CẤP CỨU CAO HUYẾT ÁP
(URGENCE HYPERTENSIVE)
Gilbert Pochmalicki
Chef du service de cardiologie et maladies
vasculaires du centre hospitalier de Provins
François Jan
Cardiologue, professeur de médecine interne
à la faculté de médecine de Créteil (Paris XII)
A/ CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán dựa trên sự cùng hiện diện của nhiều trong số những dấu hiệu sau đây :
– huyết áp tâm trương trên 120 mmHg ;
– những dấu hiệu thần kinh : đau đầu, nôn, lú lẫn, sững sờ, hôn mê, co giật, rối loạn thị giác, các dấu hiệu khu trú ;
– các bất thường của đáy mắt : phù gai mắt, xuất huyết hình dạng tàn lửa (hémorragie en flammèches), dịch xuất tiết (exsudats) ;
– các dấu hiệu tim : galop, ran nổ, suy động mạch vành ;
– các dấu hiệu thận : thiểu niệu, tăng urê-huyết, creatinin-huyết, tiểu ra máu, vô niệu.
B/ ĐIỀU TRỊ
Điều trị không được trì hoãn và mục đích của điều trị gồm có 3 :
– làm giảm các triệu chứng ;
– hạ huyết áp trương tâm xuống dưới 100 mmHg ;
– duy trì lưu lượng nước tiểu trên 20 ml/giờ.
Sự hạ huyết áp phải được thực hiện rất nhanh chóng trong những cơn cao huyết áp với phù phổi cấp hay tách thành động mạch chủ và trong trường hợp huyết độc thai nghén. Huyết áp phải được làm giảm từ từ hơn, trong nhiều giờ, trong trường hợp suy động mạch vành hay tai biến mạch máu não.
Để hạ nhanh chóng huyết áp trong những trường hợp nặng, ta chủ yếu có :
– nicardipine (Loxen thuốc tiêm, Rydène) 5 đến 10 mg trong 10 phút rồi 2 đến 6mg/giờ.
– Médiatensyl hay Eupressyl (một ống 25 mg tiêm tĩnh mạch trong 20 giây, có thể lập lại sau 5 phút rồi 9-30 mg/giờ bằng bơm tiêm điện) ;
– esmolol (Brevibloc) : 0,5mg/kg trong 1 phút rồi tiêm truyền duy trì 0,05mg/kg/phút (tối đa : 0,3mg/kg/phút) ;
– nitroprussiate de sodium. Thuốc này tác dụng tức thời và tác dụng của nó ngừng lại nhanh chóng sau khi hết cho thuốc. Sự thu giảm hậu gánh đặc biệt hữu ích trong các suy tim sung huyết (liều lượng : 0,50 đến 3 mcg/kg/phút) ;
– hydralazine (Népressol) hiệu quả trong 15 phút (50 đến 100 mg/ngày bằng bơm điện). Tuy nhiên hiệu quả hạ huyết áp của thuốc khó lường và thuốc có thể gây nên tim nhịp nhanh phản xạ có hại, có thể cần thêm vào một thuốc chẹn beta giao cảm.
Trong những thể được chịu đựng tốt hơn, ta có thể thử trước hết :
– labétolol (Trandate) với liều lượng ban đầu 1mg/kg trong 1 phút rồi 0,1 mg/kg/giờ khi chắc chắn không có suy tim.
– Lasilix (furosémide) : 1 đến 2 ống tiêm 20 mg mỗi 4 đến 6 giờ, nhất là trong trường hợp ứ nước và muối và khi sự bài niệu dưới 50 ml/giờ
– Clonidine (Catapressan) : một nửa ống tiêm mông có thể lập lại.
– Thuốc ức chế men chuyển (inhibiteur de l’enzyme de conversion) và nhất là captopril (Capoten) : 12,5 mg mỗi 6 giờ lúc đầu (liều lượng tối đa : 150 đến 200 mg/ngày) nếu không có bệnh lý thận cũng như énalapril (Renitec) (2,5 đến 5mg mỗi 6 giờ) và lisinopril (Zestril), hữu ích nhất để tiếp tục bằng đường miệng các thuốc giãn mạch tiêm tĩnh mạch, được thực hiện càng sớm càng tốt.
C/ TIẾN TRIỂN VỚI ĐIỀU TRỊ
Sự thiết đặt một đường tĩnh mạch : sự thiết đặt một cathéter để đo áp suất tĩnh mạch trung tâm hay một sonde de Swan-Ganz chỉ bắt buộc trong trường hop cao huyết áp đề kháng (HTA réfractaire) hay bệnh tim nghiêm trọng cần những thuốc giãn mạch sử dụng khó khăn.
Sự theo dõi liên tục huyết áp cần :
– hoặc là một monitoring huyết áp (Dynamap) ;
– hoặc do chảy máu (mesure sanglante) bằng cathéter động mạch.
Đo lưu lượng nước tiểu mỗi giờ (diurèse horaire).
Sụt huyết áp quan trọng có thể gây nên nôn, mửa, đau đầu, ù tai, crampe, giật rung cơ (myoclonie), tim nhịp nhanh, ra mồ hôi, đau bụng ; ngoài ra có thể xuất hiện một sự gia tăng của triệu chứng đau ngực ở bệnh nhân động mạch vành : sự xuất hiện của những triệu chứng này buộc làm chậm lại hay ngừng điều trị.
Sự gia trọng mức độ vừa phải của chức năng thận, được phát hiện bởi những bilan sinh học nhiều lần mỗi ngày (điện giải đồ, urée, créatinine), không phải là một chống chỉ định đối với sự tiếp tục điều trị.
Những thuốc hạ huyết áp dùng bằng đường miệng được bắt đầu ngay khi sự hạ huyết áp được ổn định.
Bilan ngoại lâm sàng hệ thống
| Đếm và công thức máu, đường huyết, urée, créatinine. Nước tiểu : điện giải đồ nước tiểu, créatinine, urée, HLM, protéine-niệu. Chụp phim ngực để tìm kiếm dấu hiệu tim to, tăng gánh huyết quản, tach thành động mạch chủ. Siêu âm thận hay, nếu không, chụp bụng không sửa soạn. Định lượng hoạt tính rénine huyết thanh và aldostérone nếu nghĩ hyperaldostéronisme nguyên phát. Hoạt tính réine huyết thanh trước và một giờ sau 25 mg captopril nếu nghi HTA réno-vasculaire. Métanéphrines nước tiểu nếu nghi phéochromocytome. |
D/ TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng tim mạch và não tùy thuộc vào tính chất nhanh chóng của điều trị và thời gian xuất hiện các triệu chứng, trong khi tiên lượng lâu dài tùy thuộc vào thương tổn thận và, dĩ nhiên, vào căn nguyên của cao huyết áp nguyên nhân : khoảng 2 đến 7% những bệnh nhân cao huyết áp (nhất là nếu bị kiểm soát kém) sẽ có một cao huyết áp ác tính.
Ghi chú ! Khi cấp cứu cao huyết áp không chỉ là thứ phát một sự ngừng thuốc không đúng lúc, bilan căn nguyên thường sẽ cần đến, nếu chức năng thận bình thường, một angioscanner thận và những động mạch thận.
References : Urgences cardiovasculaires
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/1/2013)
Tiếng sông Hương 