Sepsis số 8 – BS Nguyễn Văn Thịnh

The catecholamines pathway

CHOÁNG NHIỄM KHUẨN : CẬP NHẬT HÓA THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ
CHOC SEPTIQUE :
CONDUITE THERAPEUTIQUE ACTUALISE

B.Vallet (Hôpital Claude-Huriez, CHRU de Lille)
E.Wiel (SAMU Régional de Lille, CHRU de Lille)
G. Lebuffe (SAMU Régional de Lille, Hôpital Claude-Huriez)
P. Goldstein (SAMU Régional de Lille, CHRU de Lille)

NHẬP ĐỀ

Một công trình nghiên cứu mới đây khiến nghĩ đến một sự gia tăng đáng lo ngại tỷ lệ lưu hành của sepsis nặng trong 25 đến 50 năm sắp đến. Mặc dầu tỷ lệ tử vong của sepsis nặng (được định nghĩa như là một loạn năng hay giảm thông máu của một cơ quan gây nên bởi một nhiễm trùng) và của choáng nhiễm khuẩn (hạ huyết áp không đáp ứng với một bù dịch, liên kết với một loạn năng hay một giảm thông máu các cơ quan) vẫn cao trong hầu hết các trung tâm bệnh viện, một sự hạ các tỷ lệ tử vong này đã có thể được ghi nhận nhờ một sự cải thiện đổi mới của thái độ xử trí điều trị. Dường như thực hiện sớm một điều trị thích đáng trong những giờ đầu của sepsis là một yếu tố chủ chốt trong tiên lượng, như đối với nhồi máu cơ tim hay tai biến mạch máu não, giải thích khuynh hướng tiến triển về phía hạ tỷ lệ tử vong và bệnh tật. Một nhóm quốc tế gồm những chuyên gia của 11 tổ chức khác nhau đã đưa ra, trên cơ sở những tài liệu xuất bản có chất lượng khoa học cao, những khuyến nghị có mục đích giúp các thầy thuốc thực hành cải thiện những cơ may sống còn của các bệnh nhân bị sepsis nặng và choáng nhiễm khuẩn. Những khuyến nghị này được đưa vào trong một dự thảo quốc tế có nhan đề là Surviving Sepsis Campaign, dưới sự chỉ đạo của European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), của Society of Critical Care Medicine (SCCM) và của International Sepsis Forum (ISF).

I/ ĐỊNH NGHĨA “ SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN ”
Chiến dịch này đã bắt đầu vào năm 2002 và bao gồm 3 mức. Mức đầu tiên là trình bày những mục tiêu của công trình nghiên cứu trong những hội nghị quốc tế khác nhau. Mục đích của nó là lôi kéo sự chú ý vào tỷ lệ lưu hành của sepsis nặng và của choáng nhiễm khuẩn, nhưng cũng để phát triển những khuyến nghị, nhằm làm dễ một sự thay đổi trong thái độ điều trị của các thầy thuốc phải đảm trách bệnh lý này. Chiến dịch này đặt cho mình một mục tiêu làm giảm 25% trong 5 năm tỷ lệ tử vong của choáng nhiễm khuẩn. Giai đoạn thứ hai đã xác định những khuyến nghị trên cơ sở những công trình hướng vào chẩn đoán, nhưng cũng hướng vào sự điều trị của sepsis.

II/ SỰ BÙ DỊCH (REMPLISSAGE)
Việc bù dịch không chấp nhận một sự chậm trễ nào và là một cấp cứu phải được thực hiện trước bất cứ mọi điều trị nào, ngay khi chẩn đoán sepsis nặng hay tình trạng choáng đã được thiết đặt. Sự làm đầy dịch nhằm làm tối đa hóa (maximaliser) cung lượng tim. Những mục tiêu tối ưu hóa huyết động (optimisation hémodynamique) trong 6 giờ đầu hồi sức đã được xác định trên những dữ kiện của công trình nghiên cứu Rivers và các cộng sự viên. Sự tối ưu hóa điều trị (optimisation thérapeutique) nhằm, bằng một protocole bù dịch, truyền các hồng cầu (để duy trì một hematocrite trên 30) và/hoặc cho các chất vận mạch (agents vasoactifs), duy trì ở tất cả các bệnh nhân một huyết áp động mạch trung bình (PAM) trên 65 mmHg, một huyết áp tĩnh mạch trung tâm (PVC) giữa 8 và 12 mmHg, một sự bài niệu mỗi giờ hơn 0,5ml/kg/giờ và ở ½ các bệnh nhân một Svc02 trên 70%. Công trình nghiên cứu này đã cho thấy một sự cải thiện tỷ lệ sống còn của các bệnh nhân được tối ưu hóa (patients optimisés) nhập viện phòng cấp cứu và có một tình trạng choáng nhiễm khuẩn. Thật vậy, tỷ lệ tử vong bệnh viện là 30,5% ở những bệnh nhân được điều trị tối ưu (patients optimisés) và 46,5% ở những bệnh nhân được điều trị một cách cổ điển. Giữa 7 và 72 giờ, trị số trung bình của Svc02 tăng cao hơn một cách đáng kể ở những bệnh nhân được điều trị tối ưu. pH động mạch trung bình cũng cao hơn và được liên kết với những trị số thấp hơn của nồng độ lactate huyết thanh và thặng dư kiềm (excès de base). Điểm số của hội chứng suy nhiều cơ quan (SDMV : syndrome de défaillance multiviscérale) cao hơn một cách đáng kể trong nhóm được điều trị cổ điển so với nhóm được điều trị tối ưu (groupe optimisé). Ngoài ra, công trình nghiên cứu này định rõ rằng ở những người được nội thông-thông khí (intubé-ventilé) , mục tiêu PVC phải là từ 12 đến 15mmHg vì phải tính đến sự áp tăng của áp suất trong lồng ngực. Một sự giảm tim nhip nhanh là một dấu hiệu tốt chứng tỏ tính hiệu quả của làm đầy dịch mặc dầu bệnh nguyên của nó do nhiều yếu tố. Nếu một SvcO2 70% không thể đạt được trong 6 gió đầu hồi sinh, mặc dầu sự làm đầy dịch được thực hiện đúng đắn (nghĩa là có được một PVC từ 8 đến 12 mmHg), phải xét đến việc cho khối hồng cầu để có được một hématocrite trên hoặc bằng 30% và/hoặc dobutamine (cho đến một liều tối đa 20 mcg/kg/phút)
Sự lựa chọn dịch truyền có thể là những cristalloides hay những colloides. Không có một sự ưu thế nào của loại này hay loại kia đã được chứng tỏ. Một khi sự giảm thông máu mô được giải quyết, sự cho các khối hồng cầu (concentrés globulaires) được chỉ định khi nồng độ hémoglobine dưới 7g/dl, nếu không có bệnh lý động mạch vành, xuất huyết cấp tính hay nhiễm toan lactic (dấu hiệu một tình trạng giảm thông máu mô kéo dài), trong mục đích có được một nồng độ Hb giữa 7 và 9 kg/dl. Sự truyền các khối hồng cầu nhằm làm gia tăng dung lượng oxy dường như không làm gia tăng sự tiêu thụ oxy.

III/ ĐIỀU TRỊ CHỐNG NHIỄM TRÙNG.
Điều trị kháng sinh phải được bắt đầu trong giờ đầu sau khi chẩn đoán sepsis đã được xác lập, sau khi đã thực hiện các bệnh phẩm được hướng dẫn tùy theo lâm sàng và bao gồm ít nhất hai cấy máu, trong đó một thu được bằng cách chọc qua da (ponction percutanée) và một thu được trên mỗi đường tĩnh mạch được đặt dưới 48 giờ. Trước khi nhận được những kết quả của các cấy máu, việc lựa chọn của kháng sinh liệu pháp vẫn có tính cách thường nghiệm (empirique) và được căn cứ trên xác suất xảy ra của một vi trùng nào đó tùy theo khung cảnh lâm sàng (bệnh sử, các tiền sử của bệnh nhân, triệu chứng học lâm sàng) và sinh thái vi khuẩn (écologie bactérienne). Người ta đã chứng minh rằng việc không có thể bắt đầu một cách nhanh chóng một điều trị thích đáng (nghĩa là có tác dụng lên tác nhân gây bệnh chịu trách nhiệm các triệu chứng) có những hậu quả lên tiên lượng. Mức độ nghiêm trọng của tình trạng choáng nhiễm khuẩn biện minh cho việc bắt đầu điều trị bằng một kháng sinh liệu pháp có kháng khuẩn phổ rộng, sẽ được thích ứng ngay khi nhận được những kết quả cấy. Điều trị này sẽ được đánh giá lại mỗi 48-72 giờ để làm giảm những nguy cơ đề kháng, độc tính và phí tổn. Khi tác nhân gây bệnh đã được nhận diện, liệu pháp một kháng sinh (monothérapie) có thể được thực hiện, trừ phi mầm bệnh là một Pseudomonas và ở những bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính (neutropénie). Thời gian điều trị khoảng 7 đến 10 ngày và được hướng dẫn bởi tiến triển lâm sàng.
Sự trừ khử một ổ nhiễm khuẩn chỉ được xét đến sau khi thực hiện những biện pháp hồi sức đầu tiên. Nếu nguồn gốc của nhiễm trùng không được xác định, cần phải lấy đi hay thay tất cả những đường trong mạch máu (acces intravasculaires)

IV/ CATECHOLAMINES.
Sự biến đổi kết hợp của các chức năng tim (giảm tính co bóp của cơ tim) và tuần hoàn (giảm trương lực co thắt mạch) được thể hiện trên phương diện lâm sàng bởi một sự hạ huyết áp đề kháng với sự làm đầy dịch và xấu trên bình diện tiên lượng. Cũng phải tính đến tính không thuần nhất của sự giảm đáp ứng mạch máu ngoại biên với các chất chủ vận alpha-adrénergique, khi được liên kết với tính không thuần nhất địa phương-vùng của trương lực mạch máu, gây nên một bất thường của sự tái phân bố lưu lượng máu lấy đi từ vùng tạng.Trong choáng nhiễm khuẩn, điều trị làm đầy thể tích nhanh chóng được kèm theo điều trị bằng các thuốc vận mạch (drogues vasoavtives). Sự thực hiện một điều trị như thế được khuyến nghị sau khi không có hiệu quả của hai lần thử làm đầy dịch liên tiếp, mỗi lần 20 phút, bởi các colloide (hai lần 500ml) hay các cristalloide (hai lần 1L). Các tác nhân ưu tiên một là dopamine hay noradrénaline. Dopamine làm gia tăng PAM và lưu lượng tim bằng cách làm gia tăng thể tích phóng máu kỳ thu tâm (volume d’éjecion systolique) và tần số tim. Noradrénaline làm gia tăng PAM bởi một tác dụng co mạch, với một hậu quả thấp lên tần số tim và ít gia tăng thể tích phóng máu kỳ thu tâm so với dopamine. Noradrénaline được ưa thích hơn dopamine, bởi vì dầu cho dopamine đáng lưu ý khi chức năng tâm thất bị biến đổi, nhưng nó gây nên nhiều tim nhịp nhanh hơn và được công nhận là gây loạn nhịp nhiều hơn noradrénaline. Adrénaline không được khuyến nghị ưu tiên một, bởi vì nó làm gia tăng nhu cầu oxy, làm trầm trọng tăng lactate-huyết và ảnh hưởng lên lưu lượng máu tạng.
Sự sử dụng dobutamine được khuyến nghị khi index cardiaque dưới 2,5l/phút/m2 mặc dầu điều trị làm đầy dịch đúng quy cách. Trong trường hợp hạ huyết áp liên kết, một điều trị tăng áp mạch được thiết lập. Khác với dopamine, noradrénaline và adrénaline, dobutamine là amine duy nhất làm giảm PAPO (pression capillaire d’occlusion).

V/ VASOPRESSINE
Vào một giai đoạn sớm của choáng nhiễm khuẩn, các nồng độ của vasopressine tăng cao, nhưng trong khi choáng tiến triển, chúng được bình thường hóa, gây nên một tình trạng thiếu hụt tương đối vasopressine. Việc sử dụng vasopressine có thể được xét đến ở những bệnh nhân có một choáng nhiễm khuẩn đề kháng (choc septique réfractaire) mặc dầu một sự làm đầy dịch được thực hiện tốt và những liều lượng cao amine tăng áp mạch. Hiện nay sự sử dụng này không được đề nghị ưu tiên, vì lẽ thiếu công trình nghiên cứu. Khác với dopamine và noradrénaline, vasopressine có một tác dụng co mạch trực tiếp lên cơ trơn mạch máu và không có mọi tác dụng inotrope và chronotrope. Trong tất cả các công trình nghiên cứu được tiến hành về sự sử dụng của tác nhân này trong sepsis, người ta đã chứng tỏ một sự gia tăng của PAM và một sự không hòa hợp của các kết quả về cung lượng tim, điều này khiến làm cho việc cho thuốc trong loạn năng cơ tim phải thận trọng. Tác dụng này dường như liên hệ với những liều lượng tăng cao. Người ta khuyến nghị không được vượt quá một liều 0,04 đơn vị/phút. Vị trí của vasopressine trong điều trị choáng nhiễm khuẩn vẫn phải được xác định.

VI/ CORTICOIDES.
Trong choáng nhiễm khuẩn, có một suy thượng thận tương đối (insuffisance surrénale relative) mà cơ chế sinh lý bệnh không rõ ràng. Tình trạng này dường như là biến chứng cua một sự đề kháng ngoại biên đối với corticoides. Ngoài ra, người ta đã chứng tỏ một tác dụng cộng lực giữa các corticoide và các amine tăng áp mạch ; các corticoides làm tăng tiềm lực những tác dụng huyết động của các cathécholamine. Như thế, việc cho corticoides được khuyến nghị trong choáng nhiễm khuẩn đòi hỏi một điều trị bằng catécholamines, sau khi đã thực hiện (nhưng không phải chờ đợi các kết quả) một lấy máu để định lượng cortisolémie ngay trước và một giờ sau khi làm một trắc nghiệm với tétracosactide (Synacthène) (trắc nghiệm kích thích bởi 250 mcg adrenocorticotrophic hormone (ACTH). Người ta đã chứng tỏ rằng một sự gia tăng cortisolémie trên 9mcg/dl sau trắc nghiệm kích thích bởi ACTH cho phép nhận diện những bệnh nhân (được gọi là đáp ứng) sẽ sống sót một choáng nhiễm khuẩn. Liều lượng hydrocortisone hiện nay được khuyến nghị là 50mg/kg/6 giờ.

VII/ PROTEINE C ACTIVEE
Trong sepsis nặng và choáng nhiễm khuẩn, có một sự tương quan giữa sự hoạt hóa của hệ đông máu và các chất trung gian viêm (médiateurs inflammatoires). Nội mô rất bị liên hệ trong mối tương quan này, đi từ một trạng thái kháng đông máu bình thường và làm dễ tan sợi huyết (profibrinolytique) đến một trạng thái làm dễ đông máu (procoagulant) và kháng tiêu sợi huyết (antifibrinolytique) dưới tác dụng của các chất trung gian viêm hay của nội độc tố. Những chất trung gian này chịu trách nhiệm một sự mất hoạt hóa của protéine C (PC) và một sự giảm biểu hiện của thụ thể nội mô của nó (EPCR) và của thrombomoduline. Sự sử dụng của PC activée recombinante humaine (rhAPC : recombinant human-activated protein C) đã cho những kết quả dương tính trong điều trị sepsis nặng (công trình nghiên cứu PROWESS : protein C worldwilde evaluation in severe sepsis), được đánh dấu bởi một sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong. Những số bệnh nhân chết ở ngày thứ 28 là 259 trên 840 (30,8%) trong nhóm placebo và 210 trên 850 trong nhóm được điều trị bởi rhAPC, hoặc một sự giảm tuyệt đối 6,1% và tương đối 19,4 của tỷ lệ tử vong. Sự sử dụng rhAPC được khuyến nghị ở những bệnh nhân có nguy cơ cao tử vong (score APACHE II >/= 25, hội chứng suy nhiều cơ quan, choáng nhiễm khuẩn hay ARDS) và không có xuất huyết tích cực cũng như không có nguy cơ cao xuất huyết. Điều trị phải được cho ở khoa hồi sức. Những liều lượng được khuyến nghị là 24 mcg/kg/giờ tiêm truyền tĩnh mạch liên tục trong một thời gian toàn thể 96 giờ. Nếu động tác xâm nhập và ngoại khoa phải được thực hiện, tiêm truyền phải được dừng lại 2 giờ trước và tái tục 6 đến 12 giờ sau. Hiệu quả của nó được căn cứ trên những tính chất kháng viêm, kháng đông và làm dễ tan sợi huyết (profibrinolytique).

KẾT LUẬN

Trong khung cảnh cấp cứu, điều trị chủ yếu của tình trạng choáng nhiễm khuẩn dựa trên sự thực hiện sớm một sự làm đầy (remplissage), hoặc bởi colloides hoặc bởi cristalloides, phối hợp với cho catécholamines (noradrénaline ưu tiên một). Việc cho hydrocortisone được khuyến nghị sau khi đã thực hiện một trắc nghiệm kích thích với tétracosactide (Synacthène). Vasopressine chỉ được sử dụng trong trường hợp choáng đề kháng (choc réfractaire).

Référence : Urgences 2005. Congrès 17-18-19 mai 2005 Paris

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/1/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Sepsis. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s