Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn số 6 – BS Nguyễn Văn Thịnh

arthriteVIÊM KHỚP
(ARTHRITIS)

1/ VIÊM KHỚP LÀ GÌ, VÀ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU LÀ GÌ ?
Arthritis là viêm của một khớp, có thể được đặc trưng bởi thương tổn chỉ một khớp duy nhất (monoarticular) hay đa khớp (polyarticular). Trong trường hợp điển hình bệnh nhân kêu đau, sưng, đỏ, và hạn chế cử động quanh khớp bị viêm. Lúc thăm khám, có thể có nhạy cảm đau khi sờ, sưng nề, tràn dịch khớp, ban đỏ, và đau và giảm biên độ khi cử động. Trẻ em có thể đi cà nhắc hay tránh sử dụng chị bị liên hệ.

2/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM KHỚP CẤP TÍNH.
– Nhiễm trùng (vi khuẩn, granulomatous, nấm, hay virus).
– Chấn thương : gãy xương, sử dụng quá nhiều (overuse).
– Xuất huyết (tràn máu khớp do chấn thương, bệnh đông máu di truyền, hay gây nên bởi thương kháng đông (anticoagulant-induced).
– Bệnh lắng đọng tinh thể (crystal deposition disease) (thống phong hay giả thống phong).
– Ung thư (di căn).
– Các tình trạng viêm (viêm đa khớp dạng thấp, sốt thấp khớp, lupus)
– Các tình trạng thoái hóa (hư khớp).

3/ LÀM SAO PHÂN BIỆT GIỮA MỘT VIÊM TRONG KHỚP VÀ MỘT VIÊM NGOÀI KHỚP ?
Trong trường hợp điển hình một viêm trong khớp thật sự gây nên đau toàn thể khớp, tràn dịch khớp, nhạy cảm đau, ấm, sưng, và một sự gia tăng đau với cử động hoạt động và thu đông. Viêm quanh khớp, như viêm bao hoạt dịch (bursitis), viêm gân (tendinitis), hay viêm tế bào, có khuynh hướng có những vùng nhạy cảm đau khu trú hơn ; không có tràn dịch hay sưng khớp ; và đau có thể không được gây nên bởi cử động ở vài hướng.

4/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VẬT LÝ NÀO CÓ THẾ HỮU ÍCH NÓI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VIÊM KHỚP ?
Một thăm khám vật lý kỹ càng có thể cung cấp những đầu mối lâm sàng cho vài bệnh thấp khớp, như dấu hiệu các nốt Heberden trong viêm xương-khớp (osteoarthritis), các thương tổn da trong viêm khớp vảy nến (psoriatic arthritis), tiết dịch niệu đạo hay cổ tử cung trong viêm khớp lậu cầu (gonococcal arthritis), viên kết mạc trong hội chứng Reiter, các sản urat (tophi) trong bệnh thống phong, và ban đỏ mãn tính di chuyển (erythema chronicum migrans) trong bệnh Lyme.

5/ CÁC PHIM X QUANG CÓ HỮU ÍCH TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP KHÔNG ?
Thường bằng cớ X quang duy nhất của viêm là sưng mô mềm ; tuy nhiên, các phim không chuẩn bị có thể phát hiện các vật lạ, các vôi hóa, gãy xương, tràn dịch, loãng xương, hay viêm xương tủy (osteomyelitis). Những biến đổi X quang của viêm khớp thoái hóa (degenerative arthritis) bao gồm hẹp khoang khớp không đối xứng, các chồi xương ở bờ xương (marginal osteophytes), các vôi hóa dây chằng (ligamentous calcifications), và xơ cứng dưới sụn (subchondral sclerosis). Trong bệnh thống phong ở giai đoạn tiến triển, có thể có punched-out subchondral and marginal erosions, hẹp khoang khớp, và các ứ đọng urat vôi hóa (calcified tophi) quanh khớp.

6/ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN QUAN TRỌNG NHẤT ĐỂ XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM KHỚP CẤP TÍNH ?
Arthrocentesis. Phân tích dịch khớp cung cấp nhanh thông tin chẩn đoán quan trọng và nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân với tràn dịch khớp cấp tính không có chống chỉ định. Thủ thuật đơn giản và an toàn, và các biến chứng hiếm xảy ra khi được thực hiện trong điều kiện vô trùng và với kỹ thuật thích hợp. Thủ thuật có thể có tính chất điều trị đối với một bệnh nhân với một khớp đau, sung cấp tính. Dịch nên được phân tích để đếm tế bào và công thức, nhuộm Gram, cấy, và phân tích tinh thể. Các chống chỉ định của arthrocentsis là viêm tế bào nằm trên chỗ khớp viêm và bệnh đông máu nặng. Nếu nhiễm trùng được nghi ngờ ở một khớp giả, hút dịch khớp nên được thực hiện bởi một orthopaedist.

7/ TỐC ĐỘ TRẦM LẮNG (ESR) VÀ C-REACTIVE PROTEIN (CRP) CÓ HỮU ÍCH TRONG SỰ ĐÁNH GIÁ VIÊM KHỚP CẤP TÍNH KHÔNG ?
Không. ESR và CRP biểu hiện phản ứng giai đoạn cấp tính của cơ thể đối với viêm và nhiễm trùng. Tốc độ trầm lắng đã được sử dụng nhiều năm để chỉ phản ứng giai đoạn cấp tính của cơ thể đối với tình trạng viêm và nhiễm trùng. Một tốc độ trầm lắng và CRP bình thường hay tăng cao không đủ nhạy cảm cũng không đặc hiệu để xác nhận hay loại bỏ bất cứ bệnh đặc biệt nào. Viêm khớp nhiễm trùng (septic arthritis) không thể được loại bỏ căn cứ trên một tốc độ trầm lắng bình thường bởi vì những tỷ lệ âm tính giả có thể là 20% đến 30%. Khi mức độ nghi ngờ lâm sàng cao, một khớp nên được chọc dò dầu tốc độ trầm lắng như thế nào ?

NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM KHỚP VỚI SỐT

1. Bệnh Lyme
2. Khớp nhiễm trùng
3. Hội chứng Reiter
4. Sốt phong thấp (rheumatic fever)
5. Viêm màng hoạt dịch nhiễm độc (toxic synovitis)

8/ NGOÀI PHẦN TÍCH DỊCH KHỚP, CÓ NHƯNG XÉT NGHIỆM NÀO KHÁC HỮU ÍCH ĐỂ ĐÁNH GIÁ VIÊM KHỚP ?
Đếm bạch cầu ngoại biên có giá trị hạn chế trong chẩn đoán nguyên nhân của viêm khớp cấp tính ở phòng cấp cứu. Chỉ 50% những bệnh nhân với viêm khớp do vi khuẩn không phải lậu cầu (nongonococcal bacterial arthritis) có số lượng bạch cầu tăng cao. Cấy máu chỉ dương tính ở 5% các bệnh nhân với viêm khớp do vi khuẩn không phải lậu cầu và chỉ 20% các bệnh nhân với viêm khớp do lậu cầu. Trong trường hợp nghi nhiễm trùng lậu cậu khuếch tán (disseminated gonococcal infection), nên cấy từ các bệnh phẩm ở niệu đạo và cổ tử cung bởi vì vi khuẩn chỉ thu được ở dưới 50% các khớp mưng mủ được gây nên bởi nhiễm lậu cầu khuếch tán và được phân lập thường hơn từ các nguồn sinh dục.

9/ LÀM SAO TÔI GIẢI THÍCH CÁC KẾT QUẢ CỦA DỊCH KHỚP ?
Những dấu hiệu bình thường và những dấu hiệu của những tình trạng bệnh thấp khớp được chỉ ở bảng dưới đây. Có một sự trùng lập đáng kể trong số những tình trạng khác nhau, và nhiều bệnh nhân với viêm khớp nhiễm trùng có đếm bạch cầu dưới 50.000 /mcL. Nhuộm Gram cũng quan trọng để đánh giá hoạt dịch và có thể dương trong 75% trường hợp viêm khớp nhiễm trùng không phải do lậu cầu và 25% những trường hợp viêm khớp do lậu cầu. Soi kính hiện vi với ánh sáng phân cục hữu ích để nhận diện những tinh thể.

                                                            Phân tích hoạt dịchccnks6

10/ BÀN VỀ NGUYÊN NHÂN NGHIÊM TRỌNG NHẤT CỦA VIÊM KHỚP ?
Viêm khớp nhiễm trùng cấp tính (acute infectious arthritis) là nguyên nhân nguy kịch nhất của viêm đơn khớp cấp tính (acute monoarticular arthritis). Viêm khớp có thể là do vi khuẩn, mycobacteria, nấm, và các virus mặc dầu một nguyên nhân vi khuẩn là thông thường nhất và nghiêm trọng nhất. Những nhiễm trùng này mang một nguy cơ tổn hại khớp vĩnh viễn, có thể xảy ra trong 7 ngày và đưa đến mất năng lực kinh điển. Ở trẻ em, viêm khớp nhiễm trùng (septic arthritis) có thể gây tổn hại đầu xương dẫn đến growth impairment và sự khác nhau chiều dài của chi. Viêm khớp nhiễm trùng không được điều trị có nguy cơ gây sepsis và tử vong.

11/ VIÊM KHỚP DO VI KHUẨN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Trong hầu hết các trường hợp viêm khớp được chẩn đoán bằng đếm hoạt dịch với đếm hoạt dich điển hình lớn hơn 50.000 BC/mm3, nổi trội những tê bào bạch cầu đa nhân trung tính, và một nhuộm Gram dương đối với vi khuẩn. Điều trị nhập viện và cho thuốc kháng sinh bằng đường tĩnh mạch ; và khám chỉnh hình tức thời để dẫn lưu khớp nội soi, mổ dẫn lưu, hay hut dịch khớp mỗi ngày.

12/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA BỆNH THỐNG PHONG VÀ BỆNH THỐNG PHONG GIẢ ?
Bệnh thống phong (gout) phát triển khi các tinh thể sodium urate kết tụ trong một khớp và phát khởi một phản ứng viêm. Bệnh thống phong giả (pseucogout) được gây nên do sự lắng đọng của các tinh thể calcium pyrophosphate. Khi được nhìn dưới kính hiển vi ánh sáng phân cực, các tinh thể của gout xuất hiện dưới dạng hình cây kim (needle-shaped) và lưỡng chiết âm tính (negatively birefringent), trong khi các tinh thể của gout giả có hình bình hành (rhomboid) và lưỡng chiết dương tính (positively birefringent).

13/ NHỮNG TÍNH CHẤT LÂM SÀNG THƯỜNG THẤY CỦA VIÊM KHỚP THỐNG PHONG CẤP TÍNH VÀ THỐNG PHONG GIẢ CẤP TÍNH
Khởi đầu thường đột ngột. Các khớp bị thương tổn nhanh chóng trở nên đau đớn, sưng tấy, ấm, và nhạy cảm đau. Các bệnh nhân thường bị đánh thức dậy với các cơn thống phong. Khớp có thể trở nên bị viêm tấy đến độ bệnh nhân không cho phép ngay cả đụng phải một chiếc khăn trải giường. Đôi khi da ở trên khớp bị viêm có thể giống với viêm mô tế bào do vi khuẩn (bacterial cellulitis). Những dấu hiệu toàn thần như sốt, tăng bạch cầu, và tăng tốc độ trầm lắng, có thể hiện diện. Các cơn nhẹ có thể biến đi một cách ngẫu nhiên mà không cần điều trị trong vài gió hay 1-2 ngày. Các cơn nghiêm trọng hơn không được điều trị có thể không thuyên giảm trong 7-10 ngày hay, trong trường hợp thống phong giả, trong 2-4 tuần. Các cơn có thể bị gây nên bởi ngoại khoa, chấn thương, và bệnh đang mắc phải.

14/ KHỚP NÀO THƯỜNG BỊ NHẤT TRONG BỆNH THỐNG PHONG ?
Khớp đốt bàn chân-ngón chân (metatarsophalangeal joint) của ngón cái (75%). Loại bệnh thống phong này được gọi tên là thống phong bàn chân (podagra). Những khớp thường bị viêm khác là các khớp cổ chân (tarsal joints), mắc cá, và đầu gối. Gout đa khớp trong 40% các bệnh nhân.

NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM KHỚP VỚI CHỨNG PHÁT BAN

1. Bệnh Lyme : Erythema chronicum migrans
2.Hội chứng Reiter : Keratoderma blennorrhagicum
3. Nhiễm lậu cầu tỏa lan : Ban mủ (pustular rash)
4. Viêm khớp vảy nến (psoriatic arthritis) : Các thương tổn vảy nến
5. Lupus ban đỏ hệ thống : Ban đỏ ở gò má (malar rash)

15/ NHỮNG KHỚP NÀO THƯỜNG BỊ NHẤT TRONG VIÊM THỐNG PHONG GIẢ CẤP TÍNH ?
Những khớp lớn thường bị hơn. Gần 50% các cơn xảy ra ở khớp gối. Những khớp khác thường bị là cùi chõ, cổ tay, mắc cá chân, và trái với bệnh thống phong, khớp vai và háng.

16/ NHỮNG PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH THỐNG PHONG
AINS, đặc biệt indomethacin, là những loại thuốc chủ yếu được sử dụng để điều trị bệnh thống phong. Colchicine hiệu quả trong điều trị các cơn cấp tính. Nó có thể được cho bằng đường miệng với liều lượng 0,5 0,6 mg mỗi giờ cho đến khi các triệu chứng được cải thiện, cho đến khi ỉa chay và mửa phát triển hay cho đến khi liều tối đa 4 mg đã đạt được. Một liều tĩnh mạch duy nhất 1-2mg colchicine được chờ trong 10 phút cũng có thể rất hiệu quả. Corticosteroids có thể được cho chỉ sau khi nhiễm trùng do vi khuẩn đã được loại trừ. Những thuốc ảnh hưởng lên nồng độ uric acid huyết thanh như allopurinol không nên được cho trong giai đoạn cấp tính bởi vì chúng có thể làm bộc phát tình trạng.

17/ TẠI SAO VÀI THUỐC ỨC CHẾ COX-2 BỊ RÚT RA KHỎI THỊ TRƯỜNG ?
Một lớp thuốc mới, được biết dưới tên COX-2 inhibitor, tác dụng bằng cách ức chế cyclo-oxygenase-2 và do đó phong bế sự tổng hợp prostaglandin. Người ta cảm thấy rằng chúng an toàn đối với dạ dày hơn nhiều thuốc kháng viêm khác. Hai trong các thuốc kháng viêm, rofecoxib (Vioxx) và valdecoxib (Bextra) được rút ra khỏi thị trường sau khi các thử nghiệm lâm sàng cho thấy một nguy cơ gia tăng bị nhồi máu cơ tim và đột qụy khi dùng những thuốc này trong một thời gian dài. Một COX-2 inhibitor khác (Celebrex) bây giờ mang một lời cảnh cáo trên nhãn về những nguy cơ bị những biến cố tim mạch. Những thuốc này còn đang chịu kiểm tra để xác định profil an toàn.

18/ BỆNH NHIỄM TRÙNG DO VE TRUYỀN NÀO GÂY VIÊM KHỚP ?
Bệnh Lyme, một bệnh do ve truyền gây nên bởi xoắn khuẩn Borrelia burgdorferi, được biết gây nên viêm khớp trong 60% các bệnh nhân không được điều trị. Trong vài vùng dịch địa phương (>15 tiểu bang ở Hoa Kỳ), bệnh sử bị ve cắn và ban hình vòng đặc trưng của ban đỏ mãn tính di chuyển (erythema chronicum migrans) và những triệu chứng toàn thân là rất gợi ý cho bệnh Lyme. Viêm khớp thường là một biểu hiện của bệnh đã phát tán ở giai đoạn muộn. Mặc dầu viêm khớp này thường đáp ứng với một liều doxycycline hay amoxicillin, vài bệnh nhân phát triển viêm khớp mãn tính không đáp ứng với kháng sinh.

References : Emergency Medicine Secrets
Orthopedic Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/1/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s