Thời sự y học số 307 – BS Nguyễn Văn Thịnh

                            Ung thư tuyến giáp bằng các con số
3 LẦN
   phụ nữ bị ung thư tuyến giáp nhiều hơn đàn ông, với một tỷ lệ tử vong 5% ở các phụ nữ và 8% ở đàn ông
94% 
   Đó là tỷ lệ sống sót lúc 5 năm của bệnh ung thư này, tất cả các dạng và các giai đoạn tính đổ đồng.
60.000
    người được điều trị ở Pháp vào năm 2008 vì ung thư này
95% 
    những hòn nhỏ (hòn giáp : nodule thyroidien) được khám phá lúc thăm khám nhiên hậu là hiền tính
 20 đến 65 g
    Đó là trọng lượng của một tuyển giáp trạng

1/ UNG THƯ TUYẾN GIÁP TRẠNG : CẦN ẤN CHẦN CỔ.
Những tiến bộ đáng kể đã được thực hiện trong việc xử trí các thể nghiêm trọng.
CANCEROLOGIE. Trong số các ung thư, ung thư tuyến giáp có lẽ chiếm giải nhất về tiên lượng tốt nhất. Cái tuyến nhỏ bé hình cánh bướm ở đáy cổ này, sản xuất từ iode mà nó chứa những kích thích tố T3 và T4 có nhiệm vụ điều hoà nhiều chức năng của cơ thểa. Sự khám phá, bằng ấn chẩn hay nhân lúc một thăm khám, một hòn (nodule) trên tuyến giáp sẽ khiến thầy thuốc đòi hỏi một siêu âm tuyến giáp, một cytoponction của hòn giáp và định lượng nồng độ của các hormone tuyến giáp trong máu và của TSH được sản xuất bởi não thùy. Cơ quan này kiểm soát sự tiết của các kích thích tố giáp trạng. Sau những thăm khám này, 95% các hòn giáp là hiền tính.
“Tỷ lệ lưu hành của các ung thư tuyến giáp có thể chỉ được ước tính bởi vì ở Pháp không có registre national các ung thư. Tỷ lệ này là 9000 trường hợp mới đối với năm 2010″, Florent de Vathaire, épidémiologiste (Inserm U710148 và IGR, Villejuif) đã chỉ rõ như vậy. Các phụ nữ bị bệnh 3 lần nhiều hơn đàn ông. Vào năm 2008, 60.000 người được điều trị vì một ung thư tuyến giáp hay những hậu quả của nó.
” Cứ 10 trường hợp ung thư tuyến giáp thì 8 trường hợp là những cancer papillaire, một nửa có kích thước dưới 1cm, không di căn hạch. Chúng tiến triển rất chậm và có tiên lượng tốt, với chỉ 2 đến 5% những tái phát sau điều trị “, GS Martin Schlumberger, thầy thuốc chuyên ung thư (IGR,Villejuif) đã nhấn mạnh như vậy. Điều trị này chủ yếu lấy đi tuyến giáp bị bệnh. ” Những tái phát tập trung ở 10-15% những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn, mang những khối u ác tính hơn, lớn hay được khám phá muộn, đã xâm nhập các hạch lân cận hay đã cho những di căn. Ngay cả khi đó, vẫn còn có thể điều trị, thường hiệu quả.” Nguy cơ di căn thấp, khoảng 5%. Tất cả các thể và giai đoạn tính đổ đồng, tỷ lệ sinh tồn vào lúc 5 năm là 94%, và tỷ lệ tử vong toàn bộ là 5% ở phụ nữ và 8% ở đàn ông.
Trong 30 năm, tỷ lệ lưu hành của ung thư tuyến giáp tăng gấp ba trong khi tỷ lệ tử vong giảm. ” Sự phát triển của siêu âm, rất được sử dụng từ những năm 80, và sự chú ý hướng về tuyến giáp sau tai nạn nguyên tử Tchernobyl năm 1986 đã làm gia tăng nhiều những khối u nhỏ, điều này giải thích phần lớn của hiện tượng này, GS Schlumberger đã chỉ rõ như vậy. Những tai nạn nguyên tử này tự nó không có ảnh hưởng ở Pháp.” Ngược lại, chứng béo phì, làm gia tăng tần số của tất cả các ung thư, có thể đóng một vai trò.
Vậy có thể có một surdiagnostic những u rất nhỏ, như đối với ung thư tuyến tiền liệt. ” Một công trình nghiên cứu Nhật Bản đã theo dõi song hành những người mang cancer papillaire tuyến giáp có kích thước dưới 1 cm. Tuyến giáp đã được lấy đi ở 1/2 và những nửa kia chỉ được theo dõi. Sau 5 năm, chỉ 6% những khối u được theo dõi đã lớn hơn 3 mm. Công trình nghiên cứu này nhấn mạnh tính chất hiền tính của những ung thư nhỏ này và gợi ý rằng 90% trong số những ung thư này được mổ chẳng lợi ích gì “, thầy thuốc ung thư đã giải thích như vậy. Ý kiến này được chia xẻ bởi GS Franoise Borson-Chazot, thầy thuốc nội tiết (Lyon), đối với bà trong số 40.0000 trường hợp cắt bỏ tuyến giáp mỗi năm ở Pháp, tất cả nguyên nhân tính đổ đồng, 15.000 bị cắt bỏ một cách vô ích. ” Lúc làm cytoponction, khoảng 60% các hòn giáp hiền tính, 10% ác tính, nhưng 20 đến 30% vẫn không xác định được, và người thầy thuốc phải đưa vào những chỉ dấu nghiêm trọng (indice de gravité) khác. Chính trong nhóm này mà ta có nguy cơ mổ nhiều hơn cần thiết.” Trong tương lai những công cụ mới sẽ làm giảm marge d’incertitude này.
Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp là quy tắc đối với mọi hòn giáp ung thư hay rất khả nghi. Sự cắt bỏ này được thực hiện dưới gây mê tổng quát, bằng một đường xẻ ngang 3-4 cm ở đáy cổ, và bao gồm nạo các hạch vùng lân cận. Nhập viện kéo dài 2 đến 3 ngày. Vài thầy thuốc ngoại khoa đề nghị một phẫu thuật được hỗ trợ bằng robot, đi qua nách để tránh vết sẹo nhỏ. Một sự phức tạp ” déraisonnable và sans intéret ” đối với GS Schlumberger. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp được thực hiện rất tốt và không có nguy cơ. Những biến chứng hiếm, thương tổn dây thần kinh quặt ngược (nerf récurrent) kiểm soát giọng nói hay các tuyến cận giáp, trước hết tùy thuộc vào kinh nghiệm của thầy thuốc ngoại khoa và thường có tính chất tạm thời.” Ngoại trừ trong trường hợp những ung thư rất nhỏ có nguy cơ rất thấp, can thiệp này kèm theo một điều trị bằng iode phóng xạ. Sự cung cấp hàng ngày, suốt đời, thyroxine (T4) là cần thiết để bù sự thiếu các kích thích tố giáp trạng.
Những tiến bộ to lớn trong điều trị những tái phát đã được thực hiện và những tiến bộ khác đang được trông chờ. ” Nhưng những ung thư lớn không giảm bởi vì vài người không được theo dõi tốt về mặt y khoa. Đó thường là những người đàn ông khá lớn tuổi mà khối u bị chẩn đoán muộn vì không được điều tra phát hiện “, GS Borson-Chazot đã lấy làm tiếc như vậy. Vậy các thầy thuốc vẫn phải cần sờ có bệnh nhân.
(LE FIGARO 8/4/2013)

2/ MỘT KÍT ĐỂ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA CÁC HÒN GIÁP (NODULE THYROIDIEN).
Bây giờ có những công cụ mới để chẩn đoán và điều trị các ung thư tuyến giáp. Trong lãnh vực chẩn đoán, sự tìm kiếm những biến dị di truyền (mutation génétique) liên kết với ung thư tuyến giáp (như biến dị BRAF), đã được tìm kiếm một cách thường quy bởi vài kíp điều trị khi tính chất hiền tính hay ác tính của hòn giáp (nodule thyroidien) vẫn không được xác định lúc làm cytoponction. ” Điều đó có thể giúp cho quyết định, bởi vì sự hiện diện của biến dị BRAF xác nhận rằng đó là một ung thư, mặc dau đó thường là một thể papillaire ít ác tính”, GS Borson-Chazot (Lyon) đã giải thích như vậy.
Một khả năng khác là tìm kiếm một signature, sự biểu hiện của một nhóm gène chỉ tính chất của hòn giáp, GS Schlumberger (IGR,Villejuif) đã giải thích như vậy : ” Năm qua, một kíp Hoa Kỳ đã hợp thức hóa một trắc nghiệm dựa trên sự biểu hiện của 142 gène, cho phép nghi ngờ tính chất hiền tính của một hòn giáp vốn được xếp loại là không xác định được (nodule indéterminé), do đó không phải mổ một cách vô ích mà chỉ cần theo dõi. Kít này chưa có ở Pháp.” Những kết quả của một công trình tương tự do GS Borson-Chazot tiến hành được chờ đợi trong vài tháng nữa.
Trong điều trị, việc giảm những liều điều trị bằng iode phóng xạ cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân.” Trong một thử nghiệm với 750 bệnh nhân, chúng tôi đã chứng minh rằng mô giáp còn sót lại (tissu thyroidien résiduel) sau khi mổ được phá hủy bằng một liều iode 131 thấp (30 mCi) cũng như bằng một liều mạnh (100mCi) trong những ung thư có nguy cơ thấp. Những điều trị với 100mCi vẫn cần thiết sau khi cắt bỏ khối u có nguy cơ cao hay di căn “, GS Schlumberger đã chỉ rõ như vậy. Những tái phát tại chỗ của ung thư được điều trị bằng ngoại khoa, iode 131 và đôi khi bằng liệu pháp phóng xạ liệu pháp ngoài (radiothérapie externe). Trong những di căn xa, điều trị bằng iode phóng xạ có hiệu quả trong 183 các trường hợp. Những di căn khác có thể được điều trị bằng cryoablation hay phóng xạ liệu pháp ngoài.
Nhưng khi bệnh tiến triển, những điều trị tổng quát trở nên cần thiết. ” Những hóa học liệu pháp độc hại cho tế bào (chimiothérapie cytotoxique) ít có hiệu quả. Từ năm 2005, chúng tôi có những loại thuốc mới, những inhibiteur de kinase, tác dụng lên những biến dị di truyền của các tế bào ung thư và như thế có một tác dụng chống sinh huyết quản (effet angiogénique), ức chế các mạch máu của khối u. 3 loại thuốc mới đây có những tỷ lệ đap ứng cao hơn, trong đó có hai loại, Sorafenib và Vandetanib, gia tăng tỷ lệ sống sót mà không tiến triển bệnh. Đó là một tiến bộ quan trọng, GS Schlumberger đã nhấn mạnh như vậy. Vandetanib cũng cho những kết quả tuyệt vời trên những ung thư khác có tiên lượng xấu, những cancer médullaire của tuyến giáp. Các bệnh nhân, được cho là không thể sốt sót, được thuyên giảm từ nhiều năm, tìm lại một cuộc sống bình thường, làm việc trở lại…”
(LE FIGARO 8/4/2013)

3/ CÓ PHẢI MỔ TẤT CẢ CÁC NODULE TUYẾN GIÁP ?
Professeur Fabrice Menegaux
Chef du service de chirurgie générale,viscérale et endocrinienne
Hôpital Pitié-Salpêtrière
Université Paris-VI
Membre de l’Académie nationale de chirurgie

Tỷ lệ lưu hành của các hòn giáp (nodule thyroidien) tăng cao, vì lẽ ở Pháp, tỷ lệ này được ước tính là hơn 50% sau 40 tuổi. Điều này tương phản với sự hiếm hoi của ung thư tuyến giáp, chỉ chiếm 1,5% các ung thư, hoặc khoảng 6600 trường hợp mới mỗi năm. Vậy những chỉ định ngoại khoa, mà chủ yếu là những ung thư hay nghi ngờ ung thư, phải được hạn chế.
Vài hòn giáp không đáng ngờ (nodule non suspect) nhưng kèm theo một tăng năng tuyến giáp (hyperthyroidie), mặc dầu nhẹ (những nodule “toxique” hay prétoxique” với TSH hạ trong máu), có thể dẫn đến một điều trị ngoại khoa, đặc biệt nếu hòn giáp lớn xảy ra ở một người trẻ. Tuy nhiên, trong trường hợp những tăng năng tuyến giáp này, điều trị thay thế bằng phóng xạ phải luôn luôn được bàn bạc.
Những chỉ định ngoại khoa phần lớn nhằm vào hòn giáp bị nghi ung thư, khả nghi hay có tính chất không chắn chắn. Thăm khám lâm sàng là cơ bản : sẽ được xem như rất khả nghi (très suspect) mọi hòn giáp cứng, không đau, nhất là nếu nó được kèm theo bởi những rối loạn giọng nói (dysphonie) hay những hạch cổ (adénopathies cervicales). Những hòn giáp này phải dẫn đến một phẫu thuật nhanh chóng sau vài thăm khám phụ. Những hòn giáp khác cũng có thể phải mổ mặc dầu chúng ít gây lo ngại hơn : đó là những hòn giáp to tướng gây đè ép (volumineux nodules compressifs) chịu trách nhiệm những dấu hiệu hô hấp hay những rối loạn nuốt, những kyste lớn (hématocèle) tái phát nhanh chóng sau khi chọc tháo (ponction évacuatrice), một ảnh hưởng tâm lý nghiêm trọng sinh ra do sự hiện diện của hòn giáp, một ưu tư về thẩm mỹ, hay những điều không chắc chắn về những khả năng hay sự tuân thủ trong theo dõi y khoa.
Tuy nhiên tình huống thường gặp nhất là hòn giáp được khám phá tình cờ với một thăm khám hoàn toàn bình thường, không có những rối loạn chức năng tuyến giáp. Chính trong tình huống này mà những thăm khám bổ sung có một vị tro thiết yếu, dầu đó là siêu âm hay chọc hòn bằng kim mảnh (ponction à l’aiguille fine) để phân tích tế bào, trái với nhiều ung thư, không có marqueur tumoral trong máu ngoại trừ calcitonine là một chỉ dấu đặc hiệu của ung thư tủy giáp (cancer médullaire), rất hiếm gặp.
Siêu âm sẽ xác nhận tính chất riêng rẻ của hòn giáp hay sự hiện diện của một bướu cổ nhiều hòn (goitre multinodulaire). Tuy nhiên điều này không cho phép phân biệt những hòn giáp khả nghi ngờ với những hòn khác vì lẽ nguy cơ ung thư tương tự nhau trong hai tình huống này. Kích thước của hòn giáp, được xác định tốt nhất bằng siêu âm, lại hữu ích hơn. Thật vậy, mặc dầu nó không ảnh hưởng nguy cơ ung thư, nhưng nó báo hiệu tiên lượng xấu trong trường hợp ác tính. Những thăm dò bổ sung vì ít hiệu nặng hơn trong chẩn đoán ung thư nếu hòn to lớn, do đó ngoại khoa thường được khuyên khi kích thước hòn có đường kính lớn hơn 3-4 cm.
Siêu âm có thể nhận diện một hòn giáp khả nghi dưới dạng một thương tổn hypoéchogène, giới hạn kém rõ rệt, gồm nhiều vôi hóa vi thể (microcalcification) hay được kèm theo bởi những hạch bạch huyết nghi di căn. Trước nhưng chứng thực như vậy, một chọc dò dưới siêu âm (ponction sous échographie) hòn giáp và các hạch bạch huyết cần được thực hiện để xét nghiệm tế bào học.
Sự giải thích tế bào học của các hòn giáp mới đây được tiêu chuẩn hóa, điều này cho phép các nhà lâm sàng khuyên tốt nhất những bệnh nhân. Khi kết quả hiền tính (70% những hòn giáp được chọc dò), nguy cơ ung thư dưới 1% ; vậy bệnh nhân có thể được trấn an và khuyên không nên mổ, ngoại trừ hòn giáp to lớn và gây đè ép. Ngược lại khi tế bào học chỉ ác tính (1 đến 5%), kết quả này hầu như chắc chắn và một phẫu thuật nhanh phải được thực hiện để xác nhận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân. Đối với những trường hợp khác, tế bào học có tính chất nghi ngờ và không xác định (không có những tế bào biểu mô) : tùy theo nguy cơ thống kê ác tính, khi đó sẽ được đề nghị hoặc là một can thiệp ngoại khoa để xác nhận chẩn đoán, hoặc là sau đó một chọc dò mỗi 6 tháng. Một lần nữa nếu tế bào học vẫn tỏ ra nghi ngờ hay không xác định, khi đó thường khuyên một cắt bỏ ngoại khoa.
Những chỉ định ngoại khoa này đối với thương tổn nghi ngờ được biện minh bởi tiên lượng rất tốt của ung thư tuyến giáp, với điều kiện đã cắt bỏ nó, và bởi nguy cơ di căn của nó, tỷ lệ thuận với kích thước của ung thư. Tiên lượng này đặc biệt thuận lợi trong những carcinome papillaire, chiếm hơn 80% những ung thư tuyến giáp.
Ngoại khoa tuyến giáp trạng không phải là vô hại. Phẫu thuật gây nên những nguy cơ nghiêm trọng như giảm năng tuyến cận giáp (hypoparathyroidie), liệt dây than kinh quặt ngược (paralysie récurrentielle). May mắn thay những biến chứng này hiếm xảy ra. Khi đề nghị phẫu thuật, bệnh nhân phải được đả thông nhưng cũng cần giải thích với bệnh nhân là không có giải pháp điều trị nào khác khi hòn hay những hòn giáp to lớn và gây đè ép hay khi một ung thư được chẩn đoán hay ngay cả bị nghi ngờ.
Những chỉ định ngoại khoa đối với những hòn giáp phải được hạn chế. Những hòn giáp này, trong đại đa số các trường hợp, có thể chỉ cần theo dõi bằng một thăm khám lâm sàng hàng năm (ấn chẩn cổ), nhiên hầu được bổ sung bởi một định lượng huyết thanh TSH. Siêu âm và xét nghiệm tế bào (cytologie) được dành cho, trong khung cảnh theo dõi, những tình huống hiếm hoi, nếu có sự biến đổi khi ấn chẩn cổ trong thời gian theo dõi hay nếu bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ ung thư.
(LE FIGARO 17/12/2012)

4/ NGUY CƠ PHÓNG XẠ.
Tai nạn nguyên tử Tchernobyl năm 1986, đã phóng thích trong bầu không khí những lượng đáng kể iode 131 và césium 137. Tuyến giáp tập trung iode, ổn định hay phóng xạ (radioactif), như iode 131, từ 1000 đến 10.000 lần nhiều hơn phần còn lại của cơ thể. Trong trường hợp tai nạn nguyên tử, sự uống vào nhanh những viên thuốc iode được phân phát cho những người ở vùng ven các nhà máy nguyên tử, cho phép, nhờ bảo hòa tuyến giáp, bảo vệ cơ thể.
Sau tai nạn nguyên tử, chủ yếu chính sự hấp thụ những thức ăn bị ô nhiễm đã đóng vai trò. Trong những vùng rất bị ô nhiễm của Biélorussie, Ukraine và Nga, 7000 trẻ em sau đó đã phát triển một ung thư tuyến giáp. Sự gia tăng những khối u nhỏ ở những người trưởng thành đúng hơn là do một công tác điều tra phát hiện gia tăng, vì lẽ tuyến giáp chủ yếu nhạy cảm với những bức xạ trước tuổi 15.
Sự gia tăng gấp ba trong vòng 30 năm những ung thư tuyến giáp ở Pháp đôi khi bị quy cho đám mây phóng xạ của Tchernobyl. Nhưng, trước Tchernobyl, sự gia tăng này, ảnh hưởng lên toàn thế giới, đã bắt đầu năm 1980, và đã mạnh hơn ở phía tây, mặc dầu không chịu những mưa phóng xạ (retombées radioactives), hơn là phía đông. Như Florent de Vathaire, chuyên gia dịch tễ học đă giải thích : ” Vẫn luôn luôn không có công trình nghiên cứu về chủ đề này. Kíp nghiên cứu của chúng tôi đã thực hiện một khảo cứu rộng lớn những trường hợp chứng (cas témoin) về ung thư tuyến giáp ở miền đông nước Pháp. Nhưng chúng tôi vẫn luôn luôn chờ đợi những dữ kiện về những mưa phóng xạ (retombées radioactives), cần thiết để ước tính những liều cần cho đối với tuyến giáp.”
Công trình nghiên cứu những trường hợp chứng ở miền đông nước Pháp chủ yếu được thực hiện trên 800 người sinh ra sau 1971, với tuổi dưới 15 khi xảy ra tai nạn Tchernobyl. Đối với GS Borson-Chazot (Lyon), ” chúng tôi có tất cả những yếu tố để nghĩ rằng Tchernobyl đã không có những hậu quả ở Pháp, ngoại trừ rất là giới hạn. “Theo GS Schlumberger (VGR, Villejuif), ” liều lượng được cho tuyến giáp của các trẻ em tối đa đã chỉ vài mSv (millisievert) trong miến đông nước Pháp, cỡ mức độ phóng xạ tự nhiên hàng năm” HƯỚNG NGHIÊN CỨU CÁC GENE
Ngược lại những công trình nghiên cứu đã chứng minh rằng một phóng xạ liệu pháp đối với ung thư trong thời thơ ấu tăng gấp tám lan nguy cơ bị ung thư tuyến giáp sau này, trong khi đó, ngay cả với liều cao, nó không làm gia tăng nguy cơ này ở người lớn. ” Chúng tôi tập hợp một nhóm các bệnh nhân trong nước bị ung thư này trong thời thơ ấu, hoặc khoảng 20.000 người, điều này sẽ mang lại nhiều cho kiến thức về những hậu quả của các radiation ionisante”, Florent de Vathaire đã xác nhận như vậy.
Điều lý tưởng là có những công cụ để phân biệt những ung thư tuyến giáp gây nên bởi phóng xạ (cancer thyroidien radio-induit) với những ung thư tuyến giáp khác. Hướng nghiên cứu các gène có nhiều hy vọng. Đó là trường hợp của kíp nghiên cứu của Sylvie Chevillard. Đã có những kết quả để phân biệt những ung thư phát ra lẻ tẻ hay gây nên bởi phóng xạ do radiothérapie. Các nhà nghiên cứu cũng muốn có thể phân biệt những ung thư do bức xạ do điều trị với những ung thư do một tai nạn nguyên tử.
(LE FIGARO 8/4/2013)

5/ TIÊM CHOLESTEROL CÓ THỂ ĐIỀU TRỊ NHỮNG HẬU QUẢ CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Tránh những xuất huyết sau khi điều trị một tai biến mạch máu não là điều có thể…nhờ tiêm một mũi cholesterol tốt ! Ở chuột, điều này đã mang lại một sự biến mất gần như hoàn toàn những biến chứng. Pierre Amarenco, giám đốc của công trình nghiên cứu ở Inserm, giải thích : ” Cục máu đông sinh ra một lỗ thủng trong hàng rào bảo vệ của não. Sau khi thông dòng (recanalisation), máu đôi khi ùa vào đó và gây xuất huyết. Cholestérol tốt làm rắn lại hàng rào này. ” Những trắc nghiệm này sẽ phải được xác nhận bằng một thử nghiệm lâm sàng.
(SCIENCE ET VIE 58/2013)

6/ UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN GIAI ĐOẠN SỚM : MỘT SỰ THEO DÕI KHÔNG CẦN ĐIỀU TRỊ.
BS Hervé Baumert, trưởng khoa niệu học của nhóm bệnh viện Paris-Saint-Joseph, Paris XIV, giải thích những chiến lược mới nhất nhằm hạn chế hay tránh những tác dụng phụ của các điều trị.
Hỏi : Ông hãy nhắc lại cho chúng tôi sự khác nhau nào giữa một adénome và một ung thư tuyến tiền liệt ?
GS Hervé Baumert. Thật vậy không nên lẩn lộn chúng với nhau. Ta nói adénome khi có sự gia tăng thể tích của tuyến, bệnh lý hiền tính ảnh hưởng lên 2 triệu người ở Pháp và không bị thoái hóa. Ngược lại, một ung thư tuyến tiền liệt là một khối u ác tính, nói chung xuất hiện sau 50 tuổi ở khoảng một người đàn ông trên 9. Ta thống kê trung bình 70.000 trường hợp mỗi năm (trong đó 9000 trường hợp tử vong). Đó là ung thư thường gặp nhất ở đàn ông.
Hỏi : Có những triệu chứng báo động không ?
GS Hervé Baumert. Vào giai đoạn khởi đầu, bệnh nhân không cảm thấy một rối loạn nào. Do đó lợi ích của công tác điều tra phát hiện (dépistage). Công tác này được khuyên thực hiện ở những người từ 45 tuổi, và ở tuổi 45 khi có những yếu tố nguy cơ, như một tiền sử gia đình. Dépistage này được thực hiện bằng một thăm khám trực tràng và một định lượng PSA (xét nghiệm máu đo nồng độ các kháng nguyên tiền liệt tuyến, những chỉ dấu đặc hiệu này gia tăng trong trường hợp bệnh tiền liệt tuyến).
Hỏi : Những giai đoạn khác nhau của ung thư tiền liệt tuyến là gì ?
GS Hervé Baumert. Có 3 giai đoạn. 1. Khối u vẫn còn khu trú trong vỏ của tuyến. 2. Khối u xâm nhập tại chỗ : các tế bào khối u đã đi ra khỏi vỏ, nhưng không lan ra xa. 3. Giai đoạn di căn, trong đó các tế bào ung thư đã xâm nhập các hạch và xương.
Hỏi : Trong những điều trị ung thư tại chỗ, những tiến bộ mới nhất là gi ?
GS Hervé Baumert. Từ nay sự lựa chọn điều trị tùy thuộc vào tính hung dữ và thể tích của khối u. Đối với những ung thư nhỏ tiến triển chậm bởi vì ít xâm nhập, một giai đoạn đã được vượt qua với hai phương pháp mới. Phương pháp thứ nhất là không điều trị một cách hệ thống nữa, nhưng khiến bệnh nhân được theo dõi tích cực. Ta đo nồng độ PSA mỗi 3 tháng và, để kiểm soát tiến triển của khối u, ta thực hiện những sinh thiết tuyến giáp (bằng kim) mỗi 3 năm.
Hỏi : Cho đến nay ta đã quan sát những kết quả nào với sự theo dõi này ?
GS Hervé Baumert. Theo những kết quả của các công trình nghiên cứu với một thời gian nhìn lại 7 năm, ta đã chứng thực rằng, trong suốt những thời kỳ này, 70% bệnh nhân được theo dõi tích cực đã không cần một liệu pháp điều trị nào. Những bệnh nhân khác, mà khối u đã tiến triển, đã được điều trị với, phần lớn, những kết quả tốt.
Hỏi : Đối với những khối u sớm ít tiến triển này, phương pháp thứ hai là gì ?
GS Hervé Baumert : Trong trường hợp ung thư của tuyến tiền liệt, tuyến có thể chỉ bị thương tổn một phần. Trong tình huống này, có thể chỉ điều trị vùng bị thương tổn bằng một liệu pháp vi xâm nhập nhằm hạn chế những tác dụng phụ : hoặc là bằng đông lạnh khối u bằng cryothérapie, hoặc bằng cách đốt nóng nó (ở nhiệt độ 80 độ C) bằng những siêu âm hội tụ (échographie focalisée).
Hỏi : Khi những tế bào của một u nhỏ đã tỏ ra rất dữ, giải pháp là gì ?
GS Hervé Baumert : Tùy theo những trường hợp, đó là ngoại khoa triệt để với cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt, hay một quang tuyến liệu pháp. Nhưng những điều trị này có những nguy cơ. Với phẫu thuật : són tiểu và bất lực (nếu như những dây thần kinh cương đã bị cắt), với quang tuyến liệu pháp, bất lực và bỏng những cơ quan lân cận.
Hỏi : Phải chăng ta cũng đã tiến bộ trong những điều trị các khối u tuyến tiền liệt phát triển khu trú ?
GS Hervé Baumert : Prococole de référence vẫn là phối hợp quang tuyến liệu pháp với kích thích tố liệu pháp (hormonothérapie). Những tiến bộ đối với những trường hợp tiến triển tại chỗ này chủ yếu đã được thực hiện trong quang tuyến liệu pháp với sự hiệu chính những máy mới, cho phép nhắm đích một cách chính xác hơn những mô ung thư đồng thời gia tăng liều lượng.
Hỏi : Ở giai đoạn di căn, tiến bộ nào đã được thực hiện ?
GS Hervé Baumert : Ta luôn luôn bắt đầu bằng cách cho một hormone liệu pháp, và khi thất bại một hóa học liệu pháp. Những nghiên cứu hiện nay chủ yếu hướng về những loại thuốc mới được gọi là những ” liệu pháp nhắm đích” (thérapie ciblée). Những thuốc này có tính chất tấn công những tế bào ung thư hiệu quả hơn đồng thời gìn giữ những tế bào lành mạnh, và như thế làm giảm sự xuất hiện của những tác dụng phụ.
(PARIS MATCH 2/5-7/5/2013)

7/ CÓ THỂ TÌM RA MỘT ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH BẠCH BIẾN (VITILIGO)
Sau cùng một hướng chống lại bệnh bạch biến (vitiligo), căn bệnh được đặc trưng bởi một sự mất sắc tố (dépigmenttaion) của da ? Đường nghiên cứu, được theo đuổi bởi kíp nghiên cứu Hoa Kỳ thuộc đại học Loyola de Chicago, là chưa từng có. Nhóm nghiên cứu này đã phát triển một loại thuốc có khả năng ngăn ngừa sự xuất hiện bệnh bạch biến nơi chuột, và ngay cả phục hồi sự nhiễm sắc tố (pigmentation) trong những vùng đã bị bệnh. Trong căn bệnh này, sự xuất hiện của các mảng trắng trên da là do một sắc tố bị mất (mélanine). Một hiện tượng do sự tiêu hủy bởi hệ miễn dịch của chính bệnh nhân những tế bào có nhiệm vụ sản xuất mélanine, các mélanocyte. Các nhà nghiên cứu đã nhận diện thủ phạm của quá trình phá hủy này : protéine HSP70. Được kích hoạt khi bị bỏng hay khi bị một stress mạnh, protéine này khơi mào một chuỗi các phản ứng miễn dịch có hại. Bằng cách biến đổi protéine này và tiêm ADN của nó vào các con chuột, các nhà khoa học đã thành công chống lại chuỗi phản ứng này
” Protéine được biến đổi cạnh tranh với protéine tự nhiên và vô hiệu hóa những tế bào miễn dịch có liên quan trong căn bệnh, Caroline le Poole, đồng tác giả của các công trình nghiên cứu đã giải thích như vậy. Điều đó có hiệu quả in vitro trên những tế bào người.” Các nhà nghiên cứu đã dự kiến trắc nghiệm ADN chữa lành bệnh trên người, nhưng sau khi đã ” kiểm tra xem nó kéo dài bao lâu ở người và có cần cho nhiều liều hay không, và sau khi đã tìm ra phương tiện cho thuốc tốt nhất”, nhà nghiên cứu nữ đã nói như vậy. Điều này có nghĩa là con đường phải vượt qua vẫn còn dài !
(SCIENCE ET VIE 5/2013)

8/ TA CÓ THỂ CHỮA LÀNH CHỨNG VÔ SINH NAM GIỚI ?
Docteur Virginie Barraud-Lange
Service d’histologie embryologie, biologie de la reproduction
Hôpital Cochin (Paris)

Trái với phụ nữ chỉ sản xuất các noãn bào (ovocyte) giữa tuổi dậy thì và tuổi mãn kinh, đàn ông sản xuất các tinh trùng một cách thường trực từ tuổi dậy thì. Sự sản xuất này không đều như nhau và nhất là bị giảm khi lớn tuổi. Nhưng sự sản xuất trở nên khả dĩ nhờ sự hiện diện trong tinh hoàn những tế bào gốc tinh nguyên bào (cellules souches spermatogoniale). Những tế bào này, cũng như tất cả những tế bào gốc, có khả năng tự đổi mới và biệt hóa một cách vô định thành nhung tinh trùng.
Các chứng vô sinh nam giới (stérilité masculine) do sự sản xuất không đủ các tinh trùng có thể là do sự hiện diện một số lượng quá thấp những tế bào gốc này trong tinh trùng của người bệnh, hoặc do một sự phong bế quá trình tạo thành những tinh trùng. Có những biến thể trong những bệnh lý này và, nhất là, trường hợp trong đó chỉ hiện hữu trong tinh hoàn những tế bào nâng đỡ được gọi là những tê bào Sertoli, mặc dầu, trong trường hợp này có khả năng là vài đảo nhỏ sản xuất tinh trùng vẫn còn tồn tại. Chính những đảo này mà ta sẽ tìm kiếm bằng một sinh thiết ngoại khoa tinh hoàn để làm thụ tinh bằng microinjection những noãn bào của người vợ.
Sau cùng có một chứng vô sinh nam giới được gọi là thứ phát. Chính chứng vô sinh này bị gây nên do một điều trị độc hại, thí dụ được thực hiện vì một bệnh lý ung thư. Ta tính toán rằng cứ mười người đàn ông ở lứa tuổi sinh sản thì có một sẽ sống sót một ung thư trong tương lai, điều này dĩ nhiên hàm ý ngay từ bây giờ phải nghĩ đến khả năng sinh sản (fertilié) về sau này của họ.
Ngay khi người đàn ông sản xuất các tinh trùng, gìn giữ khả năng sinh sản của người này là chuyện dễ dàng bởi vì chỉ cần làm đông lạnh các tinh trùng này, điều mà ta đã biết làm từ lâu. Nhưng lại là chuyện khác khi phải gìn giữ những tế bào gốc trước khi thực hiện một điều trị chống ung thư hay ngay cả khi phải thử tái lập sự sản xuất tinh trùng của một người đàn ông không sản xuất đủ tinh trùng, bởi vì những thủ thuật chưa được hiệu chính. Đó là thách thức mà chúng ta phải đương đầu ngày nay.
Chính vào năm 1994 mà những công trình của C. Brinster đã được công bố. Những công trình này cho thấy rằng một sự sinh tinh trùng hoàn chỉnh có thể được phát khởi, ở chuột bị làm vô sinh, sau khi ghép những tế bào gốc tinh nguyên bào (cellules souches spermatogoniale) được trích lấy ở những con chuột khác.
Nếu một số lượng đủ những tế bào được tiêm vào trong tinh hoàn, mẫu ghép có thể cho phép chuột được ghép sinh ra một chú chuột con với những đặc điểm của chuột cho mẫu ghép (souris donneuse du greffon). Tính hiệu quả và tính vô hại của các phương pháp ghép ở động vật tùy thuộc vào những tiến bộ mới được thực hiện gần đây, đó là, thứ nhất, sự nhận diện những tế bào gốc trong toàn bộ quần thể những tế bào của tinh hoàn ; thứ hai, sự phát triển những hệ cấy tế bào nhằm đảm bảo sự tự đổi mới và sự tăng sinh của những tế bào gốc trong phòng thí nghiệm và, thứ ba, sự hiệu chính protocole đông lạnh của những tế bào này. Một cách hoàn toàn an lòng, không một bất thường phát triển hay biến đổi di truyền nào đã có thể được quan sát trên hai thế hệ chuột phát xuất từ một con được ghép.
Những thí nghiệm này đã có thể được làm lại trong những loài động vật có vú khác (dê, heo, bò) và vừa được thực hiện ở khi macaque rhésus. Nhóm nghiên cứu của Hermann ở Pittsburgh, thật vậy vừa cho thấy trong tạp chí Cell Stem Cell rằng những tế bào gốc tinh nguyên bào được ghép trong các tinh hoàn của các con chuột bị làm vô sinh cũng có khả năng sản xuất những tinh trùng cơ năng (spermatozoides fonctionnels), có năng lực làm thụ tinh các noãn bào in vitro bằng micro-injection (ICSI). Những kết quả này hợp thức hóa khái niệm ghép những tế bào gốc ở đông vật linh trưởng (primate) và tạo nên một mô hình tiền làm sàng thiết yếu cho sự phát triển một liệu pháp tế bào ở người.
Chúng ta còn chưa ghép những tế bào gốc này ở người bởi vì những tế bào gốc tinh nguyên bào người chưa được nêu những đặc tính một cách rõ ràng. Chúng ta chưa cá biệt hóa chúng một cách đúng đắn. Chắc chắn điều này sẽ được thực hiện trong những năm đến. Đó chính là điều mà chúng tôi đang nghiên cứu.
Do đó có thể phải bảo tồn những tế bào gốc của những chàng trai trẻ chưa đến tuổi dậy thì khi bị những điều trị có nguy cơ làm vô sinh. Nhưng cũng có thể làm phong phú tinh trùng của một người đàn ông không sinh sản bằng cách làm tăng sinh trong phòng thí nghiệm những tế bào gốc tinh nguyên bào của chính anh ta trước khi ghép chúng cho anh ta để repeupler tinh hoàn. Nhưng trước hết phải đảm bảo tính ổn định của những tế bào cấy, trên phương diện caryotype (các nhiễm sắc thế) và sự biểu hiện của các gène. Khi ghép trở lại những tế bào được lấy trước một điều trị chống ung thư, dĩ nhiên phải đảm bảo không đưa vào lại căn bệnh này. Mặc dầu còn một chặng đường cần phải vượt qua, các kíp nghiên cứu đề nghị ngay từ bấy giờ hãy bảo tồn pulpe tinh hoàn của những chàng trai trẻ tuổi này để gìn giữ khả năng sinh sản ngày mai của họ.
(LE FIGARO 4/3/2013)

9/ NGOÀI KHƠI CÁC TIỂU ĐẢO LANGERHANS
Từ sự nhận biết các đảo nhỏ của tụy tạng (ilots du pancréas) và những cellules dendritiques của biểu bì, đến sự nhận biết một histiocytose, dấu ấn của Paul Langerhans thật là sâu đậm, mặc dầu một cuộc đời ngắn ngủi và bệnh hoạn, từ Berlin đến Madère.
Paul Langerhans sinh năm 1847 ở Berlin trong một gia đình tư sản khá giả. Bố ông là thầy thuốc, nhưng chủ yếu quan tâm đến chức vụ đại biểu ở nghị viện (Reichstag), và mẹ ông chết vì bệnh lao khi ông chỉ mới 6 tuổi.
Bố ông có những quan hệ rất tốt đẹp với một người làng giềng chuyên về cơ thể bệnh lý : Rudolf Virchow, mà Paul gọi là “chú tôi”. Dưới ảnh hưởng của bố và “ông chú” dĩ nhiên Paul hướng về học y khoa. Vào năm 23 tuổi, sau khi tốt nghiệp đại học Berlin, ông vào làm việc ở Viện cơ thể bệnh lý (Institut de pathologie) của Hôpital de la Charité và say mê thăm khám dưới kính hiển vi những mô người, kỹ thuật đang phát triển mạnh. Phải nói rằng Rudolf Virchow (điều khiển Viện này) có mặt ở đó để gây phấn khởi kíp và hướng dẫn những nghiên cứu về các tế bào. Vì sự phát triển công nghiệp hoàn thiện kính hiển vi một cách rất nhanh chóng, nên các viện cơ thể bệnh lý Đức sẽ là mô hình cho toàn thế giới.
NHỮNG HÒN ĐẢO TRONG ĐẠI DƯƠNG CỦA TỤY TẠNG.
Ông học kỹ thuật mới nhất về những coupes à congélation và những khả năng các nhuộm màu bằng muối vàng. Chính như thế vào năm 21 tuổi, ông viết tài liệu xuất bản đầu tiên về sự phân bố thần kinh (innervation) của da người. Năm sau, ông phân lập trong biểu bì, một ” tế bào hinh sao ưa bạc” (une cellule étoilée argyrophile) mà ông xem như là một tế bào thần kinh ngoại biên có những tính chất xúc giác và sẽ mang tên ông. Đồng thời ông chuẩn bị một luận án về tuy tạng. Ông nhận xét sự hiện diện của những đám tế bào độc lập mà ông đặt tên là những tiểu đảo (ilôt) nhưng ông không gọi là là những tế bào nội tiết.
Sau khi đậu tiến sĩ y khoa, ông đi vùng đất thánh (Terre Sainte) và đi Thổ Nhĩ Kỳ. Lúc trở về, chiến tranh Pháp-Đức năm 1870 bùng nổ và ông được bổ nhiệm làm y sĩ thiếu tá (médecin-major) trong vùng Brie. Sau cuộc chiến tranh xung đột, ông được bổ nhiệm làm giáo sư ở Friburg-en-Brisgau. Ở xa biên giới Nga, nơi Albin Hoffman, người bạn thân nhất và đồng nghiệp của ông được thăng chức, Langerhans phì ra và để rau mọc lồm xồm.
GẪY CÁNH NỬA CHỪNG XUÂN
Lúc 27 tuổi một bệnh lao phát ra mà ông biết tiến triển bi thảm và những điều trị bấp bênh. Vào thời đó, những cure climatique có tiếng tốt và ông đến thử nhiều trung tâm ở Thụy Sĩ và Ý rồi sau cùng ở Madère có khí hậu thuận lợi. Ông sống an cư cô độc trong thành phố nhỏ Funchal, ở đây ông theo dõi, qua thư tín của Virchow và của gia đình mình, những biến cố, công trình và những tăng tiến khác nhau tiếp tục gia tăng ở Đức.
Một năm trôi qua giữa các cuộc đi dạo, nghiên cứu những động vật nhỏ và nghỉ ngơi trong tình trạng lo lắng đợi chờ sự trầm trọng của căn bệnh lao. Sau khi bà nội từng nuôi dưỡng ông qua đời, ông buộc mở một phòng mạch và hành nghề để sống. Ông lánh mình một thời gian ngắn ở Đức nhưng trở về sống ở Funchal. Thất vọng và cô đơn, ông muốn phá vỡ tình trạng cô độc của mình và kết hôn với một nàng quả phụ, cũng cô đơn và bất hạnh. Họ không có con nhưng cuộc hôn nhân của họ mang lại hạnh phúc.
Sức khỏe của Paul sa sút và bệnh lao xâm nhập thanh quản đồng thời một suy thận phát triển.
VINH QUANG TRUY TẶNG
Vào năm 40 tuổi, ông thực hiện một chuyến du lịch cuối cùng ở Đức để thăm lại ở đó gia đình mình và người bạn thân của mình Hoffman, bây giờ là trưởng polyclinique de Leizig. Trong tình trạng suy kiệt ông trở lại Madère, ở đây ông qua đời vì bệnh suy thận (urémie), trước khi ông được 41 tuổi. Ông được chôn cất tại chỗ, trong nghĩa địa nhỏ địa phương. Trên mộ ông được khắc : ” Tôi sẽ không còn bao giờ được vui sống và nhìn thấy ánh sáng mặt trời nữa” (L’Odyssée).
Cái chết của ông xảy ra hầu như không ai hay biết nhưng những năm sau này, người ta khám phá giá trị thật sự của những mô tả mô học của ông. Những tiểu đảo mang tên ông (ilôts de Langerhans) 5 năm sau khi ông qua đời, do sự tỏ lòng biết ơn của một người Pháp, Edouard Laguesse, đã nhận diện tính chất nội tiết ở những tiểu đảo này : sự tiết insuline (từ chữ insula tiếng latin có nghĩa là đảo).
Còn về những tế bào hình sao Langerhans, những tế bào của hệ miễn dịch của da, phải còn phải đợi lâu hơn trước khi chúng được nhận biết như là gốc của bệnh histiocytose X, ngày nay được gọi là histiocytose langherhansienne. Vào năm 2000, chất tiết của tiểu đảo loại lectine (protéine có khả năng tương tác một cách đặc hiệu với saccharide để tạo thành một nối kết đặc biệt giống với phản ứng kháng nguyên-kháng thể) dĩ nhiên lấy tên langerine, để tỏ lòng cảm phục Paul Langerhans
(LE JOURNAL DU MEDECIN 8/3/2013)
Ghi chú dịch giả :
– Histiocyte : đại thực bào (macrophage) của mô liên kết. Tế bào này có khả năng khiến các mầm bệnh và những mảnh vỡ đủ loại đi vào trong tế bào chất và tiêu hóa chúng. Những histiocyte được sản xuất trong tủy xương và được vận chuyển bởi máu. Chúng đóng một vai trò đáng kể, nhất là trong quá trình viêm. Những histiocyte trong biểu bì được gọi là những tế bào Langherhans.
– Histiocytose : bệnh của các histiocyte.
– Madère (tiếng Bố đào nha là Madeira), quần đảo của Bồ đào nha ở đại tây dương, phía tây Maroc. Thủ phủ là Funchal. Đó cũng là tên của hòn đảo chính. Nhiều núi nhưng khí hay rất êm dịu. Rượu vang. Du lịch.
– Fribourg-en-Brisgau : tiếng Đức là Freiburg im Breisgau, thành phố của Đức (Bade-Wurtemberg)

10/ TRẮC NGHIỆM KÍCH THÍCH VÙNG SÂU NÃO BỘ CHỐNG BỆNH CHÁN ĂN.
Marie-France le Heuzey
Psychiatre, spécialiste de l’anorexie
Hôpital Robert-Debré (Paris)

Hỏi : Bằng cách kích thích não bộ của những bệnh nhân bị chứng chán ăn (anorexie), một kíp nghiên cứu Bắc Mỹ đã cải thiện tình trạng sức khỏe của nhiều người bị chứng chán ăn (anoxerique). Ở mức độ nào ?
Marie-France le Heuzey : Thử nghiệm này, được chỉ đạo bởi các thầy thuốc ngoại thần kinh của đại học Toronto, đã được thực hiện trên 6 bệnh nhân bị chứng chán ăn mãn tính (anorexie chronique) đề kháng với những điều trị hiện có. Sau 9 tháng điều trị, ba bệnh nhân giữ được một chỉ số khối lượng cơ thể (indice de masse corporelle (IMC) (tỷ suất khối lượng trên bình phương của kịch thước) trên chỉ số được ghi vào đầu thử nghiệm ; và kết quả này vẫn được duy trì từ sáu tháng nay đối với vài bệnh nhân. Đó là thời kỳ gia tăng dài nhất IMC của các bệnh nhân từ khi bắt đầu bị bệnh. Hai trong số những bệnh nhân này ngay cả đã phục hồi lại một corpulence bình thường, điều này tạo một kết quả rất tốt. Đồng thời, 4 bệnh nhân đã có được một sự cải thiện tính khí, sự lo âu và những trouble obsessionnels compulsifs liên kết với bệnh lý này.
Hỏi : Tại sao tìm cách kích thích não bộ chống lại căn bệnh này ?
Marie-France le Heuzey : Kíp nghiên cứu đã cắm những điện cực trong “région cingulaire sous calleuse”, một vùng não bộ có liên quan trọng sự điều hòa tính khí và lo âu. Thật vậy, những công trình nghiên cứu chụp hình ảnh đã cho thấy một hoạt động quá mức (suractivité) của vùng này ở những người bị bệnh chán ăn mãn tính. Những điện cực được nối với một boitier được cấy dưới da ở vùng xương đòn phải. Boitier này phát những xung động điện có tần số cao 24 giờ trên 24 giờ, nhằm điều hòa hoạt động của vùng này của não bộ. Kỹ thuật này đã được thí nghiệm thành công ở những người bị trầm cảm nặng.
Hỏi : Những kết quả của công trình nghiên cứu này gợi cho bà những gì ?
Marie-France le Heuzey : Như ta có thể dự kiến, kỹ thuật kích thích vùng sâu não bộ này dường như tác dụng bằng cách cải thiện tính khí và tình trạng lo âu, hơn là chỉ bằng một hiệu quả đơn thuần lên sự thèm ăn. Đó là điều quan trọng bởi vì nhiều công trình nghiên cứu cho thấy rằng những điều trị chỉ làm lên cân bệnh nhân mà không điều trị trạng thái tâm lý, ít hiệu quả hơn. Những thử nghiệm này có lẽ khó thực hiện ở Pháp hơn. Trong đất nước chúng ta, kỹ thuật này vẫn còn khá tabou đối với những rối loạn tâm thần, vài bệnh nhân hiểu lầm rằng nó giống với một dạng mới của lobotomie.
Hỏi : Có khẩn cấp phải có những điều trị mới ?
Marie-France le Heuzey : Không có một loại thuốc nào đã chứng tỏ tính hiệu quả chống lại bệnh này. Bệnh chán ăn tâm thần này vẫn là bệnh lý tâm thần khó điều trị nhất. Sự xử trí hiện nay trước hết nhằm điều trị tình trạng suy dinh dưỡng của các bệnh nhân, và khiến họ theo một tâm lý liệu pháp, nhưng sự xử trí này không hiệu quả ở khoảng 20% các bệnh nhân. Và tỷ lệ tử vong vào lúc 10 năm khoảng 10%, một trong những tỷ lệ cao nhất trong số những rối loạn tâm thần. Bây giờ còn phải xác nhận những kết quả đáng phấn khởi này trên một số bệnh nhân lớn hơn nhiều.
(LA RECHERCHE 5/2103)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(18/5/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s