Cấp cứu ngộ độc số 27 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ĐỘC CHẤT HỌC TIM MẠCH
(CARDIOVASCULAR TOXICOLOGY)

PHẦN II

JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles

NHỮNG THUỐC CHẸN BETA GIAO CẢM
I. NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC
Ngộ độc gây nên hạ huyết áp và tim nhịp chậm, với các rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất hay trong thất, và lưu lượng tim thấp. Độc tính của sotalol gần giống với độc tính của amiodarone, đặc biệt đối với sự phát sinh xoắn đỉnh (torsades de pointes). Bệnh nhân có thể phát triển một bệnh cảnh choáng tim, thậm chí phân ly điện-cơ (dissociation électromécanique). Bệnh nhân có thể có co thắt phế quản. Trên bình điện thần kinh, ngủ gà và co giật thường xảy ra. Cũng có thể có hôn mê và mê sảng ảo giác (délire hallucinatoire). Hạ đường huyết và tăng kali-huyết có thể xảy ra.

II. ĐIỀU TRỊ
Ngoài những biện pháp thông thường như ngăn ngừa sự hấp thụ qua đường tiểu hóa, điều trị nói chung là triệu chứng đối với những trường hợp nhẹ. Phải theo dõi đường huyết và kali-huyết. Những phương pháp lọc chủ động (épuration active) thường không có hiệu quả. Các beta-mimétique hữu ích trong trường hợp co thắt phế quản.
Đối với những ngộ độc nặng, nhiều phương pháp giải độc có thể sử dụng và có tác dụng bổ sung. Trong trường hợp tim nhịp chậm, trước hết phải thử cho atropine. Trong trường hợp thất bại, isoprénaline (cẩn thận trong trường hợp hạ huyết áp), dobutamine hay adrénaline phải được sử dụng. Sự thất bại của những biện pháp này phải nhờ đến phương pháp tạo nhịp (entrainement électrosystolique).
Trong trường hợp thất bại, ta có thể thử tiêm tĩnh mạch trực tiếp glucagon liều lượng cao (5-10 mg) rồi tiêm truyền 1-5 mg/giờ, làm hoạt hóa adénylcyclase bằng cáchđi vòng thụ thể beta bị phong bế. Điều trị này thường kèm theo những tác dụng phụ (đau quặn bụng, mửa). Tác nhân bảo quản (phénol) có thể đặt vấn đề trong trường hợp liều lượng lớn.
Các inhibiteur de la phosphodiestérase III (amrinone, enoxinone) cũng có thể được sử dụng để chống lại sự ức chế cơ tim (dépression myocardique). Tính hữu ích của tăng insuline-huyết bình đường huyết (hyperinsulinémie euglycémique) đã được gợi ý như đối với các các thuốc chẹn kênh canxi (anticalciques).
Trong trường hợp thất bại những biện pháp dược học nêu trên, một hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (assistance circulatoire extracorporelle) phải được xét đến.

NHỮNG THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
(ANTICALCIQUES)
I. CÁC CHẤT LIÊN HỆ
Vérapamil (Isoptine) có thể gây nên những ngộ độc đáng sợ, được đặc trưng bởi tim nhịp chậm, những rối loạn dẫn truyền và hạ huyết áp nghiêm trọng với choáng tim. Những rối loạn tri giác có thể xảy ra.
Nifédipine (Adalat) và những chất tương cận (dihydropyridines) gây nên ít hơn sự suy giảm cơ tim và những rối loạn dẫn truyền, nhưng có thể gây nên hạ huyết áp nặng.
Diltiazem (Tildiem) có một độc tính trung gian.

II. ĐIỀU TRỊ
Điều trị chủ yếu là triệu chứng, dựa trên làm đầy (remplissage), amines vasoactives và tạo nhịp tạm thời (pacing temporaire). Ta thường khuyên cho gluconate calcique 10%, nhưng tính hiệu quản còn được bàn cãi.
Trong trường hợp huyết động không ổn định đề kháng với những biện pháp cổ điển, ta có thể nhờ đến những biện pháp dược học khác như cho glucagon (như đối với các thuốc chẹn beta giao cảm) hay tăng insuline-huyết bình đường huyết (hyperinsulinémie euglyémique : HIE). Điều này nhằm cho những liều lượng cao insuline rapide (0,5 đến 1 đơn vị /kg/giờ), đồng thời duy trì nồng độ đường huyết và kali-huyết bằng cách cung cấp glucose và potaasium.
Trong trường hợp thất bại, hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể phải được xét đến.

CLONIDINE
Những hậu quả ngộ độc phức tạp. Thuốc hạ huyết áp này làm giảm trương lực giao cảm trung ương (và làm tăng trương lực phó giao cảm tương đối), nhưng với liều mạnh, nó kích thích các thụ thể ngoại biên. Bệnh cảnh tim mạch của ngộ độc có thể đi từ hạ huyết áp, kèm theo tim nhịp chậm phế vị (bradycardie vagale), đến cao huyết áp nghịch lý (hypertension paradoxale). Một sự ức chế của hệ thần kinh trung ương hay hô hấp và những rối loạn dẫn truyền nhĩ thất có thể được quan sát. Một đồng tử co thắt (myosis) có thể hiện diện và gợi ý một ngộ độc thuốc phiện (intoxication opiacés). Những cơn co giật đã được báo cáo. Ngộ độc đặc biệt đáng sợ ở trẻ em.
Điều trị chủ yếu là triệu chứng (atropine, làm đầy hay các thuốc giãn mạch trong trường hợp cao huyết áp). Naloxone đôi khi điều chỉnh sự biến đổi tri giác và sự ức chế hô hấp, thậm chí những biểu hiện tim mạch, những tác dụng này không thường xuyên.

DIGITALIQUES
I. CƠ CHẾ TÁC DỤNG
Các digitaliques ức chế Na/K ATPase màng tế bào, khiến tế bào mất potassium và được sodium và calcium. Với liều cao digitaliques gia tăng trương lực phế vị (tonus vagal) và trương lực giao cảm (tonus sympathique). Chúng làm gia tăng tính kích thích cơ tim bằng cách làm giảm thời kỳ trơ (période réfractaire) của các tâm nhĩ và thất. Ngược lại, chúng ức chế sự dẫn truyền nhĩ- thất bằng cách làm gia tăng thời kỳ trơ của nút nhĩ-thất. Các digitalique có một index thérapeutique rất thấp. Phải phân biệt hai bệnh cảnh ngộ độc :
– Sự quá liều mãn tính nói chung là do điều trị (iatrogène). Ăn mất ngon là triệu chứng sớm nhất, tiếp theo là nôn, mửa, suy nhược và đôi khi đi chảy. Tất cả các loại loạn nhịp đều có thể xảy ra. Giảm kali-huyết thường được liên kết. Những rối loạn thị giác (nhất là thị giác màu) cũng có thể xảy ra. Tiên lượng trầm trọng, đặc biệt ở người già, mang một bệnh tim trước đó ;
– Ngộ độc cấp tính nói chung do cố ý ở bệnh nhân không có bệnh tim trước đó. Nôn, mửa, ỉa chảy là những triệu chứng thường gặp. Loạn nhịp thất hiếm hơn những loạn nhịp trên thất, loạn nhịp chậm và những rối loạn dẫn truyền. Điện tâm đồ cho thấy một sự kéo dài của QT và một sự chênh xuống của ST.
– Những dấu hiệu thần kinh (những rối loạn thị giác, đau đầu, lo âu) đôi khi hiện diện. Nồng độ glycoside tăng cao và kali-huyết cao.

II. ĐIỀU TRỊ
Những biện pháp khử nhiễm thông thường phải được thực hiện ngay khi có thể được trong trường hợp ngộ độc cấp tính : than hoạt hấp phu (charbon adsorbant) rất có hiệu quả. Có thể có lợi khi cho than hoạt nhiều lần, đặc biệt để làm giảm thời gian bán hủy dài của digitoxine, nhưng những rối loạn tiêu hóa đôi khi ngăn cản nhờ đến điều trị này. Những phương pháp lọc ngoài cơ thể (épuration extracorporelle) không có hiệu quả. Điều trị cơ bản là triệu chứng. Nhất thiết phải theo dõi nhịp tim.
Atropine hữu ích trong trường hợp tim nhịp chậm. Amiodarone hiệu quả đối với những loạn nhịp thất, nhưng có thể gây nên một tim nhịp chậm. Lidocaine (trừ trong trường hợp bloc nhĩ thất), phénytoine và sulfate de magnésium là những thuốc chống loạn nhịp được lựa chọn. Chuyển nhịp bằng sốc điện (cardioversion électrique) phải được xét đến một cách thận trọng, trừ trong trường hợp rung thất. Một entrainement électrosystolique bằng máy tạo nhịp ngoài (pacemaker externe) có thể hữu ích, trong lúc cho đợi tác dụng của chất đối kháng (antidote,) những mảnh của những kháng thể đặc hiệu (fragments d’anticorps spécifiques) (Fab-DigiFab) : điều trị này phải được ưa thích hơn entrainement électrosystolique kéo dài bởi sonde endocavitaire, đôi khi làm phát sinh loạn nhịp chết người.
Những fragments Fab d’anticorps antidigoxine (phát xuất từ huyết thanh động vật hyperimmun) là điều trị lựa chọn trong trường hợp ngộ độc nặng, mặc dầu phí tổn cao. Những tiêu chuẩn được chấp nhận là bloc nhĩ-thất mức độ cao cần entrainement électrosystolique, những loạn nhịp đề kháng hay dung nạp kém, suy thận, tăng kali- huyết vừa phải, cao tuổi, mức độ nghiêm trọng của bệnh tim trước đó và nồng độ tăng cao của digitaliques (>15 ng/mL de digoxine hay >150 ng/mlL de digitoxine).
Liều lượng là 6 đến 8 mg/kg de fragments Fab, lập lại sau 30 đến 60 phút nếu đáp ứng lâm sàng không đủ.
Nếu có giảm kali-huyết, chỉ nên điều chỉnh với nhiều thận trọng, bởi tích trở lại potassium có thể làm gia trọng những rối loạn dẫn truyền. Ngược lại, những hyperkaliémie de transfert của các ngộ độc cấp tính được điều chỉnh sau khi cho résines chélatrices, gây nên một sự tiêu tan potassium, có thể dẫn đến giảm kali-huyết nghiêm trọng. Vậy kali-huyết phải được theo dõi sát sau khi cho Fab. Việc cho canxi bị chống chỉ định.

Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE, 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/1/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu ngộ độc, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s