Thời sự y học số 298 – BS Nguyễn Văn Thịnh

lesion valve cardiaqueCHUYÊN ĐỀ TIM MẠCH

1/ CÁC VAN TIM : NHỮNG THƯƠNG TỐN Ở 10% NHỮNG NGƯỜI TRÊN 70 TUỔI.
Hẹp van động mạch chủ (rétrécissement aortique) và hở van hai lá (insuffisance mitrale) là những bệnh lý thường gặp nhất.
CARDIOLOGIE. Đó là một trong những hậu quả của sự gia tăng hy vọng sống : những thương tổn của các van tim gia tăng, chủ yếu do tuổi tác. Nhưng van này cho phép máu đi từ một xoang này qua một xoang khác của tim và ngăn cản máu chảy ngược trở lại : van hai lá (valve mitrale) giữa tâm nhĩ và tâm thất trái, và van động mạch chủ (valve aortique) giữa động mạch chủ và tâm thất trái đối với tim trái, van ba lá (valve tricuspide) giữa tâm nhĩ và tâm thất phải, và van động mạch phổi (valve pulmonaire) giữa tâm thất phải và động mạch phổi đối với tim phải, đều cần thiết cho sự vận hành tốt của bơm tim. Mỗi van được tạo thành bởi 2 hoặc 3 van nhỏ (valvule), những lá mềm dẻo mà chỗ bám trên một vòng sợi (anneau fibreux) được nâng đỡ bởi những cordages tendineux.

Các bệnh lý van tim gây bệnh cho 10 đến 15% những người trên 75 tuổi. Những bệnh lý thuờng gặp nhất là hẹp van động mạch chủ (rétrécissement hay sténose aortique) và hở van hai lá (insuffisance mitrale). Cũng có, nhưng thường ít gặp hơn, những thương tổn van của tim phải. Ở những người trẻ, các bệnh lý van, hiếm hơn nhiều, chủ yếu là do những dị dạng bẩm sinh. Phong thấp khớp cấp (rhumatisme articulaire aigu), ngày xưa chịu trách nhiệm nhưng di chứng khớp, hầu như đã biến mất. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (endocardite infectieuse), do sự đi vào trong máu của các vi khuẩn nằm trên các van mà chúng làm thương tổn, mặc dầu khá hiếm, 2000 trường hợp/năm ở Pháp, nhưng trầm trọng. Vài bệnh van thứ phát một quang tuyến liệu pháp. Nguyên nhân khả dĩ khác, sự sử dụng vài loại thuốc, trong đó có Mediator.
NHỮNG TỐ BẨM DI TRUYỀN
Sự thoái hóa van động mạch chủ là nguyên nhân chính gây hẹp van động mạch chủ. “ Với tuổi tác, các ứ đọng canxi và sự xơ hóa làm hẹp lỗ van tim, tạo một chướng ngại đối với sự phóng máu. Tiến triển, rất chậm, cần 10 đến 20 năm. Khi lỗ van van động mạch chủ, bình thường từ 3 đến 4 cm2, trở nên dưới 1cm2, những triệu chứng xuất hiện ”, GS Hélène Eltchaninoff (CHU Rouen) đã giải thích như vậy. Quá trình này không chỉ thuần cơ học. “ Vài lý lẽ gợi ý rằng sự viêm, những cơ chế khá tương cận với xơ vữa động mạch và những tố bẩm di truyền (prédisposition génétique) có thể làm dễ sự hẹp này ”, GS Alec Vahanian (CHU Bichat, Paris) đã chỉ rõ như vậy. Tuần này, New England Journal of Medicine công bố những kết quả của một công trình nghiên cứu cho thấy rằng chỉ một biến thể di truyền, bình thường, của gène mã hóa Lp (lipoprotéine plasmatique) làm tăng gấp đôi tần số của các vôi hóa van tim xảy ra trước hẹp van động mạch chủ.
Hở van hai lá do thoái hóa (insuffisance mitrale dégénérative) là một rò (fuite) của van phân cách nhĩ với thất trái. Nguyên nhân quan trọng của nó cũng là sự lão hóa : với tuổi tác, các cordage fibreux buộc các van nhỏ (valvule) sẽ bị giãn ra hay bị đứt, các van nhỏ này co rút lại, và van không còn có thể đóng lại một cách hoàn toàn nữa.
Chẩn đoán bệnh van tim, được nghi ngờ bởi tiếng thổi lúc ấn chẩn, chủ yếu dựa trên siêu âm tim, đôi khi liên kết với chụp hình ảnh. “ Hẹp van động mạch chủ và hở van hai lá có thể tiến triển lâu mà bệnh nhân không cảm thấy một triệu chứng nào, nhưng làm biến đổi dần dần chức năng của tim trái : về lâu về dài, thất trái bị bệnh, phì đại để cung cấp sự gắng sức cần thiết, và chức năng co bóp của nó có thể bị biến đổi, đôi khi không thể đảo ngược được. Chính vì thế, trong vài trường hợp chúng tôi buộc phải can thiệp mặc dầu không có triệu chứng, để bảo vệ tim ”, GS Vahanian đã giải thích như vậy.
MỘT TIẾN TRIỂN ĐÔI KHI CHẬM
Chừng nào bệnh vẫn ít nghiêm trọng hay không có tác động lên thất, một sự theo dõi chặt chẽ có thể đủ. “ Ngay khi một bệnh nhân bị bệnh van tim bắt đầu cảm thấy những triệu chứng (khó thở tăng dần lúc gắng sức, đau ngực, mất tri giác), phải xét đến can thiệp, thầy thuốc chuyên khoa tim đã nhấn mạnh như vậy. Thế mà, mặc dầu một chẩn đoán thường nhanh chóng, gần một nửa các bệnh nhân với hở van hai lá không đuợc mổ khá sớm.” Và những bệnh nhân này có một nguy cơ suy tim, thậm chí chết đột ngột.
Vài loại thuốc đôi khi cần thiết, nhưng điều trị duy nhất của các bệnh van nặng là can thiệp ngoại khoa hoặc bằng đường qua da (par voie percutanée), để điều chỉnh van hay để thay thế nó bằng một van giả (prothèse). Van động mạch chủ luôn luôn được thay thế trong hẹp (sténose), đôi khi được bảo tồn trong hở van động mạch chủ (insuffisance aortique). “ Trong hở van hai lá, ngoại khoa thay thế (chirurgie de remplacement) và sửa chữa van (réparation valvulaire) được sử dụng ngang nhau. Sữa van phải được ưu tiên vì những kết quả tốt của nó, nhưng đòi hỏi những kíp rất chuyên nghiệp ”, Alex Vahanian đã chỉ rõ như vậy. Trong trường hợp thay thế van, những van cơ học hiện có từ một thập niên nay, không bị hỏng, đòi hỏi một điều trị kháng đông suốt đời. Với van sinh học (bioprothèse), điều trị kháng đông không cần thiết nhưng tuổi thọ của van này chỉ khoảng 15 năm.
(LE FIGARO 18/2/2013)

2/ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ : MỘT CAN THIỆP KHÔNG PHẪU THUẬT
GS Albert Hagège, trưởng khoa tim thuộc bệnh viện Georges-Pompidou, chủ tịch hiệp hội tim ở Pháp, giải thích kỹ thuật vi xâm nhập mới nhất này để thay thế một van động mạch chủ.
Hỏi : Khi nào ta nói là suy tim ?
GS Albert Hagège. Khi bơm (pompe) tim không còn có thể đảm bảo một lưu lượng máu đủ cho tất cả các cơ quan. Không điều trị, tình hình sẽ trầm trọng dần, với một nguy cơ ngạt thở và tử vong do phù phổi. Điều trị quy ước bằng thuốc nhờ đến các thuốc lợi tiểu, các thuốc chẹn beta giao cảm, các thuốc giãn mạch : điều trị này làm dễ công của tim suy, làm giảm các triệu chứng nhưng không cho phép chữa lành bệnh.
Hỏi : Ông hãy mô tả những triệu chứng đầu tiên ?
GS Albert Hagège. Bệnh bắt đầu được biểu hiện bởi khó thở và mệt lúc gắng sức (ngừng khi nghỉ ngơi), và bởi phù các cẳng chân. Đó là nguyên nhân đầu tiên khiến phải nhập viện ở Pháp sau 65 tuổi. Siêu âm tim có thể cho phép chẩn đoán, thường nhất là tim không co bóp một cách đúng đắn.
Hỏi : Ta đã thành công xác lập một cách chính xác những nguyên nhân của bất thường này của tim ?
GS Albert Hagège. Suy tim có thể là do mọi bệnh tim ở giai đoạn tiến triển. Ở những người trẻ, suy tim hiếm xảy ra, và những bệnh di truyền có thể là nguyên nhân ; ở một tuổi chín mùi, chính nhồi máu cơ tim thường là nguyên nhân ; ở người già hơn, một nguyên nhân rất thường gặp là hẹp van động mạch chủ. Van động mạch chủ là một loại nắp van (clapet) mở ra để cho phép phóng máu và đóng lại để ngăn cản máu trào ngược. Với thời gian, những vôi hóa thường lắng đọng trên van này và gây trở ngại khi van mở, buộc tim phải bơm máu mạnh hơn để phóng máu một cách bình thường : khi đó vì phải làm việc nhiều, tim bị mệt, Bệnh lý rất thường gặp này gây bệnh cho 6% những người trên 65 tuổi, khi nghiêm trọng, dẫn đến suy tim.
Hỏi : Cho mãi đến những năm vừa qua, kỹ thuật cổ điển để thay thế van động mạch chủ là gì ?
GS Albert Hagège. Một phẫu thuật ngoại khoa tim mở (à coeur ouvert), cần thiết đặt một tuần hoàn ngoài cơ thể (circulation extra-corporelle) với mở ngực và ngừng hoạt động của tim. Phẫu thuật này là một động tác đặc biệt nặng nề sau 75 tuổi, vì lẽ nguy cơ tử vong so với những người trẻ hơn được nhân lên 3 lần. Lý do tại sao 1/3 những người già bị suy tim, do một hẹp van động mạch chủ nặng, không được mổ.
Hỏi : Thủ thuật ngoại khoa vi xâm nhập mới nhất cho phép mổ những người già này là gì ?
GS Albert Hagège. Can thiệp này nhằm thay thế van nguyên thủy bằng một van sinh học (valve biologique, bioprothèse) (nguồn gốc động vật) mà không cần phải mở ngực. Ta đưa vào trong động mạch đùi một cathéter ở đầu mút được gắn một stent (cái lồng kim loại nhỏ). Stent này chứa một van được quấn lại quanh một quả bóng được xả xì (un ballon dégonflé). Stent được đưa đến tận bên trong của van bệnh bị hẹp. Sau khi đã được đặt vào vị trí, ta bơm quả bóng bên trong stent và stent được mở ra như một chiếc dù, cho phép triển khai van sinh học mới đồng thời đè nát những canxi hóa bao quanh nó. Van tức thời tiếp sức, cho phép tim lại hoạt động bình thường. Kỹ thuật này đã được hiệu chính bởi GS Alain Cribier, của thành phố Rouen.
Hỏi : Những kết quả nào ta đã thu được với kỹ thuật vi xâm nhập này ?
GS Albert Hagège. Một công trình nghiên cứu của Pháp được thực hiện trên hơn 3000 bệnh nhân, tuổi trung bình 83 tuổi, đã cho thấy rằng, trong 9 trường hợp trên 10, những kết quả đều tốt. Sự cải thiện các triệu chứng ngay cả thường ngoạn mục. Tuy nhiên, những biến chứng có thể xảy ra : van bị rò nếu được đặt không đúng chỗ. Tai biến mạch máu não, thương tổn động mạch qua đó ta đã đưa catheter vào… Nhưng ta ưa thích hơn ngoại khoa trong trường hợp có những vấn đề liên kết như những thương tổn nặng của các động mạch vành hay thương tổn một van tim khác.
Hỏi : Tóm lại, những ưu điểm của kỹ thuật can thiệp này là gì ?
GS Albert Hagège.
1. Ít gây chấn thương hơn ngoại khoa tim mở (chirurgie à coeur ouvert).
2. Thời gian can thiệp ngắn hơn.
3. Ít đau hơn, vậy cần ít hơn các thuốc nha phiến.
4. Thời gian nhập viện ngắn hơn.
5. Tái tục hoạt động nhanh hơn.
6. Không có vết sẹo mổ ở ngực.
(PARIS MATCH 7/2-13/2/2013)

3/ VAN SINH HỌC (BIOPROTHESE) VA VAN THU NHỎ (VALVES MINIATURES)
Những bệnh nhân bị một bệnh lý van tim (valvulopathie) thường lớn tuổi, bị những bệnh kinh niên khác hoặc với nhiều yếu tố nguy cơ. Tuổi tác tự nó không phải là một trở ngại đối với phẫu thuật tim hay can thiệp bằng đường qua da (intervention par voie percutanée), được thực hiện trong những khoa tim rất chuyên môn. Thầy thuốc ngoại khoa và thầy thuốc chuyên khoa tim thống nhất với nhau để chọn kỹ thuật thích hợp nhất, sau khi đã xác lập một score de risque đối với bệnh nhân. Tình trạng của các động mạch tim đuợc đánh giá bằng chụp động mạch vành (coronarographie) để, nếu cần, lợi dụng can thiệp để cùng thực hiện một pontage coronarien.
ĐƯỜNG QUA DA.
Trong hẹp van động mạch chủ, nếu bệnh nhân không bị chống chỉ định hay không bị đánh giá là có nguy cơ phẫu thuật cao, phẫu thuật tim dưới gây mê tổng quát và tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn là điều trị chuẩn. “ Chỉ khi nếu bệnh nhân không thể mổ được hay có nguy cơ phẫu thuật quá cao, khi đó đường qua da, hay TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) mới được xét đến bởi kíp y khoa, GS Eltchaninoff đã xác nhận như vậy. Ngoại khoa có một thời gian nhìn lại 20 năm, đủ để đánh giá những kết quả tuyệt vời của nó về lâu về dài. Can thiệp qua da (intervention percutanée) đầu tiên đã được thực hiện cách nay 10 năm bởi GS Alain Cribier, và thời gian nhìn lại vẫn còn quá ít để có thể để đề nghị nó rộng rãi hơn. ” Một ý kiến được chia xẻ bởi tất cả các chuyên gia.
“ Nhưng đường qua da (voie percutanée), khi nó tạo lại những kỹ thuật ngoại khoa đã được thử thách, cũng được những kết quả rất tốt và chúng tôi rất lạc quan về tương lai của nó ”, GS Vahanian đã nhấn mạnh như vậy. Trong thực tiễn, sự lựa chọn giữa hai kỹ thuật được đặt ra chủ yếu đối với những bệnh nhân tuổi trên 75-80.
NGOẠI TÂM MẠC BÒ.
Loại prothèse được sử dụng tùy thuộc vào tuổi tác, tình trạng và ý kiến của bệnh nhân. “ Các van cơ học (valve mécanique) không bị hao mòn, không bị biến đổi, nhưng đòi hỏi một điều trị suốt đời bằng các thuốc kháng đông. Những van sinh học (valve biologique, bioprothèse), mặc dầu chỉ kéo dài 10 đến 20 năm, nhưng không cần điều tri kháng đông. Bắt đầu từ 65 tuổi, van sinh học (bioprothèse) được ưu tiên để tránh bất tiện của các thuốc kháng đông và trước 65 tuổi, tốt hơn là van kim loại (valve métallique), để không phải can thiệp lại. Nhưng một vận động viên thể thao có thể ưa thích hơn một van sinh học để tránh nguy cơ xuất huyết của những thuốc kháng đông, dầu phải bị mổ lại một ngày nào đó ”, thầy thuốc chuyên khoa tim đã giải thích như vậy.
Nếu kết quả của hai phương này tương đương nhau, sự sử dụng các sinh học có khuynh hướng gia tăng nhất là một kỹ thuật đang còn được đánh giá, “ valve-in-valve ” (van trong van) cho phép đặt bằng đường qua da một van mới trên van sinh học (bioprothèse) đầu tiên nếu van này bị thoái hóa.
MAY TRÊN MỘT STENT
Kỹ thuật qua da (technique percutanée) luôn luôn sử dụng một van sinh học (valve bioprothétique), được may vào một stent còn stent này đến cắm vào trong van động mạch chủ nguyên thủy của bệnh nhân. Đôi khi dưới gây mê tổng quát, van này được gắn trên trên một guide, đưa lên đến tận tim, qua động mạch đùi, trừ ở 15% các bệnh nhân có động mạch đùi quá hẹp. Khi đó phải đi qua một đường mạch máu khác, thí dụ động mạch dưới đòn hay qua động mạch cảnh. Can thiệp này chỉ đòi hỏi 2 đến 3 ngày nhập viện. Sự làm thu nhỏ (miniaturisation) của các van hẳn làm dễ sự đi vào động mạch đùi và làm giảm những rò nhỏ nhưng hiếm quanh van giả, điều này không xảy ra khi phẫu thuật.
“ Trong hở van hai lá (insuffisance mitrale), sự bảo tồn và sửa chữa van hai lá thu được những kết quả tốt hơn khi có thể thực hiện và khi ta can thiệp đúng lúc. Kỹ thuật này đã được thực hiện trong 60 % các trường hợp và còn phải được phát triển ”, GS Vahanian đã nhấn mạnh như vậy. Điều trị bằng đường qua da vẫn còn có tính chất giai thoại. “ Điều trị này nhằm clipper các lá của van hai lá với một thiết bị nhỏ làm giảm lỗ mở và ngăn cản rò. Điều đó chỉ có thể dành cho những bệnh nhân rất có nguy cơ, mà ta không muốn mổ ”, GS Tribouilloy đã xác nhận như vậy.
(LE FIGARO 18/2/2013)

4/ NHỮNG TẾ BÀO ĐƯỢC BIẾN ĐỔI THÀNH PACEMAKER
Lúc biến đổi những tế bào tim thành những pacemaker (những máy tạo nhịp) nhỏ, các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ đã thực hiện một bước tiến khổng lồ hướng về điều một ngày nào đó có thể là một giải pháp thay thế sinh học cho các máy tạo nhịp điện tử dùng pile (pacemaker électronique à pile), được sử dụng từ hơn nửa thế kỷ nay. Thí nghiệm của họ nhằm đưa vào trong những tế bào cơ tim một protéine có khả năng biến đổi chúng thành “ những tế bào tạo nhịp ” (cellules pacemaker). Những tế bào như thế xuất hiện một cách tự nhiên trong quá trình phát triển của cơ quan để tạo thành, ở đỉnh của tâm nhĩ, “ nút xoang ” (nœud sinusal), chịu trách nhiệm sự co bóp tự nhiên và đều đặn của tim. Kíp của Cedars-Sinai Heart Institute ở Los Angeles, đã khám phá rằng sự biến đổi tế bào này là do sự hiện diện của chỉ một protéine, được gọi là Tbx18. Họ có ý tưởng làm biểu hiện chúng trong những tế bào của tim người trưởng thành bằng liệu pháp gène (thérapie génique). Rất đổi ngạc nhiên, các nhà nghiên cứu đã thấy trong vài ngày những tê bào này thu hẹp lại, mất một phần các sợi cơ của chúng và bắt đầu một hoạt động kích thích ngẫu nhiên và đều đặn điển hình của những tế bào tạo nhịp thật sự.
Phấn khởi bởi sự thành công này, các nhà nghiên cứu đã điều trị những con heo Ấn độ bị bệnh bằng cách gây nên sự biểu hiện của protéine một cách trực tiếp trong trái tim của chúng. Trái tim này, vốn đập rất chậm, đã tìm thấy lại trong nhiều tuần một tần số bình thường. Còn tốt hơn thế, các nhà khoa học trong tạp chí Nature Biochemistry đã cho thấy rằng trái tim của những động vật này đáp ứng một cách bình thường đối với những tín hiệu sinh lý, như adrénaline, làm gia tốc tim, hay acétylcholine, làm chậm nhịp tim, như thế xác nhận sự biến hóa hoàn toàn của những tế bào cơ trong chức năng mới của chúng.
(SCIENCES ET AVENIR 2/2013)

5/ TRÁNH CHẾT ĐỘT NGỘT TRƯỚC 40 TUỔI
Một nửa các trường hợp chết đột ngột là do những bệnh tim di truyền.
CARDIOLOGIE. Marc-Vivien Foé vào năm 2003 hay Piermario Morosini vào năm 2012. Tất cả chúng ta còn giữ trong đầu những hình ảnh sốc của các vận động viên bóng đá trẻ ngã qụy, bị chết ngay trong lúc còn đang hoạt động. Tuy vậy những cái chết ngoạn mục này chỉ là cây che khuất rừng. Thật vậy, đại đa số những trường hợp chết đột ngột trước 40 tuổi xảy ra ở nhà hay ở ngoài đường, theo một điều tra được thực hiện bởi BS Andrew Krahn của đại học Colombie-Britanique (Canada).
Ở Pháp, chết đột ngột gây mỗi năm 40.000 nạn nhân. “ Nhưng chỉ 1000 trong số những nạn nhân này bị chết đột ngột lúc một hoạt động thể thao ”, GS Xavier Jouven, thầy thuốc chuyên khoa tim và giám đốc của Centre d’expertise sur la mort subite de l’adulte đã nhấn mạnh như vậy. Có thể tránh được số những trường hợp tử vong. Ở Pháp, chỉ 4% những người sống sót, trong khi ở Seattle (Hoa Kỳ), con số này đạt đến 20%. Trong trường hợp khó ở, một phản xạ duy nhất : gọi 15 và thực hiện xoa bóp tim.
“ Trong 90% các trường hợp, nguyên nhân có nguồn gốc tim mạch, Xavier Jouven nói tiếp. Sau 45 tuổi, chết đột ngột, trong đại đa số các trường hợp, là hậu quả của một bệnh động mạch vành gây nhồi máu cơ tim. Ở những người trẻ hơn, đa số các trường hợp tử vong là do những bệnh tim không được phát hiện.
Có bao nhiêu người bị liên hệ ? “ Chúng tôi có ít dữ kiện dịch tễ học, bởi vì phần lớn các trường hợp giải phẫu tử thi không được thực hiện, và thầy thuốc sẽ kết luận đó là do vỡ phình động mạch ”, GS Hervé Le Marec, giám đốc trung tâm xử trí chết đột ngột của người trẻ, ở Nantes, đã giải thích như vậy. Nhưng những người dưới 40-45 tuổi chiếm từ 10 đến 30% những trường hợp chết đột ngột do tim. Hoặc từ 4000 đến 12.000 trường hợp tử vong mỗi năm ! “ Một nửa những trường hợp chết đột ngột này liên quan đến những bệnh di truyền ”, Hervé le Marec đã giải thích như vậy.
Những bệnh tim di truyền thường gặp nhất được tập hợp, một mặt thành những bệnh cơ tim (cardiomyopathies), mặt khác thành những rối loạn nhịp hiếm. Những bệnh lý này thường không thấy được, không có triệu chứng, cho đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, thường gây tử vong, đó là ngừng tim. Vài dấu hiệu báo trước đôi khi có thể xảy ra, như một sự khó ở, ngất hay bất tỉnh. Nhưng những báo động này thường xảy ra không được nhận thấy hoặc không đủ làm lo ngại. “ Một thanh niên suýt chết đuối trong một piscine đáng được thực hiện một bilan tim, GS Antoine Leenhardt, thầy thuốc chuyên về nhịp tim (rythmologue) thuộc bệnh viện Bichat, đã giải thích như vậy. Cũng như một đứa trẻ bị lên cơn co giật trong khi nó đang chạy trong giờ ra chơi. Đó không phải luôn luôn là động kinh.”
Đối với những người bị thương tổn bởi một bệnh lý không ngờ, thể thao là một yếu tố gia trọng. “ Ở những vận động viên thể thao, sự phát hiện những người chịu loại tai biến này cho phép làm giảm số những trường hợp tử vong. Ý, sau khi buộc thực hiện một điện tâm đồ cho mọi vận động viên thi đấu, đã thấy loại tử vong này giảm rất nhiều ”, GS Daniel Thomas, thầy thuốc chuyên khoa tim ở bệnh viện Pité-Salpêtrière (Paris) đã giải thích như vậy.
Nhưng nếu đối với những vận động viên thể thao, một công tác phát hiện là điều có thể thực hiện, thì đối với những người có nguy cơ vẫn khó có thể phát hiện được. Chỉ dấu duy nhất : những trường hợp chết trẻ không giải thích được trong gia đình. Một câu hỏi hiếm khi được nêu lên trong khi thăm khám… Ngược lại, mọi trường hợp chết xảy ra đột ngột cần phải thực hiện một bilan đối với toàn thể gia đình. “ Không phải là dễ bởi vì gia đình này khi đó sống trong một thảm họa. Nhưng điều đó là cần thiết ”. Antoine Leenhardt đã nhấn mạnh như vậy. Điều tra gia đình là một bộ phận của biện pháp phòng ngừa vì lẽ chết đột ngột có nguy cơ xảy đến cho những người thân của người quá cố. Thế mà chỉ một gia đình trên 4 trong số những gia đình bị liên hệ thực hiện một bilan… “ Ngày nay, chúng ta có những phương tiện để phòng ngừa những cái chết đột ngột này, nhưng chúng ta khó phát hiện những người có nguy cơ này ”, Hervé le Marec đã lấy làm tiếc như vậy.
GIA TĂNG SỐ NHỮNG TRƯỜNG HỢP NHỒI MÁU CƠ TIM Ở NHỮNG NGƯỜI TRẺ TUỔI.
Ngoài những bệnh tim di truyền, một số những trường hợp chết đột ngột nào đó ở những người dưới 45 tuổi cũng có thể do các nhồi máu cơ tim. Mặc dầu không có các dữ kiện dịch tễ học, những dữ kiện gần đây về sự gia tăng những trường hợp nhồi máu cơ tim ở các phụ nữ dưới 55 tuổi, được công bố trong Bulletin épidémiologique hebdomadaire của Viện theo dõi y tế, thật đáng quản ngại.
“ Những kết quả này khiến nghĩ rằng có một sự gia tăng những trường hợp chết đột ngột do nhồi máu cơ tim ở những người trẻ tuổi hơn ”, GS Nicoals Danchin, thầy thuốc chuyên khoa tim thuộc bệnh viện Georges-Pompidou (Paris) đã công nhận như thế. “ Yếu tố giải thích sự gia tăng những trường hợp nhồi máu cơ tim ở các phụ nữ trẻ chắc chắn là sự gia tăng số những phụ nữ hút thuốc ”, thầy thuốc chuyên khoa tim đã cảnh giác như vậy.
NHỒI MÁU CƠ TIM TRƯỚC 50 TUỔI : THUỐC LÀ RẤT THƯỜNG LÀ NGUYÊN NHÂN.
“ Khi một nhồi máu cơ tim xảy ra trước 50 tuổi, ở đàn ông hay phụ nữ, trong 80% các trường hợp, yếu tố duy nhất mà ta phát hiện là chứng nghiện thuốc lá (tabagisme) ”, GS Daniet Thomas (thầy thuốc chuyên khoa tim, bệnh viện Pitié-Salpêtrière) đã giải thích như vậy. Trên 50 tuổi, thuốc lá vẫn còn thường là nguyên nhân trong một tỷ lệ quan trọng các trường hợp, nhưng liên kết với những yếu tố khác như cao huyết áp, tăng cholestérol-huyết, bệnh đái đường …Ngoài ra, trong một vài gia đình rõ rệt có một tần số tăng cao những bệnh động mạch vành, có lẽ do những yếu tố di truyền. Nguy cơ bị nhồi máu cơ tim được nhân lên 2,5 lần đối với 20 điếu thuốc mỗi ngày và 5 lần đối với 40 điếu mỗi ngày, so với một người không hút thuốc. Thuốc lá làm gia tăng sự co thắt động mạch, làm dễ sự ngưng kết của các tiểu cầu và làm giảm khả năng vận chuyển oxy của các hồng cầu.
(LE FIGARO 12/11/2012)

6/ LÀM SAO SỐNG TỐT HƠN VỚI MỘT BỆNH TIM
CARDIOLOGIE. Một trong những lời khuyên đầu tiên của các thầy thuốc đối với những người bị những bệnh lý “ tim ” (các bệnh động mạch vành, suy tim…) đeu có liên quan đến chế độ ăn uống. Cái khó khăn là ở chỗ ta đụng vào sự thoải mái của những bệnh nhân này và rằng không phải là luôn luôn dễ dàng tống khứ được những thói quen xấu của mình. Khi đó dung hợp chất lượng sống và những đòi hỏi y tế là điều cốt yếu. Các thầy thuốc chuyên khoa tim ý thức rõ đều đó. Ngày 17 tháng giêng, họ dành cả một buổi của XIII Journées européennes de la Société française de cardiologie, cho “ chất lượng sống của người bị bệnh tim ”.
Làm sao ăn ngon trong khi người ta bi đau tim ? Không nhiều hơn 5 g muối mỗi ngày, dĩ nhiên, hoặc hai lần ít hơn điều được tiêu thụ bởi phần lớn người ta ; tránh những đồ hộp hay những sản phẩm công nghiệp khác, thường là những “mỏ muối ” thật sự (mines de sel) ; ăn ít mỡ hơn, dĩ nhiên. Vấn đề là các chất mỡ thường không thấy được. Dĩ nhiên, mọi người nghĩ rằng vài loại thức ăn chứa nhiều mỡ hơn những thức ăn khác. Các chips, saucisses de Strasbourg, roquefort hay paté de campagne không được hoan nghênh trong chế độ ăn uống của một người bị bệnh tim.
ĐỪNG CẤM MỠ
Nhưng mỡ (hay lipides) cũng hữu ích cho cơ thể. Điều quan trọng là chọn lọc và thực hiện một chọn lựa chất lượng, điều này hàm ý xác định rõ chế độ ăn uống của mình. Bởi vì có nhiều loại axít béo, gây phiền nhất là những axít mỡ bảo hòa (AGS : acides gras saturés), ít nhất bắt đầu từ một ngưỡng nào đó. “ Có một mối liên hệ giữa các AGS và tỷ lệ tử vong động mạch vành nhưng dưới 12-13%, mối liên hệ này không rõ rệt ”, BS François Paillard, thầy thuốc chuyên khoa tim ở Rennes đã nhận xét như vậy. Ông nói thêm rằng “ những cung cấp vừa phải có thể chấp nhận được, mặc dầu những người Mỹ nghiêm ngặt hơn những người châu Âu ”. Các AGS này chủ yếu hiện diện trong beurre, crème fraiche, thịt bò, agneau, patisseries và các sauces.
Nếu có những axít béo mỡ xấu, vậy thì phải có những axit béo mỡ tốt ? Thật vậy, những axít béo không bảo (AGI : acide gras insaturé) có một tiếng tăm khá tốt ở những thầy thuốc chuyên khoa tim. Không ai không biết rằng dầu olive, giàu oméga-9 có nhiều AGI nhưng chính những oméga-3 của đậu nành, colza, noix và cá mỡ (maquereau, saumon, sardien…) là những con cưng của các thầy thuốc chuyên khoa tim. Sự hâm mộ những AGI này đến mức đôi khi hơi quá đáng. “ Trong khi những phân tích méta xác nhận một khuynh hướng giảm tỷ lệ tử vong nhờ chúng, thật ra không phải là như vậy trong những công trình nghiên cứu mới đây với những bệnh nhân có một điều trị bảo vệ tim mạch tối ưu, BS Paillard đã công nhận như vậy. Nhưng trong toàn dân, chúng có một hiệu quả quan trọng bảo vệ tim mạch.” Không được quên rằng những hiệu quả của một chế độ ăn uống lành mạnh một mặt, và những loại thuốc một mặt khác có tác dụng cộng lại với nhau. “ Các trái cây và rau xanh được liên kết với một sự giảm nguy cơ tim mạch cũng ngang với hoạt động vật lý ”, BS Paillard cũng đã nhấn mạnh như vậy. Lại nữa, những lợi ich có tính chất kiêm nhiệm.
Một cách nghịch lý, mặc dầu các thầy thuốc chuyên khoa tim khuyến khích hoạt động vật lý, nhưng có một loại hoạt động thường tế nhị hơn khi đề cập đến : hoạt động sinh dục (activité sexuelle). Không có công trình nghiên cứu mới nhất để định mức sự gắng sức tương ứng với hoạt động sinh dục còn những công trình cũ hơn mà ta có chỉ liên hệ đến các người đàn ông ”, BS Gilles Bosser, thầy thuốc chuyên khoa tim ở Vandoeuvre-lès-Nancy (Meurthe-et-Moselle) đã nhận xét như vậy. Các thầy thuốc chuyên khoa tim đánh giá rằng những cố gắng tim mạch tương tự nhau, về mặt gia tốc tần số tim, giữa đàn ông và phụ nữ. Sự hoạt động vật lý đều đặn tạo điều kiện cho sự tiếp tục hoạt động sinh dục, chuyên gia này đã nhấn mạnh như vậy. Một trắc nghiệm thực hiện lực gắng sức (test deffort) cũng cho phép làm an lòng các bệnh nhân.
Vế khác góp phần vào chất lượng sống : du lịch. Đối với BS Stéphane Doutreleau, thầy thuốc chuyên khoa tim ở Strasbourg, “ tất cả tuỳ thuộc vào mục đích của họ : phải chăng du lịch có tính chất văn hóa, nghệ thuật ăn uống (gastronomique), để nghỉ ngơi hay trái lại để tạo hoạt động vật lý ? ” Nơi du lịch chính nó tạo vấn đề do kiêm nhiệm những yếu tố môi trường tác động lên hệ tim mạch như độ cao, lạnh hay nóng, hay xa những trung tâm điều trị. “ Không nên quên rằng những nguy cơ không phải là không có trong thời kỳ nghỉ hè. Ta chết trong lúc du lịch cũng như lúc ở nhà ”, BS Doutreleau đã nhắc lại như vậy.
NGUY CƠ ĐI MÁY BAY.
Sự vận chuyển cũng là một yếu tố làm bất động lâu dài và đôi khi những điều kiện đặc biệt, thí dụ khí khô và độ cao trong máy bay. “ 1/3 những người bị bệnh tim cho rằng du lịch bằng máy bay là mệt nhọc và vào cơ hội này họ bị những triệu chứng bất thường ”, BS Doutreleau đã nhấn mạnh như vậy, mặc dầu ông muốn trấn an về nguy cơ huyết khối nghẽn mạch (risque thromboembolique), hay “ hội chứng hạng kinh tế ” (syndrome de la classe économique) : “ Dưới 4 giờ bay, ta cho rằng không có nguy cơ bổ sung.”
Trong tất cả các trường hợp, tốt hơn là bàn bạc với thầy thuốc trước khi ra đi. Khi đó những lời khuyên thích ứng nhất với mỗi tình huống tùy theo cách vận chuyển, nơi du lịch và những mục tiêu của hành trình. “ Những chuyến du lịch là một tình huống có các nguy cơ cần phải bàn bạc ”, BS Doutreleau đã kết luận như vậy.
SỰ TRẦM CẢM LÀM GIA TĂNG NGUY CƠ TIM
Bị suy tim kèm theo một sự giảm khả năng độc lập, thường là nguồn gốc của stress hay trầm cảm. Ta nhận thấy những trường hợp trầm cảm nặng xảy ra ở người bị suy tim hai lần nhiều hơn những người khác cùng lứa tuổi. Ngoài ra các thầy thuốc chuyên khoa tim đã nhận thấy rằng một người bệnh tim bị trầm cảm có nguy chết trong năm hai lần cao hơn so với một người bị bệnh tim nhưng không bị trầm cảm. “ Trầm cảm cũng được liên kết với một sự tuân thủ chung ít hơn : điều trị và những lời khuyên ăn uống được tuân theo ít tốt hơn, giảm hoạt động vật lý ”, BS Cédric Lemogne, thầy thuốc chuyên khoa tâm thần thuộc bệnh viện châu Âu Georges Pompidou (Paris) đã ghi nhận như vậy. “ Điều trị chống trầm cảm, các liệu pháp nhận thức và hành vi (thérapie cognitive comportementale), những chương trình quản lý stress có thể có một tác dụng có lợi lâu dài.” Phương pháp này mặc dầu sẽ không làm biến đổi một cách trực tiếp tiên lượng tim mạch, nhưng do cải thiện chất lượng sống và do mang lại cho bệnh nhân một sự kiểm soát tốt hơn những cảm xúc của mình, nên chúng cho phép một sự quản lý tốt hơn phế tật hàng ngày gây nên bởi căn bệnh.
(LE FIGARO 20/1/2013)

7/ BỆNH THỐNG PHONG CÓ THỂ LÀ MỘT YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH
Khi quá thặng dư trong máu, axit uric (dưới dạng urate) kết tủa để tạo thành những tinh thể, có thể lắng đọng trong các khớp và gây nên những cơn thống phong (accès de goutte) ở 15% những người có một tăng axit uric-huyết (hyperuricémie).
Như GS Bardin (Bệnh viện Lariboisière, Paris) đã giải thích, “ trong quá trình tiến hóa, con người và vài động vật linh trưởng (primate) đã đánh mất một enzyme, uricase, cho phép làm thoái hóa axit uric. Vậy phải loại bỏ nó ”. Khi nồng độ axit uric trong máu gia tăng, sự bài tiết của nó qua đường tiểu tức thời gia tăng để mang nồng độ này trở lại trị số bình thường. “ Ở những bệnh nhân bị bệnh thống phong, sự điều hòa này bị thiếu sót : nồng độ axit uric trong máu của những bệnh nhân này phải gia tăng nhiều hơn nhiều để sự bài tiết của nó qua thận gia tăng.” Vậy những bệnh nhân thống phong tự vệ kém hơn nếu chế độ thức ăn của họ làm dễ tăng axit uric-huyết (hyperuricémie). “ Những công trình nghiên cứu mới đây đã cho thấy rằng tăng axit uric-huyết được liên kết với vài vùng của génome, sau đó được nhận diện như là mã hóa cho những chất vận chuyển (transporteur) axit uric qua thận.”
Một chất vận chuyển được biết của glucose và những chất vận chuyển các thuốc cũng là những chất vận chuyển axit uric. “ Nhiều yếu tố di truyền có thể làm cho vài người khả dĩ phát triển một bệnh thống phong hơn, mặc dầu vai trò của chế độ ăn uống vẫn quyết định.”
NHỮNG BỆNH NHÂN CAO HUYẾT ÁP
Bệnh thống phong được liên kết với nhiều bệnh lý khác, đôi khi làm trầm trọng nó. Nhưng cũng có thể bệnh thống phong tạo điều kiện cho những bệnh lý này. “ Mối liên hệ giữa bệnh thống phong và bệnh béo phì là điều chắc chắn : sự đề kháng đối với insuline (insulino-résistance) đi kèm bệnh thống phong và lót đường cho bệnh đái đường gây nên một sự tiết gia tăng insuline, làm gia trọng thiếu sót bài tiết qua thận ”, GS Lioté (Inserm U606, Paris) đã chỉ rõ như vậy. Những công trình khác nhau, trong đó có công trình mới nhất Gospel của Pháp, được thực hiện trên 1000 bệnh nhân bị thống phong, đã cho thấy rằng 20% những bệnh nhân này có một suy thận mức độ từ trung bình đến nặng.
Theo cùng công trình nghiên cứu, 50% những bệnh nhân bị thống phong cũng có một cao huyết áp. “ Ngoài ra, một thầy thuốc nhi khoa Hoa Kỳ, điều trị với allopurinol những thiếu niên với tăng axit uric-huyết, nhưng cũng bị cao huyết áp, đã nhận thấy rằng lúc làm hạ axit uric-huyết, ông cũng nhận thấy chứng cao huyết áp được giảm bớt ”, thầy thuốc chuyên khoa thấp khớp đã nhấn mạnh như vậy. Những dữ kiện thí nghiệm ở động vật cũng đi theo cùng chiều hướng. “ Vậy không phải là không có thể rằng tăng axit uric-huyết tạo nên một yếu tố nguy cơ tim mạch. Nhưng thiếu bằng cớ chính thức, mặc dầu một công trình nghiên cứu cho thấy rằng ta có thể làm giảm nguy cơ tim mạch bằng cách giảm tăng axit uric-huyết.”
Những điều chứng thực khác khiến phải suy nghĩ. Trong cơn thống phong, viêm và trong số những chất trung gian của quá trình viêm này, interleukine-1 (IL-1) đóng một vai trò trung tâm. “ Thế mà IL-1 được tạo thành bằng hai thì : một kích thích đầu tiên làm phát khởi sự sản xuất một tiền chất, một pro-IL-1, chất này sau đó dưới tác dụng của một kích thích thứ hai, bị cắt thành IL-1 hoạt hóa. Theo một trong những giả thuyết hiện nay, tăng axit uric-huyết được kèm theo, trực tiếp hay không, một trạng thái viêm kín đáo, do một sự sản xuất pro-IL-1. Sau đó chỉ cần một kích thích thứ hai, ăn uống quá mức, nhiễm trùng hay những tình trạng khác, để pro-IL-1 biến đổi thành IL-1 hoạt tính và phát khởi cơn thống phong.”
Vì chứng béo phì, chứng xơ vữa động mạch, tình trạng đề kháng insuline (insulino-résistance) cũng kèm theo một phản ứng viêm như thế, nên ta có thể tự hỏi không biết rằng có phải quá trình viêm dai dẳng và thầm lặng này có tạo mối liên hệ giữa tất các các bệnh lý này hay không
(LE FIGARO 10/9/2012)

8/ RỐI LOẠN CƯƠNG ? CHÍNH LÀ TIM BỊ BỆNH
CARDIOLOGIE. Những chiến dịch lớn quảng bá các loại thuốc chống lại các loạn năng cương (dysfonction érectile) đã được phát động trong những năm trước, khuyên các người đàn ông hãy nói lên điều đó với các thầy thuốc của mình để ông ta giúp họ tìm lại puissance sexuelle nhờ các thuốc gây cương. Từ nay cũng can phải khuyên cũng những người đàn ông này, có lẽ vốn đã nghe và đã áp dụng những lời khuyên trước đây, phải thăm khám thầy thuốc chuyên khoa tim. Một công trình nghiên cứu lớn, được công bố tuần này trong tạp chí PLOS Medicine xác nhận rằng những người bị những loạn năng cương có một nguy cơ gia tăng bị nhập viện vì thương tổn tim mặc dầu họ đã không bao giờ có những rối loạn tim báo hiệu.
Ngày nay, phải xem những khó khăn nam giới trong hoạt động tình dục như là một dấu hiệu đầu tiên của bệnh lý tim mạch, phải được xét đến để thực hiện một bilan tim sâu và thiết đặt những điều trị cần thiết. Điều này không phải là không tương hợp với một điều trị những trường hợp panne sexuelle. Thật vậy, nguyên nhân của rối loạn cương có thể là một bệnh lý huyết quản tiềm tàng cần phải điều trị và không còn giới hạn nữa ở việc điều trị đơn thuần những khó khăn sinh dục (difficultés sexuelles).
“ Không phải là một nguyên nhân của các bệnh tim, rối loạn cương thật ra là một triệu chứng hay một tín hiệu của một thương tổn mạch máu thầm lặng và từ nay phải được xem như một chỉ dấu hữu ích đối với người thầy thuốc để tiên đoán nguy cơ bị vấn đề tim mạch ”, GS Emily Bank (Sax Institute, đại học quốc gia Australie) đã xác nhận như vậy. Các nhà nghiên cứu của Institute Sax, để đi đến kết luận này, đã xem xét các hồ sơ của hơn 95.000 người đàn ông tuổi 45 hoặc hơn. Những người đàn ông này lúc khởi đầu đã chấp nhận trả lời một bảng câu hỏi rất chi tiết về lối sống của họ. Trong công trình nghiên cứu này, các nhà nghiên cứu đặc biệt quan tâm đến 7855 trường hợp nhập viện vì nhồi máu cơ tim và 2304 trường hợp chết do tim. So sánh với những người chứng cùng lứa tuổi nhưng không bị bệnh lý tim, những người đàn ông bị nhập viện vì nhồi máu cơ tim trước đây đã từng bị, một cách thường xuyên hơn nhiều, những rối loạn cương.
(LE FIGARO 4/2/2013)

9/ RUNG NHĨ : BẢO VỆ KHÔNG CẦN THUỐC CHỐNG ĐÔNG
Rung nhĩ (fibrillation auriculaire) là rối loạn nhịp tim thường gặp nhất. Rung nhĩ gây bệnh cho hơn 20 triệu người trên thế giới. Chỉ những tâm nhĩ của tim mới bị liên hệ (các tâm nhĩ đập quá nhanh một cách ít hiệu quả). Những người bị bệnh rung nhĩ có hai điều trị : điều trị nhằm làm giảm tần số tim hay hủy bỏ rung nhĩ, và một loại thuốc khác để ngăn ngừa nguy cơ nghẽn mạch (risque embolique) bằng cách dùng thuốc kháng đông. Những những loại thuốc này không phải là không có nguy cơ xuất huyết. Khi chúng bị chống chỉ định, FDA (cơ quan đánh giá các dược phẩm của Hoa Kỳ) đã cho phép đưa ra thị trường một système implantable cho phép loại bỏ vùng của tâm nhĩ trái (auricule) ở đó 90% các cục máu đông được tạo thành. Phương thức nhằm đưa vào một sonde qua tĩnh mạch đùi : được đưa lên tâm nhĩ phải, nó đi xuyên qua vách dẫn đến tâm nhĩ trái và phóng thích một prothèse “ en parapluie ”, đóng auricule lại. Một công trình nghiên cứu ở 707 bệnh nhân vừa cho thấy rằng kỹ thuật này cũng hiệu quả như các thuốc kháng đông để phòng ngừa những nguy cơ gây nghẽn mạch (embolie) và tử vong với cái giá một tỷ lệ các biến chứng tại chỗ được giảm bớt.
(PARIS MATCH 14/2 – 20/2/2013)

10/ CÁC STENT CÓ THỂ THAY THẾ HOÀN TOÀN MỔ BẮT CẦU TIM (PONTAGE CARDIAQUE)?

Professeur Daniel Loisance
Chirurgien cardiaque
Membre de l’Académie nationale de médecine.

                                  NHỮNG CƠN SỐ
100.000 hoặc hơn : Số những bệnh nhân được điều trị ở Pháp bằng sự thiết đặt stent.
25.000 bệnh nhân được điều trị bằng mổ bắt cầu (pontage) ở Pháp.
38% những trường hợp tử vong ở Pháp là do các bệnh tim mạch.
56.102 người được nhập viên ở Pháp năm 2008 vì một nhồi máu cơ tim trong đó 66% là đàn ông.

Cardiologie trong một thời gian lâu đã mang tính chất ngắm nhìn (contemplative), không có khả năng tránh nhồi máu cơ tim và, một tử vong. Ngày nay, các thầy thuốc chuyên khoa tim có những loại thuốc rất có hiệu quả và nhiều kỹ thuật để điều trị những bệnh nhân động mạch vành : các mổ bắt cầu (pontage) đã làm đảo lộn các điều trị của các bệnh nhân trong những năm 1970 và, từ những năm 1980, các stent, những lò xo nhỏ mà ta có thể đưa vào trong một động mạch vành bằng cách chỉ cần chọc vào một động mạch ở bẹn hay ở cánh tay, để điều chỉnh một hẹp động mạch vành, chịu trách nhiệm cơn đau thắt ngực hay, tệ hại hơn, nhồi máu cơ tim. Do tính chất đơn giản của nó, kỹ thuật này (stenting) đã nhanh chóng cạnh tranh với mổ bắt cầu các động mạch vành (pontage des artères coronaires), can thiệp ngoại khoa luôn luôn nặng nề và phức tạp, thường chịu trách nhiệm một sự mệt mỏi lớn và một sự ngừng hoạt động kéo dài, đó là chưa nói đến nguy cơ bị các biến chứng, thậm chí tử vong.
Nhưng sự thiết đặt một stent trong một động mạch vành cũng không phải là một động tác vô hại. Stent có thể chịu trách nhiệm trực tiếp những biến chứng nặng : tắc đột ngột động mạch vành do sự tạo thành các cục máu đông bên trong stent, với chết đột ngột ; tắc mới xảy ra từ từ ở động mạch, do sự phát triển một sẹo tăng sinh, buộc phải đặt một stent mới. May mắn thay, những tiến bộ đáng kể, được thực hiện từ những năm 1990 về sự dung nạp đối với vật lạ là stent này, đã cho phép một sự cải thiện ngoạn mục những kết quả của kỹ thuật. Tiến bộ nổi bật hơn dĩ nhiên là sự hiệu chính, trong những năm 2000, những stent được gọi là “ couvert ” (được bọc), cho phép phân tán những hoạt chất, được phóng thích dần dần từ bề mặt của treillis métallique, nên làm giảm nguy cơ tạo thành những cục máu đông và tạo điều kiện cho sự hóa sẹo tốt.
Tuy nhiên, ngày nay, stent không phải luôn luôn là giải pháp vạn ứng, như đã chứng tỏ điều đó những công trình nghiên cứu lâm sàng so sánh. Những công trình này đã cho phép đánh giá tỷ lệ sinh tồn và những biến chứng (hẹp trở lại, nhồi máu cơ tim) trong những nhóm đồng nhất các bệnh nhân được hưởng những điều trị khác nhau. Thật vậy, những loại thuốc mới càng ngày càng hiệu quả đã xuất hiện, hạn chế sự cần thiết phải can thiệp. Nhất là, mổ bắt cầu động mạch vành (pontage coronarien) đã có những kết quả được cải thiện một cách đáng kể do sử dụng những động mạch thay vì những tĩnh mạch, do hiệu chính những can thiệp với tim tiếp tục đập (interventions à coeur battant), bằng những đường xẻ nhỏ, do những tiến bộ của các kỹ thuật gây mê và hồi sức : những nguy cơ bị những biến chứng tức thời đã được thu giảm một cách đáng kể và những kết quả rất lâu dài vẫn rất tốt.
Dẫu sao phải biết rằng sự tái tạo động mạch vành, dầu bằng cách đặt stent hay bằng mổ bắt cầu (pontage), chỉ có ý nghĩa ở một bệnh nhân biết căn bệnh của mình và làm những cố gắng cần thiết để thật sự kiểm soát những yếu tố nguy cơ. Mổ bắt cầu (ponter) hay đặt stent (stenter) một bệnh nhân từ chối ngừng hút thuốc là một điều vô nghĩa, không những đối với bệnh nhân này mà còn đối với tập thể, phải trả giá cho một thái độ khinh xuất. Một khi điều kiện tiên quyết này được chấp nhận, chỉ có sự đánh giá theo từng trường hợp mới có thể cho phép lựa chọn kỹ thuật tối ưu : chỉ dùng thuốc, stents hay pontages.
LỰA CHỌN TỐT NHẤT
Phải tính đến bệnh sử của bệnh nhân (tính chất thâm niên của bệnh động mạch vành của bệnh nhân, những tiền sử nhồi máu), những đặc điểm chung (tuổi tác, trọng lượng, sự hiện diện của các bệnh liên kết), tình huống cardiologique (mức độ trầm trọng của đau và sự đáp ứng với điều trị bằng thuốc, tình trạng của tâm thất). Cuối cùng, sự lựa chọn điều trị tốt hơn sẽ dựa vào những đặc điểm chính xác của các thương tổn động mạch vành, sự phân bố của chúng trên những đoạn khác nhau của mạng động mạch vành, số lượng, hình thái chính xác của chúng.
Như thế, một bệnh nhân chỉ có một thương tổn duy nhất và khu trú, nhất là trên một nhánh động mạch phụ, sẽ được điều trị bằng thuốc cũng như bằng sự thiết đặt một stent. Ngược lại, nếu ta gặp nhiều thương tổn, phức tạp, lan rộng trên cả một mạng động mạch vành, tốt hơn ta sẽ dùng phương pháp ngoại khoa : sự thực hiện những mổ bắt cầu trên những động mạch khác nhau đảm bảo một kết quả đồng thời hoàn chỉnh hơn đồng thời lâu bền hơn so với việc đặt nhiều stent.
Giữa hai thái cực này, đó là sự bàn bạc giữa thầy thuốc chuyên khoa tim và nhà phẫu thuật, đồng thời xét đến toàn bộ bệnh nhân, tốt hơn trong những trung tâm dành cho điều trị bệnh động mạch vành, sẽ xác định giải pháp tốt hơn đối với bệnh nhân : stent hay pontage, hay can thiệp phối hợp hai kỹ thuật, với pontage trên động mach chủ yếu và stenting trên những động mach phụ trong cùng séquence opératoire.
Ngày nay, ở Pháp, hơn 100.000 bệnh nhân được điều trị bằng cách thiết đặt stent, nhưng vẫn còn 25.000 được điều trị tốt hơn bằng mổ bắt cầu (pontage). Ta có thể nghĩ rằng những tiến bộ kỹ thuật mới sẻ cải thiện sự dung nạp và tính hiệu quả của các stent, như thế làm giảm hơn nữa những chỉ định mổ bắt cầu động mạch vành. Những stent, được sử dụng một cách đúng đắn, sẽ có nhiều tương lai hơn.
(LE FIGARO 7/1/2013)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/3/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s