Cấp cứu tim mạch số 33 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Aortic dissectionTÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ
(AORTIC DISSECTION)

1/ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ LÀ GÌ ?
Lóc hay tách thành động mạch chủ xảy ra khi lớp nội mạc của động mạch bị rách. Dưới áp lực, máu bị đẩy xuyên qua vết rách và lóc vào trong lớp trung mạc (media) của động mạch chủ. Máu tụ có thể tiến triển dọc theo động mạch chủ và làm tắt bất cứ nhánh động mạch nào của động mạch chủ, gồm những nhánh của quai động mạch chủ hay các động mạch mạc treo. Tách thành trở lùi (retrograde dissection) có thể làm thương tổn các động mạch vành. Động mạch vành phải thường bị thương tổn hơn động mạch vành trái. Tách thành trở lùi cũng có thể đưa đến mất sự nâng đỡ của chỗ nối đối với một hay nhiều lá van động mạch chủ và gây nên hở van động mạch chủ cấp tính.

Lòng giả (false channel) được tạo nên nằm ở ngoài của lớp trung mạc động mạch chủ. Thành ngoài của lòng giả này chỉ dày bằng ¼ của lớp trung mạc nguyên thủy. Điều này giải thích tần số cao vỡ động mạch chủ ở những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ. Vỡ quai động mạch chủ xảy ra thường nhất vào trung thất, vỡ động mạch chủ xuống vào xoang phế mạc và vỡ động mạch chủ bụng vào hậu phúc mạc. Bởi vì lớp thành của ngoại tâm mạc dính vào động mạch chủ lên ở ngay gần gốc của động mạch không tên (innominate artery), nên vỡ bất cứ phần nào của động mạch chủ lên có thể dẫn đến chèn ép tim (cardiac tamponade) do tràn máu màng ngoài tim

2/ VẾT RÁCH NỘI MẠC Ở VỊ TRÍ NÀO ?
Ở khoảng 70% các bệnh nhân, rách nội mạc, là khởi đầu của tách thành động mạch chủ, nằm ở đông mạch chủ lên. Ở khoảng 10% các bệnh nhân, vết rách nằm ở quai động mạch chủ, và ở khoảng 20% các bệnh nhân vết rách nằm ở đoạn xuống của động mạch chủ ngực. Chỉ đôi khi một vết rách nhỏ được nhận diện trong động mạch chủ bụng.

3/ TẦN SỐ VÀ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Có ít nhất 2.000 trường hợp tách thành động mạch chủ mới mỗi năm ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc phải tách thành động mạch chủ đã được báo cáo từ 5 đến 20 trường hợp mỗi triệu dân mỗi năm. Trong loạt giải phẫu tử thi các bệnh nhân với chết đột ngột không do chấn thương, tách thành động mạch chủ được tìm thấy như là nguyên nhân trong 1,%. Nếu để không điều trị sau khi chẩn đoán, tỷ lệ tử vong của tách thành động mạch chủ là 90% lúc 3 tháng.

4/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO DẪN ĐẾN TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ
Cao huyết áp là nguyên nhân quan trọng nhất ; nó hiện diện trong 70-90% các bệnh nhân phát triển tách thành động mạch chủ. Những rối loạn bẩm sinh liên kết với tách thành động mạch chủ gồm có hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos, van động mạch chủ hai lá bẩm sinh, và hẹp động mạch chủ (aortic coartation), hội chứng Turner, viêm động mạch chủ tế bào khổng lồ (giant-cell aortitis), và viêm đa sụn tái phát (relapsing polychondritis). Cũng có một sự liên kết với thai nghén. Một nửa của tất cả các tách thành động mạch chủ ở các phụ nữ dưới 40 đã được báo cáo xảy ra trong thời kỳ thai nghén, thường nhất trong tam cá nguyệt thứ ba. Cũng như nhồi màu cơ tim cấp tính, chết đột ngột do tim, và ngừng tim, tách thành động mạch chủ được liên kết với những thay đổi về tỷ lệ mắc phải theo nhịp ngày đêm và theo mùa. Tách thành động mạch chủ xảy ra với tần số cao hơn trong những giờ buổi sáng so với những lúc khác trong ngày và vào những tháng mùa đông so với những lúc khác trong năm. Sự biến thiên này dường như tương quan với những thay đổi sinh lý về huyết áp.
Ngoài ra tách thành động mạch chủ được mô tả sau những thủ thuật nội hay ngoại khoa, gồm những thủ thuật trong đó động mạch chủ được đi vào, đưa vào những thiết bị bơm bóng ngược dòng động mạch chủ (aortic counterpulsation devices), và thông động mạch chủ và những nhánh chính. Tách thành động mạch chủ do điều trị (iatrogenic dissection) được nghĩ là một biến chứng hiếm. Thí dụ tách thành động mạch chủ sau mổ tim đã được báo cáo trong 0,12 đến 0,16% các trường hợp. So với tách thành động mạch chủ ngẫu nhiên (spontaneous dissection), tách thành động mạch chủ do điều trị có khuynh hướng xảy ra ở những bệnh nhân già hơn và có một tỷ lệ mắc phải bệnh xơ vữa động mạch cao hơn. Chấn thương là một nguyên nhân không thường thấy của tách thành động mạch chủ. Về phương diện cơ thể bệnh lý, tách thành động mạch chủ được liên kết với cystic medial necrosis. Tách thành động mạch chủ thường gặp hơn ở nam giới (tỷ suất nam/nữ = 3/1)

5/ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ?
Hệ thống xếp loại đầu tiên đối với tách thành động mạch chủ là hệ thống xếp loại của DeBakey, ông đã mô tả ba loại tách thành động mạch chủ. Trong loại I, lóc bắt đầu ở rễ của động mạch chủ và lan rộng qua động mạch chủ lên. Loại II được khu trú ở động mach chủ lên. Tách thành động mạch chủ loại III bắt đầu ở dưới chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái. Trong loại IIIA tách thành được giới hạn vào động mạch chủ ngực, trong khi loại IIIB tách thành đi xuống dưới cơ hoành. Hiếm khi tách thành động mạch chủ loại III triển triển trở lùi về phía quai động mạch chủ và động mạch chủ lên.. Xếp loại Stanford đơn giản hơn và mới gần đây hơn, gồm hai loại : các tách thành động mạch chủ loại A, liên quan động mạch chủ lên, tách thành động mạch chủ loại B, ở dưới động mạch đòn trái.

6/ NHỮNG CƠ CHẾ SINH BỆNH LÝ NÀO ĐƯỢC CHO LÀ LÀM KHỞI PHÁT TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Bằng cớ hiện nay hỗ trợ hai cơ chế về sự phát sinh tách thành động mạch chủ : vỡ và rách nội mạc của động mạch chủ, và sự phát triển một máu tụ trong thành (intramural hematoma). Rách nội mạc xảy ra ở thành động mạch chủ, thường do cao huyết áp và/hoặc giãn huyết quản. Lực đập (pulsatile force) phân tách các lớp của động mạch chủ. Chỗ phát xuất của rách nội mạc thường nhất là ở động mạch chủ xuống ngay trên các xoang động mạch chủ (aoric sinuses) : trong 60% các trường hợp rách sẽ được tìm thấy ở phần vồng (convex portion) của động mạch chủ lên. Trong 30% các bệnh nhân, vỡ nội mạc nằm ở dưới động mạch dưới đòn trái, trong khi 10% còn lại định vị của tách thành là quai động mạch chủ (aortic arche)

7/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Biểu hiện lâm sàng nổi bật nhất của tách thành động mạch chủ cấp tính (acute aortic dissection) là các triệu chứng có khởi đầu đột ngột. Vài đặc điểm của cơn đau của tách thành động mạch chủ có thể hữu ích trong chẩn đoán phân biệt nó với những nguyên nhân khác của cơn đau cấp tính, bao gồm nhồi máu cơ tim. Cơn đau ngực khởi đầu đột ngột và dữ dội thường báo hiệu tách thành động mạch chủ. Đau có thể hiện diện trong 90% các bệnh nhân. Các bệnh nhân với tách thành động mạch chủ thường có đau định vị ở trước ngực với hướng lan ra sau lưng. Tính chất của cơn dau thường được mô tả bởi bệnh nhân như là bóc ra (ripping) hay xé rách (tearing). Cơn đau thường có cường độ tối đa ngay khởi đầu và không thuyên giảm. Đau có thể di chuyển theo hướng đi của tách thành động mạch chủ. Trái lại cơn đau của nhồi máu cơ tim có tính chất tăng dần lên (crescendo) và thường được mô tả như là đè ép (pressure) hay như một cảm giác nghiền (a crushing sensation)
Trong những trường hợp tách thành do điều trị (iatrogenic dissection), bệnh cảnh lâm sàng được mô tả trên đây có thể không được áp dụng. Bệnh nhân ít có thể có đau đột ngột, và đau ít khả năng di chuyển. Không đau thường gặp hơn trong tách thành do điều trị, cũng như sự hiện diện của thiếu máu cục bộ và hạ huyết áp.

8/ NHỮNG DẤU HIỆU VẬT LÝ VÀ NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG NÀO GỢI Ý TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Lúc khám vật lý, những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ có thể có vẻ bị choáng. Tuy nhiên, hơn một nửa các bệnh nhân với tách thành động mạch chủ đoạn xa bị cao huyết áp. Hạ huyết áp gợi ý chèn ép tim (cardiac tamponade) (vỡ vào khoang ngoài tâm mạc), vỡ tách thành động mạch chủ vào các khoang phế mạc hay phúc mạc, hay tắc của các động mạch cánh tay gây nên “ hạ huyết áp giả ” (pseudohypotension). Việc mất các mạch ngoại biên là một chìa khóa quan trọng chỉ sự hiện diện của một tách thành động mạch chủ. Điều này xảy ra ở khoảng ½ các bệnh nhân với tách thành đoạn gần của động mạch chủ (proximal dissection) và có nghĩa các động mạch cánh tay-đầu (brachiocephalic arteries) bị thương tổn. Chỉ 1/6 các bệnh nhân với tách thành đoạn xa xa của động mạch chủ là có sự giảm của một mạch ngoại biên.
Hở van động mạch chủ cấp tính (acute aortic regurgitation) có thể hiện diện trong 50% những bệnh nhân với tách thành đoạn xa động mạch chủ và có thể chỉ do vòng van động mạch chủ (aortic annulus) giãn rộng hay vỡ thật sự các lá của van động mạch chủ. Chèn ép tim (cardiac tamponade) và tràn dịch phế mạc có thể chỉ vỡ tách thành động mạch chủ. Những dấu hiệu này báo trước một tiên lượng xấu và nên được tìm kiếm một cách cẩn thận.
Những dấu hiệu vật lý khác gồm có hội chứng Horner, gây nên do sự đè ép của hạch giao cảm cổ, sự tạo thành những vết lốm đốm ở vùng hông, gợi ý vỡ phình động mạch vào trong khoang hậu phúc mạc, và nhồi máu cơ tim đó tách thành của các động mạch vành. Động mạch vành phải thường bị lóc nhất, và nhồi máu cơ tim được thấy trong 1-2% những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ. Nhồi máu và thiếu máu cục bộ mạc treo xảy ra trong dưới 1% các bệnh nhân. Tăng huyết áp nghiêm trọng với huyết áp tâm trương lên cao đến 160mmHg đã được gặp ở những bệnh nhân với tách thành đoạn xa động mạch chủ. Cao huyết áp nghiêm trọng có thể thứ phát thiếu máu cục bộ thận. Hạ huyết áp là một dấu hiệu xấu và được phát hiện trong khoảng 1/5 các bệnh nhân với tách thành động mạch chủ lên. Điều này gợi ý vỡ ra ngoài hay chèn ép tim (cardiac tamponade).
Những biểu hiện ít thường gặp hơn của tách thành động mạch chủ gồm có liệt dây thanh âm đó đè ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược trái (left recurrent laryngeal nerve), đè ép các động mạch phổi bởi động mạch chủ giãn rộng, và bloc tim hoàn toàn do sự lan rộng của khối máu tụ động mạch chủ vào trong vùng nút nhĩ thất. Ho ra máu do vỡ vào cây khí phế quản và mửa ra máu do thủng vào thực quản đã được báo cáo.

9/ NHỮNG DỮ KIỆN XÉT NGHIỆM VÀ X QUANG NÀO LÀ HỮU ÍCH TRONG VIỆC XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Những dữ kiện xét nghiệm thường không phát hiện. Các bệnh nhân có thể thiếu máu do mất máu vào trong lòng mạch giả (false lumen) của tách thành động mạch chủ. Các bệnh nhân có thể có tăng bạch cầu mức độ vừa phải với đếm bạch cầu từ 10.000 đến 14.000 tế bào/mL. Những nồng độ của LDH và bilirubin đôi khi tăng cao bởi vì huyết dung trong lòng mạch giả. Đông máu rải rác trong lòng mạch đã được ghi nhận. Điện tâm đồ có thể hữu ích bởi vì nó không cho thấy những dấu hiệu thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân với đau ngực dữ dội. Kịch bản này khiến nghĩ đến tách thành động mạch chủ.
Khám X quang ngực thường cung cấp thông tin có giá trị. Ở 90% các bệnh nhân có một bất thường ở động mạch chủ được nhìn thấy trên phim ngực. Dấu hiệu thông thường nhất là là bóng động mạch chủ và trung thất giãn rộng (widening of the aorta and the mediastinum). Dấu hiệu đặc hiệu nhất trên phim X quang ngực có thể là sự tách rời của calcium hiện diện trong nội mạc của động mạch chủ khỏi bờ ngoài của lòng giả (false channel). Bình thường khoảng cách này không hơn 0,5 cm. Một khoảng cách hơn 1 cm rất gợi ý tách thành động mạch chủ, điều được gọi là dấu hiệu vôi hóa (calcium sign). Trong những trường hợp tách thành động mạch chủ do điều trị (iatrogenic dissection), các dấu hiệu X quang ít đáng tin cậy hơn nhiều. Những dấu hiệu trung thất giãn rộng, đường biên động mạch chủ bất thường, dải nội mạc (intimal flap), hay lòng giả (false lumen) có tỷ lệ thường được nhìn thấy khoảng 1/2 trong tách thành động mạch chủ do điều trị (iatrogenic dissection) so với tách thành động mạch chủ ngẫu nhiên (spontaneous dissection).

10/ NHỮNG THỦ THUẬT HAY NHỮNG CÁCH CHỤP HÌNH ẢNH NÀO HỮU ÍCH TRONG VIỆC XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN CỦA TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Bảng sau đây duyệt xét lại những assets và những hạn chế của các thăm dò chẩn đoán chính được sử dụng trong đánh giá những bệnh nhân nghi tách thành động mạch chủ.
Siêu âm qua thành ngực và qua thực quản đã trở nên một kỹ thuật quan trọng trong chẩn đoán tách thành động mạch chủ. Nó cho phép đánh giá nhanh chóng bệnh nhân và có thể được thực hiện ở bất cứ nơi nào. Chẩn đoán tách thành động mạch chủ căn cứ trên sự tìm thấy dải nội mạc (intimal flap) phân chia một lòng thật và giả của động mạch chủ. Ở 75% những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ loại A, siêu âm qua ngực xác định chẩn đoán, trong khi kỹ thuật này nhận diện 40% tách thành động mạch chủ loại B. Siêu âm cũng cho phép đánh giá chức năng van tim (hở van động mạch chủ, sự hiện diện của tràn dịch màng ngoài tim và chức năng tâm thất trái). Trong hầu hết các trường hợp một kỹ thuật chẩn đoán bổ sung được sử dụng để xác nhận chẩn đoán và nếu có thể, định vị trí nguồn gốc của tách thành động mạch chủ.
Siêu âm qua thực quản (TEE : transesophageal echocardiography) đang được sử dụng ngày càng nhiều để đánh giá động mạch chủ ngực và có một độ nhạy cảm 80% và một độ đặc hiệu lên đến 96% trong việc chứng minh một dải nội mạc (intimal flap) trong tách thành động mạch chủ lên. Tuy nhiên, chỉ 70% các tách thành động mạch chủ đoạn xa được chứng tỏ bởi siêu âm qua thực quản. Các bệnh nhân không ổn định có thể được đánh giá nhanh chóng khi sử dụng siêu âm qua thực quản trong phòng cấp cứu, đơn vị hồi sức tăng cường hay trong phòng mổ. Thông tin khác có thể nhận được từ kỹ thuật này trong khi tiến hành phẫu thuật. Năng lực của van động mạch chủ có thể được đánh giá trong siêu âm qua thực quản, và nếu cần phải sửa, sự thích đáng của sự sửa chữa này có thể được đánh giá. Ngoài ra sự hiện diện và mức độ lan rộng của bệnh xơ mỡ động mạch của động mạch chủ có thể được đánh giá bởi siêu âm qua thực quản. Vì những lý do này và bởi vì có thể mang theo, siêu âm qua thực quản đang xuất hiện như công cụ chẩn đoán hữu ích nhất trong việc đánh giá những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ.
Những kỹ thuật chụp hình ảnh khác gồm có chụp cắt lớp vi tính quy ước conventional computed topography), chụp cắt lớp vi tính cực nhanh (ultrafast CT), chụp cộng hưởng từ (MRI), và chụp mạch (angiography). Tất cả những kỹ thuật này đòi hỏi bệnh nhân phải ở trong tình trạng ổn định và chịu được sự chuyển đến phòng X quang. Chụp cắt lớp vi tính (CT) thường được sử dụng để chẩn đoán bệnh động mạch chủ ngực. Nó không xâm nhập và đặc biệt có giá trị trong việc chứng tỏ máu tụ trong thành (intramural hematoma) và các loét xơ vữa xuyên (penetrating atherosclerotic ulcers) của động mạch chủ ngực. Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính sẽ cho thấy, trong hình bóng động mạch chủ, thành động mạch bị tách thành hai lòng (channels). Tính chính xác chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính nhiều nhất là 85%. Kỹ thuật này đòi hỏi sử dụng chất cản quang tĩnh mạch, làm xấu chức năng thận ở vài bệnh nhân. Chụp cắt lớp vi tính hữu ích nhất để theo dõi những bệnh nhân mà chẩn đoán tách thành động mạch chủ đã được thực hiện và đang được điều trị nội khoa. Chụp cắt lớp vi tính cực nhanh (ultrafast CT) nhạy cảm và đặc hiệu trong chẩn đoán tách thành động mạch chủ hơn là chụp cắt lớp vi tính quy ước. Chụp cộng hưởng từ rất chính xác và đặc hiệu trong chẩn đoán tách thành động mạch chủ. MRI cho một chụp hình ảnh rất tốt trong tách thành động mạch chủ loại A lẫn loại B, và có thể nhận diện một cách chính xác điểm vào nội mạc (intimal entry point). Chụp cộng hưởng từ cũng cho phép thăm dò những nhánh quan trọng của động mạch chủ mà không cần dùng những chất cản quang tĩnh mạch. Những thông tin khác thu được nhờ sử dụng chụp cộng hưởng từ gồm có đánh giá van động mạch chủ, ngoại tâm mạc, và chức năng của tâm thất trái. Tính hữu ích của chụp cộng hưởng từ bị hạn chế vì bệnh nhân bị đau nặng không có khả năng chịu được thủ thuật lâu dài.
Chụp mạch (angiography) là phương thức xác định để chẩn đoán tách thành động mạch chủ và thường được đòi hỏi đối với những bệnh nhân được mổ phiên trên động mạch chủ ngực. Chụp mạch cho phép xác định vị trí tách thành động mạch chủ, mức độ lan rộng của nó, và sự vẹn toàn của các thân động mạch chính xuất phát từ động mạch chủ. Trong hầu hết các trường hợp, cả những lòng mạch thật và giả có thể được nhận diện. Những dấu hiệu then chốt khác chứng tỏ sự hiện diện của tách thành động mạch chủ trên chụp mạch gồm có đường sáng (linear lucency), thể hiện nội và trung mạc của động mạch chủ phân chia hai lòng mạch (channel), sự méo mó của cột chất cản quang, và luồng chảy ngược hay ứ đọng trong động mạch chủ. Hở vạn động mạch chủ có thể được chứng mình bằng chụp mạch.

11/ NHỮNG BỆNH NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Chẩn đoán phân biệt của tách thành động mạch chủ cấp tính gồm có nhồi máu cơ tim, nghẽn tắc động mạch phổi, các tai biến mạch máu não, hở van động mạch chủ cấp tính, phình động mạch chủ ngực không tách thành, các kyste hay u trung thất, viêm ngoại tâm mạc, viêm túi mật, viêm phế mạc, đau cơ xương, và nghẽn mạch xơ mỡ (atherosclerotic emboli).

12/ NHỮNG BỆNH NHÂN NGHI NGỜ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NÊN ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ?
Điều trị ban đầu nhằm làm dừng lại sự tiến triển của tách thành (dissection). Tình trạng của bệnh nhân nên được ổn định trước khi thực hiện thêm những thăm dò để xác định chẩn đoán. Một thầy thuốc chuyên khoa giải phẫu tim-ngực nên được hội chẩn tức thời. Bệnh nhân nên được đưa vào phòng hồi sức để monitoring và điều trị. Tình trạng lâm sàng và các triệu chứng của bệnh nhân, cũng như huyết áp, nhịp tim, và lưu lượng nước tiểu nên được monitoring cẩn thận. Có thể cần monitoring huyết áp tĩnh mạch trung tâm và/hoặc các áp suất động mạch phổi và lưu lượng tim. Nên thiết đặt một catheter trong động mạch để monitoring huyết áp.
Những mục đích ban đầu của điều trị nội khoa là điều trị cao huyết áp, làm giảm tốc độ của phóng máu thất trái (left ventricular ejection), và điều trị sự đau đớn của bệnh nhân. Hầu hết đều nghĩ rằng huyết áp tâm thu nên được hạ xuống còn 100-120 mmHg, một huyết áp trung bình 60-65 mmHg, hay xuống mức thấp nhất tương hợp với sự tưới máu của các cơ quan sinh tử. Wheat và các cộng sự viên là những người đầu tiên mô tả sự giảm thành công tần số vỡ động mạch chủ nhờ hạ thấp huyết áp động mạch một cách tích cực. Những thăm dò này vạch rõ tầm quan trọng của tốc độ gia tăng áp lực trong động mạch chủ như là thành phần stress lên thành động mạch có thể gây nên và làm lan truyền một tách thành động mạch.
Chế độ điều trị cao huyết áp phải làm giảm huyết áp nhưng không làm gia tăng lưu lượng tim. Điều này là bởi vì một sự gia tăng lưu lượng tim có thể làm gia tăng tốc độ máu chảy, gây nên những lực xé mạnh hơn, do đó làm lan tràn tách thành động mạch.
Một chế độ điều trị chuẩn bao gồm sử dụng một chất giãn mạch có tác dụng nhanh như nitroprusside để hạ huyết áp phối hợp với một thuốc chẹn beta giao cảm tiêm tĩnh mạch như esmolol. Thuốc chẹn beta giao cảm được sử dụng để ngăn ngừa bất cứ một sự gia tăng phản xạ nào của lưu lượng tim do điều trị giãn mạch, và do đó sự phong bế beta thích đáng phải được thiết lập đầu tiên, trước khi bắt đầu điều trị với thuốc giãn mạch.
Ngoài việc điều trị huyết áp, săn sóc hỗ trợ nên gồm có việc xác định xem bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cơ tim, và đảm bảo rằng có sẵn đủ máu ở ngân hàng máu trong trường hợp vỡ tách thành động mạch.

13/ VAI TRÒ CỦA SODIUM NITROPRUSSIDE TRONG ĐIỀU TRỊ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TÍNH ?
Sodium nitroprusside là một chất giãn mạch mạnh và được khuyến nghị như là liệu pháp ban đầu để làm hạ huyết áp toàn thể ở những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ. Tuy nhiên, nitroprusside dùng riêng rẽ gây nên một sự gia tăng tốc độ của phóng máu thất trái và góp phần làm nặng tách thành động mạch. Do đó liệu pháp với nitroprusside nên được phối hợp với một thuốc chẹn bêta giao cảm. Esmolol, một thuốc chẹn beta giao cảm có tác dụng ngắn, được cho bằng tiêm truyền liên tục, là thích đáng để kiểm soát tần số tim và tần số gia tăng sóng áp suất động mạch chủ, một yếu tố góp phần làm lan tràn tách thành động mạch chủ. Esmolol được tiêm trực tiếp 500mcg/kg và sau đó bắt đầu tiêm truyền liên tục 50-100 mcg/kg/phút. Có thể nhắc lại những liều tiêm trực tiếp nếu cần để kiểm soát tần số tim, cũng như làm gia tăng liều lượng duy trì mỗi lần 50 mcg/kg. Propranolol cũng đã được sử dụng đối với tách thành động mạch chủ. Các thuốc chẹn bêta giao cảm có thể bị chống chỉ định khi có tim nhịp chậm, hen tim, và suy tim sung huyết.
Sodium nitroprusside tác dụng trực tiếp lên các cơ trơn, gây cả giãn động mạch lẫn tĩnh mạch. Nó làm hạ huyết áp trong vòng 1-2 phút sau khi bắt đầu truyền, và tác dụng chấm dứt trong vòng hai phút sau khi ngừng thuốc. Liều lượng ban đầu là 0,25- 0,5 mcg/kg/phút, chuẩn độ chậm để kiểm soát huyết áp. Có tiềm năng gây ngộ độc cyanide và/hoặc thiocyanate.

14/ CÓ NHỮNG THUỐC THAY THẾ SODIUM NITROPRUSSIDE KHÔNG ?
Có. Nếu nitroprusside không hiệu quả hoặc được dung nạp tồi bởi bệnh nhân, khi đó hầu hết đều nghĩ rằng trimethaphan, một thuốc ức chế hạch thần kinh (ganglionic blocking agent) nên được sử dụng. Tốc độ tiêm truyền khởi đầu là 1mg/phút và liều lượng nên được thích ứng theo huyết áp. Thuốc này có lợi điểm là làm giảm phóng máu thất trái (left ventricular ejection), và không cần dùng thuốc chẹn beta giao cảm. Những biến chứng của loại thuốc này gồm hạ huyết áp nặng, tachyphylaxis đối với hiệu quả của nó, ngủ gà, và liệt giao cảm (sympathoplegia) với bón, bí tiểu, liệt ruột, và giãn đồng tử. Loại thuốc này thường không hiệu quả hơn 48 giờ. Những loại thuốc khác được sử dụng để điều trị tách thành động mạch chủ cấp tính gồm có reserpine và thuốc chẹn kênh canxi (calcium channel antagonists).

15/ NHỮNG BIẾN CHỨNG ĐỘC CỦA ĐIỀU TRỊ VỚI SODIUM NITROPRUSSIDE ? CHÚNG CÓ THỂ ĐƯỢC NHẬN BIẾT VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Ngộ dộc cyanide và thiocyanate. Không nên cho bệnh nhân những liều lớn hơn 10 mcg/kg/ phút và liều toàn thể không được vượt quá 3-3,5 mg/kg. Ngộ độc cyanide có thể được nhận biết do sự dung nạp gia tăng đối với thuốc, dung lượng oxy tĩnh mạch hỗn hợp gia tăng, và sự phát triển nhiễm toan lactic. Ngộ độc thiocyanante được đặc trưng bởi yếu cơ, tăng phản xạ, lú lẫn, mê sảng, và hôn mê. Khi thuốc được truyền với tốc độ hơn 3mcg/giờ trong một thời gian vượt quá 72 giờ, nên đo nồng độ thiocyanate. Những nồng độ thiocyanate dưới 10mg/100ml nói chung được dung nạp tốt. Ngộ độc cyanide có thể được điều trị với amyl nitrite, và sodium thiosulfate. Đối với những bệnh nhân với ngộ độc nặng thiocyanate, thẩm tách máu đã được thực hiện.

16/ MỘT KHI BỆNH NHÂN ĐÃ ĐƯỢC ỔN ĐỊNH VỀ MẶT NỘI KHOA, NHỮNG PHƯƠNG CÁCH ĐIỀU TRỊ LÀ GÌ ?
Bây giờ có sự nhất trí rằng những bệnh nhân với một tách thành động mạch chủ đoạn gần (loại A) nên được điều trị ngoại khoa, trong khi những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ đoạn xa (loại B) có thể được điều trị nội khoa. Những mục tiêu của điều trị ngoại khoa là cắt bỏ đoạn động mạch chủ chứa vết rách nội mạc ở đoạn gần, để phá sách lòng mạch giả (false channel), và để phục hồi tính liên tục của động mạch chủ bằng sử dụng một mẫu ghép hay áp lại với nhau các đầu bị cắt của động mạch chủ. Trong hầu hết tách thành động mạch chủ đoạn gần, cardiopulmonary bypass được sử dụng. Đối với những bệnh nhân với hở van động mạch chủ, có thể treo lại van động mạch chủ, nhưng trong hầu hết các trường hợp cần phải thay van động mạch chủ. Tỷ lệ tử vong đối với những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ loại A là khoảng 15-20% ở những trung tâm y tế có nhiều kinh nghiệm nhất. Những công trình nghiên cứu mới đây đã ghi nhận rằng nguy cơ mổ lại sau phẫu thuật sửa chữa loại A gia tăng khi bệnh cảnh ban đầu có hở van động mạch chủ nặng và do đó những bệnh nhân như thế đáng được phẫu thuật sữa chữa tích cực đoạn gần để làm giảm tần số của những biến chứng này. Tranh luận khác mới đây đã nêu lên vấn đề những bệnh nhân già có những tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao hơn và chất lượng sống tối hơn sau mổ sửa chữa loại A so với những bệnh nhân trẻ tuổi hơn. Liệu pháp tích cực có được biện minh ở những bệnh nhân già hay không vẫn còn gây tranh cãi.
Mới đây một kỹ thuật nội huyết quản (endovascular technique) được phát triển để điều trị nhóm những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ loại A có vết rách nội mạc trong động mạch chủ ngực xuống (descending thoracic aorta) và với lan rộng của tách thành lên động mạch chủ lên (ascending aorta). Phẫu thuật sửa chữa truyền thống những thương tổn như thế đặc biệt khó khăn và có một tiên lượng xấu. Kỹ thuật mới nhằm đặt trong mạch máu một stent-graft qua động mạch đùi ; stent này sau đó đóng lại vết rách nội mạc và cho phép lòng mạch giả bị huyết khối. Một thử nghiệm mới đây đã báo cáo một tỷ lệ thành công 100% khi thực hiện kết quả này và không có những biến chứng liên quan đến thủ thuật.
Điều trị xác định đối với tách thành động mạch chủ loại B thường là nội khoa. Wheat và các cộng sự viên vào năm 1965 đã mô tả một loạt những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ đoạn xa (distal dissections) được điều trị thành công bằng phương pháp nội khoa. Ngoại khoa được chỉ định nếu điều trị nội khoa thất bại. Sự thất bại này gồm có bằng cớ sự tách thành tiếp tục, vỡ, thiếu máu cục bộ của một cơ quan hay chi do tách thành động mạch, và đau không được thuyên giảm với điều trị nội khoa. Người ta tin rằng những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ đoạn xa có kết quả tốt với điều trị nội khoa hơn là ngoại khoa bởi vì họ có khuynh hướng già hơn, có bệnh xơ vữa động mạch lan rộng, và có những tình trạng nội khoa biến chứng bao gồm bệnh tim và phổi. Hầu hết các bệnh nhân với tách thành động mạch chủ đoạn xa có thể được điều trị nội khoa : tuy nhiên 1/3 những bệnh nhân này sẽ cần ngoại khoa đối với sự lớn lên của một phình mạch và/hay tách thành động mạch. Các bệnh nhân với tách thành động mạch chủ đoạn xa được điều trị kinh diễn với các thuốc chẹn beta giao cảm và những thuốc chống cao áp chuẩn khác. Họ nên được theo dõi sát tiến triển của tách thành động mạch và thăm khám thường xuyên thầy thuốc điều trị và đánh giá không xâm nhập mức độ lan rộng của tách thành động mạch chủ.

Reference : Critical Care Secrets.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/1/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Cấp cứu tim mạch số 33 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 58 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 59 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s