Thời sự y học số 305 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ VIRUS CỦA BỆNH CÚM H7N9 NGUY HIỂM CHO NGƯỜI.
Sự truyền giữa người với nhau đã không được chứng minh. Nhưng khả năng của virus cúm H7N9 gây nhiễm người từ gia cầm rất mạnh.
EPIDEMIOLOGIE. Điều tra 5 ngày được tiến hành ở Trung Quốc bởi OMS đã không cho phép nhận diện một cách chắc chắn nguồn gốc của virus cúm gia cầm mới. Vừa mới hôm nay ta biết rằng H7N9 là “ một trong virus cúm nguy hiểm nhất đối với người mà ta đã từng thấy được ”, Keiji Fukuda, một chuyên gia của OMS hôm qua đã chỉ rõ như vậy nhân một báo cáo về những cuộc tìm tòi nghiên cứu này.
Từ khi được phát hiện vào tháng ba, H7N9 đã gây nhiễm cho 108 người và đã gây 22 trường hợp tử vong ở Trung Quốc. Số những trường hợp mới, gồm giữa 5 và 8 mỗi ngày, hiện nay vẫn ổn định. Phần lớn những lây nhiễm đã được ghi nhận trong vùng Thượng Hải, ở phía đông của Trung Quốc, và 5 tỉnh kế cận. Ngoài ra Đài loan đã loan báo một trường hợp đầu tiên : một người đàn ông 53 tuổi được nhập viện trong một tình trạng nghiêm trọng sau một chuyến du lịch ở Trung Quốc. Theo GS Bruno Lina, giám đốc của Centre national de référence đối với bệnh cúm, “ H7N9 hoàn toàn thích ứng đối với người, đối tượng mà nó gây nhiễm một cách rất dễ dàng ”. Các bệnh nhân đa số là những người đàn ông với tuổi trung bình trên 60.
Vào giai đoạn này, kíp chuyên gia quốc tế được gởi đến Trung Quốc loại bỏ kịch bản gây lo ngại nhất, kịch bản của một sự lây truyền của virus giữa người với nhau. Những cách lây nhiễm vẫn một phần nào bí mật. Mặc dầu hôm nay gia cầm (volaille) được xem như nguồn gây nhiễm khả dĩ, nhưng gần một nửa các bệnh nhân được phân tích đã không hề có một tiếp xúc nào với các poulet trước khi bệnh phát khởi. Đó chủ yếu là trường hợp của bệnh nhân Đài loan. Ngoài ra các chuyên gia virus học nghiên cứu hai trường hợp những người bị nhiễm trong cùng một gia đình. “ Về phương diện di truyền, H7N9 dẫu sao đã tạo nên những biến dị mà ta biết là cần thiết cho một sự lây truyền giữa người với người, Bruno Lina đã nhấn mạnh như vậy. Nhưng chắc là thiếu một mắc xích và chúng ta không biết là mắc xích nào. ”

NHIỄM TRÙNG THẦM LẶNG.
Một trong những đặc điểm của cúm gia cầm mới này là khả năng ngụy trang ẩn mình ở gà, bồ câu và vịt ; nó gây nhiễm một cách thầm lặng mà không làm chúng phát bệnh. Điều này làm cho việc kiểm soát và theo dõi sự lan tràn của virus rất khó bởi vì virus có thể sống sót nhiều ngày trong môi trường.
Tuy nhiên các chuyên gia nêu lên nhiều sự kiện khiến an lòng. Trước hết, các chim di trú (oiseaux migrateurs) không bị lây nhiễm, thế mà chúng khả dĩ làm phân tán virus trên những khoảng cách lớn. Sau đó, tính hiệu quả của những biện pháp được thực hiện ở Thượng Hải, trong đó việc đóng các chợ trời đã dẫn đến một sự hạ tức thời số những bệnh nhân mới. Đối với các chuyên gia, ưu tiên tuyệt đối là han chế tối đa sự chuyển virus từ gia cầm qua người. “ Cứ mỗi khi H7N9 gây nhiễm cho người, nó có nhiều cơ may hơn có được sự biến dị thiếu sẽ cho phép nó trở nên có khả năng lây nhiễm giữa người với nhau ”, Vincent Enouf, thuộc Viện Pasteur đã giải thích như vậy.
Các nhà khoa học vẫn đang trong tình trạng chờ xem nghe ngóng. Ở Pháp, như mỗi lần có một virus mới xuất hiện trên thế giới, những biện pháp cảnh giác đã được thiết đặt. Những biện pháp này nhằm vào những du khách phát ra một triệu chứng cúm lúc trở về từ Trung Quốc.
(LE FIGARO 25/4/2013)

2/ VIRUS H1N1 : VACCIN CHỐNG “ CÚM A” CÀNG NGÀY CÀNG BỊ CÁO BUỘC.
Một công trình nghiên cứu mới xác nhận điều đó : vaccin được sử dụng nhất ở Pháp chống cúm A trong suốt mùa đông 2009 đúng là nguyên nhân của chứng ngủ rủ (narcolepsie).
3 năm đã trôi qua từ trận đại dịch cúm A (H1N1) của mùa đông 2009. Và chẳng phải là một bí mật đối với riêng ai : virus đã không gây nên những tàn phá như được dự kiến. Khoảng 18.000 trường hợp tử vong được thống kê trên thế giới, còn xa vời hàng triệu người chết được lo sợ. Ngược lại, một trong những vaccin lại ở trên ghế bị cáo : Pandemrix (của hãng bào chế GlaxoSmithKline, GSK) bị nghi là nguồn gốc của hàng chục trường hợp narcolepsie, một rối loạn giấc ngủ hiếm xảy ra, được đặc trưng một tình trạng ngủ gà (somnolence) quá mức trong ngày và những đợt ngủ không chế ngự được. Một công trình nghiên cứu mới, được công bố vào tháng ba trong British Medical Journal, đến hỗ trợ cho mọi nghi ngờ này.
MỘT NGUY CƠ ĐƯỢC NHÂN LÊN 14 LẦN
Với hơn 4 triệu liều (trên 5 triệu) được cho trong mùa đông 2009, Pandemrix đã là vaccin được sử dụng nhất ở Pháp. Ngay từ đầu, những mối nghi ngờ đã đè nặng lên chất bổ trợ (adjuvant) của vaccin này. Nghĩa là hỗn hợp, khi được thêm vào các mảnh của virus, làm khuếch đại đáp ứng miễn dịnh khi vaccin được tiêm. Trong trường hợp Pandemrix, đó là một nhũ tương được mệnh danh là AS03, có chất cơ bản là squalène, mà ta tìm thấy chủ yếu trong dầu gan cá mập. Ngay tháng 10 năm 2009, người ta đã nhấn mạnh rằng, đối với chất nhũ tương mới lạ này (trừ vài thử nghiệm), “ thiếu những dữ kiện về tính vô hại của nó ở vài nhóm người có tình trạng sức khỏe dễ bị thương tổn ”, như các phụ nữ có thai hay những trẻ em còn nhỏ.
Trong công trình nghiên cứu được công bố vào tháng ba, Elizabeth Miller và các đồng nghiệp của cơ quan bảo vệ y tế Anh đã quan tâm đến những trường hợp narcolepsie được chẩn đoán ở những trẻ từ 4 đến 18 tuổi giữa tháng giêng 2008 và tháng bảy 2011. Để tránh sự sai lệch, chẩn đoán, vốn khó của căn bệnh hiếm này, đã được xác nhận mỗi lần bởi 3 chuyên gia. Và kết quả thật rõ ràng : Pandemrix đã nhân nguy cơ bị narcolepsie lên 14,4 lần. Một công trình nghiên cứu khác của Phần Lan đã gợi ý một nguy cơ được nhân lên 13 lần.
Lúc đọc những con số này, tính tội lỗi của vaccin dường như được xác lập. Hết nghiên cứu này đến nghiên cứu khác, những nghi ngờ được xác nhận ở Scandinavie, ở Vương Quốc Anh hay ở Pháp (hai công trình nghiên cứu sơ khởi cho thấy một nguy cơ gia tăng ở các trẻ em và vài người trưởng thành). Nhưng thực tế ít khẳng định hơn : tất cả các nước sử dụng Pandemrix hiện nay không thấy sự gia tăng của các trường hợp. Như ở Bắc Mỹ, là nơi mặc dầu chất bổ trợ AS03 hiện diện trong tất cả các vaccin. Một lý lẽ được hãng bào chế GSK đưa ra để xác nhận rằng chất bổ trợ này vẫn là một ứng viên tốt cho những vaccin khác.
(SCIENCE ET VIE 5/2013)

3/ VON LUDWIG, BEETHOVEN CỦA Y KHOA
Viêm họng Ludwig (angine de Ludwig : một phlegmon của sàn miệng đã trở thành một bệnh hiếm) khiến ta nghĩ đến âm nhạc trong khi bệnh viêm họng này gợi đến một thầy thuốc ngoại khoa và sản khoa người Đức, vẫn không được nhiều người biết đến.
Wilhelm Friedrich von Ludwig sinh ở Đức vào năm 1790, gần Stuttgart trong duché de Wurtemberg (vương quốc từ năm 1806). Ông bắt đầu sự nghiệp y khoa của mình như người tập sự của một thầy thuốc ngoại khoa của Neuenburg (Neuchatel trên sông Rhin) và chỉ học y khoa muộn hơn, ở Đại học Tubingen và tốt nghiệp vào năm 21 tuổi. Vào thời kỳ đó, vua Frédéric đệ nhất của X-Wurtemberg là một đồng minh của Pháp và giúp Pháp trong việc chinh phục nước Phổ, Áo và Nga. Vừa mới trở thành thầy thuốc, Von Ludwig tham gia vào chiến dịch Nga năm 1812 với tư cách Feldspital-Oberarzt (y sĩ trưởng bệnh viện dã chiến) của một trung đoàn đóng ở Smolensk. Ông ngã bệnh sau trận đánh ở Vilna (29/10/1812 với chiến thắng vang lừng của Napoléon) và bị Nga bắt làm tù binh trong hai năm. Trong thời gian bị bắt ông vẫn hữu ích với tư cách thầy thuốc và được phóng thích lúc 24 tuổi.
MỘT GIÁO SƯ TRẺ.
Trở lại Đức, Ludwig làm việc trong một lazaret d’Hohenheim, gần Stuttgart và được bổ nhiệm làm giáo sư ngoại và sản ở Tubingen, chưa được một năm sau. Chàng giáo sư trẻ 25 tuổi hoãn nhận chức vụ để hoàn thiện những kiến thức rất mới của mình trong một chuyến tham quan khoa học ở Vienne và nhiều đại học khác nhau của Đức. Trở lại Tubingen, ông giữ ghế giáo sư vài tháng trước khi được bổ nhiệm Hofmedicus (thầy thuốc của triều đình : médecin de la cour) của Vua Friedrich II rồi Leibmedicus (thầy thuốc riêng : médecin personnel) của vua kế vị Wilhelm I. Những chức vụ của ông mang lại cho ông một quy chế vô cùng quyền uy : thầy thuốc ngoại và sản của hoàng gia.
SỰ KHÁM PHÁ BỆNH VIÊM HỌNG CỦA MÌNH
Vào năm 1836, Ludwig đã trở thành phó giám đốc của Medicinal-Collegium. Chính vào năm này ông gợi nhiều trường hợp của điều sẽ trở thành quan sát lâm sàng đáng kể nhất của ông : một nhiễm trùng tiềm năng gây chết người do sự lan rộng nhanh chóng và do phản ứng viêm lan tỏa vào các khoang dưới hàm, dưới cằm và dưới lưỡi. Những trường hợp nầy liên quan đến những người trưởng thành trẻ tuổi phát xuất từ những nhiễm trùng răng nhưng điều đó sẽ chỉ được khám phá 60 năm sau. Wilhelm mô tả 5 bệnh nhân bị một sưng phồng rõ rệt ở cổ, tiến triển nhanh như chớp để lan rộng vào các mô phủ các cơ giữa thanh quản và sàn miệng. Trường hợp đầu tiên hết vẫn nổi tiếng bởi vì liên quan đến hoàng hậu Catherine de Wurtemberg, em dâu của Napoléon.
ĐIỀU TRỊ VÀO THỜI KỲ ĐÓ.
Ông gọi chứng bệnh này là “ angine ”, phát xuất từ một chữ hy lạp “ anchone ”, có nghĩa là sự thắt nghẹt (étranglement), để mô tả sự co thắt (constriction spasmodique) của hầu và diễn tả sự đau họng và nhiễm trùng. Vì không có kháng sinh, căn bệnh gần như luôn luôn dẫn đến tử vong bởi vì các liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, các vi khuẩn gram âm và các vi khuẩn kỵ khí gây bệnh chỉ có thể bị làm ngừng lại (trong trường hợp tốt nhất) bằng một dẫn lưu sau khi thực hiện một xẻ cơ học hay hóa học bằng nitrate d’argent. Tuy nhiên ông khuyến nghị trích máu (saignée), dùng đĩa (sangsue), các thuốc đắp làm dịu chứa mật và dầu nhân hạnh (huile d’amande) và sử dụng bên ngoài và bên trong các chất thủy ngân, các thuốc làm rộp da (vésicants), các thuốc xổ và các thuốc lợi tiểu. Catherine đã sống sót nhưng chết gần Lausane vì hydropisie de poitrine, trong đêm 29 tháng 11 năm 1835.Tim của bà được bảo quản ở Invalides (Paris).
MỘT CUỘC ĐỜI DANH VỌNG
Wilhelm thấy tiếng tăm của mình tăng thêm. Vào năm 45 tuổi, ông là chủ tịch của Hiệp hội y khoa của Vương quốc Wurtemberg và công nhân danh dự của Stuttgart. Lúc 52 tuổi, ông nhận tước hiệu cố vấn quốc gia và năm 54 tuổi, ông chuyển từ phó chef của Medicinal-collegium sang giám đốc. Ông về hưu năm 65 tuổi với tước hiệu Excellence.
Tuổi già của ông trải qua nhiều khó khăn bởi vì trong 10 năm, ông bị bệnh sỏi thận và bị phế tật do bệnh đục thủy tinh thể. Ông chết năm 75 tuổi, thật là kỳ, do một viêm họng và để lại gia tài của ông để thành lập một bệnh viện cho những người nghèo khổ trong vùng. Cơ sở mở cửa 10 năm sau khi ông qua đời. Lúc khởi thủy được xây dựng cho khoảng 50 bệnh nhân, sau đó bệnh viện được mở rộng lớn.
Thầy thuốc hầu như bị lãng quên, tuy nhiên một biographie được công bố năm 1944 dưới đề tựa “ Wilhelm Friedrich von Ludwig : thầy thuốc riêng và cố vấn quốc gia (1790-1865) : một cuộc đời của thầy thuốc Bavière ”.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 5/4/2013)

4/ VIÊM HỌNG : MỘT CHẨN ĐOÁN NHANH CHO MỘT LIỆU PHÁP KHÁNG SINH THÍCH ỨNG
Các viêm họng là một chứng bệnh thường gặp, tự tan biến đi một cách ngẫu nhiên trong phần lớn các trường hợp, không để lại hậu quả. Siêu vi trùng hay vi khuẩn, vậy viêm họng thường nhất không cần điều trị kháng sinh. Trong 10 % các trường hợp ở người trưởng thành và trong 25 đến 40% các trường hợp ở trẻ em, các vi khuẩn gây viêm họng tuy nhiên có thể dẫn đến những rối loạn khác nghiêm trọng hơn.
Thật vậy các liên cầu khuẩn dung huyết beta thuộc nhóm A là nguyên nhân của phong thấp khớp cấp tính, có thể gây thương tổn những van tim. Biến chứng này của viêm họng đã biến mất từ lâu khỏi các nước công nghiệp nhờ một liệu pháp kháng sinh nhắm đích (une antibiothérapie ciblée). Những vi khuẩn này cũng có thể tác động lên thận và gây nên một viêm vi cầu thận cấp tính.
Không có một dấu hiệu lâm sàng nào cho phép xác định một cách chắc chắn sự hiện diện của vi khuẩn này, nhưng từ nay có một test rapide, phát hiện trong vài phút và với một mức độ đáng tin cậy rất lớn, sự hiện diện của một liên cầu khuẩn nhóm A.
Những điều kiện sử dụng trắc nghiệm này cho phép nhắm một cách chính xác những bệnh nhân phải được nhận một liệu pháp kháng sinh đặc hiệu. Những viêm họng thường nhất là do virus ở các trẻ em dưới 3 tuổi, không bị ảnh hưởng bởi viêm khớp cấp tính. Vậy không cần trắc nghiệm, và không cần kháng sinh.
Ở người lớn, vài tiêu chuẩn cho phép hướng chẩn đoán trước khi đề nghị trắc nghiệm : sốt, đau, ho, tuổi tác…nếu trắc nghiệm không cần thiết, thầy thuốc cũng sẽ không kê đơn kháng sinh. Ngược lại trắc nghiệm phải được thực hiện một cách hệ thống ở những trẻ em sau 3 tuổi.
“ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHÂN MỘT CÁCH CÓ Ý THỨC ”
Thầy thuốc thực hiện một prélèvement à l’écouvillon tren các amygdale rồi nhúng nó vào trong một tube chứa các thuốc thử. Sau vài phút, ông có thể đưa vào đó một languette sẽ phát hiện chẩn đoán trong khoảnh khắc : một đường vạch màu xanh chỉ sự hiện diện của liên cầu khuẩn được tìm kiếm. Thật vậy trắc nghiệm cho phép nhận diện một trong những protéine sinh kháng nguyên của vi khuẩn. Các kháng sinh chỉ được kê đơn khi TDR dương tính.
Điều trị các viêm họng (và những nhiễm trùng khác của đường hô hấp trên) đã là đối tượng của những khuyến nghị của Afssaps vào năm 2005. Những khuyến nghị này vẫn có giá trị, mặc dầu những khuyến nghị mới đã được xác lập nhưng không được công bố vào năm 2011. Sự sử dụng trắc nghiệm là một yếu tô trung tâm. “ Sự sử dụng một cách hệ thống trắc nghiệm là điều thiết yếu để điều trị các bệnh nhân một cách có ý thức tốt, để làm giảm số những người lành mang trùng có khá năng truyền mầm bệnh và làm giảm sức ép lên các vi khuẩn để hạn chế nguy cơ đề kháng đối với các kháng sinh ”.GS Michel Mondain, trưởng khoa ORL thuộc CHU de Montpellier, đã nhắc lại như vậy.
(LE FIGARO 3/9/2013)

5/ CẮT BỎ AMYGDALE : MỘT CAN THIỆP NGÀY CÀNG NHẮM ĐÍCH

Các amygdale dùng để làm gì ?
      – Được đặt nằm trên lộ trình của khí thở vào và những thức ăn được ăn vào, các amygdale bẫy các vi khuẩn và các virus đi vào trong cơ thể.
      – Chúng phát khởi sự tạo thành các kháng thể và những tế bào lympho (các bạch cầu) để chống lại các nhiễm trùng.
Tại sao phải cắt bỏ amygdale ?
       – Trong 80% các trường hợp là do một phì đại gây tắc đường hô hấp và gây thở ngáy.
      – Trong 20% các trường hợp là đó những viêm họng tái phát, gây đau và sốt.
Sự cắt bỏ được thực hiện bằng 3 giai đoạn :
       – Điều trị áp xe
       – Dẫn lưu
       – Điều trị bằng kháng sinh
Sau can thiệp :
       – Theo dõi sát trong 6 giờ đầu
       – Cần cảnh giác trong 10 ngày để tạo điều kiện cho sự lành sẹo.

Bộ Y tế trong thời gian đến sẽ đưa ra một ý kiến mới về sự thích đáng của động tác y khoa này.
CHIRURGIE. “ Những khuyến nghị về cắt bỏ amygdale ngày nay rất rõ ràng và ít có những trường hợp quá đáng, GS Franoise Denoyelle, thầy thuốc ngoai khoa tai mũi họng, thuộc bệnh viện nhi đồng Armand-Trousseau (Paris) đã nhấn mạnh như vậy. Nhiều cố gắng đã được thực hiện trong những năm qua và số những can thiệp đã được giảm rất nhiều.” Những con số mới nhất, được công bố năm 2008, chỉ rằng 50.000 trường hợp mổ cắt bỏ amygdale được thực hiện mỗi năm ở Pháp trên các trẻ em và 15.000 trường hợp trên những người lớn.
Các amygdale là những cấu trúc lymphoide nằm phía sau miệng và đóng một vai trò trong sự bảo vệ miễn dịch của cơ thể. Trong vài trường hợp , chúng chịu trách nhiệm nhưng rối loạn khiến phải xét đến việc cắt bỏ, nhưng can thiệp không phải là vô hại và từ ngay không có vấn đề lấy đi các amygdale của mỗi đứa trẻ ngay lúc ngủ hay đã bị vài lần viêm họng. Trong một trường hợp trên 50.000, thủ thuật cắt bỏ amygdale dẫn đến tử vong của bệnh nhân do các biến chứng, nhất là xuất huyết thường xảy ra sau can thiệp này. Mổ cắt bỏ amygdale có nguy cơ xuất huyết đạt tỷ lệ 1%.
Nguy cơ cao nhất trong 6 giờ sau can thiệp và các bệnh nhân vẫn được theo dõi sát trong thời kỳ này. Sau đó các bệnh nhân có thể trở về nhà, nhưng kíp điều trị phải đảm bảo rằng gia đình và những người thân cận của đứa trẻ đã hiểu rõ những điều thận trọng cần thực hiện để tránh xuất huyết trong suốt thời kỳ lành sẹo, nhất là trong thời kỳ cao điểm giữa ngày thứ 6 và thứ 10 sau phẫu thuật. “ Ở nhà đứa trẻ phải yên ổn, nghĩa là không được mang nó đi trượt tuyết hay đặt trên bãi biển dưới ánh nắng mặt trời ”, GS Michel Mondain, trưởng khoa ORL thuộc CHU de Montepellier đã nhấn mạnh như vậy. Trong vài trường hợp, một chế độ ăn uống gồm các chất dịch và những thức ăn trộn lạnh sẽ được áp dụng để tránh mọi kích thích trên vết thương đang quá trình lành sẹo.
Đứng trước những nguy cơ này, những chỉ định để cắt bỏ amygdale đã được thu hẹp lại theo những khuyến nghị của Hiệp hội TMH của Pháp. “ Ngày nay, hơn 80% những trường hợp cắt bỏ amygdale được thực hiện do phì đại gây rắc của các amygdale ”, GS Richard Nicollas, thầy thuốc ngoại ORL thuộc bệnh viện nhi đồng Timone (Marseille) đã nhắc lại như vậy.
MỘT PHƯƠNG CÁCH MỚI : CẮT BỎ MỘT PHẦN
Thật vậy, khi các amygdale quá lớn, chúng có thể gây tắc một phần đường hô hấp, gây ngáy kèm theo những ngừng ngắn hô hấp (pause respitatoire), một giấc ngủ kém chất lượng, đôi khi rất kích động, với nhiều mồ hôi. Sự thức tỉnh diễn ra khó khăn, các trẻ mệt nhọc trong ngày, bực bội và có thể bị những rối loạn về sự chú ý (trouble de l’attention). Sự mệt nhọc có thể khiến chúng ăn uống ít hơn, nhất là nếu các amygdale đôi khi làm nuốt khó, đôi khi gây một sự chậm tăng trưởng. Sự cắt bỏ các amygdale khi đó có những hiệu quả ngoạn mục lên các đứa trẻ. Chúng được biến đổi và ăn trở lại bình thường, bắt kịp một cách nhanh chóng sự chậm tăng trưởng của chúng. Ngày nay vài kịp thực hiện thủ thuật cắt bỏ một phần (ablation partielle). Những can thiệp này, đang được đánh giá, tốn kém hơn và dường như mang lại một mối lợi về mặt đau hay phẫu cũng như nguy cơ xuất huyết.
Đối với 20% những trường hợp cắt amygdale còn lại , chúng được thực hiện là do những thương tổn nhiễm trùng, viêm họng (angine) hay áp xe, trong những trường hợp cũng rất đặc biệt. Những trường hợp viêm họng tái diễn (angine récidivante), được định nghĩa bởi bởi sự hiện diện của 3 viêm học thật sự với đau và sốt mới nằm trong hai năm liên tiếp, là một trong những chỉ định nhiễm trùng chính. Các amygdale viêm mãn tính, với những amygdale vẫn nhạy cảm, viêm nhiễm trong hơn 3 tháng sau những điều trị đầu tiên cũng có thể khiến phải xét đến cắt bỏ amygdale.
Sự tái phát cũng cần thiết để quyết định thực hiện một cắt bỏ amygdale sau một áp xe quanh amygdale (abcès périamygdalien), nhưng vài thầy thuốc ngoại khoa, tính đến sự đau dữ dội mà các áp xe này gây nên ở vài bệnh nhân, xét cắt bỏ amygdale ngay khi bị áp xe lần đầu. Đối với chỉ định này, phẫu thuật cắt bỏ amygdale từ nay thường được thực hiện sau điều trị áp xe, bằng dẫn lưu và kháng sinh liệu pháp.Mặc dầu trường áp dụng của cắt bỏ amygdale từ nay được quy định rõ, nhưng những tiến bộ vẫn còn có thể được thực hiện và Bộ y tế từ nay đến cuối năm sẽ đưa ra một ý kiến về tình thích đáng không những của thủ thuật cắt bỏ amygdale, mà còn adénoidectomie, cắt bỏ ruột thừa hay mổ phiên lấy thai (césarienne programmée)
(LE FIGARO 3/9/2013)

6/ NHỮNG KHUYẾN NGHỊ MỚI ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG
Chiến lược nhằm kiểm soát những quả thái quá nồng độ đường trong máu.
DIABETE 2. Bộ y tế (HAS : Haute Autorité de santé) đã công bố tháng vừa qua những khuyến nghị mới về “ chiến lược thuốc kiểm soát đường huyết của bệnh đái đường loại 2 ”, căn bệnh được đặc trưng bởi một sự gia tăng nồng độ đường trong máu, làm đảo lộn chiến lực điều trị.
Đó là điều trị tốt bệnh nhân nhưng không thái quá. Các công trình nghiên cứu d cho thấy rằng những điều trị quá chặt chẽ có thể phản tác dụng và có hại cho bệnh nhân. Nhưng điều đó không hề lấy đi sự nghiêm túc cần thiết của điều trị.
NHỮNG MỤC TIÊU ÍT NGHIÊM NGẶT HƠN
Bệnh đái đường loại 2, không phụ thuộc insuline (trái với bệnh đái đường loại 1) và được đặc trưng bởi một nồng độ đường trong máu trên 1,26 g/l sau khi nhịn ăn 8 giờ, thường xảy ra nhất sau 50 tuổi. Một enjeu y tế công cộng thật sự, được nhấn mạnh bởi BS Cédric Grouchka : Bệnh đái đường là một bệnh thường gặp, gây bệnh cho 2,7 triệu người, hoặc gần 4,6% dân số. Bệnh này chịu trách nhiệm một tỷ lệ tử vong được nhân lên 1,5 lần nếu ta theo dõi kém và nếu ta điều trị tồi.
Thật vậy, đối với nhiều bệnh nhân có thể mang trị số trung bình của đường huyết xuống những tỷ lệ hợp lý hơn, điều này làm giảm những tác hại của đường lên các thành của các huyết quản. Bằng những biến đổi chế độ ăn uống, một ít hoạt động vật lý và, nếu điều đó không đủ, bằng một điều trị bằng đường miệng với thuốc chống bệnh đái đường. Trong những trường hợp khác, đặc biệt nếu đường huyết vẫn cao mặc dầu ít nhất hai loại thuốc chống bệnh đái đường bằng đường miệng đã được sử dụng, insuline có thể cho phép cân bằng tốt hơn bệnh đái đường.
Mục tiêu là thiết yếu bởi vì sau nhiều năm tăng đường huyết mãn tính được kiểm soát tồi xuất hiện những thương tổn của võng mạc (rétinopathie), của thận (néphropathie) của các dây thần kinh (neuropathie) cũng như những biến chứng tim mạch (viêm động mạch, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não). “ Trong những khuyến nghị mới của HAS, BS Grouchkada giải thích như vậy, chúng tôi đã giữ ý niệm mục tiêu đích (objectif cible), là nồng độ trung bình của đường huyết mà ta muốn đạt đến tùy theo bệnh nhân. Nhưng những mục tiêu ít nghiêm ngặt hơn so với những khuyến nghị trước của năm 2006.”
Quả thật là một chấn động thật sự đã làm lay chuyển thế giới những người bị bệnh đái đường và năm 2008, dưới dạng một công trình nghiên cứu được gọi là Accord (Action to control cardiovascular risk in diabetes). Thử nghiệm đã được thực hiện để chứng minh rằng có thể làm giảm hơn nữa những biến chứng của bệnh đái đường bằng cách đạt được những trị số đường huyết trung binh thấp nhất có thể được. Những trị số này được đo bằng một chỉ dấu, HbA1c, được sử dụng để đánh giá tính hiệu quả của điều trị.
Trái với mọi dự kiến, công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng hậu quả là ta bị hai lần nhiều trường hợp tử vong hơn khi ta hạ chỉ dấu này (HbA1c) của một bệnh nhân đái đường xuống dưới 6% bằng một điều trị tích cực thay vì bằng lòng với một tỷ lệ giữa 6 và 7%. Ta cũng quan sát 3 lần nhiều trường hợp hạ đường huyết nghiêm trọng hơn cần một hỗ trợ y tế. Xét đến sự thay đổi quan trọng này, Bộ y tế do đó đã quyết định ấn định dưới 7% ” là mục tiêu của HbA1c cần đạt được đối với hầu hết các bệnh nhân. Ở những người già, miễn là ở trong tình trạng sức khỏe kém hay trong tình trạng phụ thuộc, bộ y tế lại còn thận trọng hơn : “ Ta có thể bằng lòng một HbA1c dưới 9 ”, GS Hector Falcoff (Paros), đồng chủ tịch của nhóm công tác của Bộ y tế đã xác nhận như vậy.
Mục tiêu vẫn chặt chẽ (dưới 6,5% HbA1c) đối với một người mới được chẩn đoán, không có tiền sử tim mạch và hy vọng sống vẫn còn dài. Dĩ nhiên sự chặt chẽ vẫn luôn luôn cần thiết đối với việc theo dõi đều đặn bệnh đái đường, nhất là bằng cách đo HbA1c, sự kiểm soát chức năng thận, bilan lipidique và khám đáy mắt đều đặn. Sau cùng cần phải nghiêm túc để chống lại những yếu tố nguy cơ khả dĩ khác (thuốc lá, cao huyết áp, thặng dư cholestérol, chứng béo phì) bởi vì bệnh đái đường làm gia tăng những nguy cơ tim mạch.
Để đạt được những mục tiêu mới, có nhiều loại thuốc trong kho điều trị.

                        HbA1c, chỉ dấu đáng tin cậy
      Hb 1c là một chất chỉ dấu được định lương trong máu, là một loại “ boite noire ” tự nhiên của cơ thể, “ ghi ” những nồng độ đường huyết trong 3 tháng vừa qua. Bình thường, Hb1c dưới 5,7. Giữa 5,7 và 6,5 , đó là “ tiền đái đường ”  (prédiabète)

(LE FIGARO 4/3/2013)

7/ NHỮNG THUỐC MỚI ĐỂ CHỐNG LẠI CHỨNG NGHIỆN RƯỢU
Những loại thuốc này nhằm làm giảm sự tiêu thụ, nhưng không phải sự kiêng nhịn (abstinence).
PSYCHIATRIE. Các thầy thuốc chờ đợi từ hơn hai mươi năm nay những vũ khí mới để chống lại sự phụ thuộc rượu (dépendance à l’alcool). Căn bệnh rất khó điều trị này ảnh hưởng lên 2 triệu người Pháp, nhưng chỉ dưới 5% trong số họ theo một điều trị. Sự xuất hiện sắp đến đây trên thị trường những loại thuốc mới mang lại một niềm hy vọng lớn cho các chuyên gia về bệnh nghiện (addictologue), cũng như cho bệnh nhân. Sự xuất hiện này cũng làm thổi bủng lên sự cạnh tranh giữa các phòng bào chế.
Trong số 3 loại thuốc được mong chờ, Selincro ở giờ phút này là đạt kết quả nhất. Được thương mãi hóa bởi phong bào chế Đan Mạch Lundbeck, thuốc đã nhận được giấy phép đưa ra thị trường châu Âu tháng vừa qua và sẽ có để sử dụng trong những nước scandinave, ở Ba lan và ở Đức ngay năm nay. Thuốc được trông chờ ở Pháp bắt đầu từ 2014. Tính độc đáo của điều trị này là không nhằm vào sự kiêng nhịn (abstinence), mà làm giảm sự thèm uống. Những thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy rằng thuốc, với ít tác dụng phụ, làm giảm mức độ tiêu thụ rượu gần 60% sau 6 tháng điều trị, hoặc một “ sự sụt giảm trung bình gần một chai rượu vang mỗi ngày ”, theo phòng bào chế. Thuốc được chỉ định ở những người trưởng thành bị phụ thuộc ở mức trung bình và không có những triệu chứng cai rượu (symptômes de sevrage).
“ Loại thuốc này sẽ cho phép các thầy thuốc, kể các các thầy thuốc đa khoa, đề nghị với bệnh nhân mình cái điều khác với việc phải nhịn uống suốt đời. Đó là một cuộc cách mạng nhỏ trong điều trị ”, GS Michel Reynaud, thầy thuốc tâm thần thuộc bệnh viện Paul-Brousse (Villejuif) đã lấy làm vui sướng phát biểu như vậy. Thuốc (nalméfène) có thể tỏ ra rất có hiệu quả để chống lại điều mà các chuyên gia về rượu (alcoologue) gọi là “ sự thèm uống tăng dần ” (l’envie de boire à mesure). “ Ở vài người, uống hai hoặc ba ly gây nên một sự hăng tiết (emballement) trong sự sản xuất endorphine bởi não bộ, điều này khiến uống đến khi say ”, BS Philippe Batel, thầy thuốc tâm thần thuộc bệnh viện Beaujon (Clichy) đã giải thích như vậy. Thuốc được sử dụng tùy theo yêu cầu, thí dụ trước một lễ hội.
Loại thuốc thứ hai, Alcover, là một điều trị được biết, được kê đơn ở Y và ở Áo từ 15 năm nay. Phòng bào chế D&A Pharma, đang tìm cách thương mãi hóa nó, hiện đang tiến hành một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 2-3 với hy vọng lancer ở Pháp vào cuối năm 2014. Thuốc được sử dụng không gì khác hơn là GHB, “ drogue du violeur ”, điều này có thể là một bất lợi để thương mãi hóa nó. Thuốc được chỉ định ở những bệnh nhân phụ thuộc rượu có dự định kiêng uống. Alcover được cho sau một cai rượu được tiến hành ở nhà hay ở bệnh viện. “ Khác với nalméfène, GHB tác dụng như một chất thay thế rượu, với tác dụng an thần ”, GS Michel Lejoyeux (bệnh viện Bichat) đã ghi nhận như vậy. Thuốc có nguy cơ gây nghiện.
Sau cùng, loại thuốc được đại chúng biết nhất là baclofène, ngày nay được kê đơn như décontractant musculaire trong vài bệnh, như bệnh xơ cứng rải rác (sclérose en plaques). Tính hiệu quả của nó trong sự giúp cai nghiện đã được khám phá bởi BS Olivier Ameisen, thầy thuốc chuyên khoa tim, đã trắc nghiệm nó trên chính mình một cách thành công. Baclofène hiện nay là đối tượng của hai thử nghiệm lâm sàng, nhằm xin phép thương mãi hóa trong chỉ định đặc hiệu chống bệnh nghiện rượu.
“ Mặc dầu những thuoc này nhắm vào những hệ thống dẫn truyền thần kinh khác nhau, nhưng chúng có cùng một mục đích, đó là tác động lên hoạt động của vòng khen thưởng não bộ (circuit cérébral de la récompense) ”, Mickael Naassila, nhà nghiên cứu của Inserm đã giải thích như vậy. Như thế bệnh nhân sẽ được làm nhẹ nhu cầu uống không cưỡng lại nỗi. Tuy nhiên, GS Reynaud quan sát những phản ứng rất thay đổi tùy theo các bệnh nhân : “ Vài bệnh nhân kiểm soát trở lại sự tiêu thụ của mình, trong khi những bệnh nhân khác đạt được sự kiêng rượu. Cũng có những bệnh nhân không có một cải thiện nào.”
KHÔNG CÓ THUỐC DIỆU KỲ.
Trong khi kho điều trị ngày nay được giới hạn vào hai loại thuốc có hiệu quả thấp (acamprosante và naltrexone), như thế một chân trời mới được mở ra cho các thầy thuốc và các bệnh nhân. Nhưng những loại thuốc này không phải là không đặt ra những vấn đề mới. Thật vậy ta không biết bệnh nhân sẽ phản ứng như thế nào với việc ngừng thuốc. Bệnh nhân có bị buộc phải dùng thuốc suốt đời hay không ? Ta cũng không biết là nếu giảm lượng uống vào sẽ có một tác dụng đáng kể lên comorbidité hay không. Thí dụ, nó có đủ để chữa lành một bệnh gan do ruợu hay làm giảm một cao huyết áp ?
Sau cùng, các chuyên gia về bệnh nghiện hiện nay không có một tiêu chuẩn khoa học nào cho phép họ ưa thích một loại thuốc này hơn một loại khác, tùy theo profil của bệnh nhân. “ Cần những nghiên cứu lâm sàng để so sánh các loại thuốc với nhau và để khảo sát sự phối hợp của chúng ”, BS Laurent Karila, thầy thuốc tâm thần đã nhấn mạnh như vậy. Chinh trong lăng kính này mà BS Ameisen đã nạp đơn xin bằng sáng chế ở Hoa Kỳ về một sự phối hợp của baclofène và GHB.
Các thầy thuốc tam thần nhắc lại rằng không có thuốc nhiệm mầu. Những liệu pháp hành vi và một hỗ trợ xã hội vẫn cần thiết để chống lại một tình trạng phụ thuộc có nhiều phức tạp. “ những loại thuốc này là một phương tiện để tiếp cận với điều trị, bằng cách đặt mốc hít cao hơn, vì lẽ không có vấn đề phải kiêng nhịn, GS Raynaud đã nhấn mạnh như vậy. Ta có thể hy vọng rằng nhiều bệnh nhân sẽ muốn được điều trị, và như thế nối lại với thế giới y tế.” Trong lúc chờ đợi, Société française d’alcoologie yêu cầu các bệnh nhân đứng ngừng điều trị của mình
(LE FIGARO 25/3/2013)

8/ QUÁ NHIỀU MUỐI LÀM SUY GIẢM TÍNH MIỄN DỊCH
Bệnh xơ cứng rải rác, bệnh đái đường loai 1… Mặc dầu những yếu tố di truyền đã được nhận diện dois với những căn bệnh này, nhưng tần số gia tăng của chúng trong những năm qua có thể được kích thích bởi những yếu tố môi trường. Những yếu tố môi trường nào ? Sự thăng dư muối trong chế độ ăn uống của chúng ta…theo giả thuyết chưa từng có và đang còn bị tranh cãi của 3 kip nghiên cứu Hoa Kỳ và Đức. Thật vậy những nhà nghiên cứu này đã cho thấy, in vitro và in vivo, rằng một nồng độ muối tăng cao gây nên sự sản xuất những tế bào lympho Th17, những tế bào miễn dịch mà ta biết có liên quan trong những bệnh tự miễn dịch. Ngoài ra trong những thí nghiệm của họ, những con chuột chịu một chế độ ăn uống nhiều muối đã phát triển một thế viêm não- tủy tự miễn dịch (encéphalomyélite autoimmune) nặng hơn, một dạng xơ cứng rải rác ở động vật gặm nhấm. Nhưng những công trình nghiên cứu khác phải hỗ trợ những quan sát này trước khi suy diễn một nguy cơ y hệt ở người.
(SCIENCE ET VIE 5/2013)

9/ HIỆU BỆNH MÙ CỦA CÁC NGƯỜI GIÀ ĐỂ PHÒNG NGỪA
OPHTALMOLOGIE. Ở Pháp, gần 800.000 người già bị một thoái hóa điểm vàng do tuổi tác hay DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge). Bệnh này xuất hiện từ từ và được thể hiện bởi một sự biến đổi của thị giác trung tâm (altération de la vision centrale). Có hai thể, thể thường gặp nhất được gọi là khô (forme sèche) (70% các trường hợp). Thể kia được gọi là ướt (forme humide) (30% các trường hợp) có thể được điều trị ổn định từ vài năm nay nhờ những thuốc được tiêm vào trong mắt. Những nguyên nhân của căn bệnh này là gì ?
Một kíp quốc tế gồm 18 nhóm những nhà nghiên cứu đã công bố trong tạp chí Nature Genetics những kết quả của một điều tra quy mô rất lớn, đã cho phép khám phá 7 vùng mới của génome tạo điều kiện cho một căn bệnh như thế. Đó là công trình nghiên cứu quan trọng nhất từng được công bố cho đến nay về những nguyên nhân di truyền của căn bệnh trầm trọng ày. Để đạt đuoc khám phá này, các nhà khoa học đã so sánh génome của 17.000 người bị bệnh mù này với 60.000 người cùng lứa tuổi và khỏe mạnh.
Ngày nay, các nhà khoa học đánh giá rằng di truyền đóng một vai trò không nhỏ trong căn bệnh này. Nhưng đó không hẳn là yếu tố làm dễ duy nhất. “ Nếu di truyền có thể giải thích khoảng một nửa trường hợp DMLA, Những yếu tố nguy cơ khác đã có thể nhận diện, tuổi tác, dĩ nhiên, nhưng chứng nghiện thuốc lá, cao huyết áp, bệnh béo phì cũng đóng một vai trò, Jonathan Halnes, giám đốc của trung tâm nghiên cứu về génome humain Vanderbit đã giải thích như vậy. Chúng ta sắp nhận diện danh sách hoàn toàn của tất cả những yếu tố là dễ DMLA.”
Các gène giữ vài trò trong căn bệnh này có liên quan trọng hệ miễn dịch, nhưng cũng trong chuyển hóa của lipide. Mục tiêu của những nghiên cứu này chủ yếu là để nhận diện những người có nguy cơ nhằm thiết đặt những chiến lược để ngăn cản sự xuất hiện của căn bệnh, ngay cả trước những triệu chứng đầu tiên. “ Nếu chúng ta có thể nhận diện những cá nhân có một nguy cơ cao bị DMLA, có lẽ khi đó chúng ta sẽ bắt đầu những thử nghiệm lâm sàng với những loại thuốc phòng ngừa căn bệnh ”, BS Haines, nói rõ rằng những loại thuốc mới dựa trên những khám phá di truyền đang được phát triển, đã xác nhận như vậy.
(LE FIGARO 4/3/2013)

10/ BỆNH THOÁI HÓA ĐIỂM VÀNG : VAI TRÒ PHÒNG NGỪA CỦA CÁC OMEGA 3.
GS Eric Souied, trưởng khoa mắt của hôpital intercommunal de Créteil, bình luận công trình nghiên cứu mới nhất xác nhận những tác dụng có lợi của những acides gras polyinsaturés trên DMA (dégénérescence maculaire liée à l’âge).
Hỏi : Những đặc điểm của căn bệnh làm biến đổi nghiêm trọng của thị giác này ?
GS Eric Souied : Đó là một căn bệnh dẫn đến một sự thoái hóa của trung tâm võng mạc, macula (hoàng điểm). Điểm vàng này cho phép chúng ta đọc, viết, nhận biết những gương mặt… Có một thể khô (forme sèche) được đặc trưng bởi một sự giảm bề dày của hoàng điểm, và một thể ướt (forme humide) với sự tăng sinh bất thường của các mạch máu gây phù và xuất huyết. Thể khô tiến triển chậm, trong vài tháng hay vài năm, thể ướt tiến triển rất nhanh, trong vài ngày hay tuần.
Hỏi : Có những triệu chứng báo hiệu hay không ?
GS Eric Souied : Nhiều triệu chứng khiến phải đi khám bệnh, như một sự sụt giảm thị giác, một vết sẫm màu ở giữa thị trường hay một sự biến dạng của các hình ảnh. Vài yếu tố tổ bẩm (facteurs de prédisposition) cũng khiến phải cảnh giác : thí dụ khi ta có một thành viên của gia đình mình bị DMLA, nguy cơ được nhân lên 4 lần.
Hỏi : Ở một giai đoạn nặng, phế tật chủ yếu là gì ?
GS Eric Souied : Cuối thời kỳ tiến triển, DMLA gây nên sự mất thị giác trung tâm. Ở giai đoạn này, những người bị bệnh không còn có thể đọc, nhìn TV, cũng như không thể nhận biết các khuôn mặt … Nhưng, bởi vì các bệnh nhân vẫn luôn giữ một thị giác ngoại biên (vision périphérique), nên bệnh nhân không bao giờ hoàn toàn bị mù.
Hỏi : Hiện nay, những điều trị là gì ?
GS Eric Souied : Đối với những thể ướt, từ vài năm nay có những điều trị cho phép ổn định bệnh nhân. Từ đó lợi ích chẩn đoán càng sớm càng tốt ! Những điều trị này nhằm tiêm vào lòng trắng của mắt một sản phẩm mà chất cơ bản là những thuốc chống sinh huyết quản (anti-angiogéniques) ức chế sự tạo thành những huyết quản bất thường. Trong 95% các trường hợp, ta thành công làm dừng tiến triển của DMLA. Đối với thể khô, bất hạnh thay chúng ta chưa có điều trị. Ta khuyến nghị vài bệnh nhân những buổi rééducation để học nhìn một bên.
Hỏi : Công trình nghiên cứu của ông được công bố trong tạp chí “ Ophthalmology ” vừa xác nhận hiệu quả phòng ngừa của các oméga 3 đối với thể ướt. Tác dụng của chúng là gì ?
GS Eric Souied : Các oméga 3, các axit béo polyinsaturé có chuỗi dài, đóng một vai trò thiết yếu trong võng mạc. Một trong những axit béo này, DHA, hiện diện với nồng độ mạnh trong võng mạc cũng như trong não bộ. DHA có 4 vai trò rất quan trọng. 1. Nó là một trong những thành phần chủ yếu của các màng của những tế bào võng mạc. 2. Nó có liên hệ trong chức năng thị giác. 3. Nó góp phần vào sự sống còn của tế bào. 4. Với nồng độ cao, nó ngăn cản sự tạo thành những huyết quản bất thường.
Hỏi : Protocole của công trình nghiên cứu của ông là gì ?
GS Eric Souied : Kíp của tôi đã tiến hành công trình nghiên cứu NAT2 trên 300 bệnh nhân trong 3 năm, cộng tác với các BS Pascale Benlian ở Lille và Cécile Delcourt ở Bordeaux. Tất cả các bệnh nhân đều có một mắt bị thể ướt của bệnh DMLA và chúng tôi đã nghiên cứu vai trò phòng ngừa của DHA trên mắt kia, mắt không bị bệnh. Một nhóm đã nhận một placebo, nhóm kia nhận một bổ sung 840 mg DHA/ngày (tương đương với 200 g cá hồi (saumon). Chúng tôi đã chứng thực một sự giảm 68% nguy cơ phát triển bệnh trên mắt được nghiên cứu ở những người có những nồng độ oméga cao nhất so với những người có những nồng đó thấp nhất.
Hỏi : Những khuyến nghị của ông để phòng ngừa sự xuất hiện của một dạng ướt của DMLA ?
GS Eric Souied : Điều rất quan trọng là đi khám một thầy thuốc chuyên khoa mắt để được khám hoàng điểm (macula) ngay ở tuổi 55 và sau đó, nếu tất cả đều bình thường, mỗi 5 năm. Chúng tôi cũng khuyến nghị một sự tiêu thụ cá hồi (saumon) và những rau xanh chứa nhiều caroténoide (carottes, chou, brocolis, épinards…) hai lần mỗi tuần. Ở những người đã có một mắt bị bệnh, một sự cho bổ sung oméga 3 sẽ làm giảm nguy cơ bị thương tổn mắt thứ hai.
Hỏi : Để chữa lành căn bệnh này, những đường hướng nghiên cứu mang nhiều hy vọng là gì ?
GS Eric Souied : Đối với thế ướt, những công trình nghiên cứu đang được tiến hành với những thuốc mới : những anti-PDGF. Những kết quả đầu tiên rất đầy hứa hẹn. Đối với thế khô, những hy vọng lớn có căn cứ với những phương pháp khác trong đó một vài cho những kết quả đáng phấn khởi như những phương pháp của những tế bào gốc.
(PARIS MATCH 28/3-3/4/2013)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/5/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s