Cấp cứu hô hấp số 16 – BS Nguyễn Văn Thịnh

BỆNH HUYẾT KHỐI NGHẼN MẠCH
(MALADIE THROMBOEMBOLIQUE)

JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles

PHẦN II

D/ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Điều quan trọng là đảm bảo nhanh chóng một sự kháng đông có hiệu quả, bởi vì nguy cơ nghẽn tắc động mạch phổi gia tăng một cách đáng kể ở những bệnh nhân không được điều trị kháng đông một cách đúng đắn trong vòng 24 giờ đầu.

Điều trị nhờ đến liệu pháp héparine :
– liệu pháp héparine chuẩn (héparinothérapie standard) : tiêm truyền liên tục 5 ngày, với relais bởi antivitamine K.
– héparine có trọng lượng phân tử thấp (HBPM : héparinothérapie de bas poids moléculaire) : Héparine có trọng lượng phân tử thấp cũng hiệu quả như héparine standard trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và ngay cả nghẽn tắc động mạch phổi. Tuy nhiên, việc cho thuốc không phải là không có vấn đề ở bệnh nhân nặng. Trong những trường hợp ít nghiêm trọng, héparine có trọng lượng phân tử thấp được ưa thích hơn, và sự điều trị kháng đông bằng đường miệng bởi antivitamine K có thể được bắt đầu gần như đồng thời (dầu sao cũng trong 3 ngày) ; như thế thời gian liệu pháp héparine và nhập viện có thể được giảm bớt.
Liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse) có một vị trí rất hạn chế nếu không có nghẽn tắc động mạch phổi. Sự tan huyết khối nhanh hơn, những nguy cơ xuất huyết dĩ nhiên quan trọng hơn. Liệu pháp tan huyết khối cho phép ngăn ngừa hội chứng sau viêm tĩnh mạch (syndrome postphlébitique) (khó chịu, đau đớn, phù, da bị biến màu, các vết loét da), kết quả của loạn năng của các van tĩnh mạch.
Thời gian điều trị kháng đông là 3 đến 6 tháng. Thời gian điều trị đôi khi được thu giảm còn 6 tuần khi yếu tố nguy cơ có thể hoàn toàn hồi phục (ví dụ huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ không bị biến chứng) và nguy cơ kháng đông máu thực sự (thí dụ loét dạ dày-tá tràng). Ngược lại, một điều trị kéo dài (ad vitam ?) có thể được mong muốn ở những người có một yếu tố nguy cơ thường trực (ung thư) hay không được nhận diện.
HEPARINE CHUẨN HAY HEPARINE TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP ?
Dầu thuộc loại gì đi nữa, héparine làm bất hoạt thrombine bằng sự tương tác với antithrombine III, nhất là bằng cách làm trung hòa yếu tố Xa ở giai đoạn chung cuối cùng của sự đông máu.
Héparine có một trọng lượng phân tử trung bình từ 12 đến 15.000 Da, với những chênh lệch từ 5.000 đến 30.000 Da.

           Những khác nhau giữa héparine trọng lượng phân tử thấp và héparine chuẩn

  Héparine có trọng lượng phân tử thấp Héparine chuẩn
Biodisponibilité   > 90%     30%
Trọng lượng phân tử   4 – 6000   5 – 30.000
Hoạt tính kháng Xa/kháng thrombine    3-4/1      1/1
Liên kết với nội mạc    Hiện diện Không đáng kể
Thời gian bán hủy      4 giờ       90 phút
Theo dõi huyết học Không (Xa nếu cần)  APTT
Nguy cơ xuất huyết Hơi thấp hơn ? Hơi cao hơn ?
Nguy cơ giảm tiểu cầu        1% 3-5%
Phản ứng trong trường hợp xuất huyết          –    Protamine

Những phân tử có kich thước tương đối lớn, có thể kết hợp đồng thời với antithrombine III và với thrombine, và như thế làm bất hoạt thrombine.
Như thế, héparine chuẩn có những tác dụng thay đổi tùy theo những yếu tố khác nhau :
– chỉ 1/3 của phân tử gắn vào antithrombine III ;
– những tác dụng kháng đông tùy thuộc vào chiều dài của chuỗi phân tử của héparine ;
– sự loại bỏ héparine chịu ảnh hưởng bởi trọng lượng phân tử.
héparine trọng lượng phân tử thấp (trọng lượng phân tử từ 4 đến 6.000 Da) có được bằng cách phân đoạn (fractionnement), thoái biến hóa học hay khử polymère (dépolymérisation enzymatique) từ héparine chuẩn. So với héparine chuẩn, héparine trọng lượng phân tử thấp có một hoạt tính quan trọng hơn đối với Xa và kém quan trọng hơn trên thrombine (bởi vì chúng quá nhỏ để có thể ức chế chúng). Các héparine trọng lượng phân tử thấp không được liên kết với các protéine huyết thanh cũng như với các tế bào nội mô, vì thế chúng có một sinh khả dụng (biodisponibilité) lớn hơn, và một hoạt tính có thể tiên đoán được hơn. Các héparine trọng lượng phân tử thấp được hấp thụ tốt hơn bằng đường dưới da và có một thời gian bán hủy 2 đến 4 lần dài hơn các héparine chuẩn. Các héparine trọng lượng phân tử thấp được thải bằng đường thận, vì thế thời gian bán hủy của chúng dài hơn trong trường hợp suy thận. Chúng cũng gây nên giảm tiểu cầu trong máu (thrombopénie) ít hơn so với héparine chuẩn.
Các trọng lượng phân tử và do đó các tính chất của héparine trọng lượng phân tử thấp có thể thay đổi tùy theo chế phẩm, vì thế ta không thể kết luận về sự tương đương hoàn hảo của các héparine trọng lượng phân tử thấp.

                                Những liều lượng của héparine trọng lượng phân tử thấp

  Liều mỗi ngày của héparine trọng lượng phân tử thấp  (UI anti Xa- tiêm dưới da)
Dự phòng
   Enoxaparine
   Nadroparine
   Deltaparine
Điều trị
  Enoxaparine
   Nadroparine
   Deltaparine
   Nguy cơ trung bình
   2000 (20 mg)
3100 (7500 U Inst Choay)
   2500    1mg /kg/ 2 x/ ngày
    100 U/kg 2 x/ ngày
    100 U/kg 2 x/ngày
         Nguy cơ cao
         4000 (40 mg)
  (150 U/kg Inst Choay)
         5000

Héparine trọng lượng phân tử thấp nói chung được tiêm dưới da, tốt hơn ở đai bụng (ceinture de sécurité). Chúng cũng có thể được cho bằng đường tĩnh mạch.
Mặc dầu héparine trọng lượng phân tử thấp đắc hơn héparine chuẩn, sự dễ cho thuốc và nhất là không cần phải kiểm tra máu mang lại cho điều trị với héparine trọng lượng phân tử thấp một tỷ số phí tổn-tính hiệu quả rất tốt (ngoài ra, trong những trường hợp nhẹ, điều trị bằng héparine trọng lượng phân tử thấp có thể được tiếp tục ngoại trú.
Tuy nhiên ta thích hơn liệu pháp héparine chuẩn dùng liên tục trong 3 trường hợp :
– nguy cơ xuất huyết : các bệnh nhân ngoại khoa hay sản khoa, những bệnh nhân có thể cần những thủ thuật xâm nhập (khả năng hủy bỏ những tác dụng của héparine bằng protamine). Ở những bệnh nhân điều trị tăng cường, có nguy cơ xuất huyết cao hơn (hoặc ngẫu nhiên, hoặc khi thực hiện những thủ thuật xâm nhập), ta ưa thích hơn liệu pháp héparine liên tục, vì thời gian bán hủy ngắn hơn, với những hiệu quả sẽ biến mất một cách nhanh chóng trước một thủ thuật xâm nhập hay trong trường hợp xuất huyết. Ngoài ra có thể cho protamine để hủy bỏ những tác dụng của héparine.
– suy thận được xác lập (nguy cơ tích luỹ HBPM) :
– choáng tuần hoàn, vì lẽ hấp thụ thất thường của HBPM tiêm dưới da.

E/ PHÒNG NGỪA BỆNH HUYẾT KHỐI NGHẼN MẠCH.
Vài công trình nghiên cứu đã báo cáo sự phát triển của huyết khối tĩnh mạch sâu ở 1/3 các bệnh nhân ở ICU, và ở hơn một nửa những bệnh nhân đa chấn thương.
Sự vận động sớm là phương tiện hiệu quả nhất để ngăn ngừa bệnh huyết khối-nghẽn mạch.
1/ NHỮNG PHƯƠNG PHÁP CƠ HỌC.
Mang bas à contention (loại bas Kendall) có lẽ hữu ích, nhưng bị chống chỉ định trong trường hợp viêm động mạch nghiêm trọng.
2/ HEPARINE.
Tiêm dưới da những liều lượng thấp héparine (5000 đơn vị héparine mỗi 12 giờ) đã được chứng tỏ có hiệu quả. Vì vậy, vài tác giả thích cho những liều lượng nhỏ héparine hơn, gây nên một sự kéo dài nhẹ aPTT chỉ 5 giây trên trị số bình thường.
Héparine trọng lượng phân tử thấp có lẽ hơi hiệu quả hơn, nhưng nhất là an toàn và tiện lợi hơn héparine chuẩn.
Ở những bệnh nhân ngoại khoa, nguy cơ quan trọng nằm trong khoảng 5 đến 10 ngày sau giải phẫu, sự phòng ngừa phải được theo đuổi cho đến khi bệnh nhân có thể vận động hoàn toàn. Ở những bệnh nhân chịu một PTH, người ta khuyến nghị một phòng ngừa 1 tháng.
3/ NHỮNG TÁC NHÂN THAY THẾ HEPARINE.
a/ FONDAPRINUX (ARIXTRA)
Pentasaccharide này là một chất ức chế chọn lọc của yếu tố Xa, hiệu quả hơn héparine trọng lượng phân tử thấp trong sự phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu sau giải phẫu chỉnh hình. Đó là một tác nhân khác :
– hoạt tính của nó không hoàn toàn được trung hòa bởi protamine ; không có chất đối kháng ;
– thời gian bán phân hủy dài hơn nhiều, từ 15 đến 20 giờ, vì vậy chỉ cần một mũi tiêm mỗi ngày cũng thu được hiệu quả.
– không có nguy cơ bị giảm tiểu cầu gây nên bởi héparine (HIT : heparin-induced thrombocytopenia), vì lẽ chất thuốc không phản ứng với yếu tố 4 tiểu cầu.
Ngoài ra monitoring không cần thiết hơn so với héparine trọng lượng phân tử thấp.
b/ HIRUDINE và các dẫn xuất héparinoide có trọng lượng phân tử thấp (ORGARAN).
Cũng như các héparine trọng lượng phân tử thấp, những chất này được cho bằng đường dưới da, hai lần mỗi ngày và không cần kiểm tra sinh học. Ưu điểm là những chất này không cần sự hiện diện của antithrombine III mới có hiệu quả.
Chú thích : acide atétylsalicylique không hiệu quả lắm trong sự phòng ngừa huyết khối, do vai trò thứ phát gây nên bởi các tiểu cầu.

                                 Những thuốc thay thế héparine trong trường hợp HIT

        Tên dược học        Cách tác dụng    Clairance Thời gian bán hủy
 Lepirudine (Refludan)      ức chế thrombine    Thận  80 phút
 Argatroban    ức chế thrombine    Gan  20 phút
 Danaparoide (Orgaran)    ức chế yếu tố Xa    Thận  25 phút

F/ GIẢM TIỂU CẦU GÂY NÊN BỞI HEPARINE
(HEPARIN-INDUCED THROMBOCYTOPENIA HAY HIT)
Liệu pháp héparine trong khoảng 3% các trường hợp có biến chứng giảm tiểu cầu, do sự hiện diện của các kháng thể loại immunoglobuline G (IgG), hoạt hóa không những tiểu cầu mà cả nội mô.
Có 2 loại :
– loại I : xuất hiện tạm thời trong những ngày đầu tiên hết của điều trị, không có hậu quả đáng kể. Nói chung số lượng tiểu cầu xuống khoảng 100.000 /mm3
– loại II (giảm tiểu cầu gây nên bởi héparine thật sự) : thường xuất hiện từ 5 đến 7 ngày sau khi bắt đầu điều trị, đôi khi sớm hơn ở những bệnh nhân đã được điều trị bởi héparine trong 3 ngày trước đó. Giảm tiểu cầu không nhất thiết nghiêm trọng (thường khoảng 100.000 như trong loại I). Vấn đề khó khăn là nhiều trong số những bệnh nhân này có thể có một giảm tiểu cầu do một nguyên nhân khác (sepsis, đông máu lan tỏa trong lòng mạch, các loại thuốc). Đó là một hiện tượng miễn dịch được gây nên bởi sự nối của kháng thể (nói chung là IgG) với phức hợp được tạo thành bởi héparine và yếu tố 4 tiểu cầu (PF4) (một peptide được chứa trong các tiểu cầu, nối kết với héparine, hoặc có hình dáng thay đổi đến độ phân tử được nhận biết như là một kháng nguyên). Phản ứng này gây nên sự phá hủy các tiểu cầu và sự phóng thích các hạt vi thể hướng huyết khối (microparticules prothrombotiques), dẫn đến sự phóng thích thrombine, một tình trạng tăng đông máu (hypercoagulabilité) và những biến đổi nội mạc. Do đó hội chứng liên kết một giảm tiểu cầu với một nguy cơ cao bị những hiện tượng huyết khối nhất là tĩnh mạch (thromboembolies), nhưng cũng động mạch (thiếu máu cục bộ cấp tính các chi, tai biến mạch máu não hay nhồi máu cơ tim). Đó là một hiện tượng nặng, với một tỷ lệ tử vong từ 10 đến 30%.
Việc tìm kiếm các kháng thể có thể giúp chẩn đoán, nhưng những trắc nghiệm hiện có thiếu tính đặc hiệu và vài trắc nghiệm có thể cần đến nhiều ngày. Vậy sự hiện diện của các kháng thể không có tính chất đặc hiệu của bệnh, những trắc nghiệm âm tính là một yếu tố quan trọng chống lại giảm tiểu cầu gây nên bởi héparine.
Bất hạnh thay không thể tiên đoán được hiện tượng.
Ngay khi vấn đề được nhận biết, thậm chí chỉ mới nghi ngờ, mọi điều trị với héparine phải được đình chỉ ngay (ngay cả những cathéter được phủ bởi héparine-heparine-coated).
NHỮNG TÁC NHÂN THAY THẾ HEPARINE.
Mặc dầu điều trị kháng đông không cần thiết, tình trạng tăng đông máu có thể tồn tại sau khi ngừng héparine, vì vậy một kháng đông bổ sung vài ngày được mong muốn.
Dẫu sao điều không được làm là :
– thay thế héparine chuẩn bằng héparine trọng lượng phân tử thấp (HBPM) : mặc dầu những héparine này ít gây nên giảm tiểu cầu gây nên bởi héparine hơn, nhưng chúng không hoàn toàn tránh cho bệnh nhân nguy cơ này.
– hãy bắt đầu antivitamines K đơn độc : còn phải chờ vài ngày trước khi ngừng héparine cho đến khi đạt được một tình trạng chống đông có hiệu quả. Ngoài ra, một huyết khối có thể xuất hiện do một sự thiếu hụt của protéine S/protéine C trong giảm tiểu cầu gây nên bởi héparine.
– truyền các tiểu cầu : xét vì sinh lý bệnh và nguy cơ thấp gây xuất huyết
Những thuốc thay thế héparine là một chất ức chế trực tiếp của thrombine (hirudine hay argatroban) hay một chất ức chế trực tiếp của yếu tố Xa (danaparoide)
HIRUDINE
Hirudine khởi đầu đã được phát triển từ các tuyến nước bọt của các con đĩa, và hiện nầy có sử dụng dưới dạng recombinante, lépirudine (Refludan). Sự bài tiết được thực hiện bằng đường thận, vì vậy tốt hơn nên tránh dùng trong trường hợp suy thận (bù lại, suy gan không phải là một vấn đề). Trong trường hợp không có suy thận, thời gian bán hủy là 80 phút. Liều lượng ban đầu là 0,4 mg/kg tĩnh mạch, tiếp theo bởi một tiêm truyền 0,15 mg/kg/giờ, cần thích ứng theo APTT. Trong trường hợp cho kéo dài, sự phát triển của các kháng thể có thể làm giảm clairance và như thế làm gia tăng những nguy cơ xuất huyết.
ARGATROBAN
Dẫn xuất này của arginine có ưu điểm một thời gian bán hủy tương đối ngắn (khoảng 20 phút) trong trường hợp xuất huyết hay thủ thuật xâm nhập hay một sự bài xuất qua gan trong trường hợp suy thận (bù lại , ta sẽ tránh nó trong trường hợp suy gan).
Bất lợi của nó là một interférence lớn hơn với PT và INR khi thay thế bởi antivitamine K. Liều lượng là 2mcg/kg/phút (không có liều tấn công), cần thích ứng tùy theo APTT (hay ACT trong trường hợp thủ thuật ngoài thân thể).
DANAPAROIDE (ORGARAN)
Dẫn xuất héparinoide désulfuré này có được từ ruột heo. Về mặt cấu trúc nó khá khác với héparine để giảm thiểu nguy cơ giảm tiểu cầu gây nên bởi héparine.
Những bất lợi của nó là thời gian bán hủy dài (25 giờ) và bài tiết qua thận.
Những ưu điểm là có thể cho bằng đường dưới da và không cần phải monitoring, khiến nó là một giải pháp thay thế (tốn kém) của héparine trọng lượng phân tử thấp trong phòng ngừa lâu dài huyết khối tĩnh mạch sâu ở những bệnh nhân giảm tiểu cầu gây nên bởi héparine.
Vấn đề của những chất này là không thể trung hòa những tác dụng trong trường hợp xuất huyết.

Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE, 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/1/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

4 Responses to Cấp cứu hô hấp số 16 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 42 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 44 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 66 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  4. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 67 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s