Kỹ thuật cấp cứu số 7 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NỘI THÔNG KHÍ QUẢN VÀ MỞ KHÍ QUẢN
(INTUBATION ENDOTRACHÉALE ET TRACHÉOTOMIE)

JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles

A/ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN
1/ NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN KẾT VỚI SỰ HIỆN DIỆN CỦA MỘT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN.
– nguy cơ gia tăng bị nhiễm trùng hô hấp bệnh viện (infections nosocomiales respiratoires) : cửa vào của các tác nhân sinh bệnh và sự biến đổi của các cơ chế phòng vệ niêm dịch-tiêm mao
– các thương tổn thanh quản (phù thanh môn).
– không thể nói, khó diễn đạt.
2/ KHI NÀO PHẢI NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ?
– mở các đường hô hấp trên trong trường hợp tắc (phù, khối u, bệnh lý thanh quản) ;
– bảo vệ các đường dẫn khí đối với sự hít dich dạ dày (hôn mê, ngộ độc thuốc, bệnh thần kinh-cơ) ;
– vệ sinh phế quản trong trường hợp ứ tiết quan trọng (làm dễ hút khí quản) ;
– làm dễ sự thông khí cơ học (hay thất bại của thông khí không xâm nhập (VNI).
Quyết định nội thông khí quản thường khó khăn, bởi vì không có tiêu chuẩn tuyệt đối.
Ta xét đồng thời những tiêu chuẩn lâm sàng : trạng thái tinh thần, mức độ ứ tiết phế quản, tình trạng huyết động, những dấu hiệu mệt (cảm giác chủ quan của bệnh nhân, khó thở khách quan, sử dụng các cơ phụ…) và những dấu hiệu khí huyết động mạch.

Trong trường hợp suy bơm (pump failure), những tiêu chuẩn là PaCO2 và pH (nhiễm toan hô hấp với nhiễm toan huyết). Nhiễm toan huyết (acidémie) là một chỉ dấu đáng tin cậy hơn tăng thán huyết (hypercapnie). Trong trường hợp suy phổi (lung failure), điều quan trọng đó là mức độ nghiêm trọng của giảm oxy-huyết (hypoxémie).
Điều rất quan trọng là đánh giá tiến triển trong thời gian của các tham số lâm sàng và khí huyết này. Quyết định nội thông khí quản sẽ sớm hơn trong trường hợp tiến triển không thuận lợi.
Vài bệnh nhân vẫn tỉnh táo và cộng tác mặc dầu một pCO2 rất cao.
Những nhu cầu của một can thiệp ngoại khoa sắp xảy ra dĩ nhiên cũng có thể ảnh hưởng quyết định.
Đặc biệt ta cố gắng tránh nội thông khí quản trong hai trường hợp :
– hiện tượng tạm thời, mà sự điều chỉnh có thể nhanh (thí dụ phù phổi huyết động, sử dụng morphinique quá mức.
– bệnh lý của người bị suy giảm miễn dịch, ở bệnh nhân này nguy cơ nhiễm trùng rất là quan trọng.
Ngược lại, ta đo dự ít hơn trong những trường hợp sau đây :
– tiến triển lâm sàng hướng về sự thoái biến.
– choáng tuần hoàn hay suy tim nặng ;
– vấn để thần kinh hay ngoại thần kinh (nguy cơ thoái biến quan trọng trong trường hợp giảm oxy huyết và/hoặc tăng thán huyết) ; ngoại trừ hạn chế vì lý đó đạo đức ;
– can thiệp ngoại khoa được dự kiến trong một thời gian ngắn.
3/ ĐƯỜNG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN
a / Đường miệng được ưa thích hơn :
– dễ thực hiện hơn lúc cấp cứu (phải luôn luôn được ưa thích hơn lúc cấp cứu, ngoại trừ trường hợp vỡ xương mặt) ;
– cho phép đưa vào một ống nội thông khí quản tương đối lớn (0,5 đến 1mm lớn hơn bằng đường mũi).
b/ Đường mũi có thể có 3 ưu điểm :
– đảm bảo một sự thoải mái hơn cho bệnh nhân.
– làm dễ sự duy trì vệ sinh miệng ;
– đảm bảo một sự cố định ống nội thông ổn định hơn.
Nhưng đường nội thông này tạo nhiều vấn đề :
– đường kính của ống nội thông nhỏ hơn
– nguy cơ xuất huyết khi nội thông ;
– nguy cơ viêm xoang.
Vì những lý do này đường mũi hầu như bị bỏ.
4/ LOẠI VÀ KÍCH THƯỚC CỦA ỐNG NỘI THÔNG
Để giảm thiểu những thương tổn do nội thông khí quản, các ống nội thông khí quản có những ballonnet thể tích lớn và áp lực thấp khi được bơm phồng với lượng khí tối thiểu.
Ở trẻ em ống nội thông khí quản không có ballonnet.
Đường kính của ống phải lớn chừng nào có thể được để tránh những yếu tố cản khí (duy trì nhưng lưu lượng khí cao, ngăn cản tắc do các dịch tiết và làm dễ sự cai thông khí cơ học).
Những kích thước của ống nội thông khí quản là :
– người trưởng thành : đường kính 8, 8,5 hay 9 mm tùy theo sự vạm vỡ của bệnh nhân ;
– trẻ em : đường kính bằng đường kính của ngón tay út, hay
được xác định bởi công thức : tuổi/4 + 4
5/ THỦ THUẬT.
a/ TRƯỚC KHI NỘI THÔNG KHÍ QUẢN.
Nên cho bệnh nhân oxy bằng cách thông khí bằng quả bóng (ventilation au ballon) và bằng oxy nguyên chất trong khoảng 12 giây.Kỹ thuật cấp cứu số 7Sự đưa vào đèn soi thanh quản (laryngoscope) cho phép thấy thanh quản với các dây thanh âm. Động tác kéo phải được thực hiện theo chiều của cán của đèn soi thanh quản để tránh làm gãy răng. Có những đèn soi thanh quan với lưỡi cong và lưỡi thẳng (laryngoscopes à lame courbe et à lame droite).Kỹ thuật cấp cứu số 7b/ SAU KHI NỘI THÔNG KHÍ QUẢN
Tính chất đối xứng của sự thông khí phải được kiểm tra bằng thính chẩn. Sự ấn quá sâu của ống nội thông khí quản nói chung đưa ống vào trong cuống phổi phải (bronche souche droite), gây nên một sự giảm thông khí của phổi trái. Sau nội thông, cần thực hiện một phim chụp X quang ngực để xác định vị trí tốt của ống nội thông. Đầu mút của ống phải khoảng 5 cm trên caréna, đồng thời cần ghi nhớ rằng những cử động gấp của đầu có thể hạ ống 2 cm trong khí quản. Một khi ống nội khí quản ở đúng tại chỗ, ta có thể cắt đầu mút để giảm khoảng chết.
Cũng phải đảm bảo rằng sự bơm phồng ballonnet không được quá mức (lấp đầy, nhưng không làm căng khí quản). Ta có thể đo áp lực trong ballonnet bằng một manomètre để tránh sự tăng áp suất quá mức (surpression) (bằng cách duy trí áp lực < 20 cm H2O). Cần ghi chú rằng sự bơm phồng ballonnet không bao giờ ngăn ngừa hoàn toàn sự hít dịch ở phế quản. Trong khi thông khí cơ học, không nên tháo hơi balonnet. Ngược lại, ta có thể để ballonnet được tháo hơi khi không có thông khí cơ học (bằng T-tube).
Ta chỉ thay ống nội thông khi có vấn đề.

B/ MỞ KHÍ QUẢN
Mở khí quản có thể cần thiết trong cấp cứu trong trường hợp chấn thương mặt hay tắc đường dẫn khí cao (thí dụ viêm nắp thanh quản). Mở khí quản phải được thực hiện nếu có thể trong những điều kiện tốt ; trong trường hợp cấp cứu tiền viện, ta sẽ tránh nếu có thể thực hiện nội thông trước khi đến bệnh viện.
Tuy nhiên, trachéotome élective được ưa thích hơn hết.
Mở khí quản có một loạt những ưu điểm và những bất tiện (bảng I).Kỹ thuật cấp cứu số 7Những chỉ định của mở khí quản là :
– thương tổn đường hô hấp trên : chấn thương mặt nặng, phù Quincke, phù thanh quản.
– nội thông khí quản kéo dài
– khó cai thông khí cơ học
– những tình trạng hôn mê kéo dài (có thể cho phép chuyển bệnh nhân ra ngoài đơn vị điều trị tăng cường)
Nếu không có những khó khăn về cơ thể học, ta ưa thích thực hiện thủ thuật mở khí quản qua da (trachéotomie percutanée) ở giường bệnh nhân hơn là can thiệp ngoại khoa ở phòng mổ : ngoài ra vết sẹo sẽ ít lan rộng hơn.

References : Le Manuel de réanimation, Soins Intensifs et Médecine d’Urgence

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(07/04/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s