bệnh nhân bị hạ đường huyết, những điều trị dứt điểm sẽ là tiệm tĩnh mạch glucose. Cũng vậy, đối với một bệnh nhân mà các đường dẫn khí bị tắc, có lẽ những điều trị dứt điểm sẽ là những thủ thuật khai thông, tiếp theo bởi một thông khí hỗ trợ (ventilation assistée). Trong trường hợp một xuất huyết nặng, những điều trị dứt điểm là sự kiểm soát sự chảy máu này. Những điều trị quyết định khác nhau đối với mỗi trong những thí dụ này, nhưng chúng có thể được thực hiện trong giai đoạn tiền bệnh viện, ngoại trừ đối với bệnh nhân bị chấn thương, một điều trị ngoại khoa các xuất huyết nội (và đôi khi xử trí dứt điểm đường khí) chỉ có thể được thực hiện trong môi trường bệnh viện. Mọi sự trì chậm trong sự tiếp cận những điều trị cuối cùng này làm giảm nhưng cơ may sống sót của những bệnh nhân bị chấn thương. Giờ vàng (golden d’or) đối với họ đồng nghĩa với tỷ lệ sống sót gia tăng. 10 phút platine là sự đảm bảo tiền bệnh viện của sự tôn trọng heure d’or này, bắt đầu vào lúc tai nạn và chấm dứt ở phòng mổ với những động tác ngoại khoa đầu tiên.
cctbv p3
Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/5/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tiền bệnh viện, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s