Cấp cứu nội thần kinh số 19 – BS Nguyễn Văn Thịnh

XỬ TRÍ GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH
TAI BIẾN THIẾU MÁU CỤC BỘ NÃO
(PRISE EN CHARGE DE L’ISCHEMIE CEREBRALE A LA PHASE AIGUE)

Professeur Pierre Amarenco
Service de neurologie et
Centre d’accueil et de traitement de l’attaque cérébrale
CHU Bichat, Paris

Ở PHÒNG CẤP CỨU

Có hai trường hợp : hoặc bệnh nhân đến trong vòng 3 giờ sau triệu chứng khu trú đầu tiên, khi đó phải dự kiến một cách hệ thống một liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse), hoặc bệnh nhân đến sau thời hạn này.

I. ĐẾN PHÒNG CẤP CỨU TRONG 3 GIỜ ĐẦU
Phải dự kiến một cách hệ thống một liệu pháp tan huyết khối tĩnh mạch (thrombolyse intraveineue) bởi rt-PA.
Bệnh nhân khi đó được trao cho bác sĩ trực có khả năng về thần kinh huyết quản (neurologie vasculaire).
– Tình trạng chung hô hấp (độ bảo hòa), tim (những dấu hiệu suy tim) và huyết động (huyết áp) sẽ được đánh giá. Sự hiện diện của sốt phải tìm kiếm một viêm màng não hay một viêm nội tâm mạc và loại bỏ một viêm não.
– Thăm khám thần kinh là chủ yếu trong giai đoạn này. Nó cho phép đánh giá mức độ nghiêm trọng, xác lập thang điểm của NIH, định vị thương tổn, tiên đoán mức độ lan rộng và một khu vực huyết quản (territoire vasculaire), kiểm tra sự sự tồn tại kéo dài của thiếu sót thần kinh (déficit neurologique) hay, trái lại, sự thoái bộ ngẫu nhiên của nó. Sau cùng, thăm khám thần kinh phải tìm kiếm một cách hệ thống một hội chứng màng năo liên kết (đau đầu, cứng gáy), có thể hướng về một xuất huyết màng não với co thắt mạch, một tách thành (dissection) hay một huyết khối tĩnh mạch não (thrombose veineuse cérébrale).
– Thăm khám lâm sàng tức thời hướng về sự tìm kiếm một nguyên nhân động mạch não, động mạch chủ hay tim. Sự khám phá một tiếng thổi động mạch cảnh (souffle carotide) hay một tiền sử hẹp động mạch cảnh (sténose carotide) đã được xác nhận sẽ hướng về nguyên nhân này. Một thăm khám siêu âm với doppler liên tục và qua sọ (doppler continu et transcrânien) được thực hiện cạnh giường, sẽ cho phép kiểm tra sự thông thương của các động mạch cảnh và đốt sống, sự hiện diện của một sự gia tốc của luồng máu (accélération du flux) chứng tỏ một hẹp động mạch, sự hiện diện của một luồng máu nhãn cầu (flux ophtalmique) dương tính hay âm tính chứng tỏ một ảnh hưởng lên huyết động. Ngay sau chụp cắt lớp vi tính não, thăm khám được bổ sung bởi một thăm khám siêu âm gồm siêu âm động mạch cảnh và đốt sống (cũng có những máy mang theo). Sự hiện diện của một chướng ngại huyết động lúc làm doppler buộc phải theo dõi thần kinh sát vì lẽ nguy cơ trầm trọng trong những giờ tiếp theo và bệnh nhân có thể cần phải nằm nghiêm túc trong trường hợp các triệu chứng gây nên bởi tư thế.

ccntk19 1

Sự vắng động mạch đùi, một sự bất đối xứng huyết áp, một tiếng thổi tâm thu, có hay không có đau ngực, sẽ hướng tìm kiếm về một tách thành động mạch chủ (dissection aortique) bằng chụp cắt lớp vi tính ngực (scanner thoracique). Sự khám phá một loạn nhịp tim, một tiếng thổi tim, một đau ngực sẽ hướng tìm kiếm về một nguồn nghẽn mạch (embolie) từ tim. Một điện tâm đồ sẽ được thực hiện một cách hệ thống để tìm kiếm một rung nhĩ, những dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim đang tiến triển, những dấu hiệu viêm ngoại tâm mạc. Nếu có chút nghi ngờ, một siêu âm tim sẽ được thực hiện ngay sau chụp cắt lớp vi tính não. Thăm khám tổng quát sẽ tìm kiếm những dấu hiệu thiếu máu cục bộ của những cơ quan khác : các chi dưới (mạch ngoại biên, da ấm, livedo), những dấu hiệu nhồi máu thận, lách hay mạc treo. Thăm khám sẽ phát hiện ngay những biến chứng đầu tiên của nhồi máu não (bệnh phổi do hít dịch, cầu bàng quang, gãy cổ xương đùi trong trường hợp té ngã ban đầu, tan cơ vân).
Sau thăm khám thuần lâm sàng này, người thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu phải có một ý tưởng chính xác về những chỉ định và chống chỉ định khả dĩ của thrombolyse ở bệnh nhân mình. Toàn bộ, thăm khám này không được kéo dài hơn vài phút. Nó phải được thực hiện tức thời ngay trước khi chụp cắt lớp vi tính não.

Một chụp cắt lớp vi tính não phải được thực hiện không chậm trễ, không tiêm chất cản quang, để kiểm tra không có xuất huyết. Xuất huyết có thể rất khó thấy trong trường hợp xuất huyết mạng nhện khu trú (hémorragie méningée localisée) hay một khối máu tụ dưới màng cứng đồng mật độ (hématome sous-dural isodense), chỉ được thể hiện dưới dạng các rãnh vỏ não (sillons corticaux) bị xóa. Những dấu hiệu thiếu máu cục bộ sớm có thể thấy được tức thời : giảm mật độ của các nhân xám trung ương (chủ yếu noyau caudé, putamen và pallidum), của lớp dải băng của thùy đảo (ruban insulaire), sự phân biệt trắng-xám (différenciation blanc-gris) bị biến mất, các rãnh vỏ não bị xóa.
Hiện nay, vài trung tâm (nhưng phần lớn dưới hai hoặc ba năm) thực hiện tức thời một chụp cộng hưởng từ hạt nhân não mà không cần chụp cắt lớp vi tính. Chụp cộng hưởng từ hạt nhan này gồm có :
– trước hết một cộng hưởng từ khuếch tán (IRM de diffusion, MR diffusion weighted imaging), có khả năng cho thấy mô não bị thương tổn dưới dạng một tăng tín hiệu (hypersignal) và đánh giá mức độ lan rộng của nó ngay giờ đầu tiên.
– đôi khi cộng hưởng từ tưới não (IRM de perfusion), có khả năng cho thấy mức độ lan rộng của sự giảm thông máu thường lan rộng hơn nhiều vùng thương tổn có thể thấy trên cộng hưởng từ khuếch tán (IRM de diffusion) (trừ hai vùng xác định vùng não bộ có nguy cơ, đó là pénombre ischémique, là vùng sẽ bị hoại tử nếu ta không làm gì hết)
– chụp cộng hưởng từ với chuỗi xung FLAIR, rất nhạy cảm để phát hiện những vùng thương tổn não bộ, nhưng không cho phép xác định ngày tháng, trái với cộng hưởng từ khuếch tán (IRM de diffusion) chỉ cho thấy những thương tổn rất gần đây.
– chụp cộng hưởng từ chuỗi xung T2 và T1 chỉ cho thấy những thương tổn cũ, qua ngày thứ 4.
Sau khi đã thực hiện thăm khám lâm sàng và chụp hình ảnh, điều trị tiêu huyết khối phải được bắt đầu sau khi có sự thoả thuận của bệnh nhân hay của người thân thuộc nhất (trong trường hợp bị á khẩu). Liều lượng là 0,9 mg/kg không được vượt quá 90mg. 10% được tiêm tĩnh mạch trực tiếp trong một phút, phần còn lại, được cho sau 15 phút và sau khi kiểm tra sự duy trì của huyết áp, được truyền trong 1 giờ. Huyết áp phải được kiểm tra mỗi 15 phút trong khi tiêm truyền và đều đặn sau đó, theo một protocole rất chính xác.

Điều trị tiêu huyết khối không được xem thường. Mặc dầu điều trị rất hiệu quả, nhưng gây nguy cơ xuất huyết (và do đó nguy cơ trở nặng và tử vong) cần phải biết đánh giá. Sự hiểu biết những yếu tố nguy cơ xuất huyết là cần thiết, nhưng phải biết tương đối hóa tầm quan trọng của chúng tùy theo mỗi bệnh nhân. Protocole sử dụng rất nghiêm túc và đòi hỏi toàn bộ 11 điểm được khuyến nghị bởi SFNV (Société française neurovasculaire) phải được tôn trọng. Tuyệt đối cần một ý kiến chuyên khoa thần kinh mạch máu để hiểu biết những dấu hiệu sớm thiếu máu cục bộ não có thể phát hiện trên lâm sàng và bằng chụp hình ảnh não. Mọi thầy thuốc đã không theo lớp đào tạo cần thiết cho chuyên môn này không được quyết định điều trị tiêu huyết khối.

TRƯỜNG HỢP BỆNH VIỆN KHÔNG CÓ THẦY THUỐC CHUYÊN KHOA THẦN KINH MẠCH MÁU.
Không được làm cho bệnh nhân mất cơ hội. Mặc dầu trung tâm 15 sẽ thực hiện mọi cố gắng để chuyển bệnh nhân đến một bệnh viện có năng lực mạch máu thần kinh, nhưng những bệnh nhân đến những bệnh viện toàn khoa, huyện, hay ngay cả đại học phải được xử trí bởi một thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu đã theo lớp chuyên khoa thần kinh mạch máu (neurologie vasculaire) và có chứng chỉ đối với NIH. Thầy thuốc chuyên khoa cấp cứ này sẽ hành động như personne référente. Vị thầy thuốc này sẽ tiếp xúc 24 giờ trên 24 giờ với khoa thần kinh mạch máu (service de neurologie vasculaire) tương ứng trong đó thầy thuốc chuyên khoa thần kinh mạch máu trực (neurologue vasculaire để garde) sẽ có thể đối thoại bằng điện thoại với thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu này, có trên màn ảnh máy vi tính của mình những hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính của bệnh nhân, và như thế ra quyết định tiến hành điều trị bằng thuốc têiu sợi huyết bằng đường tĩnh mạch. Điều trị này sẽ được thực hiện tại chỗ, rồi bệnh nhân sẽ được chuyển.
Trong thời gian đến, thăm khám bệnh nhân qua Internet, nhờ visioconference từ xa, sẽ cho phép thầy thuốc chuyên khoa mạch máu thần kinh thực hiện thang điểm của NIH và như thế ra quyết định tiến hành điều trị tiêu sợi huyết đối với những bệnh viện ở xa hay trong tình trạng cô lập, những bệnh viện vùng thôn quê. Những kinh nghiệm cho kết quả tốt ở Đức, Canada và Hoa Kỳ và sẽ ra đời ở Pháp trong một thời gian gần.

II. ĐẾN PHÒNG CẤP CỨU SAU 3 GIỜ KỂ TỪ KHI BẮT ĐẦU CÁC TRIỆU CHỨNG
Điều trị tiêu huyết khối bằng rt-PA tĩnh mạch khi đó bị chống chỉ định ngoại trừ những thứ nghiệm điều trị.
Cho đến giờ thứ sáu, với những dữ kiện của công trình nghiên cứu PERO-ACT II, có thể xét đến điều trị tiêu huyết khòi bằng đường động mạch với vài điều kiện. Tuy nhiên đó là một khuyến nghị grade II B, bởi vì khuyến nghị này dựa trên một thử nghiệm duy nhất dương tính được thực hiện trên một số nhỏ các bệnh nhân (180) và, theo FDA chưa cho phép thương mãi hóa loại thuốc này (prourokinase, chưa có ở Pháp). Một thử nghiệm mới đang được tiến hành. Chúng ta không có khuyến nghị của SFNV về điều trị tiêu huyết khối bằng đường động mạch.
Một cách cân nhắc, và xét vì nhiều trường hợp được báo cáo trong y liệu và từ kinh nghiệm của chúng tôi, chúng tôi thấy dường như có thể thử, tùy theo từng trường hợp, một điều trị tiêu huyết khối bằng đường động mạch với rt-PA hay urokinase khi xảy ra tắc động mạch sylvius liên kết với một thiếu sót thần kinh lớn, thí dụ do nghẽn mạch sau khi thông tim (embolie post-cathétérisme) hay cơ chế và nguyên nhân không hoàn toàn được biết rõ hay trong trường hợp tắc thân nền (tronc basilaire) với tỷ lệ tử vong rất cao (80%). Để đạt được điều đó, phải giao phó bệnh nhân cho một thầy thuốc được đào tạo thần kinh học can thiệp (neurologie interventionnelle) và có kinh nghiệm về điều trị tiêu sợi huyết động mạch. Tất cả những trung tâm điều trị cấp cứu các nhồi máu não không có khả năng cho điều trị này. Bệnh nhân có thể được chuyển đến một trung tâm thích ứng. Trong trường hợp không thể chuyển được, bệnh nhân sẽ được điều trị theo quy ước. Đó là cùng những hạn chế như đối với việc tiếp cận cardiologie interventionnelle.

Reference : Urgences Neurologiques, 2004

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/3/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu nội thần kinh số 19 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu nội thần kinh số 34 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s