Cấp cứu niệu sinh dục số 3 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Insuffisance rénale

SUY THẬN CẤP TÍNH
(INSUFFISANCE RENALE AIGUE)

JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles

PHẦN I

Suy thận cấp tính là do một sự biến đổi đột ngột của lọc vi cầu, gây nên urê-huyết (urémie).
Các nguyên nhân của suy thận cấp tính thường có nhiều ở bệnh nhân trầm trọng, do đó thường không có thể nhận diện một yếu tố duy nhất. Suy thận thường là một bộ phận của bệnh cảnh suy nhiều hệ (défaillance multisystémique) (MOF).
Dầu sao việc phân tách bệnh hoại tử ống thận nói riêng với suy thận tiền và hậu thận rất là quan trọng.

                       Những yếu tố chính cần tìm kiếm trong trường hợp suy thận cấp tính

– Tình trạng thể tích (état volémique)
– Những nguyên nhân khác của cung lượng tim thấp : bệnh lý tim, loạn nhịp, nghẽn tắc động mạch phổi
– Choáng tuần hoàn, sepsis nặng
– Bối cảnh khả dĩ của tắc đường tiểu : ung thư, phì đại tuyến giáp, đè ép ngoại tại…
– Mới đây được cho những thuốc hại thận (produit néphrotoxique)  : aminosides, các chất cản quang (produit de contraste), amphotéricine B, ciclosporine, AINS, hóa học liệu pháp
– Mới đây được cho những thuốc khả dĩ gây nên một phản ứng miễn dịch dị ứng (réaction immunoallergique) : pénicilline bán tống hợp, AINS
– Ý niệm chấn thương hay nguyên nhân khác của tan cơ vân (rhabdomyolose)
– Cao huyết áp ác tính
– Xơ gan (hội chứng gan-thận : syndrome hépato-rénal)
– Hội chứng dung huyết và urê-huyết (SHU), viêm mạch máu, viêm vi cầu thận.
– Thai nghén (sản giật)

I/ LƯU LƯỢNG NƯỚC TIỂU.
Mặc dầu thiểu-vô niệu (oligoanurie) luôn luôn là dấu hiệu của suy thận cấp tính, nhưng điều ngược lại là không đúng. Những suy thận với bài niệu được bảo tồn thường ít nghiêm trọng hơn và nhất là dễ điều trị hơn (nguy cơ tăng thể tích máu và tăng kali-huyết thấp hơn).
Thiểu niệu (oligurie) được định nghĩa bởi một lưu lượng nước tiểu 20mL/giờ (hay 0,5 mL/kg/giờ). Giai đoạn đầu tiên dĩ nhiên là thông tiểu bệnh nhân, nếu chưa được thực hiện, và đảm bảo rằng ống thông bàng quang đúng là ở tại chỗ và có thể thông thương !
Vô niệu hoàn toàn (anurie) hiếm khi xảy ra trong suy thận cấp tính, và phải gợi ý 3 chẩn đoán :
– tắc hoàn toàn các đường tiet niệu.
– vắng mặt hoàn toàn thông máu các vi cầu thận.
– phá hủy hủy lan rộng vỏ thận, bởi một hoại tử vỏ thận hai bên,
một đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD) hay một tình trạng choáng sâu.
Thiểu niệu cần một hiệu chính đặc biệt nhằm xác định tình trạng thể tích của bệnh nhân.

II/ LOẠI SUY THẬN.
Trong tất cả các trường hợp, điều rất quan trọng là phân suy thận nói riêng (insuffisance rénale proprement dite) với suy thận trước (IR prérénale) hay sau thận (IR postrénale).
ccnsd3

1/ SUY THẬN CẤP SAU THẬN (POSTRENALE).
Cần loại bỏ tắc đường tiết niệu mỗi khi bối cảnh lâm sàng tương hợp. Việc duy trì một mức độ bài niệu nào đó không thể loại trừ nó.
Việc tìm kiếm một cầu bàng quang phải được thực hiện một cách có hệ thống. Đôi khi thăm khám trực tràng đã có thể hữu ích để loại bỏ một đè ép phần thấp của đường tiết niệu. Chẩn đoán tắc nghẽn được thực hiện dễ dàng bởi siêu âm các đường tiểu, mặt khác cho phép thiết đặt một ống thông mở thông thận (cathéter de néphrostomie).
Sự điều chỉnh suy thận sau thận nhanh chóng sau khi lấy đi chướng ngại.
2/ SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN (PRERENALE)
Suy trước thận là do giảm thể tích máu (hypovolémie) hoặc do một nguyên nhân tuần hoàn khác làm giảm thông máu thận.
Những nguyên nhân chính là :
– giảm thể tích máu hiệu quả (hypovolémie efficace) : mất
theo đường tiêu hóa, thận, da, bù không đủ, nghẽn ruột,
viêm tụy tạng, v..v
– những nguyên nhân cung lượng tim thấp : suy tim, bệnh van
tim, nghẽn tắc động mạch phổi nặng (embolie massive).
– hội chứng gan-thận (syndrome hépato-rénal).
– những biến đổi huyết động nguồn gốc thuốc : AINS, IEC,
các chất co mạch (vasopressine, cocaine, amphétamines..)
– hội chứng ngăn bụng (syndrome du compartiment
abdominal) “ abdominal compartment syndrome ” (gia tăng
quan trọng áp lực trong bụng).
3/ SUY THẬN CẤP TẠI THÂN (NHU MÔ).
Những nguyên nhân chính là :
– các hoại tử ống thận do thiếu máu cục bộ (các nguyên nhân
tương tự với suy thận trước thận) ;
– các néphropathie tubulo-toxique : aminoglycosides,
amphotéricine B, các chất cản quang…
– các bệnh thận hỗn hợp (thiếu máu cục bộ và tubulo-toxique) :
dung huyết cấp tính, chứng tan cơ vân..
– viêm thận do miễn dịch-dị ứng (pénicilline bán tổng hợp,
AINS…)
– viêm thận kẽ cấp tính do vi khuẩn (leptospirose, hantavirus…)
– viêm vi câu thận cấp tính (chứng tan máu và urê máu cao, hậu
nhiễm trùng) hay tiến triển nhanh.
Thường nhiều yếu tố đan kết nhau : choáng tuần hoàn, sepsis, tiêm chất cản quang và/hoặc nhiều tác nhân hại thận (produits néphrotoxiques)…
Sự phân biệt giữa suy thận trước thận và tại thận không phải luôn luôn dễ dàng và chủ yếu dựa trên sự phân tích một mẫu nghiệm nước tiểu (vô niệu hoàn toàn rất hiếm khi xảy ra). Xét nghiệm nước tiểu ít đáng tin cậy hơn trong trường hợp cho trước các thuốc lợi tiểu.
Trong suy thận trước thận, về mặt tỷ lệ, urê gia tăng nhiều hơn créatinine trong máu, nhưng yếu tố này có một mức độ tin cậy rất tương đối ở bệnh nhân nặng. Thật vậy, urê có thể gia tăng một cách không cân xứng trong những tình trạng dị hóa (état catabolique) hay trong xuất huyết tiêu hóa (khi đó người ta gọi là urê-máu ngoài thận hơn là trước thận), trong khi crEatinin tùy thuộc vào khối lượng cơ của bệnh nhân. Ta cũng có thể nhận biết những dấu hiệu giảm thể tích máu như khát, các dấu hiệu mất nước ở da, những thay đổi huyết áp, tăng natri-huyết, nhiễm kiềm chuyển hóa,…

III/ CÁC XÉT NGHIỆM PHỤ.
– Créatinine và độ thanh thải creatinin (clearnce de créatinine) : độ thanh thải creatinin cho một đánh giá chức năng thận tốt hơn creatinin-huyết đơn thuần, miễn là sự bài niệu được duy trì (không có thiểu-vô niệu). Mặc dầu sự lấy nước tiểu trong 24 giờ là một phương pháp quy chiếu, tuy nhiên sự tính độ thanh thải trên một mẫu nghiệm nước tiểu cũng là đủ.
– Xét nghiệm nước tiểu : nhất là sodium và osmolarité nước tiểu (xem bảng dưới đây).

                                                               Xét nghiệm nước tiểu

  Suy thận trước thận Hoại tử ống uốn thận
Osm nước tiểu, mOsm/kg          > 450             < 350
Osm nước tiểu/ huyết thanh          > 1,5             < 1,1
Na nước tiểu, mEq/L         < 20             > 40
Creatinin nước tiểu/ huyết thanh         > 30            < 20

Một xét nghiệm đơn thuần bằng tigette cho phép phát hiện một protein- niệu và một huyết niệu vi thể để chẩn đoán một bệnh vi cầu thận (chắc chắn nếu albumin-niệu trên 1g albumin/g creatinin). Xét nghiệm dương tính đối với sự hiện diện của máu có thể chỉ rõ một hemoglobin-niệu (tan huyết cấp tính) hay một myoglobin-niệu (rhabdomyolyse). Xét nghiệm vi thể nước tiểu (hay cặn lắng nước tiểu) có thể cho thấy các acanthocyte (những hồng cầu bị biến dạng khi đi qua các ống thận, như thế chứng tỏ nguồn gốc do thận) hay huyết niệu. Một hội chứng thận mỡ cấp tính được đặc trưng bởi acanthocyturie và một protein-niệu từ 0,5 đến 2g/L. Trong những hoại tử ống thận cấp tính, ta thường tìm thấy trong nước tiểu những tê bào biểu mô và những trụ (cylindre). Chẩn đoán viêm thận kẽ cấp tính dựa trên sự hiện diện của các bạch cầu và các trụ bạch cầu (cylindre leucocytaire) ;
– Siêu âm thận : thăm dò chọn lựa để xác định kích thước của thận và các đường bài tiết ;
– CT Scan bụng : chính xác hơn siêu âm, nhưng tiêm chất cản quang dĩ nhiên cần phải tránh ;
– Chụp mạch thận (angiographie rénale) chỉ trong trường hợp nghi nghẽn tắc (embolie) hay huyết khối (thrombose) động mạch thận hay để tìm kiếm những vi phình mạch (micro-anévrisme) trong trường hợp périartérite noueuse ;
– Chụp bể thận (pyélographie) : những chỉ định đã trở nên rất hạn chế ; pyélographie par néphrostomie có thể hữu ích để xác định mức tắc ;
– Examens isotopiques : bằng các chất đồng vị phóng xạ (isotopes) đánh dấu iode 131 hay technétium 99 m Tc, để đánh giá sự tưới máu thận mà không có nguy cơ hại thận ;
– định lượng CPK trong trường hợp nghi ngờ tan cơ vân (rhadomyolyse) ;
– tìm kiếm hội chứng thận mỡ, nghĩa là sự liên kết của một protein-niệu số lượng nhiều (>3g/24 giờ) và một giảm albumin-huyết (<3g/dL) ;
– tìm kiếm bệnh mao mạch huyết khối (microangiopathie thrombotique) : schizocytes lưu thông trong máu, thiếu máu có thành phần dung huyết (anémie à composante hémolytique), giảm tiểu cầu (hypoplaquettose), sụt giảm haptoglobine.
– xét nghiệm miễn dịch học : ANCA, các khang thể chống ADN, các kháng thể chống màng đáy vi cầu (anticorps antimembrane basale glomérulaire), compléments, các yêu tố chống nhân (facteurs antinucléaires) , các phức hợp miễn dịch lưu thông (complexes immuns circulants), cryoglobulémie…;
– chọc sinh thiết thận (ponction bopsie rénale)

IV/ CÁC BIẾN CHỨNG.
Các biến chứng là :
– tăng kali-huyết : đôi khi trở nên trầm trọng nhanh chóng (nhất là
trong tan cơ vân) ;
– đôi khi giảm natri-huyết (do mất muối hay với phù nề)
– tăng thể tích máu trong trường hợp thiểu niệu, có thể có biến chứng
suy hô hấp, thứ phát phù phổi.
– nhiễm toan chuyển hóa, đôi khi có thể gây nên một sự gia tăng quan
trọng công hô hấp ở bệnh nhân thông khí tự nhiên, để bù nhiễm toan
chuyển hoa bằng một tăng thông khí ;
– những bất thường đông máu, chủ yếu do sự biến đổi của chức năng
tiểu cầu.
– những biến đổi trạng thái tâm thần (encéphalopathie urémiqe) ;
– péricardite urémique trong những trường hợp tiến triển.

Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE, 2009

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/1/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu niệu sinh dục, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu niệu sinh dục số 3 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu lão khoa số 33 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s