Cấp cứu huyết học và ung thư số 2 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CoagulationCÁC SẢN PHẨM MÁU VÀ ĐÔNG MÁU
(BLOOD PRODUCTS AND COAGULATION)

1/ DỊCH TỐT NHẤT ĐỂ ĐIỀU TRỊ CHOÁNG DO MẤT MÁU CẤP TÍNH ?
Máu tươi toàn thể (fresh whole blood), nếu có thể có được, bởi vì nó chứa các hồng cầu để vận chuyển oxy, những yếu tố đông máu, và các tiểu cầu. Thường không có sẵn vì thời gian tích trữ ngắn.

2/ MÁU CÓ THỂ ĐƯỢC TÍCH TRỮ BAO LÂU ?
42 ngày. Mặc dầu đến 80 % các tế bào hồng cầu còn sống được sau 42 ngày, nhưng các tế bào bạch cầu và tiểu cầu thì không, và những yếu tố đông máu có hoạt tính tối thiểu.

3/ MÁU ĐƯỢC GÌN GIỮ NHƯ THẾ NÀO ?
Máu ngân hàng (banked blood) chứa CAPD citrate để ngăn ngừa đông máu và adenine, phosphate, và dextrose như là những nguồn năng lượng cho các ết bào. Máu được tích trữ ở nhiệt độ 4-7 độ C để ngăn ngừa sự tăng sinh của vi khuẩn.

4/ CÓ THỂ SỬ DỤNG NHỮNG THÀNH PHẦN NÀO CỦA MÁU?
Khối hồng cầu (PRBCs : packed red blood cells), huyết thanh tươi đông lạnh (fresh frozen plasma), huyết tương kết tủa lạnh (cryoprecipitate), các tiểu cầu, và các chế phẩm bạch cầu.

5/ KHỐI HỒNG CẦU (PRBCs) LÀ GÌ ?
Khối hồng cầu (PRBCs) còn lại sau khi làm ly tâm máu toàn thể và loại bỏ huyết thanh. Một đơn vị khối hồng cầu nâng hemoglobin lên 1g/dl hay hematocrit lên khoảng 3 điểm (3%).

6/ NÓI VỀ CÁC CHỈ ĐỊNH TRUYỀN HỒNG CẦU Ở CÁC BỆNH NHÂN ICU ?
Truyền hồng cầu được chỉ định để tối đa hóa sự phân phát oxy đến các mô. Những chỉ định tuyệt đối duy nhất để truyền hồng cầu là bằng cớ lâm sàng giảm oxy mô hay một nồng độ Hb dưới 7mg/dl (Htc < 21). Tuổi bệnh nhân, thiếu máu mãn tính, và bệnh xảy ra đồng thời đưa đến thiếu máu cục bộ mô, bao gồm bệnh động mạch vành, suy hô hấp, và bệnh tắc nghẽn mạch máu (occlusive vascular disease), có thể đòi hỏi truyền với nồng độ Hb cao hơn.

7/ HEMATOCRIT LÝ TƯỞNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN ICU ?
Công trình mới đây gợi ý rằng tỷ lệ sinh tồn có thể bị sút kém do truyền máu những bệnh nhân để đạt một hematocrite lớn hơn 25.

8/ HUYẾT THANH TƯƠI ĐÔNG LẠNH (FFP) LÀ GÌ ?
Huyết thanh tươi đông lạnh (FFP : fresh frozen plasma) là huyết thanh được tách ra khỏi những tế bào máu và được đặt ở nhiệt độ -18 độ C hoặc thấp hơn để gìn giữ những yếu tố đông máu, vốn không bền. Huyết thanh tươi đông lạnh chứa fibrinogen ; prothrombin ; các yếu tố V, VII, VIII, IX, và XIII ; antithrombin III ; và các protein C và S.

9/ LIỆT KÊ CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA HUYẾT THANH TƯƠI ĐÔNG LẠNH (FFP).
1. Bệnh lý đông máu (coagulopathy) do một thiếu hụt bẩm sinh, đặc biệt của những yếu tố II, V, VII, VIII, X, XI, hay XII.
2. Bệnh lý đông máu do một sự thiếu hụt mắc phải của nhiều yếu tố, như bệnh gan nặng, đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), hay suy giảm vitamin K.
3. Bệnh lý đông máu do hòa loãng (dilutional coagumlopathy) ở một bệnh nhân được truyền máu với số lượng lớn (hơn một thể tích máu) ; monitor với những xét nghiệm đông máu và thrombelastography.
4. Đảo ngược tác dụng của Warfarin (một đơn vị FFP làm giảm prothrombin time hai giây)
5. Điều trị thiếu hụt antithrombin III.

10/ HUYẾT TƯƠNG KẾT TỦA LẠNH (CRYOPRECIPITATE) LÀ GÌ ?
Huyết tương kết tủa lạnh (cryoprecipitate) (cryo) được bào chế từ FFP bằng cách làm tan chậm ở nhiệt độ 4-6 độ C. Huyết tương kết tủa lạnh chứa những nồng độ cao yếu tố VIII, yếu tố von Willebrand, fibrinogen, và yếu tố XIII.

11/ LIỆT KÊ CÁC CHỈ ĐỊNH CHO HUYẾT TƯƠNG KẾT TỦA LẠNH (CRYOPRECIPITATE).
1. Giảm fibrinogen huyết (nồng độ fibrinogen dưới 100mg/dl)
2. Bệnh Von Willebrand
3. Bệnh ưa chảy máu A (thiếu hụt yếu tố VIII)
4. Chảy máu do điều trị tan sợi huyết (thrombolytic therapy)
Huyết tương kết tủa lạnh có thể được sử dụng để tăng hoạt sự cầm máu ở một bệnh nhân chảy máu ; tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, nên cho huyết tương tươi đông lạnh hơn. Huyết tương mới đông lạnh (Fresh frozen plasma) chứa nhiều những yếu tố đông máu thiết yếu hơn.

12/ ĐỊNH NGHĨA PHẢN ỨNG TAN MÁU DO TRUYỀN MÁU.
Phản ứng dung huyết do truyền máu (hemolytic transfusion reaction) xảy ra khi cho máu máu không tương hợpABO- hay Rh-. Phản ứng có thể xảy ra khi chỉ truyền 10 ml máu mà thôi ; phản ứng có thể gây nên đông máu rải rác trong lòng mạch tối cấp và được liên kết với một tỷ lệ tử vong khoảng 35%. Tỷ lệ gây bệnh quan trọng có thể xảy ra ; suy thận cấp tính có thể do hoại tử ống thận cấp tính (acute tubular necrosis).

13/ LIỆT KÊ NHỮNG DẤU HIỆU CỔ ĐIỂN TRONG PHẢN ỨNG DUNG HUYẾT DO TRUYỀN MÁU.
Sốt, run lạnh, đau lưng hay hông, đau ngực, khó thở, hạ huyết áp, thiểu niệu, và hemoglobin-niệu. Trong lúc giải phẫu, phản ứng này có thể được báo hiệu bởi sự xuất huyết đột ngột ở một vùng mổ trước đó khô ráo.

14/ PHẦN ỨNG TRUYỀN MÁU ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Trước tiên và quan trọng nhất là hãy ngừng truyền máu. Hỗ trợ bệnh nhân với dịch truyền tĩnh mạch, các thuốc lợi tiểu (mannitol), inotropes, các sản phẩm huyết thanh, và monitoring trong ICU.

15/ NHỮNG NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN CỦA TRUYỀN MÁU LÀ GÌ ?
Mặc dầu nguy cơ tùy thuộc vào mức độ luu hành của nhiễm trùng trong dân số người hiến máu, nguy cơ toàn bộ của nhiễm trùng do một đơn vị được truyền là 1/30.000 đến 1/150.000 đối với viêm gan C và 1/200.000 đến 1/2.000.000 đối với HIV. Sự truyền nhiễm bởi CMV là nguy cơ cao nhất.

16/ LIỆT KÊ NHỮNG KỸ THUẬT TRUYỀN MÁU BẢN THÂN (AUTOLOGOUS TRANSFUSION THÔNG THƯỜNG)
1. PABD (Preoperative autologous blood donation) : Máu được cho bắt đầu 4-6 tuần trước khi mổ, mỗi 3 ngày, và được truyền hậu phẫu chỉ khi có chỉ định.
2. ANH (acute normovolemic hemodilution). Máu được rút ngay trước khi mổ, và thể tích trong mạch máu được duy trì trong khi mổ bằng cách dùng crystalloid hay colloid trước lúc mất máu do phẫu thuật. Máu lấy được truyền trong và sau khi mổ, nếu cần, để duy trì nồng độ hemoglobine mong muốn sau ANH
3. Intraoperative blood salvage. Máu được thu thập trong khi mổ và được ly tâm, các hồng cầu được rửa và sau đó được truyền lại.

17/ VAI TRÒ CỦA ERYTHROPOIETIN Ở BỆNH NHÂN ICU
Các bệnh nhân ICU mất máu do lấy máu liên tiếp, xuất huyết, những phản ứng thuốc, và tan vỡ do bệnh mãn tính. Trước đây các bệnh nhân được truyền máu. Sự sử dụng erythropoietin ở những bệnh nhân ICU đã dẫn đến giảm truyền máu và có thể gia tăng tỷ lệ sinh tồn.

18/ NHỮNG CHẤT THAY THẾ MÁU NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG Ở BỆNH NHÂN ICU ?
1. Perfluorochemical emulsions (solutions de perfluorocarbones). Flo hóa (fluoridation) hydrocarbons sinh ra một dịch trơ về phương diện sinh học với tính hòa tan oxy cao. Oxy được hoàn tan trong những dung dịch này theo liên hệ tuyến với oxy được thở vào. Những nồng độ cao oxy bổ sung được đòi hỏi để cung cấp oxy hữu ích trên phương diện lâm sàng. Những công thức mới hơn có thể khắc phục được những phản ứng nghịch và mang nhiều oxy hơn. Những sản phẩm này không có sẵn trên lâm sàng.
2. Những dung dịch mang oxy trên cơ sở hemoglobin. Cho oxy tự do dẫn đến hại thận (nephrotoxicity) và cao huyết áp. Ngoài ra cho hemoglobin tự do dẫn đến một đường cong phân ly oxy không thuận lợi.
Những biến đổi hemoglobin tự do, gồm có crosslinkage of the tetramer, kết hợp với những phân tử lớn, polymerization, và liposome encapsulation, dường như giải quyết những vấn đề này. Hemoglobin từ những dung dịch này có thể thu được từ người, bò, heo, và các vi khuẩn (dùng kỹ thuật recombinant). Một dung dịch bò polymerized đã được chấp nhận sử dụng trong thú y ở Hoa Kỳ và cho người ở Nam Phi

19/ CÁI GÌ ĐƯỢC ĐO BỞI THỜI GIAN PROTHROMBIN (PT : PROTHROMBN TIME)
PT đánh giá hoạt tính của yếu tố VII, chỉ can dự trong đường đông máu ngoại sinh (extrinsic coagulation pathway). PT kéo dài ở những bệnh nhân với bệnh gan hay những bệnh nhân bị thiếu hụt vitamin K.

20/ CÁI GÌ ĐƯỢC ĐO BỞI PTT (PARTIAL THROMBOPLASTIN TIME)
PTT đánh giá những hoạt tính của đường đông máu nội sình (intrinsic coagualation pathway), bao gồm những yếu tố XII, XI, IX, và VIII. Một PTT kéo dài với PT bình thường gợi ý một khuyết tật di truyền trong sự đông máu.

21/ SỰ THIẾU HỤT DI TRUYỀN YẾU TỐ ĐÔNG MẤU THƯỜNG XẢY RA NHẤT LÀ GÌ ?
Bệnh ưa chảy máu A, do thiếu hụt yếu tố VIII (khoảng 75%), tiếp theo là bệnh ưa chảy máu B, do thiếu hụt yếu tố IX (khoảng 20%).

22/ WARFARIN TÁC DỤNG NHƯ THẾ NÀO ?
Warfarin (Coumadin) ức chế sự biến đổi vitamin K thành dạng hoạt tính của nó. Sự ức chế này cần sự tổng hợp bởi gan những yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K : II, VII, IX, và X. Warfarin chủ yếu kéo dài PT nhưng có thể có một tác dụng lên PTT.

23/ HEPARIN TÁC DỤNG NHƯ THẾ NÀO ?
Heparin nối với antithrombin III và hoạt hóa nó. Đến lượt antithrombin III ức chế vào enzymes đông máu, gồm thrombin và những yếu tố hoạt hóa X, XII, XI, và IX. Thời gian bán phân hủy sinh học của heparin là 30-60 phút ; những tác dụng của heparin có thể được đảo ngược trong 2 đến 4 giờ sau khi ngừng truyền. Heparin kéo dài PTT.

24/ HEPARIN CÓ TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP LÀ GÌ ?
Héparine có trọng lượng phân tử thấp (LMWH) là một mảnh được sản xuất bởi sự phân nhỏ hóa học heparin. Nó tác dụng kháng đông bằng cách nối với antithrombin III và ức chế vài enzyme đông máu. Héparine có trọng lượng phân tử thấp chủ yếu ức chế yếu tố X hoạt hóa.

25/ NHỮNG KHÁC NHAU CHỦ YẾU GIỮA HEPARIN CHUẨN VÀ HEPARIN CÓ TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP ?
1. Héparine có trọng lượng phân tử thấp (HPBM) có một thời gian bán hủy dài hơn và do đó có thể được cho một lần mọi ngày.
2. Héparine có trọng lượng phân tử thấp cho một đáp ứng kháng đông có thể tiên đoán hơn ở những nồng độ cao và do đó có thể cho không cần monitoring (serial activated PTTs).
3. Héparine có trọng lượng phân tử thấp gây ít những biến chứng xuất huyết hơn heparin chuẩn ở liều lượng chống huyết khối tương đương.

References : Critical Care Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/1/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s