Cấp cứu nội thần kinh số 21 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA
(ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE)

Professeur Pierre Amarenco
Service de neurologie et
Centre d’accueil et de traitement de l’attaque cérébrale
CHU Bichat, Paris

Cơn thiếu máu não thoáng qua (AIT) là “ một sự mất khu trú chức năng não bộ hay võng mạc, xuất hiện đột ngột, nguồn gốc thiếu máu cục bộ (ischémique), có các triệu chứng kéo dài dưới 24 giờ và thoái lui không để lại di chứng ” . Đó là một yếu tố nguy cơ quan trọng của nhồi máu não (infarctus cérébral). Nguy cơ này được ước tính 10% vào tháng thứ ba, nhồi máu não xảy ra một trường hợp trên hai trong 48 giờ sau cơn thiếu máu não thoáng qua. Nguy cơ này dường như bị đánh giá thấp bởi các thầy thuốc vì lẽ một công trình nghiên cứu mới đây cho thấy rằng, sau cơn thiếu máu não thoáng qua, chỉ 40% các bệnh nhân được thăm khám échodoppler các thân trên động mạch chủ (troncs supra-aortiques) và 20% được chụp hình ảnh y khoa.
Cơn thiếu máu não thoáng qua là một cấp cứu thần kinh : phải biết nhận ra nó, tìm nguyên nhân và thiết đặt một điều trị thích ứng nhằm tránh xảy ra một nhồi máu não.

I. XÁC NHẬN CHẨN ĐOÁN CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA
Đó là một chẩn đoán đôi khi khó bởi vì thường dựa vào sự vấn chẩn bệnh nhân. Tuy nhiên sự hỏi bệnh này hiếm khi phân biệt sự khác nhau với những biến cố thần kinh khác, xảy ra ngắn ngủi và tạm thời, và chúng ta cần những tiêu chuẩn chính xác để chẩn đoán. 1. Thời gian của các triệu chứng.
Theo quy ước thời gian này được ấn định dưới 24 giờ, nhưng khoảng 25% các trường hợp cơn thiếu máu não thoáng qua kéo dài dưới 5 phút, 40% dưới 15 phút, 50% dưới 30 phút và 60% dưới 1 giờ.
Cơn thiếu máu não thoáng qua có thể chỉ xảy ra một lần duy nhất hay, trong 2/3 các trường hợp, lập lại, thường là trong tháng theo sau đợt đầu tiên. Các cơn thiếu máu não thoáng qua lập lại một cách sát gần nhau, với một tần số càng lúc càng gia tăng “ crescendo ” (hơn hai đợt trong 24 giờ hay 3 trong 72 giờ), cần một sự xử trí đặc biệt cấp cứu.
2. Những dấu hiệu lâm sàng
Cơn thiếu máu não thoáng qua được biểu hiện bởi những dấu hiệu thần kinh khu trú, thiếu sót thần kinh (déficitaire) tương ứng với một khu vực huyết quản. Vài yếu tố cho phép hướng về vị trí thiếu máu cục bộ : tuần hoàn trước (circulation antérieure) (khu vực của động mạch cảnh), tuần hoàn sau (circulation postérieure) (khu vực của động mạch đốt sống-thân nền) hay ổ khuyết (lacune) (bảng I). Tuy nhiên, sự khác nhau giữa các người quan sát rất cao về khu vực được cho là gây nên cơn thiếu máu não thoáng qua.
Chẩn đoán cơn thiếu máu não thoáng qua của hệ động mạch đốt sống-thân nền (AIT vertébrobasilaire) là khó và thường được chẩn đoán quá mức do thiếu tính đặc hiệu của phần lớn của những triệu chứng của nó, nhất là khi chúng xuất hiện riêng rẻ (bảng I).Cấp cứu nội thần kinh số 21Các ổ khuyết (lacune) là những nhồi máu nhỏ nằm ở sâu, đường kính dưới 15 mm, do tắc các tiểu động mạch. Nhồi máu được thành hình (infarctus constitué) được đi trước bởi những biểu hiện tạm thời trong 30 đến 40% các trường hợp. Đó thường nhất là những thiếu sót cảm giác và vận động nửa cơ thể, vận động tỷ lệ (ảnh hưởng với cùng cường độ mặt, các cánh tay và cẳng chân) thuần túy, xảy ra trong thời gian ngắn, hay những dị cảm riêng rẻ của nửa cơ thể. Ta cũng có thể quan sát thấy một bại liệt nhẹ nửa bên (hémiparésie) liên kết với thất điều hay một loạn vận ngôn bàn tay vụng về (dysarthrie-main malhabile) tạm thời. Chúng có thể xảy ra thành từng loạt.
3. Chụp hình ảnh não bộ
Chụp hình ảnh não bộ là cần thiết và phải được thực hiện cấp cứu để loại bỏ vài bệnh lý chịu trách nhiệm những triệu chứng thiếu sót thần kinh tạm thời có nguồn gốc không phải do thiếu máu cục bộ (bảng II). Chụp cộng hưởng từ não (IRM cérébrale) phải là thăm dò ưu tiên. Séquence de diffusion phát hiện một nhồi máu mới xảy ra (tăng tín hiệu : hypersignal) trong 50% các trường hợp, biến mất trong 8 ngày. Séquence en écho de gradient (hay T2 étoile) cho phép loại bỏ một xuất huyết não. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang sẽ được thực hiện nếu không có chụp cộng hưởng từ.

Cấp cứu nội thần kinh số 21

II. LOẠI BỎ NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC CỦA THIẾU SÓT THẦN KINH TẠM THỜI.
Mọi triệu chứng thần kinh tạm thời khong đồng nghĩa với cơn thiếu máu não thoáng qua. Nhiều triệu chứng có thể thể hiện một bệnh lý thần kinh khác không phải do thiếu máu cục bộ (bảng III). Những rối loạn vigilance, sự lú lẫn tâm thần (confusion mentale), loạn vận ngôn (dysarthrie) riêng rẻ và những tình trạng mất tri giác ngắn ngủi không phải là cơn thiếu máu não thoáng qua bởi vì chúng thường tương ứng với một sự đánh mất toàn bộ hay hai bên chức năng của não bộ.Cấp cứu nội thần kinh số 21
1. ĐỘNG KINH CỤC BỘ.
Những cơn động kinh một phần (épilepsie partielle) tạo nên những hiện tượng dương tính (những cử động clonique, loạn cảm giác), xuất hiện càng lúc càng gần (marche épileptique). Nhưng một thiếu sót vận động tạm thời có thể xảy ra sau một cơn vận động (crise motrice) (liệt Todd). Trong trường hợp đặc biệt, ta có thể quan sát thấy những cử động co giật của một chi loại myoclonique (“ limb shaking ” ) là những cơn thiếu máu não thoáng qua huyết động (AIT hémodynamiques). Các cơn giác quan (crises sensorielles) (biến đổi thị trường do một ảo giác hay những scintillement) hay các mất ngôn ngữ (crise aphasique) thường không thể phân biệt với các cơn thiếu máu não thoáng qua nếu không có những lý lẽ hỏi bệnh và/hoặc một bối cảnh gợi ý. Khi đó điện não đồ rất là hữu ích.
2. MIGRAINE VỚI TIỀN TRIỆU
Thường đặt vấn đề chẩn đoán khó khăn, nhất là đau đầu có thể vắng mặt (nhất là trong thời kỳ lão hóa) và cơn thiếu máu não thoáng qua có thể kèm theo đau đầu. Những đặc điểm chủ yếu của tiền triệu (aura) là sự lan rộng dần dần của những hiện tượng cảm giác, trong vòng vài phút, tạo nên “ marche migraineuse ”. Trong đại đa số các trường hợp đó là những rối loạn thị giác. Những rối loạn cảm giác, vận động hay mất ngôn ngữ, nếu chúng hiện diện, thường hiếm khi riêng rẻ, nhưng thường nhất kế tiếp những triệu chứng thị giác hay xảy ra đồng thời. Những tiền sử cá nhân và tuổi còn trẻ của bệnh nhân là những yếu tố chính cho phép chẩn đoán bệnh migraine
3. HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
Hạ đường huyết có thể là nguyền nhân của những triệu chứng khu trú tạm thời, nhất là một bại liệt nửa người. Trong trường hợp đặc biệt, giảm natri-huyết và tăng canxi-huyết có thể gây nên những triệu chứng khu trú tạm thời.
4. KHỐI CHOÁNG CHỖ (PROCESSUS EXPANSIF)
Các khối u, nhất là các méningiome, các xuất huyết não và các máu tụ dưới màng cứng có thể tạo nên những triệu chứng tạm thời có thể gợi một cơn thiếu máu não thoáng qua. Một vài dị dạng huyết quản có thể cho những cơn thiếu máu não thoáng qua thật sự.
5. CƠN MẤT TRÍ NHỚ THOÁNG QUA
Sự mất trí nhớ toàn bộ tạm thời được thể hiện bởi sự quên thuận chiều (amnésie antérograde) kéo dài vài giờ và một sự lo âu phản ứng (anxiété réactionnelle) của bệnh nhân.
6. CƠN CHÓNG MẶT KỊCH PHÁT HIỀN TÍNH DO TƯ THẾ
Là những cơn chóng mặt xoay ngắn ngủi (vài giây), xảy ra khi thay đổi đột ngột tư thế của đầu, vertige positionnel paroxystique bénin có cupulolithiase làm tắc ống bán khuyên sau của mê đạo. Cùng với vấn chẩn, thì chủ yếu của thăm khám dựa trên thủ thuật Dix-Hallpike.
7. TÌNH TRẠNG TÉ NGÃ VÀ BẤT TỈNH CỦA NGƯỜI GIÀ
Những trường hợp té ngã và bất tỉnh có nhiều nguyên nhân khả dĩ, đôi khi liên kết nhau. Một cơn thiếu máu não thoáng qua hiếm khi là nguyên nhân. Mất trí giác ngắn ngủi phải khiến tìm kiếm một nguyên nhân tim (rối loạn dẫn truyền) và thực hiện một điện tâm đồ.

III. HIỂU CƠ CHẾ
Có hai cơ chế gây nên thiếu máu cục bộ tạm thời (ischémie transitoire) : tắc động mạch (occlusion artérielle), thường xảy ra nhất, và sự hạ toàn bộ của lưu lượng máu ở vùng hạ lưu của hẹp động mạch (sténose artérielle).
Tắc động mạch do thuyên tắc (occlusion artérielle embolique) là nguyên nhân của cơn thiếu máu não thoáng qua (AIT) chứ không phải của một nhồi máu não (infarctus cérébral) khi động mạch thông thương trở lại rất nhanh. Trường hợp thường xảy ra nhất là thuyên tắc tiểu cầu (embolie plaquettaire), chất dễ vỡ (friable) tan rã một cách nhanh chóng. Kết quả là tắc động mạch tạm thời và một hiện tượng thiếu máu cục bộ ngắn ngủi.
Những trường hợp tắc động mạch không do thuyên tắc (occlusion artérielle non embolique) hiếm hơn nhiều và do nhiều cơ chế : co thắt (spasme), tình trạng tăng đông máu (hypercoagulabité) hay bệnh mạch máu không phải do xơ vữa (angiopathie non athéromateuse).
Cơn thiếu máu não thoáng qua cũng có thể do hạ lưu lượng máu ở hạ lưu của một hẹp động mạch rất khít (sténose artérielle très serrée) hay do một tắc ở vùng gần hơn. Sự xuất hiện cơn thiếu máu não thoáng qua khi đứng dậy hay khi bắt đầu một điều trị hạ huyết áp trong trường hợp hẹp khít một động mạch não là rất gợi ý.

IV. TÌM NGUYÊN NHÂN CỦA CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA.
Những thăm dò khác nhau phải được thực hiện để nhận diện càng sớm càng tốt nguyên nhân của cơn thiếu máu não thoáng qua và thiết đặt một điều trị phòng ngừa thích ứng. Các nguyên nhân của cơn thiếu máu não thoáng qua được tóm tắt trong bảng IV. Những nguyên nhân thường xảy ra nhất là xơ vữa động mạch, bệnh động mạch não và các thuyên tắc (embolie) có nguồn gốc tim
1. Tìm kiếm một hẹp động mạch
Siêu âm Doppler các động mạch ngoài sọ, siêu âm Doppler xuyên sọ và chụp mạch cộng hưởng từ (angio-IRM) cho phép một thăm dò hoàn toàn các thân trên động mạch chủ (troncs supra-aortiques) và những động mạch trong sọ. Chụp mạch cắt lớp vi tính (angioscanner) cũng có thể hữu ích. IRM coupes axiales, en séquence “ suppression de graisse ”, sẽ được đòi hỏi ở những bệnh nhân trẻ, để tìm một khối máu tụ thành (hématome de paroi) trên các động mạch ngoài sọ, điển hình của chẩn đoán tách thành động mạch (dissection). Chụp mạch não (angiographie cérébrale) hiếm khi được chỉ định.
2. Tìm kiếm một thuyên tắc nguồn gốc tim
Thăm khám lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim qua ngực và qua thực quản tìm kiếm một nguồn thuyên tắc từ tim hay động mạch chủ.
3. Những thăm dò khác
Đếm và công thức máu và tốc độ trầm lắng hoàn chỉnh những thăm dò ban đầu. Nếu không tìm thấy nguyên nhân với những thăm dò đầu tiên này, những thăm dò khác sẽ được thực hiện tùy theo những trường hợp : chọc dò tủy sống, các trắc nghiệm miễn dịch, xét nghiệm cầm máu. Sự tìm kiếm những yếu tố nguy cơ huyết quản được thực hiện một cách hệ thống (cao huyết áp, bilan lipidique và đường huyết).

Cấp cứu nội thần kinh số 21

V. ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU.
Chúng ta chỉ nói về điều trị cấp cứu. Điều trị này khác nhau tùy theo nguyên nhân của cơn thiếu máu não thoáng qua.
1. NHỮNG BIỆN PHÁP CHUNG.
Không phải luôn luôn phải nhập viện. Nhập viện cần thiết trong trường hợp thuyên tắc phát xuất từ tim được xác nhận, trong trường hợp hẹp động mạch huyết động, cơn thiếu máu não thoáng qua crescendo hay nếu như bilan nguyên nhân đã không thể thực hiện.
Không nên hạ huyết áp (bởi vì điều đó có thể gây nên liệt nửa người vĩnh viễn) trước khi đã loại bỏ một hẹp khít (sténose serrée) hay một tắc của một động mạch não.
Nghỉ ngơi trên giường được chỉ định, đầu thấp hơn chân khi có những dấu hiệu lâm sàng theo tư thế (signes cliniques posturaux) với một sự giảm quan trọng tốc độ của các động mạch trong sọ.
2. Điều trị đặc hiệu
Cấp cứu nội thần kinh số 21a : aspirine 50 – 325 mg hay clopidogrel hay aspirine + dipyridamole
b : trong trường hợp thuyên tắc (embolie) có nguồn gốc tim được xác nhận (hẹp van hai lá, prothèse valvulaire mécanique, nhồi máu cơ tim với huyết khối thành, huyết khối trong tâm nhĩ với rung nhĩ, bệnh cơ tim giãn), liệu pháp héparine (héparine phân đoạn truyền tĩnh mạch liên tục bằng bơm điện để có một TCA từ 1,5 đến 2 lần TCA chứng hay héparine có trọng lượng phần tử thấp, để có một anti-Xa giữa 0,5 và 1). Relais bởi những thuốc kháng đông bằng đường miệng (AVK) để có được một INR giữa 3 và 4,5
Trong trường hợp rung nhĩ không do van tim không có huyết khối trong tim, điều trị với AVK để có được một INR 2,5 (giữa 2 và 3)
c : tách thành các động mạch ngoài sọ : điều trị kháng đông trong vài tuần.
Điều trị kháng đông thường được sử dụng trong mục đích tránh sự lan rộng của cục huyết khối và tái phát của thuyên tắc từ cục huyết khối, nhất là trong những hẹp động mạch khít. Không một công trình nghiên cứu nào đã chứng minh tính chất có cơ sở của thái độ xử trí này, vì thế ta phải sử dụng nó một cách hết sức thận trọng.

Reference : Urgences Neurologiques, 2004

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/4/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu nội thần kinh số 21 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu nội thần kinh số 33 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s