Thời sự y học số 300 – BS Nguyễn Văn Thịnh

avc

1/ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO : MỘT TIẾNG SÉT TRONG MỘT BẦU TRỜI QUANG ĐÃNG.

                           NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ
– Cao huyết áp : kẻ thù số 1, nâng cao áp lực của các động mạch.
– Tăng cholesterol-huyết : làm dễ những lắng đọng các mảng xơ vữa (plaques d’athérome).
– Thuốc lá và những sản phẩm hóa học của khói thuốc góp phần tạo thành những mảng xơ vữa trong các động mạch và vào các nguy cơ tạo huyết khối (thrombose)
– Bệnh đái đường làm tổn hại các thành của các huyết quản.
– Rung nhĩ (một rối loạn nhịp tim) làm dễ sự tạo thành một cục máu đông trong tim, có thể được vận chuyển đến một động mạch não.

ĐỂ PHÒNG NGỪA MỘT TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO, MỘT ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG MỚI.
      Rung nhĩ (fibrillation auriculaire) (hay một loạn nhịp tim) tạo điều kiện cho sự tạo thành những cục máu đông có thể gây nên một tai biến mạch máu não. Đề phòng ngừa nguy cơ này, những thuốc chống đông (anticoagulant) mới dùng bằng đường miệng mới đây đã được hiệu chính. Chúng được sử dụng đơn giản hơn những “ antivitamine K ” cổ điển, bởi vì không còn cần kiểm tra máu nữa. Cũng hiệu quả như điều trị truyền thống, nhưng chúng có ít nguy cơ gây xuất huyết nghiêm trọng hơn (nhất là não bộ).

3 chữ AVC (Accident vasculaire cérébral ; tai biến mạch máu não) được công chúng biết rõ từ khi những nhập viện của Jean-Paul Belmondo và của tổng thống Jacques Chirac do một tai biến mạch máu não. Chủ yếu nó gợi lên những di chứng do căn bệnh gây ra. Ở Pháp mỗi năm ta thống kê khoảng 130.000 trường hợp mới, trong đó 62.000 trường hợp tử vong. Tần số gia tăng với tuổi tác : “ Có hai dạng của tai ương này, GS Jean Louis Mas đã giải thích như vậy. Trong 80% các trường hợp, đó là một tai biến thiếu máu cục bộ (tạm thời hay xác định), gây nên bởi một cục máu đông đến bít một động mạch não : bị lấy mất oxy, các tế bào sẽ chết trong những giờ sau đó.” Trong 20% những trường hợp còn lại, đó là một xuất huyết do vỡ thành của một huyết quản. Thường của một phình động mạch (anévrisme) (loại túi nhỏ, chỗ phình trên một động mạch) hay một dị dạng huyết quản. Vì những xuất huyết này có thể là hậu quả của một cao huyết áp vốn đã lâu hay cố ý không hay biết, vì vậy ta hiểu tính hữu ích của việc kiểm tra các động mạch mình ngay ở lứa tuổi 50 !
“ Ngày nay, BS Mikael Mazighi đã giải thích như vậy, ta chưa thể phân biệt những triệu chứng giúp gián biệt một huyết khối (thrombose) với một nghẽn mạch (embolie). Liệt một chi, một sự khó khăn ngôn ngữ, một vấn đề thị giác chỉ định vị trí vùng não bị thương tổn. Đặc điểm của những rối loạn này, đó là tính chất thình lình của chúng : yếu tố chủ chốt là sự xuất hiện đột ngột của chúng. Bệnh nhân có cảm tưởng nhận một quả bom trên đầu. Một tai biến mạch máu não (AVC), đó như là một tiếng sấm trong một bầu trời quang đãng. Trong những trường hợp thiếu máu cục bộ tạm thời (ischémie transitoire), chỉ kéo dài vài phút, điều quan trọng là phản ứng nhanh bởi vì những rối loạn này báo hiệu một tai biến mạch máu não.”
NHỮNG ĐƠN VỊ MẠCH MÁU THẦN KINH MŨI NHỌN ĐỂ THẮNG CUỘC CHẠY ĐUA
AVC có thể được dịch là “ agir vite pour le cerveau ” (hay phản ứng nhanh vì não bộ. Một trong những tiến bộ lớn đã làm gia tăng một cách đáng kể tỷ lệ sống côn trong những năm qua đó là sự thiết lập những đơn vị mạch máu thần kinh siêu chuyên khoa (unités neurovasculaires hyperspécialisées), với những kíp mũi nhọn thay phiên nhau trực 24 giờ trên 24. “ Ngay khi các lính cứu hỏa (pompier) hay Samu đến nhà bệnh nhân, GS Jean-Louis Mas đã giải thích như vậy, lúc đó bắt đầu một cuộc chạy đua nước rút.Những kíp cấp cứu này tức thời gọi một đơn vị mạch máu-thần kinh (unité neurovasculaire) và mô tả cho các thầy thuốc phụ trách những triệu chứng, những loại thuốc được sử dụng và, nhất là, yếu tố chủ yếu : giờ phút xảy ra tai biến.
“ Sau đó, sự xử trí được diễn ra cực kỳ nhanh. Một phút bị mất đi, đó là 2 triệu neurone bị giảm bớt. Ngay khi đến phòng cấp cứu, nạn nhân được đưa vào khoa quang tuyến để được chụp cộng hưởng từ (IRM : imagerie par résonance magnétique). Chụp hình ảnh này sẽ xác nhận chẩn đoán : xuất huyết hay thiếu máu cục bộ (ischémie).Trong trường hợp thiếu máu cục bộ, ta thực hiện, mỗi khi có thể được, một điều trị tan huyết khối (thrombolyse) (làm tan cục máu đông) để khai tắc động mạch, nhưng điều trị này không thể thực hiện được khi tai biến xảy ra trên vài giờ sau một tai biến mạch máu não (lợi ích tối đa chỉ có được trong 3 giờ đầu tiên).
“ Giai đoạn thứ hai : điều trị ở khoa điều trị tăng cường (soins intensifs), với các y tá và aide-soignant được đào tạo chuyên môn và cũng trong tư thế sẵn sàng chiến đấu ngày và đêm. Cơ sở hậu cần này tạo nên một tiến bộ to lớn. Nhờ những cấu trúc này, ta đã làm giảm 20% tỷ lệ tử vong và tỷ lệ những di chứng.”
KỸ THUẬT MỚI NHẤT ĐỂ BẮT CỤC MÁU ĐÔNG BẰNG DÂY THÒNG LỌNG (LASSO).
Để khai thông một động mạch, ta lần lượt thực hiện hai điều trị quy ước. Điều trị đầu tiên nhằm tiêm bằng đường tĩnh mạch một loại thuốc (altéplase) để làm tan cục máu đông : điều trị tiêu huyết khối (thrombolyse). Đối với điều trị thứ hai người thầy thuốc đưa vào bên trong động mạch một microcathéter để phóng thích trực tiếp altéplase đến tiếp xúc trực tiếp với cục huyết khối (thrombus). Phương pháp này, mặc dầu cho phép thu được một số đáng kể những trường hợp chữa lành, lại có những bất tiện. Điều trị thứ nhất chỉ cho phép khai thông động mạch trong 25 đến 60% các trường hợp. Điều trị thứ hai cần có thời gian : thế mà, đối với mỗi phút mất đi, bớt đi 20% cơ may phục hồi.
Một thủ thuật mới cho phép làm gia tăng một cách quan trọng tỷ lệ chữa lành. Ngay khi đến trong đơn vị can thiệp (unité interventionnelle), người bệnh tức thời nhận cùng lúc hai liệu pháp, và nếu liều lượng altéplase tỏ ra không đủ để khai thông hoàn toàn huyết quản, ta “ bắt ” cục huyết khối với một dây thòng lọng (lasso) được gắn vào đầu của catheter. Dây thòng lọng này sẽ cầm giữ cục huyết khối bên trong thiết bị. Sau đó tất cả được lấy đi. Với kỹ thuật mới này, số những trường hợp chữa lành trung bình là 57% thay vì 44% so với điều trị quy ước. Xử trí càng sớm thì nguy cơ di chứng càng giảm.
MỘT CUỘC CÁCH MẠNG ĐỂ PHÒNG NGỪA NHỮNG NGUY CƠ CỦA MỘT PHÌNH MẠCH VỚI NHỮNG LÒ XO BẰNG PLATINE.
Chỗ phình khu trú này, có thể so sánh với một thoát vị (hernie), được cấu tạo bởi một túi máu nhỏ, thông thương với mạch máu qua một cổ (collet) của phình mạch. Khi một phình mạch bị vỡ, xuất huyết xảy ra thường rất nguy kịch. Do đó cần điều trị thượng nguồn nếu ta có may mắn phát hiện nó tình cờ hay, hiếm hơn, do những triệu chứng đau đầu tiền canh (céphalée sentinelle). “ Cho đến đầu những năm 2000, BS Sorin Alden xác nhận, theo lệ thường ta nhờ đến ngoại khoa, kỹ thuật ngày nay còn cần mở sọ để đặt clip vào cổ của phình mạch nhằm tránh không bị xuất huyết lần nữa. Sự hiệu chính một thủ thuật vi xâm nhập nội huyết quản ít gây chấn thương hơn nhiều được gọi là “ embolisation ” đã tạo nên một cuộc cách mạng thật sự ! Thầy thuốc quang tuyến thần kinh (neuroradiologue) chuồi một minicathéter vào bên trong động mạch, qua đó những lò xo nhỏ bằng platine, loại vòng xoắn (spirales) sẽ làm đầy túi phình mạch và bịt nó lại. Phương pháp hiệu năng này tỏ ra vô cùng hiệu quả. Nhưng ngoại khoa vẫn thường còn cần thiết : nhất là khi phình mạch nằm trên những huyết quản rất mảnh hay khi đáy của nó rất rộng.
CHỒNG CAO HUYẾT ÁP : MỘT SỰ BẢO VỆ BẰNG CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG VỚI OMEGA 3
“ Nhiều công trình nghiên cứu, BS Jean-Marie Bourre, nutritionniste, đã giải thích như vậy, đã chứng minh tác dụng phòng ngừa của các oméga 3, những chất kháng viêm thật sự làm giảm lipide huyết, cho phép một sự mềm dẻo lớn hơn của các thành sau và làm chậm lại quá trình đông máu. Ta tìm thấy chúng dưới dạng capsule trong các hiệu thuốc và trong vài loại thức ăn : sardine, saumon, hareng, fruit de mer. Oméga được khuyên tiêu thụ hai lần mỗi tuần để làm giảm khoảng 5 lần các nguy cơ tai biến mạch máu não và khoảng hai lần các nguy cơ nhồi máu cơ tim. Điều quan trọng là tránh tiêu thụ quá nhiều muối.
(PARIS MATCH 21/6-27/6/2012)

2/ KHI NÀO LO NGẠI HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH ?
Hẹp động mạch cảnh thường xảy ra sau 60 tuổi, nhưng ngoại khoa chỉ được chỉ định đổi với những thể nghiêm trọng.
ARTERIOLOGIE. “ Việc xử trí các hẹp động mạch cảnh (sténose carotidienne) là thỏa mãn, với những loại thuốc có hiệu quả và những kết quả rất tốt trong ngoại khoa ”, GS Philippe Patra thầy thuốc chuyên khoa ngoại mạch máu thuộc CHU de Nantes đã nhấn mạnh như vậy. Hẹp động mạch cảnh là một bệnh lý thường xảy ra, xuất hiện khi lớn tuổi : sau 60 tuổi, 75% những người đàn ông và 65% những người đàn bà bị một hẹp một phần của một động mạch cảnh, nhưng trong đại đa số các trường hợp không ngăn cản một luồng máu chảy bình thường. Sự hẹp này là do một mảng xơ vữa (plaque d’athérome) dính vào thành của động mạch, thường nhất là kế cận vùng động mạch phân thành hai nhánh, ở cổ. Nguy cơ quan trọng, xuất hiện chủ yếu khi hẹp làm tắc hơn 60% động mạch, là tai biến mạch máu não, hậu quả của một sự thiếu tưới máu của một vùng não bộ. Điều này có thể xảy ra khi động mạch cảnh bị tắc đến độ lưu lượng máu đến não không đủ hay khi một phần của mảng xơ vữa bị tách ra và di chuyển đến một mạch máu nhỏ hơn, mà khi đó nó có thể làm tắc. Những hẹp động mạch cảnh chịu trách nhiệm khoảng ¼ những trường hợp tai biến mạch máu não.
Những tai biến này của tuần hoàn máu trong não không phải luôn luôn quan trọng và có thể ngay cả xảy ra trong một thời gian rất ngắn, với những triệu chứng nhẹ. Những tai biến thiếu máu cục bộ tạm thời (AIT : accidents ischémiques transitoires) này có thể là những triệu chứng đầu tiên của một hẹp động mạch cảnh và, nếu chúng được nhận diện một cách nhanh chóng, sự thiết đặt một điều trị có thể cho phép tránh một tai biến mạch máu não quan trọng, đôi khi gây chết người. Bại liệt chỉ một phía của bàn tay, của cánh tay, mất đột ngột thị giác của chỉ một con mắt, nói khó : những dấu hiệu này, đơn độc hay kết hợp với nhau, phải đến cấp cứu, trong một trung tâm chuyên khoa nếu ở gần đó.
TÙY THEO MỨC ĐỘ TẮC.
Khi hẹp động mạch cảnh được thể hiện như thế, người thầy thuốc thực hiện một siêu âm Doppler để đo lường mức độ tắc của động mạch. Những khuyến nghị của Haute Autorité de santé (Bộ Y Tế) rất rõ ràng đối với những hẹp triệu chứng (sténose symptomatique) này. Khi chúng gây tắc 70% đường kính của động mạch, các hẹp động mạch cảnh này cần một can thiệp ngoại khoa, thường được khuyến nghị ngoài một điều trị nội khoa. Can thiệp phải được thực hiện bởi một kíp chuyên môn với tỷ lệ biến chứng khi đó dưới 3%.
Khi hẹp gây tắc từ 50 đến 69% của động mạch, ngoại khoa được chỉ định trong vài trường hợp : quyết định là kết quả của một cuộc thảo luận của kíp y khoa tùy theo profil của bệnh nhân và loại mảng xơ vữa (plaque athéromateuse). Như thế lợi ích ít hơn đối với những phụ nữ trong mức độ tắc này. Những khuyến nghị chỉ rằng can thiệp phải được thực hiện trong vòng hai tuần sau sự cố huyết quản, nhưng nhiều công trình nghiên cứu dường như chỉ rằng can thiệp còn hiệu quả hơn nếu được thực hiện trong vài ngày theo sau sự cố. Đôi khi thầy thuốc ngoại khoa chọn đặt một stent nhằm nâng đỡ động mạch, nhưng ở Pháp lựa chọn này không được khuyến nghị ưu tiên.
Dưới 50%, điều trị nội khoa đơn độc được khuyến nghị để làm giảm nguy cơ tai biến mạch. Khi đó 3 loại thuốc sẽ được cùng kê đơn : một thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (antiagrégant plaquettaire), một statine và một chất ức chế men chuyển (inhibiteur de l’enzyme de conversion) (hay một thuốc chẹn beta giao cảm trong vài trường hợp) “ Sự tranh cãi không xảy ra : các statine đã chứng tỏ lợi ích của chúng và làm giảm tỷ lệ tử vong trong những trường hợp như vậy ”, GS Eric Steinmetz, thầy thuốc ngoại tim mạch thuộc CHU de Dijon đã nhắc lại như vậy. Mục tiêu là làm giảm toàn bộ những nguy cơ tim mạch, bởi vì những bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh triệu chứng thường có một profil nguy cơ với những hậu quả khả dĩ trong những vùng khác của cơ thể.
Vậy điều cần thiết, với mổ hay không, là thay đổi những thói quen trong lối sống của mình để làm giảm những nguy cơ này. Cao huyết áp, thuốc lá, tăng cholesterol-huyết và bệnh đái đường là những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với hẹp động mạch cảnh. Ngừng thuốc lá và thiết đặt một hoạt động vật lý đều đặn là những động tác có hiệu quả nhất.
“ Không phải là bắt đầu bằng chạy marthon nhưng là chống lại tình trạng nhàn rổi không hoạt động, tùy theo điều mà mọi người có thể làm ”, GS Steinmetz đã xác nhận như vậy. Làm giảm một ít thể trọng, rảo bộ để đi mua bánh mì hay nuôi chó để dắt đi dạo là những chiến lược đơn giản cho phép thắng trên tất cả các mặt của sức khỏe tim mạch.
(LE FIGARO 4/3/2013)

3/ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH : PHẪU TRƯỜNG NẰM SÁT DA
“ Ngoại khoa luôn luôn tốt hơn angioplastie, nhất là ở Pháp là nơi các thầy thuốc ngoại khoa có những kết quả tốt ”, GS Eric Steinmetz, thầy thuốc ngoại tim mạch thuộc CHU de Dijon đã nhắc lại như vậy. Việc đặt một stent đặc biệt tạo nên một nguy cơ cao hơn làm tách một mảnh của mảng xơ vữa.
Những kỹ thuật ngoại khoa được hiệu chính một cách hoàn hảo từ nhiều năm qua, nhưng, mặc dầu kỹ thuật này không được cho là nặng nề, nó vẫn tế nhị. Những kết quả tốt hơn thu được bởi những thầy thuốc ngoại khoa có thói quen thực hiện nó, một dữ kiện mà bệnh nhân có thể kiểm chứng trước khi can thiệp : tỷ lệ những biến chứng liên kết với kíp không được vượt quá 3%.
SỰ LỰA CHỌN GÂY MÊ.
Các hẹp động mạch cảnh, trong 95% các trường hợp xảy ra ở chĩa động mạch (bifurcation) nằm trong cổ, ngay dưới da. Chỉ cần một đường xẻ cũng đủ cho phép tiếp cận chĩa động mạch cảnh này, điều này mang lại cho phẫu thuật viên khả năng chọn mổ bằng gây mê tổng quát hay tại chỗ-vùng (anesthésie loco-régionale), đôi khi một sự kết hợp của cả hai. “ Không một công trình nghiên cứu nào đã chứng minh tính ưu việt của một trong những phương thức này lên tỷ lệ tử vong hay những biến chứng thần kinh, BS Philippe Cuvillon, thầy thuốc gây mê-hồi sức thuộc CHU de Nimes đã nhắc lại như vậy. Sự lựa chọn sẽ tùy thuộc vào profil của bệnh nhân nhưng cũng tùy thuộc vào những thói quen của toàn bộ kíp ngoại khoa.”
Như thế thầy thuốc ngoại khoa tiếp cận động mạch bị hẹp bằng một đường xẻ trong cổ và, trước khi rạch động mạch, nhà phẫu thuật phải làm ngừng luồng máu chảy đến vùng cần được làm sạch. Khi đó ông ta có thể chọn clamper động mạch, nghĩa là kẹp nó để phong bế máu đi qua, hay đặt một chuyển dòng (dérivation) trên động mạch để duy trì luồng máu trong khi mổ.
Clampage được chịu tốt bởi đa số các bệnh nhân, nhưng vài phẫu thuật viên ưa thích gây mê tại chỗ-vùng (anesthésie loco-régionale) trong trường hợp này, bởi vì điều này cho phép kiểm chứng rằng sự gián đoạn tạm thời của luồng máu không có những hậu quả thần kinh. Bệnh nhân tỉnh táo và kíp mổ có thể yêu cầu làm một động tác của bàn tay hay nói vài lời.
Sau đó phẫu thuật viên mở động mạch để có thể lấy đi mảng xơ vữa. “ Trong đại đa số các trường hợp, mảng xơ mỡ này có thể được lấy ra như một noyau de cerise, BS Philippe Patra, thầy thuốc ngoại mạch máu thuộc CHU de Nantes đã xác nhận như vậy. Sau đó thầy thuốc ngoại khoa có thể may lại động mạch, thường nhất là thêm vào một patch để tránh động mạch bị hẹp lại.”
Trong vài trường hợp, khi thành trong của mạch máu rất là bị tổn hại, thầy thuốc ngoại khoa có thể cắt một đoạn để lộn nó lại như một ống quần pyjama trước khi may nó lại. Tất cả những lựa chọn này trước hết tùy thuộc vào kíp mổ, phải ưu tiên những kỹ thuật thường được thực hiện để có được những kết quả tốt hơn.
Sau phẫu thuật phải theo dõi xem một máu tụ (hématome) quan trọng có xuất hiện trong cổ trong 4 đến 5 ngày sau mổ hay không nhưng bệnh nhân có thể về nhà trong 24 đến 48 giờ. Sau đó hẹp phải được kiểm tra mỗi 6 tháng trong hai năm rồi mỗi năm. Thành công lâu dài của can thiệp cũng tùy thuộc vào sự làm giảm những yếu tố nguy cơ.
(LE FIGARO 4/3/2013)

4/ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH :TÍNH CHẤT PHỨC TẠP CỦA NHỮNG TRƯỜNG HỢP KHÔNG TRIỆU CHỨNG.
“ Đừng tìm kiếm các hẹp động mạch, đừng sử dụng angioscanner trên những động mạch cảnh của những bệnh nhân trưởng thành không triệu chứng.” Đó là hai khuyến nghị được công bố ngày 20 tháng hai bởi tạp chí Neurology, về những động tác và những xét nghiệm y khoa cần phải tránh bởi vì chúng có thể mang nhiều nguy cơ hơn là lợi ích.
Trước đây ta thường can thiệp trên hầu hết những hẹp động mạch cảnh không triệu chứng (sténoses asymptomatiques) nhưng các thầy thuốc ngoại khoa ngày nay có khuynh hướng giảm số những trường hợp can thiệp phòng ngừa (interventions préemptives) này. Thật vậy, khó đánh giá nguy cơ thật sự bị tai biến mạch máu não mà hẹp động mạch cảnh gây nên và can thiệp ngoại khoa không phải là vô hại : phẫu thuật chính nó là một nguy cơ tai biến mạch máu não, xuất huyết hay thiếu máu cục bộ. Ngoài ra, can thiệp không phải luôn luôn có hiệu quả vì lẽ, trong vài trường hợp, một sự hẹp trở lại (resténose) do sự hóa sẹo xảy ra trên động mạch.
THAY ĐỔI NHỮNG THÓI QUEN CỦA ĐỜI SỐNG.
Trong khi sự điều tra phát hiện hệ thống đôi khi có một nguy cơ vô ích, tuy nhiên cũng có khi một hẹp động mạch cảnh được phát hiện trong một thăm khám được thực hiện vì những lý do khác. Khi tắc đạt đến 70% của đường kính của động mạch cảnh, ngoại khoa mang lại một lợi ích rõ rệt trong đại đa số các trường hợp và thường sẽ được đề nghị. Dưới con số này, thầy thuốc ngoại khoa chủ yếu dựa vào những yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và trên angioscanner để đánh giá lợi ích của can thiệp.
“ Phải rất cảnh giác để ngoại khoa không trở thành nguy cơ nguy hiểm hơn điều trị nội khoa hay tiến triển tự nhiên của bệnh ”, GS Philippe Patra, thầy thuốc ngoại mạch máu của CHU de Nantes đã nhấn mạnh như vậy. Dưới 60% điều trị nội khoa cũng đủ, đồng thời hiệu chính sau 3 tháng để kiểm tra rằng sự hẹp đã ngừng tiến triển.
Nhiều kíp ngoại khoa ngày nay cố hiệu chính những công cụ đánh giá các mảng xơ vữa. Những tiến bộ hằng định của chụp hình ảnh có thể mang lại các câu trả lời khi cho phép các phẫu thuật viên quan sát những đặc điểm của các mảng và nhận diện những mảng có nguy cơ nhất tiến triển hoặc vỡ. Tuy nhiên không một công trình nghiên cứu nào được thực hiện cho đến nay mang lại những chỉ dẫn chính xác và đặc hiệu để tiên đoán tương lai của những hẹp động mạch cảnh và lợi ích của một can thiệp ngoại khoa. Mặt khác, hiện nay, IRM có khuynh hướng đánh giá quá mức những hẹp này.
Tuy nhiên những tiến bộ được thực hiện trong điều trị nội khoa mang lại cho các thầy thuốc ngoại khoa một ít mềm dẻo hơn khi quyết định : chúng khá hiệu quả để làm giảm bớt nguy cơ trong một số các trường hợp giới hạn nào đó, hẹp dưới 70%. Đối với những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, một sự đánh giá tình trạng sức khỏe tim mạch do đó có thể hữu ích bắt đầu từ 60 tuổi để làm giảm những sự cố liên quan đến các động mạch cảnh nhưng cũng liên quan đến các động mạch vành, cũng bị ảnh hưởng bởi nhiều người trong số những bệnh nhân này. Sự phòng ngừa luôn luôn phải là thay đổi những thói quen của lối sống, trước hết là ngừng thuốc lá và hoạt động vật lý đều đặn, mà tính hiệu quả từ nay được chứng minh đối với toàn bộ các bệnh lý.
(LE FIGARO 4/3/2013)

5/ PHẪU THUẬT ĐỘNG MẠCH CẢNH CÓ LÀM GIẢM NGUY CƠ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ?

Docteur Patrice Moreau
Président de l’Association nationale
de formation continue en chirurgie vasculaire

Những động mạch cảnh (artère carotide) là những động mạch chính nuôi dưỡng não bộ. Ở cổ, chúng có một chỗ rẽ đôi động mạch (bifurcation), một cái chĩa (fourche : ngã ba) có thể gây nên những luống chảy rối (turbulences) như điều có thể xảy ra khi một con sông chia thành hai nhánh. Những dòng chảy rối này là nguyên nhân của một lắng đọng (dépôt), mảng xơ vữa (plaque d’athérome), có thể dần dần làm động mạch hẹp lại (khi đó ta nói sténose), thậm chí làm tắc nó hoàn toàn. Mảng xơ vữa đôi khi khúc khuỷu ngoằn nghèo và có thể tạo nên những niche làm dễ sự tích tụ những tiểu cầu máu, kết dính lại và sau đó có thể di tản về phía não bộ. Sự làm giảm lưu lượng động mạch gây nên bởi hẹp và nhất là sự di chuyển của những đám ngưng kết tiểu cầu (agrégats de plaquettes) sẽ tỏ ra có hại đối với nhu mô não. Có thể sau đó xảy ra một tai biến mạch máu não nhỏ hoàn toàn thoái triển trong vài giờ, được gọi là AIT, hay một biến cố nghiêm trọng hơn, tai biến mạch máu não (AVC).
Từ gần 60 năm nay, các thầy thuốc ngoại khoa thực hiện những phẫu thuật khai tắc (désobstructions) của chĩa động mạch cảnh (bifurcation carotidienne) để đảm bảo một lưu lượng máu não đúng đắn và đồng thời hủy bỏ những nguy cơ di chuyển của các đám ngưng kết tiểu cầu (agrégat plaquettaire) và của những cục máu đông với kích thước thay đổi về phía não bộ.
ASPIRINE VÀ CLOPIDOGREL.
Nếu không được điều trị, hep động mạch cảnh tiến về tắc hoàn toàn huyết quản này và kèm theo trong đại đa số các trường hợp một tai biến mạch máu não lớn (AVC massif), đôi khi gây chết người và trong những trường hợp khác luôn luôn được liên kết với những di chứng nặng nề do liệt bán thân.
Điều trị nội khoa chủ yếu dựa trên những thuốc chống ngưng kết tiểu cầu : aspirine (Kardegic) và clopidogrel (Plavix). Đặc điểm của những thuốc này là ở tính chất của chúng chống lại sự ngưng kết của các tiểu cầu, tạo giai đoạn đầu của cục máu đông. Điều trị nội khoa cũng phải gồm có những thuốc chống cao huyết áp và những statine chống lại sự tăng cao của cholestérol xấu, làm ổn định mảng xơ vữa và làm giảm nguy cơ phân mảnh của nó, do đó làm giảm nguy cơ tai biến mạch máu não.
Thủ thuật nong bằng quả bóng nhỏ (dilatation par ballonnet) và sự thiết đặt một loại lo xo được gọi là stent cho phép duy trì sự thông thương của động mạch. Thủ thuật này, được thực hiện không cần mở bằng phẫu thuật, được gọi là nội huyết quản (endovasculaire). Điều trị nội huyết quản tạo nên một giải pháp thay thế hoàn toàn cho ngoại khoa động mạch cảnh quy ước (chirurgie carotidienne conventionnelle) được gọi là “ mở ”.
Những thương tổn động mạch cảnh chủ yếu xảy ra ở những người đàn ông hút thuốc và cao huyết áp trên 65 tuổi, với, do sự việc này, một khả năng quan trọng có thể phòng ngừa.
Ngoại khoa động mạch cảnh được dành cho những bệnh nhân trong những bối cảnh rất khác nhau. Trước hết phải so sanh những bệnh nhân được gọi là không triệu chứng (asymptomatique), nghĩa là không than vãn điều gì cả, với những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng : những bệnh nhân này được gọi là có triệu chứng (symptomatique). Đối với những bệnh nhân không triệu chứng, đó là một khám phá tình cờ khi thăm khám lâm sàng hay khi thực hiện một siêu âm vùng cổ (échographie cervicale) cho thấy mảng xơ vữa với nguy cơ tiềm tàng gây tắc hay di tản. Những bệnh nhân triệu chứng có thể bị một tai biến mạch máu não quan trọng (AVC majeur). Bất hạnh thay đối với họ, giờ phút phẫu thuật đã qua rồi. Giữa AVC quan trọng và không có dấu hiệu lâm sàng, có một quần thể các bệnh nhân có những dấu hiệu lâm sàng nhỏ gợi ý. Những dấu hiệu báo động này có một lợi ích quan trọng bởi vì chúng lôi kéo sự chú ý của bệnh nhân và của thầy thuốc của mình. Chúng chủ yếu cho phép can thiệp trước khi những thương tổn não không thể sửa chữa được xảy ra.
Những yếu tố báo động nhỏ này có thể hoặc là một sự mất tạm thời thị giác của một mắt, những cảm giác kiến bò trong một bàn tay hay một thiếu sót về vận động hay lực của một chi trên hay chi dưới. Mặt khác, đó là một rối loạn thoáng qua của lời nói, hiếm hơn là những chóng mặt đơn thuần.
Vấn đề khác hẳn tùy theo bệnh nhân có triệu chứng hay không. Trong trường hợp đầu, cộng đồng khoa học đều nhất trí công nhận lợi ích của ngoại khoa với điều kiện nó có một tỷ lệ biến chứng tương đối thấp. Tỷ lệ kiêm nhiệm bệnh tật-tử vong (TCMM : taux cumulé de morbo-mortalité), nghĩa là những tai biến thần kinh hay tử vong lúc mổ, nằm giữa 6 và 7% trong những séries lớn.
Lợi ích trước hết liên quan với mức độ hẹp : rất tốt đối với những trường hợp hẹp trên 70%, vừa phải hơn khi hẹp từ 50 đến 70%, rất cần được bàn bạc khi dưới 50%. Giới tính và tuổi tác cũng đóng một vai trò. Các phụ nữ sẽ hưởng lợi ngoại khoa ít hơn về mặt thống kê so với những người đàn ông khi hẹp gây triệu chứng và dưới 70%. Cũng vậy, những bệnh nhân trên 75 tuổi sẽ được một lợi ich tốt hơn so với những bệnh nhân dưới 65 tuổi.
CHỌN LÚC MỔ.
Việc lựa chọn lúc can thiệp ngoại khoa cũng quan trọng. Bắt đầu từ giây phút những dấu hiệu thần kinh đầu tiên xuất hiện, ngoại khoa rất sớm có nghịch lý khủng khiếp là có được những kết quả tốt hơn về sau, nhưng đối lại là nguồn cung cấp một số lớn hơn các tai biến trong lúc mổ. Vấn đề khác hẳn khi đó là một hẹp không triệu chứng (sténose asymptomatique). Những série quốc tế lớn đã cho phép kết luận rằng phẫu thuật, khi được chỉ định đúng đắn, về mặt thống kê tạo một sự phòng ngừa tốt hơn tai biến mạch máu não sau này so với một điều trị chống ngưng kết tiểu cầu đơn độc bằng aspirine. Cái mặt trái của chiếc mè đay : can thiệp này có thể được kèm theo bởi các biến chứng. Biến chứng nghịch lý nhất là gây nên một tai biến mạch máu não mà ta muốn phòng ngừa.
ĐO LƯỜNG CÁC BIẾN CHỨNG.
Vậy ta nằm trong khung cảnh một ngoại khoa có khả năng cao phòng ngừa nhưng trong vài trường hợp có thể kèm theo những biến chứng đáng sợ. Do đó cần năng lực rất tốt của những trung tâm thực hiện phẫu thuật này. Tỷ lệ kiêm nhiệm bệnh tật-tử vong (TCMM) trong những trường hợp này không được vượt quá 3%. Trong những điều kiện này, lợi ích của ngoại khoa là thật sự nếu hẹp trên 60% ở một bệnh nhân mà hy vọng sống trên 2 năm.
Còn về điều trị nội khoa tối đa (traitement médical maximum), cho đến nay không có một công trình nghiên cứu nào đã cho thấy tính ưu việt của nó đối với ngoại khoa động mạch cảnh (chirurgie carotidienne).
Sau cùng, những kỹ thuật nội huyết quản (technique endovasculaire) sử dụng nong (dilatation) và các stent gây nên nhiều tai biến thần kinh trong khi mổ hơn, nhưng dẫn đến ít hơn những tai biến tim, mặc dầu thường không gây chết người. Cần phải ghi nhớ rằng về mặt chất lượng sống, phục hồi một nhồi máu không gây chết người dễ dàng hơn nhiều một bại liệt bán thân, rất gây phế tật cho cuộc sống hàng ngày.
Điều trị nội khoa và những kỹ thuật nội huyết quản thắng thế trong việc làm chủ xơ vữa động mạch cảnh (athérome carotidien) nhưng lại chính ngoại khoa “ mở ” (chirurgie ouverte) cho phép tránh nhất sự xuất hiện của một tai biến mạch máu não. Tai biến này không những đáng sợ lúc xuất hiện, có một nguy cơ sinh tồn, mà còn sau đó với những di chứng rất gây phế tật của nó và bóng ma của một tình trạng phụ thuộc.
(LE FIGARO 3/12/2012)

6/ HEN PHẾ QUẢN TẠO ĐIỀU KIỆN CHO NHỮNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Những người trưởng thành bị hen phế quản cần phải được theo dõi sát trên bình diện huyết quản. Thật vậy họ chịu một nguy cơ gia tăng bị các tai biến, theo một phân tích về tình trạng sức khỏe được thực hiện trên hơn 200.000 người bị hen phế quản và cũng bấy nhiêu người chứng (témoins), trung bình tuổi hơn 45 và được theo dõi trong 5 đến 6 năm. Khi xét đến những yếu tố nguy cơ khác, nguy cơ bị đột qụy được gia tăng 20% và 40% đối với một tai biến động mạch vành ở những người bị hen phế quan . Nguy cơ cao hơn ở các phụ nữ và ở những người tiêu thụ nhiều loại thuốc. (American Journal of Epidemiology, décembre 2012).
(SCIENCES ET AVENIR 12/2013)

7/ CHÓNG MẶT CÓ THỂ CÓ NGUỒN GỐC MẠCH MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ CHÚNG NHƯ THẾ NÀO ?

Docteur Patrice Moreau
Président de l’Association nationale
de formation continue en chirurgie vasculaire

Một chóng mặt nguồn gốc mạch máu (vertige d’origine vasculaire) nghĩa là gì ? Chóng mặt là cảm giác, ảo giác các vật xoay chung quanh minh. Những biểu hiện của chóng mặt biến thiên. Có thể đó là một cảm giác không vững (instabilité), một cảm giác say (ébriété) hay trái lại là một cơn xoay quan trọng làm cho bệnh nhân không đứng được.
Chóng mặt là một triệu chứng thường gặp, nhưng ít đặc hiệu, bởi vì nó có thể do nhiều nguyên nhân. Ta nói rằng chóng mặt là ngã tư của nhiều bệnh lý. Chóng mặt huyết quản (vertige vasculaire) là chóng mặt do một sự giảm tưới máu, hoặc của cơ quan phụ trách cân bằng, hoặc của những cấu trúc thần kinh nằm ở đáy não, đó là tiểu não và những nhân trung ương chứa trong thân não.
Những hậu quả thông thường nhất của chóng mặt, dầu đó là do mạch máu hay không, dĩ nhiên là sự té ngã với một nguy cơ chấn thương. Đối với thầy thuốc, chóng mặt có thể đồng nhất với đau : đó là một dấu hiệu báo động. Chóng mặt huyết quản có thể được liên kết với những dấu hiệu lâm sàng khác mà mức độ trầm trọng tùy thuộc vào nguyên nhân. Những dấu hiệu nghiêm trọng nhất là những dấu hiệu liên kết với một tai biến mạch máu não, nhất là ở tiểu não hay thân não.
MỘT NGÃ TƯ
Chóng mặt nguồn gốc mạch máu có thể có nhiều nguyên nhân. Vài ý niệm cơ thể học có thể giúp hiểu chúng. Não bộ, tiểu não và phần sau của tai trong có liên hệ trong sự cân bằng, được tưới bởi 3 động mạch chạy trong cổ. Có hai động mạch cảnh (artère carotide) ở vị trí trước và 2 động mạch đốt sống (artère vertébrale) ở vị trí sau, những động mạch này có tên như vậy vì chúng chạy trong chồng xương của các đốt sống cổ. Những động mạch đốt sống hợp lại ở đáy não, để tạo nên động mạch thân nền (tronc basilaire) cấp máu ưu tiên thân não và tiểu não.
Ở đáy não, các động mạch cảnh và đốt sống được nối với nhau nhờ những động mạch gọi là thông (communicante), sẽ cho một dạng vẻ ngã tư lớn, giống như của trúc của các giratoire của giao thông đường lộ. Ngã tư này trên lý thuyết cho phép bù của một huyết quản bị tắc bằng những huyết quản khác. Bất hạnh thay, rất ít người sinh ra với những khuynh hướng như vậy và tính hiệu quả của “ carrefour échangeur ” này thường bị thiếu sót. Do sự việc này, tắc xảy ra trên trục động mạch đốt sống hay ngay cả trục động mạch cảnh có thể gây nên một một sự thiếu phân bố mạch trong một khu vực khác. Thí dụ, tắc xảy ra ở động mạch cảnh, ngoài bại liệt mà nó có thể gây nên, cũng có thể chịu trách nhiệm chóng mặt
VOL VASCULAIRE
Chóng mặt huyết quản có thể là do một một sự thiếu tưới máu khi một động mạch bị vỡ : đó là xuất huyết, gây nên một máu tụ (hématome), hay trái lại khi động mạch bị tắc. Trong cả hai trường hợp, thương tổn của nhu mô não có thể đi đến chết các tế bào não : đó là nhồi máu não (infarctus cérébral) hay tai biến mạch máu não. Có một cơ chế thứ ba, đó là “ vol vasculaire ” do máu bị đổi hướng (détournement de sang).
Hai nguyên nhân có thể được tìm thấy trong tắc động mạch. Trong trường hợp đầu, động mạch hẹp lại tại chỗ (ta nói là hẹp : sténose), hay bị bít lại (ta nói là huyết khối : thrombose) do một sự lắng đọng mỡ và vôi : đó là mảng xơ vữa (plaque d’athérome).Trong trường hợp thứ hai, đó là một cục máu đông được tạo nên ở nơi khác, trong tim hay trên các thành không đều của một động mạch ở một mảng xơ vữa và di chuyển về những động mạch não : ta nói là nghẽn tắc động mạch não (embolie cérébrale).
Đối với “ vol vasculaire ”, cơ chế đổi hướng (détournement) được thực hiện khi một khu vực mô thần kinh không nhận đủ máu cho hoạt động bình thường của nó và “ chiêu mộ ” sự tưới máu nhờ tuần hoàn bàng hệ gây thiệt hại cho những phần khác của mô não. Do đó những nơi này bị cướp mất một phần của sự tưới máu.
Ta cũng gợi lên trường hợp những bệnh nhân không bị những thương tổn huyết quản nhưng có một hư khớp cổ tiến triển (arthrose cervicale avancée). Nhân lúc một cử động xoay hay ưỡn đầu và cổ thái quá, những động mạch đốt sống, chạy trong chồng xương của các đốt sống sẽ bị tấn công bởi những cấu trúc xương. Có một sự đè ép từ bên ngoài lên những động mạch này mặc dầu chúng không nhất thiết bị bệnh. Ta gợi lên một cơ chế co thắt (spasme) đáp ứng lại sự tấn công vật lý này. Thật vậy giả thuyết căn nguyên này bị tranh cãi trong cộng đồng y khoa. Dầu thế nào đi nữa, điều đó đặt ra vấn đề nguy cơ khả dĩ liên kết với những manipulation vertébrale intensive.
Sự phòng ngừa các bệnh xơ vữa động mạch (maladie athéromateuse) vẫn là một trong những phần quan trọng nhất của điều trị. Sự phòng ngừa dựa trên một vệ sinh đời sống tốt mà hai cột trụ chính vẫn là một chế độ ăn uống lành mạnh, đa dạng và sự thực hành đều đặn hoạt động vật lý. Vậy chủ yếu thuốc lá hay rượu uống quá mức phải được loại trừ. Đứng trước một bệnh nhân “ huyết quản ”, xơ vữa động mạch, phải cho những lời khuyên về vệ sinh đời sống này một cách nghiêm túc.
NONG ĐỘNG MẠCH VÀ VÀ ĐẶT STENT
Hiện nay, ba lớp thuốc lớn đảm bảo một sự phòng ngừa tốt hơn về bảo vệ mạch máu. Những thuốc chống lại cao huyết áp, những thuốc làm hạ cholestérol, nhất là phần tấn công (fraction agressive) đối với các mạch máu (cholestérol xấu) và sau cùng những thuốc ngăn cản sự ngưng kết của các tiểu cầu : các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (antiagrégants plaquettaires). Chúng rất có hiệu quả bởi vì các tiểu cầu là cơ bản của sự tạo thành cục máu đông. Những thuốc chống ngưng kết tiểu cầu được biết nhất là aspirine và clopidrogel (Plavix).
Còn về ngoại khoa thì tương đối có ít vai trò trong chóng mặt huyết quản. Ngoại khoa phần lớn nhằm cải thiện sự phân bố mạch (vascularisation) trong các động mạch đốt sống (artère vertébrale) bằng cách làm sạch, nhờ phẫu thuật, bên trong của huyết quản bị tắc một phần hay hoàn toàn : đó là endartériectomie. Trong vài trường hợp, ta có thể réimplanter động mạch đốt sống lên phần lành của động mạch cảnh nguyên thủy (artère carotide primitive), chạy phia bên. Ta cũng có thể thực hiện một bắt cầu (pontage) bằng cách brancher, về phía thượng nguồn, trên một động mạch lành mạnh rồi về phía hạ nguồn, dưới chỗ hẹp của động mạch đốt sống. Ta “ đi tắt ” (cour-circuiter) chướng ngại động mạch.
Từ vài năm nay, những kỹ thuật sử dụng nong (dilatation) và các stent xuất hiện trong kho điều trị. Thủ thuật nong (dilatation) được thực hiện với một quả bóng nhỏ có thể bơm phồng (ballonnet gonflable), làm mở lòng của động mạch bị hẹp và stent tác dụng như một étai, cho phép duy trì “ mở ” thành động mạch được nong.
Điều trị nội huyết quản (traitement endovasculaire) các thương tổn của các động mạch đốt sống và các động mạch dưới đòn sinh ra chúng hiện nay là điều bắt buộc nhờ sự cải thiện đáng kể y cụ để các thầy thuốc sử dụng và nhờ sự làm chủ những kỹ thuật mới này. Điều trị nội huyết quản cho những kết quả đáng phấn khởi với rất ít tai biến mạch máu não nhưng những tỷ lệ hẹp trở lại (resténose) khoảng 25% không phải là không đáng kể.
(LE FIGARO 3/12/2013)

8/ SAU MỘT TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG PHẢI CHĂNG CÓ HIỆU QUẢ ?

Professeur Alain Yelnik
Président de la Société française
de médecine physique et de réadaptation.

Phục hồi chức năng (rééducation) phải chăng có hiệu quả ? Vâng. Tất cả những công trình nghiên cứu đều cho thấy rằng những bệnh nhân sau khi được điều trị trong một cơ sở chuyên môn phục hồi chức năng (une structure spécialisée de rééducation) có một tỷ lệ sống còn tốt hơn và có nhiều cơ may hơn lấy lại cuộc sống trước đây. Sự phục hồi chức năng sau tai biến mạch máu não có vai trò kích thích tính dẻo của não bộ (plasticité cérébrale), vậy, chừng nào có thể được, phục hồi lại như trước (récupération ad integrum), có vai trò ngăn ngừa và điều trị những biến chứng và, sau cùng, cho phép thích nghi với những di chứng đôi khi không thể tránh được.
Mục tiêu đầu tiên là tác động lên tính dẻo của não bộ (plasticité cérébrale) : đó là kích thích não bộ để các mạng neurone nguyên vẹn tái tổ chức trở lại nhằm đảm bảo chừng nào có thể được vai trò của các neurone bị mất trong phần não bị hoại tử. Việc xác định mức độ của công tác phục hồi chức năng này vẫn còn không rõ ràng, nhưng hiện nay điều chắc chắn là phải liên kết cường độ (intensité), về thời gian và mức khó khăn, của các bài tập ; sự lặp lại (répétition), bởi vì đó thật sự là một sự học tập trở lại (réapprentissage) ; sự đa dạng (diversité), bởi vì sự học tập một động tác không đảm bảo rằng tất cả các động tác sẽ được làm dễ ; sự thích ứng (adaptation) đối với mỗi bệnh nhân, để mang lại một ý nghĩa cho công tác được thực hiện và thích ứng nó tùy theo những khả năng vốn có và sinh lý của người bệnh.
Kết quả tùy thuộc vào hai tham số : một mặt, kích thước và nơi bị tai biến mạch máu, mặt khác, tình trạng trước đó của não bộ và của hệ huyết quản của nó, ý niệm này quan trọng hơn tuổi sinh lý. Vậy sự phục hồi chức năng nhằm vào những hậu quả neurone và chức năng của tai biến mạch máu não, tác dụng lên những hậu quả này được liên kết với tác dụng lên những hậu quả khác. Những hậu quả này, ở những mức độ khác nhau, liên kết những bại liệt, những rối loạn cảm giác cùng một phía, những rối loạn thị giác, những rối loạn nhận thức (troubles cognitifs), nghĩa là những rối loạn tri giác (perception), lĩnh hội (compréhension), giải thích (interprétation) về không gian và những tương quan với những kẻ khác, những rối loạn đường tiểu và sinh dục, những rối loạn về nuốt.
PHÒNG NGỬA VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG.
Đó là làm tất cả để giúp phục hồi chức năng hay những chức năng và, trong trường hợp di chứng tồn tại, dầu sao cũng phải tạo điều kiện cho sự thực hiện những công việc mặc dầu những thiếu sót : điều đó được gọi là “sự thích ứng ” (réadaptation).
Mục tiêu thứ hai của phục hồi chức năng (rééducation) là phòng ngừa và điều trị các biến chứng, bởi vì những biến chứng này cũng có những hậu quả riêng của nó. Thí dụ, liệt hay tăng trương lực cơ (spasticité) dẫn đến những co rút dây gân (rétraction tendineuse), những đau đớn, những tư thế xấu của các khớp, cần một sự tăng cường công tác phục hồi, đôi khi cần những điều trị thuốc, nhất là tại chỗ, bằng cách tiêm toxine bolutinique, thậm chí những điều trị ngoại khoa.
Những người làm công tác phục hồi chức năng (rééducateur) cần thiết, tùy theo những suy yếu, là thầy thuốc liệu pháp vận động (kinésithérapeute) (phục hồi chức năng bằng cử động), ergothérapeute (phục hồi chức năng bằng những hoạt động thủ công, nghĩa là bằng công việc), nhân viên chỉnh phát âm (orthophoniste) để phục hồi chức năng những rối loạn ngôn ngữ, trí nhớ, đặc biệt là tính toán, và thầy thuốc tâm thần kinh (neuropsychologue), cần thiết đối với vài rối loạn nhận thức phức tạp. Cũng cần có thể nhờ đến những appareilleur, thường là những thầy thuốc chuyên khoa ăn uống (diététicien), luôn luôn vào lúc đầu, những y tá và aides-soignant, và assistant social, rất thường cần thiết để giúp xây dựng projet de vie.
Sự điều phối y khoa (coordination médicale) được thực hiện tốt nhất bởi một thầy thuốc chuyên về y khoa vật lý và thích ứng (médecine physique et de réadaptation). Các thầy thuốc này chỉ định những can thiệp, đảm bảo điều trị và sự thích ứng của các bệnh lý có trước (các bệnh tim, bệnh đái đường, bệnh cao huyết áp), sự phát hiện và điều trị những biến chứng (tăng trương lực cơ, các rối loạn giấc ngủ, các rối loạn cơ vòng bàng quang (trouble vésicosphinctérien), chứng trầm cảm, đó là chỉ nêu lên những những biến chứng thường gặp nhất).
Mặc dầu có một sự chắc chắn tương đối về những nguyên tắc lớn phục hồi chức năng, những kỹ thuật được sử dụng còn cần phải được đánh giá về mặt khoa học. Trong số những kỹ thuật này ta có thể nêu lên vài kỹ thuật. Phục hồi chức năng bằng cưỡng bức (rééducation par la contrainte) nhằm ngăn cản bệnh nhân bù quá sớm bằng cách sử dụng bàn tay lành của mình, để buộc phải phục hồi bàn tay thiếu sót. Các robot hỗ trợ bước hay cầm nắm (robot d’assistance à là marche ou à là préhension) cho phép gia tăng thời gian phục hồi chức năng và bổ sung công được thực hiện trực tiếp bởi một người làm công tác phục hồi . Plateforme d’équilibre, tapis roulant để bước, système de verticalisation là những dụng cụ hàng ngày. Để phục hồi ngôn ngữ, tùy theo mức độ và loại thương tổn, công tác sẽ thay đổi từ một sự phục hồi chức năng rất phân tích (rééducation analytique), tập trung ở sự phục hồi của các quá trình ngôn ngữ (hiểu, diễn đạt bằng lời nói và viết) đến một sự phục hồi chức năng hướng hơn về sự truyền đạt (communication), phát triển tất cả những phương thức bổ sung của ngôn ngữ nói và viết.
Khó mà ước tính cường độ và thời gian cần thiết của một phục hồi chức năng, nhưng một fourchette giữa 1 và 3 giờ mỗi ngày có thể được đưa ra. Như ta đã nói, phải một cường độ nào đó, nghĩa là một thời gian phục hồi chức năng đủ, nhưng mặc dầu vậy phải tôn trọng sự mệt mỏi của bệnh nhân, thường rất hiện diện sau một tai biến mạch máu não, cũng như những bài tập khó hơn.
Được bắt đầu ngay trong khoa thần kinh hay khoa nội nơi bệnh nhân đang được điều trị, sự phục hồi chức năng phải được tiếp tục trong môi trường chuyên khoa, điều này không nhất thiết là phải nhập viện. Đó có thể là một khoa của bệnh viện hay một trung tâm y khoa vật lý và thích ứng (centre de médecine physique et de réadaptation), nhập viện hoàn toàn hay, mỗi khi có thể được, bệnh viện ban ngày (hôpital de jour), đề nghị bệnh nhân đến từ nhà hai đến bốn lần mỗi tuần. Khi tuổi của bệnh nhân khiến điều trị được ưa thích hơn trong những đơn vị chuyên môn lão khoa, sự phục hồi chức năng phải có thể được đề nghị bởi một kịp nhiều chuyên khoa. Mục tiêu luôn luôn là cho phép bệnh nhân lấy lại một đời sống gần nhất có thể được cuộc sống mà bệnh nhân đã có trước đây.
(LE FIGARO 17/9/2012)

9/ SIDA : HƯỚNG VỀ NHỮNG VACCIN CÓ MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ.
Viện Karolinska có uy tín đã tiếp Giáo Sư Jean-Marie Andrieu (Giáo Sư huyết học thuộc đại học Paris-Descartes) đến trình bày những công trình nghiên cứu của ông. Nhà nghiên cứu nhắc lại chiến lược tiêm chủng của mình.
Hỏi : Sự khác nhau nào giữa một vaccin phòng ngừa và một vaccin điều trị ?
GS Jean-Marie Andrieu. Một vaccin phòng ngừa (vaccin préventif) được cho ở một người lành mạnh : sự chủng một thành phần của virus hay virus bị làm bất hoạt gây nên sự tạo thành những kháng thể qua trung gian của hệ miễn dịch. Nếu virus gây nhiễm đi vào, những năm sau đó, trong cơ thể, những kháng thể này nhận biết và tiêu diệt nó. Một vaccin điều trị (vaccin thérapeutique) được cho ở một người bị một nhiễm virus mãn tính mà những kháng thể được sản xuất tự nhiên không thể loại bỏ ; vaccin này khi đó khả dĩ làm gia tăng hoạt tính của những phòng vệ tự nhiên.
Hỏi : Ông vừa được mời bởi cộng đồng khoa học của viện Korolinska ở Stockholm. Tại sao có sự quan tâm đặc biệt đến công trình nghiên cứu của ông ?
GS Jean-Marie Andrieu. Đó là lần đầu tiên mà một vaccin được chế tạo để kích thích sự tạo thành các kháng thể bởi hệ miễn dịch, với những kết quả dương tính ở khỉ macaque, động vật tượng cận với người nhất.
Hỏi : Những kết quả này được công bố trong tạp chí nghiêm túc “ Cell Reports ” đã chất vấn rất nhiều nhà khoa học.Ông hãy nhắc lại cho chúng tôi protocole của công trình nghiên cứu của ông.
GS Jean-Marie Andrieu. Để hoành hành, virus của suy giảm miễn dịch của khỉ (VIS : virus de l’immunodéficience simienne), cũng như virus của người (VIH), phải đi vào trong những tế bào có tầm quan trọng thiết yếu đối với hệ miễn dịch : những tế bào lympho CD4. Nhưng, để sinh sản, nó buộc phải chờ đợi tế bào đích (cellule cible) mà nó gây nhiễm, được “ hoạt hóa ”. Có nhiều những yếu tố khởi phát sự kích thích này : những tác nhân nhiễm khuẩn khác, viêm tại chỗ …Mục đích của công trình nghiên cứu của chúng tôi cùng với GS Louis Wei Lu của Viện nghiên cứu phát triển (IRD : Institut de recherche pour le développement) là phong bế sự hoạt hóa cần thiết cho sự tăng sinh này của virus. Điểm độc đáo khác : nó được cho bằng đường miệng.
Hỏi : Mục đích của những thử nghiệm của vaccin chống bệnh sida ở người trước đây là gì ?
GS Jean-Marie Andrieu. VIH biến hóa một cách thường trực, điều này làm không thể bắt nó được. Nhưng ta đã có thể khám phá rằng vài bộ phận của virus này vẫn gần như ổn định. Từ sự việc này, các nhà nghiên cứu đã hiệu chính những prototype vaccin sản xuất những kháng thể chống lại những yếu tố này. Than ôi, chiến lược này cho mãi đến nay đã không mang lại một kết quả dương tính nào. Nhưng, hiệu quả nghịch lý : trong lúc cố làm hệ miễn dịch sản xuất những kháng thể này, những tế bào đích của VIH (các CD4) có thể được hoạt hóa, tạo điều kiện cho sự đi vào và tăng sinh của virus !
Hỏi : Ông hãy kể cho chúng tôi một công trình nghiên cứu chứng mình hiệu quả nghịch lý khả dĩ này được gây nên bởi vaccin.
GS Jean-Marie Andrieu. Trong số hơn 150 thử nghiệm chống lại VIH, một trong những thử nghiệm mới nhất (công trình Step) được tiến hành trên 1800 người (một nửa được tiêm chủng, một nửa dùng placebo) đã cho thấy rằng, trong 18 tháng đầu của công trình nghiên cứu, ta đã quan sát thấy hai lần nhiều hơn những người bị nhiễm virus trong nhóm được chủng !
Hỏi : Những công trình của ông đã được diễn ra như thế nào ?
GS Jean-Marie Andrieu.Những công trình này đã được thực hiện trong phòng thí nghiệm của chúng tôi ở đại học Paris-Descartes và ở Viện Y Khoa nhiệt đới ở Canton (Trung Quốc). Để tiêm chủng, chúng tôi đã sử dụng VIS bị giết chết, và chúng tôi đã trộn với một giống gốc vi khuẩn không độc, Lactobacillus plantarum. Tại sao phải hòa trộn như vậy ? Chúng tôi nghi ngờ vi khuẩn hủy bỏ sự kích thích của các tế bào “ đích ” CD4. Chúng tôi hy vọng rằng sự làm bất hoạt này (désactivation), gây nên do sự hòa trộn của chúng tôi, sẽ ngăn cản sự tăng sinh của virus. Và đó là điều đã xảy ra : ở các con khỉ macaque được tiêm chủng, su tăng sinh này đã bị ức chế. Trong số 16 con khỉ được tiêm chủng, 15 con đã được bảo vệ trong hơn một năm. Ta đã cố hiểu kết quả đáng ngạc nhiên này và đã khám phá rằng vaccin của chúng tôi đã làm phát khởi “ sự khởi động ” những tế bào miễn dịch cho đến lúc đó không được nhận diện. Chúng tôi đã cho những tế bào này một tên cục mịch “ lymphocytes CD5 non cytotoxique régulateur ”.
Hỏi : Những vaccin đang thử nghiệm hình như có một mục đích phòng ngừa nhưng cũng nhằm điều trị để thay thế tam liệu pháp (trithérapie).
GS Jean-Marie Andrieu. Vâng, nhiều kíp nghiên cứu trên thế giới và đặc biệt ở Pháp, đang tìm cách hiệu chính những vaccin sản xuất các kháng thể khả dĩ làm ngừng hay làm chậm sự tăng sinh của virus ở những người bị nhiễm. Về phía chúng tôi, sau khi kiểm tra những kết quả của chúng tôi bằng một kíp độc lập, vào tháng tư, chúng tôi sẽ tiếp tục ở người đường hướng nghiên cứu mà chúng tôi đã mở ra trên khỉ macaque và chuẩn bị một vaccin được cấu tạo bởi Lactobacillisvà VIH bị giết chết.
(PARIS MATCH 14/2-20/2/2013)

10/ MỘT VACCIN CHỐNG LẠI BỆNH VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ĐANG ĐƯỢC THỬ NGHIỆM
Sự tìm kiếm một vaccin chống lại bệnh viêm tiểu phế quản (bronchiolite) được phát động. Tin vui cho các trẻ em nhỏ tuổi, bởi vì bệnh nhiễm trùng hô hấp này, mặc dầu phần lớn không nghiêm trọng, nhưng có thể tỏ ra đáng sợ đối với chúng. “ Hiệu chính một vaccin đặc biệt dành cho các nhũ nhi là một casse-tete ”, Sbine Riffault, thuộc Institut national de la recherche agronomique de Jouy-en-Joasa đã công nhận như vậy. Cùng với đồng nghiệp của mình Jean-François Elèouet, chuyên gia virus học đã hiệu chính một chế phẩm vaccin chứa những phân tử phát xuất từ VTS (virus respiratoire syncytial), tác nhân thường nhất gây bệnh. Vấn đề, đó là VRS không gây nên một phản ứng mạnh của hệ miễn dịch khi tiêm chủng. Do đó, không thể đảm bảo một sự bảo vệ tốt những trẻ em nhỏ tuổi nhất với một vaccin cổ điển. Thế mà không có vấn đề tiêm vào những nhũ nhi một vaccin được thêm vào những chất bổ trợ mạnh để tăng cường hoạt tính của nó. Thế thì, làm sao tìm được sự cân bằng giữa tính hiệu quả và sự an toàn ? Các nhà nghiên cứu nghĩ là nắm được giải pháp nhờ một patch, có khả năng khuếch tán một vaccin trong vài ngày xuyên qua da. Liên kết với một société de biotechnologie đã phát triển những patch y khoa, các nhà nghiên cứu bây giờ đang lao vào một giai đoạn trắc nghiệm lớn trên động vật. Những thứ nghiệm đầu tiên trên người các kết quả phải được chờ doi trong nhiều năm.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(17/3/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s