Choáng số 8 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Insuffisant cardiaque

SUY TIM VA SỐC TIM
(INSUFFISANCE CARDIAQUE ET CHOC CARDIOGENIQUE)

Jean-Louis Vincent
Chef du service des soins intensifs
Hôpital Erasme

SUY TIM
(INSUFFISANCE CARDIAQUE)

Suy tim có thể được định nghĩa như là tim không có khả năng đẩy một lượng máu đầy đủ tương ứng với nhu cầu oxy của các mô.

I/ SINH LÝ BỆNH LÝ.
1/ KHẢ NĂNG CO BÓP (CONTRACTILITE) :
Thời gian của điện thế động bị kéo dài trong thời kỳ suy tim, do sự chậm lại của quá trình bắt giữ lại của calcium (recapture calcium) bởi mô lưới nội chất (réticulum endoplasmique) trong thời kỳ thu tâm. Sự thu giảm hoạt tính của ATPase, chịu trách nhiệm sự bắt giữ lại của calcium bởi mô lưới nội chất, tỷ lệ trực tiếp với mức độ nghiêm trọng của suy tim. Thật vậy, mô lưới không có khả năng phóng thích đủ calcium trong thời kỳ thu tâm bởi vì nó đã không tích trữ đủ trong thời kỳ trương tâm trước đó. Hoạt tính của trao đổi Na/Ca gia tăng, và chịu trách nhiệm một sự xuất quá mức của calcium trong thời kỳ trương tâm. Có thể đó là một cơ chế bù nhằm ngăn ngừa sự ứ đọng trong tế bào của calcium. Thật vậy, việc cố gắng gia tăng dung lượng của calcium của cơ tim một cách kéo dài có thể có hại, bởi vì sự thặng dư calcium có thể làm gia tăng nhu cầu oxy của cơ tim và có thể gây loạn nhịp. Có lẽ đó là lý đó tại sao, việc cho kéo dài các tác nhân inotrope dương tính (các tác nhân adrénergique hay các inhibiteurs de la phosphodiestérase) làm gia tăng hơn là làm giảm tỷ lệ tử vong của suy tim.
2/ TẦN SỐ TIM (FREQUENCE CARDIAQUE)
Trong những điều kiện sinh lý, một sự gia tăng tần số tim đưa đến một sự gia tăng tính co bóp (hiệu quả Bowditch). Tuy nhiên hiệu quả này giảm dần khi suy tim càng trầm trọng, vì vậy sự gia tăng tần số tim bởi một pacing (mà không có tim đập chậm nghiêm trọng) nói chung không làm gia tăng lưu lượng tim trong những suy tim nặng.
3/ NHỮNG BIẾN ĐỔI GÁNH (ALTERATIONS DE CHARGE) :
Suy tim kèm theo những hiện tượng bù nhằm :
– gia tăng tiền gánh thất (précharge ventriculaire) do sự ứ nước và muối (rétention hydrosodée), như thế sẽ góp phần duy trì thể tích phóng máu (volume éjectionnel) theo liên hệ Frank-Starling ; tuy nhiên hiện tượng này có thể dẫn đến sự tạo phù phổi và toàn thân, một bộ phận của bệnh cảnh lâm sàng suy tim sung huyết (insuffisance cardiaque congestive).
– duy trì áp lực tưới máu (pression de perfusion) của các cơ quan bằng một sự co mạch ngoại biên (ngay cả khi những chất giãn mạch như adrénomédulline cũng đuợc phóng thích với số lượng lớn hơn) ; tuy nhiên hiện tượng này có thể đưa đến một sự gia tăng hậu gánh tâm thất (postcharge ventriculaire).
– gây nên một “ remodeling ” ; phì đại tâm thất ở một vài nơi, có thể một cách không thích hợp, và sự giãn tâm thất ; tuy nhiên hiện tượng này có thể làm biến đổi chuyển hóa của cơ tim.

II/ LOẠN NĂNG TRƯƠNG TÂM (DYSFONCTION DIASTOLIQUE).
Trong loạn năng trương tâm, sự về đầy thất (remplissage ventriculaire) bị biến đổi hoặc bởi một sự giảm giãn (relaxation) (trong giai đoạn protodiastolique), hoặc bằng một biến đổi độ giãn (compliance) (giai đoạn télédiastolique) hoặc cả hai. Những hậu quả là nhu cầu giữ những áp lực làm đầy (pression de remplissage) cao, cần thiết để duy trì một thể tích phóng máu (volume éjectionnel) và một lưu lượng tim đầy đủ.
Những nguyên nhân chính là :
– thiếu máu cục bộ cơ tim (ischémie cardiaque) ;
– phì đại tâm thất đồng tâm (hypertrophie ventriculaire concentrique) : cao huyết áp, hẹp van động mạch chủ ;
– bệnh cơ tim phì đại (cardiomyopathie hypertrophique) : gây tắc hay không gây tắc ;
– thâm nhiễm cơ tim (xơ hóa, amyloidose, sarcoidose) ;
– những biến đổi ngoại tâm mạc.
Khảo sát chức năng trương tâm không phải dễ, nhưng rất là hữu ích. Một loạn năng trương tâm phải luôn luôn được nghi ngờ, ở những bệnh nhân có một bệnh sử cao huyết áp, bệnh van tim động mạch chủ, hay suy động mạch vành.

III/ NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ
1/ ĐIỆN TÂM ĐỒ : một điện tâm đồ bình thường khó phù hợp với một suy tim nghiêm trọng. Điện tâm đồ có thể cho thấy những bất thường thay đổi, từ những dấu hiệu cấp tính của nhồi máu đến bloc nhánh.
2/ X QUANG LỒNG NGỰC : có thể giúp thấy sự hiện diện của phù phổi nhưng chẩn đoán phân biệt giữa phù phổi huyết động (œdème pulmonaire hémodynamique) và không huyết động không phải là dễ dàng trên phim X quang. Kích thước của bóng tim thường khó xác định một cách chính xác trên phim X quang chụp tại giường, và dầu sao cũng không tương ứng làm với mức độ suy tim. Tuy nhiên một bóng tim bình thường khó có thể phù hợp với một chẩn đoán suy tim mãn tính, nhưng trái lại không loại bỏ được chẩn đoán suy tim cấp tính. Mặt khác có những khác nhau lớn trong cách giải thích phim X quang giữa các người quan sát. Chụp phim lồng ngực có thể hữu ích để loại bỏ một bệnh lý phổi là nguyên nhân của triệu chứng hay nếu có dịp để loại bỏ tình trạng giảm oxy huyết (hypoxémie) nơi bệnh nhân.
3/ SIÊU ÂM TIM : rất hữu ích để đánh giá chức năng tim cũng như các van. Đứng trước tim to, siêu âm có thể xác định đó là do giãn hay do phì đại và sự góp phần của tràn dịch màng ngoài tim.
4/ EPREUVES FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES rất ít hữu ích ở các bệnh nhân nặng, hơn nữa những bệnh nhân này lại thường rất ít chịu cộng tác. Bù lại, những kết quả của những épreuves fonctionnelles đã được thực hiện trước đây có thể hữu ích trong việc gián biệt giữa khó thở do tim và hô hấp, mặc dầu nhiều bệnh nhân suy hô hấp cũng có thể là những người suy tim và ngược lại.
5/ THÔNG PHỐI (CATHETERISME PULMONAIRE) BẰNG SONDE DE SWAN-GANZ thường được đòi hỏi trong những trường hợp phức tạp, hay đáp ứng tồi với điều trị khởi đầu. Việc đo đồng thời các áp lực của động mạch phổi và của PAPO, của áp lực tâm nhĩ phải, của lưu lượng tim và của Sv02 là rất hữu ích cho chẩn đoán. Sự đánh giá cũng cho phép phân biệt suy tim trội thu tâm (insuffisance à prédominance systolique) (trội lưu lượng thấp) với suy tim trội trương tâm (insuffisance à prédominance diastolique) (trội áp lực làm đầy cao).
6/ THÔNG TIM (CATHETERISME CARDIAQUE) VÀ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH (CORONAROGRAPHIE) có thể được chỉ định trong trường hợp bệnh động mạch vành hay bệnh van tim.
7/ Sinh thiết cơ tim ít có ích lợi lâm sàng, trừ trường hợp suy tim nguồn gốc không rõ, bởi vì nó cho phép chẩn đoán bệnh lý viêm mãn tính hay thâm nhiễm như amyloidose, sarcoidose hay hémochromatose, hay cả viêm cơ tim.
8/ Sự định lượng peptide natriurétique hữu ích trong cấp cứu bởi vì sự tăng cao của nó đúng là tương quan với mức độ căng tâm nhĩ.
BNP hay NT pro-BNP được phóng thích bởi các tâm thất là một bằng cớ đáng tin cậy của sự gia tăng các áp lực trong tâm thất. Sự định lượng nồng độ của chúng có thể giúp chẩn đoán phân biệt các khó thở.

IV/ ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI SUY TIM MÃN TÍNH MẤT BÙ.
1/ Những thuốc giãn mạch (vasodilatateurs)
Bảng sau đây trình bày những tác nhân giãn mạch chính trong điều trị suy tim.

                                      Các thuốc giãn mạch trong điều trị suy tim

  Tác nhân            Tác dụng           Liều lượng
   Tĩnh mạch
 
  Động mạch Tiêm tĩnh mạch Bằng đường miệng 
Nitroprussiate de sodium     +++     +++ 20-200 mcg/phút  
Dẫn xuất nitrat     +++      ++ 20-200 mcg/phút  
Hydralazine       +     +++ 12,5-50 mg/6h  25-50 mg/6h
Captopril      ++      ++   6,25-50 mg/8h

Các thuốc ức chế men chuyển (IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion) : hiệu quả của chúng chủ yếu liên kết với sự ngăn ngừa hiện tượng “ remodeling ”, bằng cách làm giảm sự giãn và phì đại. Những tác nhân này làm giảm sự phát sinh cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable) và nhồi màu cơ tim.
Những tác dụng phụ : xem nhồi máu cơ tim.
2/ Phối hợp các dẫn xuất nitrat với hydralazine : các công trình nghiên cứu cho thấy rằng sự phối hợp này cải thiện tỷ lệ sinh tồn, nhung kém hơn IEC. Chiến lược này nên để dành cho những trường hợp chống chỉ định IEC.
3/ Những thuốc chẹn beta giao cảm : lợi ích trong suy tim không mất bù. Những tác dụng có ích có lẽ liên kết với sự giảm gánh tâm thất (charge ventriculaire) và nhu cầu oxy của cơ tim, cũng như những tác dụng chống loạn nhịp.
4/ Digoxine :
Digoxine làm gia tăng calcium trong tế bào bằng cách ức chế ATPase của bơm Na/K+
Digoxine là tác nhân inotrope dương tính duy nhất được chấp thuận để điều trị lâu dài, bởi vì tất cả các tác nhân inotrope dương đều có thể làm giảm tỷ lệ sống còn do làm gia tăng nhu cầu oxy của cơ tim (ta không thể quất roi một con ngựa bị mệt…) ; Digoxin làm gia tăng Ca trong tế bào bằng cách cản ATPase của bơm Na/K. Digoxine gây cảm ứng các áp thụ quan động mạch (barorécepteurs artériel) và các thụ quan thể tích của tim (volorécepteur cardiaque), như thế làm gia tăng hoạt động phó giao cảm và làm giảm hoạt động giao cảm.
5/ Những tác nhân inotrope dương tính khác : tất cả các tác nhân inotrope dương tính có thể làm giảm sự sống còn.
Tuy nhiên, levosimendan, làm cảm ứng sợi cơ tim đối với calcium (“ calcium sensitizer ”), là một lựa chọn đáng quan tâm : các tác nhân này có ưu điểm không làm gia tăng nồng độ calcium trong tế bào nhưng làm tăng cảm ứng bộ máy co bóp với calcium hiện có.
Các inhibiteurs de la phosphodiestérase, được cho đơn độc, làm gia tăng tỷ lệ tử vong nhưng sự phối hợp chúng với thuốc chẹn beta giao cảm đang được nghiên cứu.
6/ Thuốc lợi tiểu : chỉ được cho khi có phù quan trọng.
Phải tránh cho quá mức các thuốc lợi tiểu, có những nguy cơ sau đây :
– giảm cung lượng tim nếu tiền gánh trở nên không đủ ;
– nguy cơ kiềm chuyển hóa, có thể biến chứng nhiễm toan hô
hấp bù ;
– Giảm kali-huyết, giảm magie-huyết ;
– loạn nhịp tim do giảm kali-huyết, giảm magie-huyết và nhiễm
kiềm chuyển hóa ;
– suy thận trước thận do giảm thể tích máu và giảm tưới máu
thận ;
– kích hoạt hệ rénine-angiotensine và phóng thích aldostérone,
với sự trầm trọng của hiện tượng remodelling.
7/ Các thuốc kháng đông được sử dụng trong trường hợp nguy cơ huyết khối nghẽn mạch (nhất là trong trường hợp rung nhĩ).
Về các thuốc chống loạn nhịp, amiodarone là tác nhân chống loạn nhịp liên kết với tỷ lệ sống còn tốt nhất.

SỐC TIM
(CHOC CARDIOGENIQUE)

Sốc tương ứng với dạng suy tim nghiêm trọng nhất, trong đó sự giảm quan trọng cung lượng tim chịu trách nhiệm các biến đổi tuần hoàn nghiêm trọng dẫn đến sự mất chức năng của các cơ quan. Sốc tim có một tỷ lệ tử vong trên 60%.
Cathéter động mạch : sự thiết đặt là cần thiết, như trong tất cả những tình trạng sốc tuần hoàn (choc circulatoire).
Điện tâm đồ : chủ yếu để nhận diện sự hiện diện của một nhồi máu cơ tim. Trong trường hợp nhồi máu thành dưới (infarctus inférieur), cần phải nghĩ nhồi máu tâm thất phải. Điện tâm đồ phải bao gồm những chuyển đạo phải (V3R,V4).
Chụp phim ngực : để đánh giá mức độ phù phổi và tim to.
Siêu âm tâm ký có thể có ích để xác nhận sự loạn vận động (dyskinésie) hay sự giảm vận động (hypokinésie) của thất trái hay phải, để đánh giá chức năng van tim và chức năng tâm thất và loại bỏ một chèn ép tim (tamponade).
Catheter phổi : đo các áp lực bên trái bằng cathéter phổi để phát hiện một áp lực tâm nhĩ phải lớn hơn PAPO, khi không có tăng áp động mạch phổi. Sự hiện diện của các sóng V gợi ý sự hiện diện của bất túc van hai lá (insuffisance mitrale), nhưng sự vắng mặt các sóng V không loại bỏ nó. Chẩn đoán shunt trong tim có thể được đặt ra bởi một Sv02 trong động mạch phổi cao hơn trong tâm nhĩ phải.
Sự thông tim (cathétérisme cardiaque) và chụp động mạch vành (coronographie) với PTCA để tái tưới máu cơ tim.

I/ ĐIỀU TRỊ
Quy tắc VIP :
V : Oxygénation ; như đối với tất cả các dạng suy tim-hô hấp (insuffisance cardio-respiratoire), liệu pháp oxy phải được bắt đầu khẩn cấp, và sự thông khí cơ học (ventilation mécanique) phải được xét đến.
I : Tiêm truyền dịch bằng đường tĩnh mạch dưới dạng “ fluid challenge ” là một trong những can thiệp có hiệu quả nhất. Điều này có thể có vẻ như lệch lạc đứng trước một phù phổi huyết động (oedème pulmonaire hémodynamique). Tuy nhiên, sự tạo thành cấp tính các phù nề chỉ có thể thực hiện nhờ dịch huyết thanh. Ngoài ra sự gia tăng thể tích cuối tâm trương thất (volume télédiastolique ventriculaire) có thể làm dễ sự phóng máu (éjection de sang) bởi hiện tượng Frank-Starling. PAPO (PAWP) tối ưu trong nhồi máu thường nằm giữa 15 và 18 mmHg.
Một loạn năng tâm trương (dysfonction diastolique) còn làm gia tăng tầm quan trọng của một sự về đầy thất (remplissage ventriculaire) đầy đủ.
Đứng trước nhồi máu thất phải, những tiêm truyền dịch có thể cần thiết ngay cả với sự hiện diện của một áp lực tĩnh mạch trung tâm (PVC) tăng cao, để duy trì một tiền gánh thất trái (précharge ventriculaire gauche) đầy đủ, trong khi đó cần phải tránh cho các thuốc lợi tiểu và giãn mạch.
P : Các thuốc vận mạch (agents vasoactifs) : cần cho dobutamine để gia tăng cung lượng tim (débit cardiaque). Isoprénaline có thể được chỉ định trong trường hợp tim nhịp chậm được xác nhận. Trong trường hợp hạ huyết áp, dopamine là thuốc được lựa chọn, với liều lượng khởi đầu 3-5 mcg/kg/phút.
Việc cho các thuốc giãn mạch (vasodilatateurs) cần được xét đến ngay khi mức huyết áp cho phép.
Các dẫn xuất nitrat nói chung được ưa thích trong điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim, bởi vì chúng ít ảnh hưởng lên huyết áp và có thể có tác dụng giãn động mạch vành.
Trong trường hợp loạn nhịp quan trọng, một điều trị chống loạn nhịp hoặc sốc điện có thể được chỉ định cấp cứu.
Nếu tình trạng hạ huyết áp kéo dài, sự thiết đặt một bóng ngược dòng động mạch chủ (ballon de contrepulsion) có thể được chỉ định, nhất là nếu một can thiệp ngoại khoa được xét đến.
Một loạt những chẩn đoán ngoại khoa phải được ghi nhớ, bao gồm chèn ép tim (tamponade), đứt cột cơ van hai lá (rupture de pilier mitral), đứt cơ gai (rupture du muscle papillaire) hay vách liên thất, cũng như một bệnh van nghiêm trọng hay một khối u.
Sự thiết đặt một hỗ trợ tâm thất (assistance ventriculaire) cũng phải được xét đến, nhất là nếu bệnh nhân là ứng viên của ghép tim (transplantation cardiaque).
Liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse) phải được xét đến trong trường hợp nhồi máu mới xảy ra. Một cathétérisme với chụp động mach vành (coronarographie) có thể được ưa thích hơn trong trường hợp sốc tim, để tái tưới máu bằng PTCA vùng bị nhồi máu

II / BƠM BÓNG NGƯỢC DÒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ
(IABP : INTRA-AORTIC BALLOON PUMP)
(BALLON DE CONTREPULSION AORTIQUE)
1/ ĐỊNH NGHĨA
Quả bóng bằng polyuréthrane, với chiều dài 30 cm, được buộc vào một cathéter cỡ lớn, được đưa vào động mạch chủ. Đầu mút của quả bóng được đặt ngay dưới chỗ phát xuất của động mạch dưới đòn trái. Bóng được Sự đưa vào qua động mạch đùi (artère fémorale) ở vùng bẹn, bằng cách chọc qua da (ponction percutanée) (thay vì mở động mạch như cách nay vài năm), và không cần rọi huỳnh quang. Một khi đã được thiết đặt, quả bóng được bơm lên từ 35 đến 40 mL hélium, vào đầu kỳ trương tâm, lúc van động mạch chủ đóng, và nhanh chóng làm xẹp ngay trước khi van động mạch chủ mở, vào đầu kỳ thu tâm.
Những tác dụng của quả bóng ngược dòng (ballon de contrepulsion) là :
– Sự tháo hơi quả bóng làm giảm impédance đối với sự phóng máu của thất trái (giảm hậu gánh). Do đó giảm áp lực cuối kỳ trương tâm thất (pression télédiastolique ventriculaire).
– Sự thổi phồng quả bóng vào kỳ trương tâm có thể làm gia tăng lưu lượng máu động mạch vành : hiệu quả này rõ rệt nhất trong những tình trạng sốc với hạ huyết áp.Trong sốc tim liên kết với nhồi máu mới xảy ra, ballon cũng có thể làm gia tăng hiệu năng của liệu pháp tan huyết khối.
– Sự thổi phồng ballon làm xê dịch máu từ động mạch chủ ra ngoại biên và có thể làm gia tăng áp suất động mạch chủ kỳ trương tâm và áp suất trung bình trong động mạch chủ, như thế cải thiện áp suất thông máu của các cơ quan.
2/ CÁC CHỈ ĐỊNH
Ballon được sử dụng trong trường hợp suy tim nặng hay sốc tim :
– liên kết với một hội chứng động mạch vành cấp tính, chuẩn bị
thông tim với can thiệp.
– trước một hiện tượng có thể đảo ngược được (ví dụ trong lúc
chờ đợi một can thiệp ngoại khoa đối với hở van hai lá cấp
tính hay vỡ ngăn liên thất)
– trong thời kỳ hậu phẫu sau khi mổ tim (post-CEC) ;
– khi bệnh nhân không đáp ứng nhanh chóng với điều trị ;
– trong khi chờ đợi ghép tim ; một hỗ trợ tuần hoàn cũng được
xét đến trong chỉ định này.
Sự thiết đặt một ballon de contre-pulsion được xét đến hơn nữa khi một cần thiết (PTCA hay can thiệp ngoại khoa) được dự kiến.
3/ CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Những chống chỉ định tuyệt đối là :
– hở van động mạch chủ nặng (bị làm trầm trọng bởi ballon)
– tách thành động mạch chủ
Những chống chỉ định tương đối là :
– bệnh động mạch chi dưới (artériopathie des MI)
– những biến đổi quan trọng của đông máu
4/ CÁC BIẾN CHỨNG
Các biến chứng là :
– thiếu máu cục bộ cấp tính của chi dưới được đặt cathéter : biến chứng thường gặp nhất của ballon, xảy ra trong khoảng 1/3 các trường hợp. Khoảng 10% những bệnh nhân giữ những dấu hiệu thiếu máu cuc bộ sau khi ballon đuoc lấy đi ;
– giảm tiểu cầu, do hoạt hóa những tiểu cầu chung quanh quả bóng ;
-những biến chứng cơ học của động mạch chủ (vỡ) : hiếm
5/ SEVRAGE
Ta đánh giá huyết động khi ngừng tạm thời ballon. Tuy nhiên phải tránh để ballon bất hoạt trong động mạch chủ trong một thời kỳ kèo dài vì lẽ nguy cơ tạo thành tại chỗ huyết khối. Tốt hơn là thổi phồng bóng mỗi 2,3 hay 4 co bóp (1:2, 1: 3, 1: 4)

III/ HỖ TRỢ TÂM THẤT (ASSISTANCE VENTRICULAIRE)
Những hệ thống hỗ trợ tâm thất (assistance ventriculaire) đặc biệt được xét đến như là những hệ thống hỗ trợ tạm thời trước khi ghép tim. Một vài hệ thống có thể được để lâu dài.
Ngày nay có 4 nhiều thống :
– système de pompe microaxiale (court-terme) : Impella ;
– systèmes extérieurs : Abiomed, Medos, Berlin heart, Thoratec ;
– systèmes implantés (long terme) : Heartmate, Novacor, CardioWest (Jarvik)

IV/ GHÉP TIM
Một trong những biến chứng hậu phẫu quan trọng là suy tim phải thứ phát tăng áp động mạch phổi (tim ghép không được chuẩn bị để đối phó với điều đó), đó là những lý do tại sao ta thường bác bỏ những bệnh nhân có sức cản mạch máu phổi rất cao, ngoại trừ đó là một hiện tượng có thể đảo ngược (bởi nitroglycérine hay NO hít).
Trong giai đoạn sớm của thời kỳ hậu phẫu, điều chủ yếu là theo dõi gradient áp lực giữa POD và PAPO, để phát hiện suy tim phải. Trong trường hợp gradient âm tính (POD > PAPO), isoprénaline (Isuprel) là tác nhân được lựa chọn, vì sự phối hợp của những tác dụng chromotrope dương, inotrope dương và giãn mạch phổi (và toàn hệ) của loại thuốc này.

V/ NHỮNG PHUƠNG PHÁP THÍ NGHIỆM KHÁC
Những phương pháp khác là :
– hạn chế sự giãn tam thất bằng cardiomyoplastie (đặt cơ lưng lớn quanh tim và kích thích điện), ngày nay bỏ không dùng nữa, hay bằng filet de type Core-cape ;
– phẫu thuật thu nhỏ tâm thất (can thiệp Batista) : mục tiêu là làm giảm đường kính của tâm thất và làm giảm hở van hai lá.

Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE, 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(22/1/2013)

Bài này đã được đăng trong Choáng, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Choáng số 8 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Choáng số 23 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Choáng số 24 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s