Cấp cứu tim mạch số 37 – BS Nguyễn Văn Thịnh

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CẤP CỨU TRƯỚC MỘT RUNG NHĨ
( CONDUITE A TENIR DEVANT UNE FIBRILLATION AURICULAIRE )

Dr TABOULET P
Service des Urgences
Hôpital Saint-Louis (Paris)

A. NHẬP ĐỀ
Rung nhĩ là một hoạt động điện hỗn loạn của cơ tâm nhĩ, không có co bóp điều hòa. Thái độ xử trí cấp cứu cần một sự đánh giá chặt chẽ, đồng thời, của dạng lâm sàng và thể địa, nhằm đề nghị một điều trị và một định hướng phù hợp với những khuyến nghị. Những vấn đề gặp phải đồng thời là chẩn đoán, nguyên nhân và/hoặc điều trị. Thí dụ, rung nhĩ có thể là không gây triệu chứng hay ồn ào, quá chậm hay quá nhanh, kịch phát hay mãn tính ; nó có thể thể hiện sự tiến triển của một bệnh tim hay phát hiện một bệnh lý ngoài tim ; sau cùng điều trị biến thiên từ một quan sát đơn thuần ban đầu, một điều trị chống ngưng kết, chống đông máu, làm chậm tần số tim, chống loạn nhịp và/hoặc một sốc điện.

1. ĐẠI CƯƠNG
Rung nhĩ là một rối loạn nhịp thường được thấy nhất ở cấp cứu. Tỷ lệ lưu hành của nó là 1,1%, trong đó 37% được khám phá ở phòng cấp cứu và 0,7% ở tiền bệnh viện. Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng với tuổi ; tỷ lệ này được ước tính từ 2 đến 4% của population générale trên 65 tuổi. Tỷ lệ lưu hành gia tăng trong trường hợp bệnh tim và với tiến triển của bệnh này.
Rung nhĩ gây nên surmortalité do suy tim hay tai biến nghẽn mạch (accident embolique). Thật vậy, rung nhĩ kèm theo một sự giảm thể tích phóng máu thất (volume d’éjection ventriculaire) (tối đa 20%) do mất thu nhĩ (systole auriculaire) v do mất đồng bộ (désynchronisation) của đáp ứng thất. Rung nhĩ cũng gây sự ứ đọng của lượng máu trong tâm nhĩ và đặc biệt là trong auricule, ở đây có thể để tạo thành một cục huyết khối (thrombus). Nguy cơ nghẽn mạch (embolie), đặc biệt ở não, là quan trọng lúc bắt đầu và là 6,8% trong tháng đầu tiên. Sau đó nguy cơ này giảm với thời gian. Trong trường hợp rung nhĩ không rõ nguyên nhân (FA idiopathique), nguy cơ nghẽn mạch thấp hơn, nhưng công trình nghiên cứu Framingham đã cho thấy rằng nguy cơ này 4 lần lớn hơn nguy cơ của population témoin. Sau cùng, khi đáp ứng thất nhanh (trên 100/phút), một tim nhịp nhanh kéo dài có thể gây những biến đổi cấu trúc, nguồn gốc của một cardiomyopathie rythmique. Biến cố tim này thoái lui với sự phục hồi nhịp xoang hay sự kiểm soát tần số thất.
Rung nhĩ xảy ra do sự cùng hiện diện của một substrat tissulaire (những vùng viêm hay xơ hóa) và một hay nhiều yếu tố phát khởi. Những substrat là những substrat mà ta gặp trong những bệnh tim cấp tính hay mãn tính (đặc biệt là van hai lá hay thiếu máu cục bộ). Những yếu tố phát khởi là, thí dụ, một sự thay đổi cấp tính hay mãn tính của sức căng thành của tâm nhĩ (bệnh tim mất bù, sepsis, giảm thể tích máu hay nghẽn tắc động mạch phổi), một sự biến thiên của hệ thần kinh tự trị (kích hoạt phế vị hay adrénergique, nhiễm độc tuyến giáp), một rối loạn chuyển hóa (giảm kali-huyết, giảm oxy mô, thiếu máu cục bộ) hay ngộ độc (rượu, aminophylline, amphétamines, cocaine, CO…), một ngoại tâm thu, một tim nhịp nhanh nhĩ (tachycardie atriale), tim nhịp nhanh bộ nQI (tachycardie nodale) hay một hội chứng WPW. Điều trị một rung nhĩ phải bao gồm một cách hệ thống một sự tìm kiếm và điều chỉnh một yếu tố phát khởi khả dĩ.
Những rung nhĩ riêng rẻ (FA isolée), nghĩa là trên tim lành mạnh (và không cao huyết áp), chỉ chiếm 3% những trường hợp rung nhĩ. Chúng có nguồn gốc phế vị (đàn ông 30-50 tuổi, thời kỳ ban đêm, tiêu hóa, uống rượu) hơn là giao cảm. Tiên lượng của chúng hiền tính trước 60 tuổi và nguy cơ nghẽn mạch não là thấp. Để giúp xác định một chiến lược điều trị, một xếp loại lâm sàng của rung nhĩ đã được đề nghị bởi Sociétés savantes américaines et européennes de cardiologie. Sự xếp loại này tách ra những rung nhĩ mở đầu (FA inaugurale), những rung nhĩ tái phát (FA récidivante) và những rung nhĩ thường trực (FA permanente) (có hay không cardioversion) và đề nghị một chiến lược điều trị chống loạn nhịp thích ứng. Những cơn được gọi là kịch phát (FA paroxystique) nếu chúng kéo dài dưới 7 ngày và rung nhĩ được gọi là dai dẳng (FA persistante) nếu kéo dài trên 7 ngày. Sự xếp loại này chỉ được áp dụng cho những rung nhĩ không có yếu tố khởi phát.
2. CÁC DẠNG LÂM SÀNG
Có nhiều cách phát hiện rung nhĩ. Trong trường hợp rung nhĩ nhanh mới xảy ra (FA rapide récent) trên một tim lành mạnh, các triệu chứng có thể vô hại : hồi hộp, cảm giác chóng mặt (sensation vertigineuse), cơn mệt (accès de fatigue) hay xâm xoàng loại phế vị (lipothymie de type vagal). Ngoài ra sự phát khởi một rung nhĩ trên một tim lành mạnh thường do một kích thích phế vị (ví dụ đi tiểu nửa đêm) hay giao cảm (adrénergique). Lúc thăm khám, mạch nhanh và không đều và huyết áp được bảo toàn. Vì lẽ một sự thiếu hụt mạch (déficit du pouls), do những co bóp tim không hiệu quả bởi vì quá nhanh, nên sự đo mạch và huyết áp bằng những máy tự động đôi khi đánh giá thấp những trị số thật sự. Trong trường hợp huyết áp tâm thu hạ, động tác đầu tiên khi đó là kiểm tra trị số bằng một ống nghe.
Trong trường hợp rung nhĩ nhanh kéo dài hay xuất hiện trên một bệnh tim có trước, sự dung nạp có thể xấu, nguồn gốc của một suy thất trái và/hoặc phải (khó thở, khó thở khi nằm, phù phổi, gan tim, phù toàn thân…) và trong trường hợp cực kỳ, những dấu hiệu vô cùng nghiêm trọng : đau thắt ngực hay suy tuần hoàn (trụy mạch, marbrures, thiểu niệu, lú lẫn, nhiễm toan chuyển hóa…)
Trong bối cảnh của một bệnh nhịp của tâm nhĩ (maladie rythmique de l’oreillette), rung nhĩ có thể luân phiên một cách nhanh chóng với một tim nhịp chậm (syndrome tachycardie-bradycardie). Trong những thời kỳ tim nhịp chậm, điện tâm đồ thường cho thấy những rối loạn dẫn truyền trong tâm nhĩ và/hoặc nhĩ-thất.
Ở những trường hợp rất hiếm, bệnh nhân có một hội chứng tiền hưng phấn (syndrome de préexitation) rõ ràng, rung nhĩ có thể gây nên một nhịp tâm thất cực kỳ nhanh (>200/phút) với tình trạng bất ổn huyết động và tiến triển nhanh chóng đến tử vong (nguyên nhân chết đột ngột).
Ngoài ra, rung nhĩ được khám phá nhân một biểu hiện ngoài tim như một tai biến thiếu máu cục bộ (đặc biệt là não), một lưu lượng tiêu hóa thấp (đau thắt hay nhồi máu mạc treo), một sepsis, một rối loạn chuyển hóa, một ngộ độc hay một nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicose) mà ta phải thường xuyên nêu lên xét vì tần số và điều trị đặc hiệu của nó.
Sau cùng sự khám phá thường tình cờ, đứng trước sự hiện diện của một mạch không đều hay lúc thực hiện một cách hệ thống một điện tâm đồ, thường ở một người già, và thầy thuốc cấp cứu khi đó phải cho đó là rung nhĩ dai dẳng (trên 7 ngày)
3. CÁC DẠNG ĐIỆN TÂM ĐỒ
Rung nhĩ là do nhiều ổ vào lại (foyer de réentrée) trong tâm nhĩ và đôi khi những ổ ngoại vị (foyer ectopique) nhỏ nằm trong hoặc gần các tĩnh mạch phổi. Hoạt động vô tổ chức này sinh ra trên điện tâm đồ những sóng rung nhĩ (onde de fibrillation) rất nhanh và không đều của đường đẳng điện (các sóng f từ 350 đến 600/phút). Những dao động (ondulations) có thể khó thấy rõ hay trái lại tương đối lớn và đều (fibrillo-flutter : rung-cuồng nhĩ). Trong rung nhĩ, đáp ứng thất không đều, do đó có tên gọi loạn nhịp hoàn toàn (arythmie complète). Những tính chất không đều của các khoảng PR đôi khi khó phân định trong trường hợp rung nhĩ nhanh.
Tần số tim rất thay đổi. Nó tùy thuộc vào thời kỳ trơ của nút nhĩ- thất, kéo dài với tần số của các kích thích. Điều đó giải thích tại sao tần số thất, trong một rung nhĩ mới xảy hay kịch phát, thường ít nhanh hơn (trung bình 110-130/phút và tối đa 160-190) tần số được quan sát trong những tim nhịp nhanh trên thất khác. Tần số có thể chậm một cách ngẫu nhiên trong trường hợp rung nhĩ mãn tính, và đặc biệt ở những người già, ở họ rung nhĩ thường không gây triệu chứng khi không có bệnh tim liên kết. Nếu tần số thất chậm và đều, phải gợi lên một bloc nhĩ thất cấp độ cao (bloc AV de haut degré) và tìm kiếm một bệnh của tâm nhĩ, một sự thoái hóa dẫn truyền nhĩ-thất hay một quá liều digitalique. Ngược lại một tần số thất nhanh (>/= 150/phút) phải tìm kiếm sự hiện diện của nhiễm độc tuyến giáp, các thuốc giống giao cảm (médicament sympathomimétique) hay những tình trạng sinh bệnh lý làm gia tăng trương lực giao cảm (thiếu máu, sốt, suy tim, hội chứng xuất huyết hay sepsis, hậu phẫu). Trong trường hợp cực kỳ, ở những bệnh nhân có một WPW với một thời kỳ trơ ngắn trên đường phụ (voie accessoire), đáp ứng thất có thể vượt quá 250/ phút và thoái biến thành một loạn nhịp thất gây chết người.
Hình thái của các phức hợp QRS tương tự với nhịp xoang (hẹp hay với bloc nhánh có trước), đôi khi giãn rộng do bloc nhánh cơ năng (bloc de branche fonctionnel), mức độ thay đổi từ chu kỳ này đến chu kỳ khác tùy theo thời gian trương tâm đi trước. Trong trường hợp WPW (faisceau de Kent antérograde patent), các phức hợp QRS đặc biệt rộng một cách thay đổi từ chu kỳ này đến chu kỳ khác, tùy theo mức độ phối hợp giữa dẫn truyền qua voie accessoire antérograde) và voie nodohisienne (dạng “ accordéon ”). Sự tìm kiếm một phì đại tâm thất, một bệnh tim thiếu máu cục bộ hay một nhồi máu đang xảy ra phải được thực hiện một cách hệ thống. Sự đọc điện tâm đồ chấm dứt bằng đo (và theo dõi dưới điều trị chống loạn nhịp) những thời gian QRS và những khoảng QT.
4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Đó là vấn đề của những tim nhịp nhanh phức hợp hẹp hay rộng.
Trong trường hợp tim nhịp nhanh phức hợp hẹp (tachycardie rapide à QRS fins), phải loại bỏ khả năng một tachycardie atriale ectopique hay multifocale, một cuồng động nhĩ (flutter auriculaire) hay một tim nhịp nhanh bộ nối (tachycardie jonctionnelle), mà sự phân biệt với một rung nhĩ “đều ” (FA régulière) không phải luôn luôn dễ dàng khi tần số tâm thất rất nhanh và các sóng P không thấy được hay thấy không rõ.
Ngoài những dữ kiện của vấn chẩn, của phân tích thể trạng và của lâm sàng (thậm chí đôi khi của siêu âm thực hiện trong cơn), phải biết định nghĩa và hình dạng điện tâm đồ lệ thường của mỗi trong những loạn nhịp này.
Trong trường hợp nghi ngờ, phải thực hiện những dải dài để có thể phát hiện tính chất không đều của đáp ứng thất. Việc sử dụng adénosine hay một chất làm chậm dẫn truyền nhĩ-thất có thể hữu ích, với vài thận trọng. Cũng phải biết rằng rung nhĩ, một cách ngẫu nhiên hay dưới ảnh hưởng của điều trị, có thể tự tổ chức và trở thành flutter hay tim nhịp nhanh nhĩ (tachycardie atriale).
Nếu QRS rộng, đó có thể là bất cứ tim nhịp nhanh trên thất nào kèm theo một bloc nhánh có trước hay một bloc nhánh chức năng (tùy thuộc tần số). Trong trường hợp này, các phức hợp QRS y hệt với những phức hợp QRS mà ta thấy trong một bloc fasciculaire đã được biết hay không. Đó cũng có thể là một tim nhịp nhanh trên thất dưới tác dụng một thuốc chống loạn nhịp hay một tachycardie antidromique với tiền hưng phấn (préexcitation). Trước những QRS rộng trong một tim nhịp nhanh hơi không đều, phải luôn luôn nêu ra khả năng một tim nhịp nhanh thất, hay hiếm hơn một tăng kali-huyết. Việc sử dụng adénosine nhằm mục đích chẩn đoán giờ đây khuyên không nên, vì lẽ nguy cơ rung thất do sự trở nặng tạm thời của tình trạng huyết động. Cũng vậy, việc sử dụng lidocaine trong chỉ định này bị hạn chế.

cctm37 1cctm37 2

5. ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ Ở PHÒNG CẤP CỨU
Những giờ đầu xử trí một rung nhĩ bởi một thầy thuốc cấp cứu tiền bệnh viện hay bệnh viện được quy định rõ. Có 3 mục tiêu điều trị : làm giảm bớt tình trạng dung nạp kém (mauvaise tolérance), làm giảm nguy cơ tắc mạch (risque embolique) và trong vài trường hợp, thực hiện một chuyển nhịp đưa về nhịp xoang. Thầy thuốc cấp cứu trước hết phải trả lời khoảng 10 câu hỏi chủ yếu.
– Đó có phải là một rung nhĩ khơi mào (FA inaugurale) (đợt đầu tiên) ? Nếu không, phải xác định những đợt trước đây (những cơ chế phát khởi, những thăm dò được thực hiện, những điều trị).
– Giờ xuất hiện (không định được lúc nào, dưới 24 hay 48 giờ, hơn 48 giờ) ? Ta chỉ có thể trả lời nếu những triệu chứng đầu tiên (hồi hộp hay khó ở) được báo cáo một cách chính xác bởi bệnh nhân. Nếu không, rung nhĩ được xem như mãn tính, và được điều trị như thế.
– Tần số của tâm thất là gì ? Tần số tâm thất của một rung nhĩ được tính trên một trung bình của 4 phức hợp QRS. Một tim nhịp chậm hay một sự vắng mặt của tim nhịp nhanh phải khiến tìm kiếm một rung nhĩ mãn tính, một bệnh về nhịp của tâm thất, một điều trị làm chậm mãn tính hay một bloc nhĩ thất. Một tần số trên 120/phút, liên tục trong ít nhất 6 giờ (thậm chí ít hơn, trong trường hợp suy tâm thất) là một chỉ định cho những thuốc làm chậm.
– Mức độ dung nạp của bệnh nhân như thế nào ? Tìm kiếm những dấu hiệu lâm sàng và sinh học của suy tâm thất cho phép xác định vị trí của một điều trị làm chậm với digitaliques, trong khi đứng trước một cơn đau thắt ngực kéo dài hay nhồi máu cơ tim rõ rệt, trụy tim mạch hay lưu lượng thấp, ta hướng nhanh chóng về một chuyển nhịp (cardioversion).
– Có một tiền hưng phấn không (préexcitation) ? Một tim nhịp nhanh không đều có QRS rộng bất thường rất nhanh (gần 220/phút) phải khiến nghĩ đến, nhất là xảy ra ở một người trẻ. Khi đó điều trị rất đặc hiệu và chỉ dựa trên chuyển nhịp (cardioversion). Sự sử dụng adénosine, digitaliques hay lidocaine (Xylocaine) phải bị cấm chỉ.
– Tim có lành mạnh không ? Những dữ kiện của vấn chẩn, thăm khám lâm sàng, điện tâm đồ, chụp X quang, xét nghiệm máu (vai trò của những facteurs natriurétiques) và siêu âm khi có chút ít nghi ngờ hẳn cho phép xếp loại (hay không) một bệnh nhân dưới 65 tuổi, không cao huyết áp, không bị bệnh tim và không có tiền sử nghẽn tắc động mạch (embolie artérielle) ; trong nhóm có nguy cơ thấp tắc mạch (embolie). Sự xử trí ngoại trú khi đó có thể được xét đến, nếu rung nhĩ kịch phát và mức độ dung nạp tốt sau vài giờ quan sát. Thầy thuốc cấp cứu khi đó phải ưu tiên một chuyển nhịp bằng thuốc (cardioversion pharmacologique) sớm để tránh phải điều trị kháng đông về sau. Trong trường hợp thành công trước 48 giờ, không một điều trị ngoại trú nào được khuyến nghị, nếu không có những tái phát thường xuyên.
– Có một yếu tố phát khởi không, tim hay ngoài tim ? Trong bối cảnh cấp cứu, đặc biệt phải tìm kiếm một cơ chế sepsis (giảm thể tích máu), chuyển hóa hay nội tiết (giảm kali-huyết, giảm oxy-huyết, tăng năng tuyến giáp, hạ thân nhiệt), ngộ độc (rượu, CO, xanthines…), một viêm ngoại tâm mạc hay một nghẽn tắc động mạch phổi. Điều trị rung nhĩ trước hết là phải điều trị yếu tố phát khởi.
– Có một thể trạng hay một điều trị đặc biệt ? Câu trả lời câu hỏi này biến đổi quyết định điều trị chống đông máu và những option đối với một điều trị làm chậm tần số hay chống loạn nhịp.

cctm37 3

a/ Điều trị làm chậm tần số tìm để cải thiện sự dung nạp (traitement ralentisseur pour améliorer la tolérance)
Một điều trị làm chậm tần số tim không phải luôn luôn bắt buộc ở phòng cấp cứu, đứng trước một rung nhĩ hơi nhanh (120/phút) và chịu được tốt hay nếu như rung nhĩ mới xảy ra (6 giờ). Thật vậy, trong 24 giờ sau khi xuất hiện đợt rung nhĩ đầu tiên, một sự biến đổi tự nhiên thành nhịp xoang xảy đến trong 2/3 các trường hợp. Ngược lại luôn luôn cần điều chỉnh vài yếu tố làm dễ hay có hại : giảm oxy huyết, thiếu máu cục bộ, giảm thể tích máu, thiếu máu, cao huyết áp, giảm kali-huyết, giảm magie-huyết và những nguyên nhân chuyển hóa khác, nội tiết, nhiễm trùng hay độc tố. Nếu mặc dầu đã điều chỉnh những yếu tố này tần số thất vẫn nhanh, ta có thể đề nghị một điều trị làm chậm.

cctm37 4cctm37 5

4 họ các loại thuốc được khuyến nghị để kiểm soát tần số thất. Tất cả những loại thuốc này phải được chuẩn độ và cho dưới sự theo dõi điện tâm đồ trong trường hợp bệnh nhịp của tâm nhĩ (nguy cơ nghỉ hay ngừng nhĩ nếu không được đặt máy).Bệnh nhịp của nhĩ không luôn luôn được biết vào lúc chẩn đoán rung nhĩ, vì thế phải tôn trọng những liều lượng được khuyến nghị và tránh những phối hợp, đặc biệt là ở người già. Những thuốc chẹn kênh canxi không dihydropiridines (diltiazem, vérapamil) đặc biệt hữu ích lúc cấp cứu, nhưng đáp ứng tạm thời và những liều lập lại, thậm chí tiêm truyền liên tục có thể cần thiết. Các thuốc chẹn beta giao cảm, propranolol, aténolol, métoprolol, sotalon, hay esmolol, đặc biệt hữu ích trong những tình trạng hyperadrénergie, như sau khi mổ hay trong nhiệm độc tuyến giáp (thyrotoxicose), với điều kiện một huyết động và một chức năng tẩm thất trái bảo toàn. Propranolol liều mạnh là điều trị lựa chọn để làm chậm tần số thất của một rung nhĩ trong tăng năng tuyến giáp. Ta cũng có thể sử dụng những thuốc chẹn kênh canxi làm chậm tần số nếu các thuốc chẹn beta giao cảm bị chống chỉ định. Các digitaliques có thể được chấp nhận ở người già nhất là trong trường hợp suy tim en monothérapie (0,25g iv hay per os, tối dá mỗi 2 giờ, cho đến một liều toàn bộ 1,5g ngày đâu rồi liều thong thường), nhưng tác dụng của chúng bị trì chậm. Các betabloquant, amiodarone, vérapamil hay diltiazem nói chung hiệu quả hơn và đôi khi cần thiết để tăng cường freinage digitalique nếu không có chống chỉ định huyết động.
Amiodarone được khuyến nghị khi những họ khác không có hiệu quả hay không thích hợp và khi phải làm chậm lại tần số tìm một cách nhanh chóng. Đường tĩnh mạch được ưa thích hơn, bởi vì không bị nguy cơ conversion lớn hơn placebo hay digoxine. Tuy nhiên amiodarone dùng bằng đường tĩnh mạch veinotoxique và phải được cho bằng đường ngoại biên sau khi hòa loãng hay bằng đường tĩnh mạch trung tâm (thí dụ đầu). Dùng đường miệng hữu ích để làm chậm một cách từ từ các rung nhĩ nhanh, với điều kiện sử dụng những liều chống loạn nhịp (30mg/kg bằng một liều duy nhất). Hãy nhắc lại rằng amiodarone bị chống chỉ định trong tăng năng tuyến giáp, thường khó loại bỏ ở phòng cấp cứu nếu không định lượng hormone.
Magnésium tĩnh mạch (2g sulfate de magnésium tiêm tĩnh mạch trực tiếp rồi 1g/giờ trong 6 giờ) đã tỏ ra có hiệu quả để làm chậm lại một rung nhĩ nhanh, do tác dụng kềm chế lên nút nhĩ thất.? Ngoài ra, theo một công trình nghiên cứu magnésium có hiệu quả hơn diltiazem. Tuy nhiên, tính hiệu quả này bị hạn chế về mặt lâm sàng và đã chỉ được chứng tỏ trên những công trình nghiên cứu quy mô nhỏ. Magnésium không thuộc về những khuyến nghị điều trị được đưa ra bởi Sociétés savantes.
b/ Phòng ngừa những tai biến tắc mạch, đặc biệt não bộ.
Một điều trị kháng đông par voie parentérale với liều lượng có hiệu quả được chỉ định trong phần lớn các trường hợp rung nhĩ ở cấp cứu. Như thế, nếu không có chống chỉ định tuyệt đối (giảm tiểu cầu nghiêm trọng, thương tổn tạng với nguy cơ chảy máu cao, tai biến mạch máu não massif..) hay tương đối (bệnh nhân rất già, nguy cơ té ngã hay không tuân thủ điều trị), một điều trị kháng đông phải được bắt đầu, sau khi khám phá một rung nhĩ kích phát kéo dài hơn 24 giờ trên một tim lành mạnh hay khi không biết bắt đầu từ khi nào, một rung nhĩ xảy ra trên một bệnh tim có trước, ở một người cao huyết áp, một người trên 65 tuổi, hay trong trường hợp có tiền sử tắc động mạch (embolie artérielle). Điều trị kháng đông có thể được thực hiện với héparine không phân đoạn (HNF) hay phân đoạn. Héparine phân đoạn chưa có chỉ định này, nhưng vài tác giả khuyến nghị sử dụng, xét vì tính hiệu quả và mức độ dung nạp của nó ít nhất cũng bằng với héparine phân đoạn trong tất cả những chỉ định cấp cứu khác trong đó sự so sánh đã có thể được thực hiện. Nếu một chuyển nhịp đưa về nhịp xoang đã đạt được một cách sống hành, các thuốc kháng đông được tiếp tục trong ít nhất 3 đến 4 tuần.
Trong những trường hợp khác, điều trị kháng đông không được biện minh trong cấp cứu ; thí dụ, trong trường hợp đợt đầu tiên rung nhĩ kịch phát, mới xảy ra và trên tim lành mạnh trước 65 tuổi. Thật vậy, xác suet chuyển nhịp ngẫu nhiên dưới 24 giờ là cao, nguy cơ tắc mạch thấp và lợi ích của một điều trị kháng đông không được chứng tỏ trong 24 giờ đầu. Sau 24 giờ, xác suất chuyển nhịp giảm nhanh, vì thế phải bắt đầu điếu trị kháng đông. Nếu đạt được chuyển nhịp đưa về nhịp xoang, không cần thiết phải kéo dài sau đó điều trị kháng đông này. Ở những người rất già, không điều trị kháng đông hãy cho acide acétylsalicilique liều thấp là một giải pháp thay thế warfarine, thuốc này có một nguy cơ xuất huyết lớn hơn trong lứa tuổi này.
c/ Đạt được chuyển nhịp đưa về nhịp xoang.
Đứng trước một huyết đông không ổn định, một cơn đau thắt ngực, một nhồi máu cơ tim hay một hội chứng tiền kích thích rõ ràng, phải thực hiện một chuyển nhịp bằng sốc điện để làm đều rung nhĩ nhanh.

cctm37 6

Chuyển nhịp được thực hiện bằng dòng điện liên tục với gây mê tổng quát thời gian ngắn. Sốc điện phải được đồng bộ với sóng R để tránh thời kỳ dễ thương tổn (période vulnérable) của đoạn ST, điều này có thể đưa đến rung thất. Nói chung sự đồng bộ hóa (synchronisation) diễn ra tự động sau khi thầy thuốc kích hoạt chức năng. Các điện cực ở vị trí trước sau. Một sự gây mê bằng étomidate (Hypnomidate) cho phép một sự giảm đau có chất lượng tốt mà không ảnh hưởng một huyết động không ổn định (0,2 0,4 mg/kg). Năng lượng cần thiết để chuyển nhịp rung nhĩ biến thiên từ 200 đến 400J, nhưng những năng lượng giảm một nửa có thể được sử dụng trong trường hợp onde bipolaire tronquée. Phải bắt đầu với 200 J, và trong trường hợp thất bại hãy đạt dần dần trị số tối đa bằng những palier de 100 J. Năng lượng cần thiết cao hơn năng lượng để chuyển nhịp một cuồng nhĩ hay một tim nhịp nhanh bộ nối (tachycardie jonctionnelle) (50 đến 100 J). Nếu chuyển nhịp đạt được, nhưng một sự tái phát xảy ra gần như tức thời, sự lặp lại các sốc điện ít có lợi ích. Trong trường hợp tăng năng tuyến giáp, chuyển nhịp được trì hoãn sau khi tái cân bằng hormone. Nếu đạt được chuyển nhịp, phải tiếp tục các thuốc chống đông trong ít nhất một tháng.
Trong trường hợp rung nhĩ khơi mào (FA inaugurale) trên một tim lành mạnh trước 65 tuổi, nếu thời gian xuất hiện rung nhĩ dưới 48 giờ và nếu không có tiền sử nghẽn tắc động mạch có điểm xuất phát từ tim, trong trường hợp cấp cứu có thể xét ngay một chuyển nhịp (cardioversion), tốt hơn là bằng thuốc. Sự lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào chức năng thất trái. Những thuốc chống loạn nhịp thuộc classe IC và III bằng đường tĩnh mạch là thuốc được sử dụng nhất.Amiodarone bằng đường miệng là một thay thế của dạng chích, với điều kiện sử dụng những liều lượng trên những liều lượng được quy định. Sơ đồ điều trị tương ứng với phương pháp được gọi là bolus oral đòi hỏi một liều lượng bằng 30mg/kg uống một lần duy nhất ngày đầu tiên, tiếp theo 15 mg/kg ngày hôm sau rồi 200-400 mg. Những cách cho thuốc khác gồm có những liều tấn công kéo dài trong nhiều ngày cũng được đề nghị. Tuy nhiên tầm quan trọng của liều tấn công tỷ lệ với tốc độ đáp ứng có được. Trong khi tính liều lượng tấn công, ta cũng tính đến một loạn năng xoang (dysfonction sinusale) thường tiềm tàng ở người già, và có thể được biểu hiện bởi một tim nhịp chậm nặng (bradycardie sinusale sévère) sau khi chuyển nhịp rung nhĩ. Sau khi chuyển nhịp một đợt đầu tiên, những tái phát thường xảy ra và không thể tiên đoán được, nhưng không biện minh việc cho thuốc chống loạn nhịp và thuốc kháng đông lâu dài. Những thuốc này phải được dành cho những bệnh nhân bị tái phát thường xuyên, bị dung nạp kém hay rất có nguy cơ tắc mạch và nằm ngoài khung cảnh cấp cứu.
Nếu thời gian rung nhĩ trên 48 giờ hay không xác định được, trong trường hợp trước đó bị bệnh tim, cao HA, tuổi > 65 tuổi hay tiền sử nghẽn tắc động mạch (embolie pulmonaire), phải cho một điều trị kháng đông hiệu quả trong 3 đến 4 tuần trước khi xét đến một chuyển nhịp bằng sốc điện. Dầu nguy cơ tắc mạch hay mức độ thâm niên của loạn nhịp như thế nào, có thể đề nghị một chuyển nhịp mà không phải chờ 3 tuần điều trị kháng đông hiệu quả. Để được như thế phải kiểm tra trước sự vắng mặt của huyết khối nhĩ bằng siêu âm qua thực quản. Lại nữa, điều trị kháng đông được theo đuổi ít nhất 3 tuần sau đó.
Nếu rung nhĩ tái phát hay thường trực, lợi ích của một chuyển nhịp rồi một điều trị chống loạn nhịp phòng ngừa những tái phát phải được xét tùy theo từng trường hợp ngoài khung cảnh cấp cứu. Tuổi tác, mức độ thâm niên của loạn nhịp và kích thước của tâm nhĩ trái là những yếu tố tiên đoán thành công của một chuyển nhịp tim và của sự duy trì nhịp xoang. Nói chung, dường như sự chuyển nhịp bằng bất cứ giá nào một rung nhĩ không mang lại lợi ích so với một mục tiêu điều trị chống đông máu hiệu quả lâu dài.

B. KẾT LUẬN
Rung nhĩ là một rối loạn nhịp thường xảy ra và đa dạng mà các thầy thuốc cấp cứu phải biết rõ. Không có algorithme đơn giản để xử trị cấp cứu, nhưng một loạt 3 mục tiêu điều trị thay đổi tùy theo những tình huống : có phải làm chậm tần số, có phải cho thuốc chống đông, có phải chuyển nhịp ? Lúc phân tích một cách thận trọng mỗi tình huống nhờ một chục câu hỏi, thầy thuốc cấp cứu hẳn có thể, một mình trong đa số các trường hợp, xử trí bệnh nhân trong những giờ đầu.

Reference : Référence : Urgences 2005. Congrès 17-18-19 mai 2005 Paris

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(17/2/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

6 Responses to Cấp cứu tim mạch số 37 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 50 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 75 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 104 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  4. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 105 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  5. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 119 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  6. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 120 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s