Cấp cứu tim mạch số 35 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Troubles du rythme cardiaqueCÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM
(TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE)

Gilbert Pochmalicki
Chef du service de cardiologie et maladies
vasculaires du centre hospitalier de Provins
François Jan
Cardiologue, professeur de médecine interne
à la faculté de médecine de Créteil (Paris XII)

Sự nhập viện được biện minh khi sự dung nạp tồi (hồi hộp, lipothymies, ngất xỉu, đau thắt ngực, suy tim, suy tuần hoàn) hay khi chẩn đoán không chắc chắn, nhất là khi có một bệnh tim.

Như thế ngay khi xử trí bệnh nhân tại nhà hay khi bệnh nhân đến bệnh viện, phải :
– đánh giá tình trạng huyết động và hỏi rõ những tiền căn, nhất là về tim, và những điều trị hiện nay (thuốc chống loạn nhịp, digitaliques…) ;
– thực hiện một đường dài điện tâm đồ nhiều chuyển đạo ;
– đôi khi ngay ở giai đoạn này, thực hiện một sốc điện trong trường hợp tình trạng huyết động rất xấu ;
– thiết đặt một đường tĩnh mạch ;
– monitoring bệnh nhân thường trực ;
– tìm kiếm một rối loạn điện giải nguyên nhân loạn nhịp (giảm kali-huyết, giảm oxy mô, nhiễm toan) bằng điện giải đồ và khí huyết động mạch ;
– tìm kiếm một bệnh phổi (suy hô hấp, nghẽn tắc động mạch phổi) được phát hiện bởi một rối loạn nhịp trên thất.
– phát hiện một bệnh tim (chụp X quang lồng ngực, siêu âm, định lượng enzyme).

A/ CÁC RỐI LOẠN CỦA NHỊP TRÊN THẤT
I/ TIM NHỊP CHẬM XOANG
II/ TIM NHỊP NHANH NỐI KỊCH PHÁP DO NHỊP RECIPROQUE.
(TACHYCARDIE JONCTIONNELLE PAROXYSTIQUE PAR RYTHME RECIPROQUE)

    Ghi chú ! Ngoài các tim nhịp nhanh trên thất, biến chứng của hội chứng tiền hưng phấn thất (syndrome de préexcitation ventriculaire), rối loạn nhịp nói chung được dung nạp tốt, nhất là nó thường xảy ra ở một người không có bệnh tim.

1/ LÀM GIẢM TẦN SỐ
Tuy nhiên sự giảm tần số tim là cần thiết và không được quá chờ đợi bởi vì tần số tim tăng cao có khả năng gây nên nhanh chóng ít hay nhiều một sự suy giảm huyết động.
a/ Các thủ thuật gây cường phế vị (manœuvres vagales) : những phương tiện nhỏ, thường được biết bởi bệnh nhân, thường tự học lấy những thủ thuật có hiệu quả, sẽ được ưu tiên, dầu đó là xoa xoang cảnh (massage du sinus carotidien), thủ thuật Valsalva, uống nước đá, kích thích phản xạ nôn bằng một cái đè lưỡi … Thủ thuật ấn nhãn cầu, được thực hiện bởi thầy thuốc, gây đau đớn và cần nên tránh chừng nào có thể được, đặc biệt là nếu có những tiền sử bệnh cận thị, bệnh tăng nhãn áp hay bong võng mạc.
b/ Tiêm các thuốc giải ưu (anxiolytiques).
c/ Chuyển nhịp bằng thuốc (réduction médicamenteuse) : tiêm tĩnh mạch adénosine (Krenosin, Adenocor)) được biện minh khi các phương tiện nhỏ không có hiệu quả, với điều kiện chắc chắn chẩn đoán và monitoring tim trong thủ thuật (adénosine 6mg tiêm tĩnh mạch nhanh trong 1 đến 3 giây ; nếu vẫn còn sau 1 đến 2 phút, tiêm 6 đến 12 mg bằng đường tĩnh mạch, nhanh trong 1 đến 3 giây) ; điều trị này có thể được thực hiện trong môi trường ngoài bệnh viện nếu những điều kiện nói trên được hội đủ. Bằng không, ta có thể dùng diltiazem (Tildiem) injectable hay verapamil (Isoptine 2,5 đến 5 mg trong hai phút, hiệu quả trong vài phút trong 90% các trường hợp ; có thể cho liều thứ hai : 5-10 mg sau 15 đến 30 phút, nếu tim nhịp nhanh vẫn tồn tại, tái phát và nếu huyết áp có thể chấp nhận được). Chúng ta hãy nhớ rằng trong trường hợp trụt huyết áp đáng lo ngại khi cho Isoptine, chlorure de calcium với liều lượng 0,5 đến 1g có thể được sử dụng bằng tiêm tĩnh mạch chậm ; trong trường hợp tái phát tức thời, do một trương lực adrénergique tăng cao, đôi khi một thuốc chẹn beta giao cảm tiêm tĩnh mạch được sử dụng : Brévibloc (esmolol) với liều lượng 1/2/mg/kg trong một phút, rồi 0,05 mg/kg/ phút (tối đa 0,3 mg/kg/phút).
d/ Chuyển nhịp (cardioversion) bằng sốc điện ngoài (CEE) : nếu bệnh nhân không đáp ứng với adénosine, với vérapamil hay với diltiazem (đừng liên kết hơn hai loại thuốc khác nhau), một chuyển nhịp sẽ được thực hiện trong trường hợp dung nạp kém.
2/ ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA.
Điều trị phòng ngừa sau đó chỉ bắt buộc nếu các cơn thường xảy ra và chịu dung nạp kém : các thuốc an thần nhẹ hay các thuốc chẹn beta giao cảm, được chỉ định nếu một yếu tố catécholinergique được ghi nhận. Hiếm hơn, ta có thể nhờ đến vérapamil hay những thuốc chống loạn nhịp classe Ic, có tính hiệu quả thay đổi tùy trường hợp.
3/ ĐIỀU TRỊ TRIỆT PHÁ (TRAITEMENT ABLATIF)
Càng ngày càng được thực hiện, hơn là một điều trị chống loạn nhịp dài lâu, ta sẽ đề nghị, trong những thể tái phát và gây trở ngại, phương pháp triệt phá bằng sóng radio cao tần các đường dẫn truyền phụ (circuits de réentrée). Tỷ lệ thành công vượt quá 95% với một tỷ lệ tái phát 4% và một nguy cơ bloc nhĩ thất dưới 1% trong các trung tâm có kinh nghiệm
III/ LOẠN NHỊP HOÀN TOÀN DO RUNG NHĨ.
1/ RUNG NHĨ THƯỜNG TRỰC (FIBRILLATION AURICULAIRE PERMANENTE).
Khi rung nhĩ thường trực và chịu dung nạp kép (được cảm thấy khó chịu hay với tần số cao, với các dấu hiệu suy tim, thậm chí phù phổi cấp), việc làm giảm tần số tim phải được dự kiến trong một thời hạn ngắn ngủi.
Phải lần lượt lên kế hoạch :
– sự phòng ngừa các biến chứng huyết khối-nghẽn mạch : 5.000 đơn vị héparine tiêm tĩnh mạch trực tiếp rồi 500 đơn vị/kg/ngày bằng bơm tiêm điện trong 48 giờ, cần phải thích ứng tùy theo TCA ; enoxaparine (Clexane) với liều lượng điều trị cũng có thể được sử dụng.
– sự làm chậm tần số tâm thất, nếu không có chống chỉ định, có thể đạt được nhờ digoxine tiêm tĩnh mạch ( ½ ampoule mỗi 8 giờ), esmolol (Brevibloc) hay những betabloquant khác, nếu chức năng tâm trái và huyết áp cho phép ;
– việc nhờ đến siêu âm qua thực quản (ETO) trước khi thực hiện chuyển nhịp, nhằm đảm bảo không có huyết khối trong xoang.

    Ghi chú ! Sự diện diện của cục huyết khối lúc siêu âm qua thực quản là một chống chỉ định đối với chuyển nhịp tức thời trừ cấp cứu sinh tử.

– chuyển nhịp nói riêng mà những cách thức tùy thuộc vào độ dung nạp của rối loạn nhịp :
– Chuyển nhịp bằng sốc điện ngoài (CEE) từ 100 đến 360 joules, trong trường hợp cấp cứu, sau khi gây mê có thời gian tác dụng ngắn.
– Cordarone được cho băng đường tĩnh mạch hay đường miệng, khi không phải cấp cứu : liều tấn công 30 mg/kg hiệu quả trong 6 đến 8 giờ, hay Flécaine 1,5mg/kg trong 10 phút rồi 200 đến 300 mg uống mỗi ngày. Vài kíp khác nhờ đến những liều tấn công propafénone (Rytmonorm) (600mg) thuốc uống hay flécainide (Tambocor) (300mg) khi chức năng thất trái được bảo tồn.
Khi loạn nhịp/rung nhĩ (AC/FA) thường trực nhưng được dung nạp tốt và điều trị tấn công bằng thuốc không có hiệu quả, một chuyển nhịp bằng sốc điện ngoài sẽ được thực hiện sau vài tuần điều trị với antivitamine K với liều hiệu quả và làm chậm tần số tim bằng digoxine hay Cordarone, chuyển nhịp bằng sốc điện ngoài sẽ được thực hiện sau khi ngừng digoxine 48 đến 72 giờ và kiểm tra một kali-huyết bình thường.
Điều trị phòng ngừa bắt buộc trong những thể tái phát. Điều trị này gồm hai vế : phòng ngừa những tái phát và phòng ngừa những biến chứng huyết khối-nghẽn mạch.
Phòng ngừa những tái phát nhờ đến những điều trị lâu dài bởi :
– propafénone (Rytmonorm), cibenzoline (Cipralan) hay flécainide (Tambocor) ưu tiên một nếu không có bệnh động mạch vành hay loạn năng thất trái.
– các thuốc chẹn beta giao cảm phải được chọn nếu một yếu tố catécholinergique được tìm thấy trên Holter 24 giờ
– amiodarone, tuy nhiên nói chung không được sử dụng ưu tiên một.
Sự phòng ngừa những biến chứng nghẽn mạch, phải sợ trong trường hợp tái phát, được đảm bảo bởi các antivitamine K trong một thời hạn thay đổi, tuy nhiên điều trị được ngừng lại sau 6 tháng nếu không có tái phát và tăng tính kích thích (hyperexcitabilité) đe dọa khi làm Holter. Điều trị sẽ được tiếp tục vô hạn định ở những bệnh nhân bị bệnh tim, đặc biệt là bệnh van tim.

Ghi chú ! Vài thầy thuốc đề nghị thay thế AVK bằng một thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (antiagrégant plaquettaire) ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp bị huyết khối hay có nguy cơ xuất huyết cao. Ở những người già trên 80 tuổi, với những nguy cơ huyết khối và xuất huyết cao, việc lựa chọn điều trị phòng ngừa được thực hiện tùy theo trường hợp sau khi đánh giá cẩn thận tỷ suất lợi ích/nguy cơ.

Trong những thể thường trực, trong trường hợp thất bại hay chống chỉ định chuyển nhịp bằng sốc điện ngoài (những người già, loạn nhịp/rung nhĩ với tâm nhĩ trái lớn, rung nhĩ trên bệnh van hai lá mới có biến chứng nghẽn tắc động mạch, rung nhĩ thường trực đề kháng với điều trị nội khoa), ta sẽ kê đơn phối hợp digoxine-thuốc chẹn beta giao cảm để có một tần số tim lúc nghỉ ngơi giữa 70 và 90/phút, hay phối hợp digoxine-amiodarone-AVK.
Hiếm khi (nhịp thất nhanh, với các thuốc chống loạn nhịp không hiệu quả) phải nhờ đến fulguration bó His rồi đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.
Nhận xét : có nhiều kỹ thuật điều trị mới đối với loạn nhịp/rung nhĩ (AC/FA) :
– triệt phát bằng tần số phóng xạ, trong khi đánh giá
– máy khử rung nhĩ (défibrillateur auriculiaire)
– ngoại khoa của AC/FA với can thiệp được gọi là “ labyrinthe ” de Cox
2/ RUNG NHĨ KỊCH PHÁT
Khi rung nhĩ kịch phát, rối loạn nhịp được đặc trưng bởi sự điều hòa ngẫu nhiên. Nếu có thể phải gián biệt với rung nhĩ phế vị (FA vagale) (sau bữa ăn hay ban đêm) với FA catécholergique (xảy ra sau hay lúc gắng sức). Cơn đầu tiên sẽ không phải điều trị nếu bilan bình thường. Trong trường hợp tái phát, một điều trị thuốc phòng ngừa phải được dự kiến.
– điều trị betabloquant nếu rung nhĩ có vẻ adrénergique (sotalol 160-180mg/ngày) ;
– các thuốc chống loạn nhịp lớp Ic nếu rung nhĩ có về nguồn gốc phế vị : cibenzoline (Cipralan) 130 đến 260mg mỗi ngày hay flécainide (Tambocor) 150 đến 200 mg mỗi ngày.
Trong trường hợp thất bại, phối hợp betabloquant-lớp Ic được khuyến nghị. Amiodarone hiếm khi được sử dụng trước tiên, dành cho những thể đề kháng, xét vì những tác dụng phụ.
Điều trị với AVK được biện minh nơi những bệnh nhân hơn 60 tuổi với một INR đích được khuyến nghị là 2,5. Nguy cơ huyết khối nghẽn mạch thấp hơn nơi bệnh nhân trẻ, điều trị ngăn ngừa chống huyết khối tùy nghi.

Ghi chú ! Khi tái phát liên tiếp, mặc dầu một phòng ngừa đủ về mặt lý thuyết, ta sẽ để tồn tại kéo dài rung nhĩ hơn là cố sức ngăn ngừa nó. Tuy nhiên nếu các cơn kém dung nạp, mặc dầu một điều trị phòng ngừa chống loạn nhịp tối đa, những điều trị triệt phá (thérapeutiques ablatives) có thể được xét đến, liên kết hay không với một kích thích tâm nhĩ.

3/ CUỒNG ĐỘNG NHĨ VÀ TACHYSYSTOLIE AURICULAIRE
(NGOÀI NGỘ ĐỘC DIGITALIQUE).
Cuồng động nhĩ và Nhanh tâm thu nhĩ (tachysystolie auriculaire) cũng hầu như sinh nghẽn mạch (emboligène) như AC/FA và có thể chịu trách nhiệm làm mất bù một bệnh tim vốn có.
3 khả năng chuyển nhịp (sau khi cho héparine và digitalisation) như sau :
– chuyển nhịp bằng thuốc (réduction médicamenteuse) với amiodarone thuốc uống, dùng đơn độc, với liều lượng 30mg/kg/ngày hay phối hợp digoxine-amiodarone nếu sự dung nạp tốt và loạn nhịp mới xảy ra. Trong flutter, tần số thất có thể được làm chậm lại bởi diltiazem hay vérapamil, các glucosides thường ít hiệu quả ;

Ghi chú ! Sự trở lại nhịp xoang thường được thực hiện sau một thời kỳ rung nhĩ tạm thời.

– nếu độ dung nạp kém hay trong trường hợp thất bại hai phương pháp trước, với gây mê tổng quát và thuốc kháng đông (HBPM liều điều trị) và siêu âm qua thực quản. Khi đó những năng lượng thấp được đòi hỏi (thường nhất từ 50 đến 100J)
– Kích thích điện nội nhĩ phải (stimulation endoauriculaire droite) (sonde lưỡng cực được đặt ở phần giữa của bờ ngoài của nhĩ phải) hay qua thực quản ; kỹ thuật này không cần gây mê tổng quát cũng không cần ngừng những thuốc chống loạn nhịp.
Điều trị duy trì dựa trên các thuốc chống loạn nhịp classe Ic và/ hoặc amiodarone, được liên kết với các thuốc chẹn beta giao cảm và các AVK vì nguy cơ không phải là số không.

B/ RỐI LOẠN NHỊP THẤT
1/ CHUYỂN NHỊP MỘT RUNG THẤT
xem ngừng tim
2/ CHUYỂN NHỊP MỘT TIM NHỊP NHANH THẤT DUY TRÌ
Khi độ dung nạp kém, phải thực hiện nhanh một chuyển nhịp bằng sốc điện ngoài (CEE). Nó tái lập tức thời nhịp xoang nhưng có thể cần nhiều sốc điện nối tiếp nhau
Khi độ dung nạp tốt, có thể thử chuyển nhịp bằng thuốc (réduction médicamenteuse) (thậm chí stimulation électrique endoventriculaire droite trong salle de cathétérisme). Tuy nhiên phải tránh leo thang điều trị và potentialisation những tác dụng phụ của các thuốc chống loạn nhịp, có thể làm gia trọng tình trạng huyết động và biến đổi tim nhịp nhanh thất thành rung thất :
– ta có thể sử dụng en première intention một thuốc tiêm chống loạn nhịp classe I (lidocaine, flécainide (1,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút), với điều kiện tình trạng huyết động ổn định ;
– trong trường hợp thất bại hay càng ngày càng được sử dụng en première intention, nếu độ dung nạp vẫn tốt, sau 20 đến 30 phút, ta nhờ đến một thuốc chống loạn nhịp classe III (Cordarone, 5mg/kg bằng seringue électrique trong 20 đến 30 phút, tiếp theo bởi một tiêm truyền duy trì bằng seringue électrique.
– khi thuốc thứ hai không có hiệu quả, bắt buộc CEE ;
3/ NGĂN NGỪA NHỮNG TÁI PHÁT TIM TIM NHỊP NHANH THẤT
Sự ngăn ngừa những tái phát dựa trên những thuốc chống loạn nhịp classe III hay trên những thuốc chẹn beta giao cảm và điều trị bệnh tim nguyên nhân (thí dụ bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh van tim) thậm chí ablation par radiofréquence hay đặt một DAI (défibrillateur automatique implantable) khi chức năng của tâm thất trái rất bị biến đổi.
4/ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU THẤT PHỨC HỢP
Khi tim lành mạnh, chỉ có những ngoại thu thất (ESV) classe trên 3 phải được điều trị. Trong trường hợp bệnh tim, những chỉ định rộng hơn, những điều trị khó hơn vì inotropisme âm của hầu hết các thuốc chống loạn nhịp.

Xếp loại Lown

0. Không có ngoại tâm thu thất
1. Những ngoại tâm thu thất riêng rẻ < 30/giờ
2. Những ngoại tâm thu thất riêng rẻ < 30/giờ
3. Nhưng ngoại tâm thu thất đa hình thái (ESV polymorphes)
4a Những ngoại tâm thu thất nhịp đôi (doublets)
4b Những ngoại tâm thu thất đi thành từng chùm (Salves)
5. Những ngoại tẩm thu thất sớm (hiện tượng R/T)
Chú ý ! : Phải dè chừng tác dụng có khuynh hướng gây loạn nhịp (effet pro-arythmogène) được quan sát chú yếu với các thuốc chống loạn nhịp classe Ic

Đơn liệu pháp (monothérapie) luôn luôn được mong muốn :
– chọn lựa đầu tiên : các thuốc chẹn beta giao cảm nếu các ngoại tâm thu thất có tính chất catécholergique ;
– chọn lựa thứ hai và không có suy động mạch vành hay loạn năng thất trái : các thuốc chống loạn nhịp classse Ic
– chọn lựa thứ ba : amiodarone ;
– chọn lựa thứ tư : amiodarone + Flécaine hay amiodarone + các thuốc chẹn beta giao cảm.
Các ngoại tâm thu thất do điều trị (extrasystoles iatrogènes) : mọi trường hợp hạ kali-huyết phải được điều chỉnh, mọi điều trị gây nên một sự tăng tính kích thích cơ tim đe dọa phải được hủy bỏ.
Sự kiểm tra tính hiệu quả của điều trị chống loạn nhịp dựa trên : điện tâm đồ, Holter, những định lượng máu, thậm chí những thăm dò điện sinh lý với test de provocation.
Trong trường hợp thất bại, những điều trị không dùng thuốc có thể là một giải pháp thay thế (máy khử rung tự động, tần số phóng xạ, ngoại khoa)
5/ XOẮN ĐỈNH
Các xoắn đỉnh (được làm dễ bởi désynchronisation hoạt động điện ở các sợi Purkinje hay những hiện tượng sau khử cực sớm), bắt đầu sau một couplage dài với, trên đường cơ bản, một sự kéo dài quan trọng của khoảng QT hay QU cần :
– ngưng các loại thuốc chống loạn nhịp đang dùng do tác dụng gây loạn nhịp (effet proarythmogène) ;
– điều chỉnh giảm kali-huyết thường gặp (thường gây nên bởi các thuốc lợi tiểu, cần phải ngừng) : tiêm truyền dung dịch ưu trương KCl 4g/24 giờ, hòa loãng trong dung dịch glucose đẳng trương.
– tiêm tĩnh mạch trực tiếp 2g sulfate de magnésium trong 1 đến 2 phút, có thể lập lại nếu cần rồi một liều duy trì 0,5 đến 1g/giờ.
– trong trường hợp thất bại, một tiêm truyền isopropylnoradrénaline (Isuprel, 5 ampoules trong 250 ml sérum glucosé, với một lưu lượng 5 đến 20 giọt /phút), thường cho phép, khi làm tăng tần số tim, làm giảm rối loạn nhịp.
– trong trường hợp thất bại : kích thích điện là một trong những điều trị lựa chọn của xoắn đỉnh. Sự kích thích qua ngực có thể đặc biệt hữu ích (cho đến 180/phút) cho đến lúc thiết đặt máy tạo nhịp nội xoang (EES endocavitaire) ;
– tìm kiếm sự sử dụng các thuốc làm dễ, ngoài những thuốc chống loạn nhịp classe I hay bépridil, có thể là nguồn gốc của xoắn đỉnh (thí dụ Prepulsid kết hợp với Nizoral).

Reference : Urgences cardiovasculaires

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/2/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

6 Responses to Cấp cứu tim mạch số 35 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 50 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 75 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 104 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  4. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 105 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  5. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 119 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  6. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 120 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s