Cấp cứu nội tiết và chuyễn hóa số 14 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NHIỄM TOAN CETON ĐÁI ĐƯỜNG
(DIABETIC KETOACIDOSIS)

1/ NHIỄM TOAN CETON ĐÁI ĐƯỜNG (DKA : DIABETIC KETOACIDOSIS) LÀ GÌ ?
Nhiễm toan tăng ceton đái đường (DKA) là một biến chứng chuyển hóa rất nặng của bệnh đái đường, do một tình trạng thiếu hụt insulin tương đối hay tuyệt đối và một sự gia tăng tương đối hay tuyệt đối của các hormone chống điều hòa (counterregulatory hormones). Bệnh được đặc trưng bởi tam chứng nhiễm toan (acidosis), nhiễm ceton (ketosis), và tăng đường huyết.

2/ MÔ TẢ CƠ SỞ SINH LÝ BỆNH LÝ CỦA NHIỄM TOAN CETON ĐÁI ĐƯỜNG ?
Sự thiếu hụt insulin là trọng điểm của rối loạn này và gây nên tăng đường huyết (hyperglycemia) và tăng ceton máu (hyperketonemia).Trong tình trạng bình thường, insulin đảm bảo sự tích trữ glucose dưới dạng glucagon trong gan và axit béo tự do dưới dạng triglycerides trong mô mỡ. Với sự thiếu hụt insulin, có sự gia tăng sản xuất glucose ở gan qua sự gia tăng tan glycogen (glycogenolysis) và tân sinh đường (gluconeogenesis) và giảm sử dụng glucose. Kết quả là tăng đường huyết.
Cũng tương tự, tăng ceton máu (hyperketonemia) là do một tình trạng thiếu hụt insulin. Do nồng độ insulin bị suy giảm và do sự tăng cao đồng thời nồng độ của catecholamines và những hormone chống điều hòa khác, nên có sự sản xuất quá mức các axit béo tự do, do sự thoái biến của các triglyceride. Các axit béo tự do được biến đổi thành các ketone bodies trong gan. Ngoài ra việc giảm sử dụng ceton góp phần ceton máu (ketonemia).

3/ NHIỄM TOAN CETON ĐÁI ĐƯỜNG CÓ PHẢI LÀ MỘT BIẾN CHỨNG CỦA RIÊNG ĐÁI ĐƯỜNG LOẠI 1 ?
Mặc dầu nhiễm toan tăng ceton đái đường thường được xem như là một hậu quả sự thiếu hụt insulin, phản ảnh thương tổn không hồi phục của những tế bào beta, được thấy trong bệnh đái đường loại 1, nhưng những công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng nhiễm toan tăng ceton đái đường cũng xảy ra ở những bệnh nhân với đái đường loại 2. Một công trình đã theo dõi 21 bệnh nhân trưởng thành với nhiễm toan tăng ceton đái đường nhưng đã có một tiến triển về sau phù hợp với đái đường loại 2.

4/ NHIỄM TOAN CETON ĐÁI ĐƯỜNG ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Sự kết hợp tăng đường huyết, metabolic anion gap, và glucose niệu cùng với tăng ceton máu xác nhận chẩn đoán nhiễm toan tăng ceton đái đường. Nhiễm toan tăng ceton đái đường thường được nghi ngờ từ bệnh sử, đặc biệt ở một bệnh nhân đái đường bị bệnh cấp tính hay bệnh sử bỏ thuốc. Những kết quả xét nghiệm có thể nhanh chóng xác nhận nghi ngờ dựa trên bệnh sử.

5/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU THÔNG THƯỜNG CỦA NHIỄM TOAN CETON ĐÁI ĐƯỜNG ?
Tăng đường huyết được biểu hiện bởi đa niệu, khát nhiều, ăn nhiều, mệt mỏi, mất cân và rối loạn thị giác. Trạng thái tinh thần thay đổi từ ngủ lịm (lethargy) đến hôn mê sâu : 20% bệnh nhân ở trong tình trạng sững sờ (in a stuporous state). Nôn mửa, và đau bụng, thường không do một bệnh lý xác định trong bụng, thường là biến chứng của giai đoạn đầu của tiến triển nhiễm toan tăng ceton đái đường. Nhiễm toan cũng chịu trách nhiệm một trong những dấu hiệu cổ điển của nhiễm toan tăng ceton đái đường : hơi thở Kussmaul, là những hơi thở dài, sâu, và thở dài, được thực hiện nhằm bù nhiễm toan chuyển hóa bằng cách hạ PCO2 động mạch. Một mùi phát xuất từ các quả táo thối hay “ juicy Fruit ” gum ở hơi thở bệnh nhân, một dấu hiệu dương tính khác của nhiễm toan tăng ceton đái đường, là do acetone ; những ketoacids khác không có mùi. Ngoài tăng đường huyết và tăng ceton máu (hyperketonemia), có những rối loạn dịch và điện giải khác. Đó chủ yếu là kết quả của tăng đường huyết, sự gia tăng này đến lượt gây nên tăng glucose niệu (glucosuria) và, do đó, gây nên lợi niệu thẩm thấu với mất các chất điện giải và thiếu hụt thể tích kèm theo. Ở một người trung bình nặng 70kg với nhiễm toan tăng ceton đái đường thường được xác nhận, có một sự thiếu hụt 3-5 lít muối đẳng trương, một thiếu hụt 300-500mEq sodium, và một thiếu hụt 150-250mEq potassium. Ngoài ra, bệnh nhân với nhiễm toan tăng ceton đái đường thường thường hạ thân nhiệt bởi vì không có sẵn substrate để sinh nhiệt.

6/ Ý NGHĨA CỦA ĐAU BỤNG TRONG NHIỄM TOAN CETON ĐÁI ĐƯỜNG ?
Đau bụng thường được tìm thấy trong nhiễm toan tăng ceton đái đường. Ta không biết được nguyên nhân xác định, nhưng sự căng dạ dày và sự giãn của bao nang gan đã được đưa ra như là một giải thích khả dĩ cho triệu chứng đau, hiện diện khoảng 20% các trường hợp. Nói chung đau biến mất nhanh chóng với điều trị nhiễm toan tăng ceton đái đường, nhưng vào lúc đánh giá ban đầu, những dấu hiệu và triệu chứng chỉ một quá trình bệnh lý trong ruột nên được thăm khám. Ngoài ra, nếu những dấu hiệu và triệu chứng đau bụng vẫn tồn tại mặc dầu điều trị thích đáng, ta cần xét đến bệnh nguyên trong bụng. Điều này đặc biệt đúng ở những bệnh nhân trên 40 tuổi với nhiễm toan tăng ceton đái đường, bởi vì đau bụng có thể có một nguyên nhân trong nhóm bệnh nhân này, như viêm thận bể thận hay viêm ruột thừa. Đau bụng không giải thích được thường xảy ra hơn ở những bệnh nhân trẻ với nhiễm toan tăng ceton đái đường nghiêm trọng.

7/ NHỮNG DẤU HIỆU XÉT NGHIỆM THÔNG THƯỜNG TRONG NHIỄM TOAN CETON ĐÁI ĐƯỜNG ?
Nhiễm toan tăng ceton đái đường được đặc trưng bởi tăng đường huyết (hyperglycemia), toan huyết (acidemia) thuộc loại tăng anion gap, nồng độ bicarbonate dưới 15 mEq/L, và ceton máu (ketonemia), với những trị số dương tính được xac định là lớn hơn một độ hòa loãng ½. Tăng đường huyết không cần phải cao lắm. 15% những bệnh nhân với nhiễm toan tăng ceton đái đường có một nồng độ glucose dưới 300 mg/dl. Cũng vậy, mặc dầu đa số những bệnh nhân với nhiễm toan tăng ceton đái đường có một anion gap metabolic acidosis, nhưng có thể có một phổ nhiều loại nhiễm toan chuyển hóa khác nhau, từ loại thuần anion gap đến loại tăng chlor huyết non gap. Yếu tố xac định loại nhiễm toan nào hiện diện liên kết với tình trạng thể tích của bệnh nhân lúc nhập viện. Ngoài ra bệnh nhân có thể có một vấn đề axit-bazo hỗn hợp, bao gồm nhiễm toan chuyển hóa, nhiễm kiềm chuyển hóa, và nhiễm kiềm hô hấp cũng hiện diện. Một thí dụ của một bệnh cảnh hỗn hợp là bệnh nhân đến với nhiễm toan tăng ceton đái đường và mửa đồng thời gây co rút thể tích (volume contraction), cùng với đau bụng dữ dội gây nên tăng thông khí.

8/ NHỮNG BẤT THƯỜNG XÉT NGHIỆM NÀO KHÁC CÓ THỂ ĐƯỢC NHẬN THẦY TRONG NHIỄM TOAN CETON ĐÁI ĐƯỜNG ?
Giảm natri-huyết (hyponatremia) được thấy ở hơn ½ các trường hợp nhiễm toan tăng ceton đái đường. Thường thường dưới dạng giảm natri-huyết giả (pseudohyponatremia), không có nghĩa là nồng độ natri thấp là không đúng. Cũng không nhất thiết chỉ rằng có một nồng độ osmol thấp trong huyết thanh, bởi vì tăng đường-huyết cũng hiện diện. Phân số điều chỉnh thường dùng là cứ mỗi gia tăng 100 mg/dl nồng độ glucose, nồng độ natri giảm 1,6 mEq/dL.Tăng triglyxerit-huyết (hypertriglyceridemia) cũng có thể gây nên hiện tượng này.
Corr (Na) = Meas (Na) + 1,6 (glusose in mg/dL – 100)/ 100
Nồng độ kali cũng thường bất bình thường. Chúng có thể hoặc là cao hoặc là thấp, nhưng ở tất cả các bệnh nhân kali toàn cơ thể bị giảm sút. Tuy nhiên, do sự chuyển dịch của kali xuyên qua tế bào với sự thiếu hụt insulin và tình trạng nhiễm toan, nên trị số kali ban đầu có thể thay đổi. Có tầm quan trọng thật sự là sự việc trong lúc điều trị, nồng độ kali trong máu sụt xuống nhanh do điều trị với insulin, do điều chỉnh tình trạng nhiễm toan, và do sự bài tiết nước tiểu gia tăng với điều trị bổ sung dịch truyền. Do đó, nồng độ kali khởi đầu “ bình thường ” trong máu cần được theo dõi sát và cần cho bổ sung sau đó trong quá trình điều trị nhiễm toan tăng ceton đái đường. Một nồng độ kali thấp lúc nhập viện là một dấu hiệu quan trọng, và kali nên được thêm vào trong lít dịch truyền đầu tiên.

9/ VIỆC XÁC ĐỊNH NỒNG ĐỘ CETON MÁU CÓ HỮU ÍCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VỚI NHIỄM TOAN CETON ĐÁI ĐƯỜNG ?
Ceton máu nên được xác định một lần, vào lúc bắt đầu, ở bất cứ bệnh nhân nào được nghi ngờ nhiễm toan tăng ceton đái đường . Nói chung, ceton máu đáng kể không hiện diện trừ phi ceton huyết thanh dương tính với độ hòa loãng 1: 2 hoặc hơn. Có 3 loại ceton trong huyết thanh : betahydroxybutyrate, acetoacetate, và acetone. Trong nhiễm toan tăng ceton đái đường, tỷ suất betahydroxybutyrate đối với acetoacetate chỉ tăng cao nhẹ. Tuy nhiên, trong vài trường hợp của nhiễm toan tăng ceton đái đường, đại đa số các ceton có thể hiện diện dưới dạng betahydroxybutyrate, không được phân tích bởi xét nghiệm định tính acetoacetate. Do đó ceton trong huyết thanh có thể thấp giả hay âm tính.

10/ NHIỄM TOAN CETON ĐÁI ĐƯỜNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Để tránh những biến chứng khả dĩ, điều chú yếu là chú ý tỉ mỉ đến chi tiết. Insulin, dịch truyền, và cho bổ sung potassium là cơ sở của điều trị. Mục tiêu của điều trị insulin là điều chỉnh toan huyết và đường huyết. Trừ phi hiện tượng đề kháng insulin nghiêm trọng, hiếm khi bệnh nhân đòi hỏi những liều insulin vượt quá 5-10 đơn vị/giờ. Cho đến giữa những năm 1970, những liều insulin lớn hơn (40 đến 100 ui/giờ) được sử dụng ; hiện nay điều trị bằng insulin liều thấp là điều trị chuẩn.
Sau khi tiêm truyền nhanh 5-10 u regular insulin, hãy bắt đầu cho insulin 2-4 u/giờ, và đo nồng độ glucose huyết thanh 1 giờ sau khi bắt đầu truyền và sau đó cách quãng 1 đến 2 giờ. Nếu nồng độ glucose giảm theo một nhịp độ có thể tiên đoán 75mg/dl/giờ, hãy tiếp tục tiêm truyền nhỏ giọt theo nhịp độ này. Nếu nồng độ glucose không đổi hay chỉ hơi giảm nhẹ, bệnh nhân đề kháng với insulin, và tiêm truyền nên được gia tăng 5-10 đơn vị/giờ sau khi tiêm trực tiếp tĩnh mạch một liều 5-10 đơn vị khác. Đừng ngưng tiêm truyền insulin nếu “ hạ đường huyết ”(đường huyết dưới 250 mg/dl) phát triển.
Khi đạt được nồng độ glucose 250mg/dl, chuyển dịch tiêm truyền tĩnh mạch thành dịch chứa glucose, và tiếp tục tiêm truyền theo nhịp độ trước. Hãy nhớ rằng cần thời gian để làm biến mất ketoacidosis (10-20 giờ) lâu hơn thời gian cần để điều chỉnh hạ đường huyết (4-8 giờ). Cũng vậy, hầu hết các thầy thuốc chuyên khoa đái đường đồng ý rằng ít nhất 2-3 lít dịch đầu tiên nên dưới dạng muối đẳng trương để điều chỉnh tình trạng giảm thể tích. Một khi dịch này đã được tiêm truyền, những cứu xét về huyết động và sự chú ý đến nồng độ sodium trong huyết thanh sẽ hướng dẫn việc chọn lựa dịch cần cho thêm.

11/ GIẢ SỬ RẰNG THEO DÕI NỒNG ĐỘ CETON TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TOAN CETON ĐÁI ĐƯỜNG CÓ THỂ NHẦM LẪN, CHỈ DẤU TỐT NHẤT CỦA SỰ BIẾN MẤT NHIỄM TOAN CETON ĐÁI ĐƯỜNG LÀ GÌ ?
Chỉ dấu quan trọng nhất của sự biến mất nhiễm toan tăng ceton đái đường là anion gap. Glucose điều chỉnh do sự làm đầy dịch và do đó không tin cậy được. Ceton niệu có khuynh hướng vẫn có thể phát hiện lâu sau khi nhiễm toan tăng ceton đái đường biến mất. Do đó, chúng cũng không phải là những yếu tố tiên đoán tốt của điều trị thành công. Tuy nhiên khi anion gap trở lại bình thường, sự sản xuất ketoacid đã dừng lại. Một khi các chất điện giải cho thấy một anion gap bình thường, hãy tiếp tục truyền insulin trong vài giờ nữa để đảm bảo rằng sự kiểm soát đã đạt được. Sau có nếu bệnh nhân có thể ăn, chế độ điều trị insulin trước đây có thể được tái lập và có thể dừng tiêm truyền insulin

12/ TẠI SAO HẦU HẾT CÁC BỆNH NHÂN PHÁT TRIỂN MỘT HYPERCHLOREMIC NON GAP ACIDOSIS SAU ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI NHIỄM TOAN CETON ĐÁI ĐƯỜNG ?
Mặc dầu vài yêu tố có thể chịu trách nhiệm dấu hiệu này, nhưng yếu tố nổi bật nhất là ngưỡng thận đối với ceton quá thấp. Do đó, với sự làm đầy thể tích, sự bài tiết ceton trong nước tiểu được gia tăng. Những ceton được bài tiết này là những “ tương đương bicarbonate ”, làm giới hạn sự sẵn có của substrate để tái sinh bicarbonate. Khoảng 75% những bệnh nhân hồi phục nhiễm toan tăng ceton đái đường phát triển một hyperchloremic metabolic acidosis, biến mất trong vòng 48-72 giờ. Sự phát triển hyperchloremic metabolic acidosis không chứng tỏ rằng sự tiêm truyền insulin đã thất bại. Vì lý đó này, sự bình thường hóa gap hơn là nồng độ bicarbonante là chỉ dấu chủ yếu đối với sự biến mất của nhiễm toan tăng ceton đái đường.

13/ NHỮNG YẾU TỐ THÚC ĐẨY THÔNG THƯỜNG NHẤT ĐỐI VỚI SỰ PHÁT SINH NHIỄM TOAN CETON ĐÁI ĐƯỜNG ?
Trong hầu hết các trường hợp, sự không theo đúng điều trị thuốc men và nhiễm trùng là những yếu tố thúc đẩy thông thường nhất. Thường không có nguyên nhân nào có thể được xác định. Tăng bạch cầu tự nó không phải là một chỉ dấu nhạy cảm và đặc hiệu của nhiễm trùng trong nhiễm toan tăng ceton đái đường bởi vì đếm bạch cầu trong mức 20.000 thường được thấy trong nhiễm toan tăng ceton đái đường, do stress hay do cô đặc máu. Mới đây người ta đã chứng tỏ rằng một gia tăng band count (10% hoặc hơn) là một chỉ dấu nhạy cảm và có ý nghĩa của nhiễm trùng ẩn cùng hiện diện. Đếm bạch cầu toàn bộ, những nồng độ glucose-huyết, bicarbonate, và nhiệt độ có ít giá trị trong sự tiên đoán bệnh nhiễm trùng.

14/ NHỮNG BIẾN CHỨNG QUAN TRỌNG CỦA NHIỄM TOAN CETON ĐÁI ĐƯỜNG LÀ GÌ ?
Tỷ lệ tử vong của nhiễm toan tăng ceton đái đường biến thiên từ 5 đến 10%. Những bệnh nhân đái đường hiếm khi chết vì chính nhiễm toan tăng ceton. Bình thường tử vong được quy cho những bệnh nội khoa liên kết. Giảm thân nhiệt và hôn mê là những dấu hiệu tiên lượng âm. Một vài biến chứng có khả năng liên kết với điều trị nhiễm toan tăng ceton đái đường. Những biến chứng quan trọng là hạ đường huyết, hạ kali-huyết, hạ phosphate-huyết và phù não. Đối với phù não, nếu hôn mê đột ngột phát triển 12-24 giờ sau khi bắt đầu điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ, tăng áp lực nội sọ nên được nghi ngờ. Hầu hết các trường hợp phù não xảy ra ở những bệnh nhân có đường máu bị giảm nhanh 6,9. Tuy nhiên vài nhà lâm sàng lý luận rằng khi nồng độ bicarbonate huyết thanh < 5mEq/L, không nên cho bicarbonate. Những lý lẽ của họ dựa vào sự kiện là mặc dầu hơn 90% những bệnh nhân nhiễm toan tăng ceton được điều trị chỉ với nước muối sinh lý và insulin hồi phục, một phần nhỏ các bệnh nhân chết vì ketosis, chết bởi vì những tác dụng huyết động có hại của nhiễm toan máu. Những tác dụng này gồm có loạn năng cơ tim, loạn nhịp tim, và sự đối kháng những tác dụng của các chất loại tăng áp mạch.
Cuối cùng, mọi trường hợp nhiễm toan tăng ceton đái đường phải được đánh giá theo từng trường hợp về mặt sử dụng bicarbonate. Một thái độ thận trọng có thể là sử dụng những lượng nhỏ của bicarbonate liệu pháp, nếu bù hô hấp đạt giới hạn của nó và bicarbonate huyết thanh khoảng 5mEq/L hay ít hơn. Trong bối cảnh này, bất cứ một sự giảm thêm nào nồng độ bicarbonate sẽ bị liên kết với một sự giảm nghiêm trọng của pH huyết thanh.

Reference : Critical Care Secrets, Third Edition, 2003

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/1/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội tiết và chuyễn hóa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s