Thời sự y học số 292 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHUYÊN ĐỀ PHỤ KHOA

1/ NỘI MẠC TỬ CUNG LẠC CHỖ (ENDOMETRIOSE) : HÃY CHẤM DỨT CÁC THÀNH KIẾN

+ Nội mạc tử cung lạc chỗ (endométriose) là một bệnh phụ thuộc kích thích tố (maladie hormono-dépendante) :         1. Máu kinh nguyệt được cấu thành bởi những mảnh của nội mạc tử cung (endomètre). Vào lúc bình thường, máu này được thải ra trong kinh kỳ.         2.  Trong vài trường hợp, những mảnh này di tản và đến ghép ở những cơ quan lân cận.        3. Những tế bào tử cung này vẫn giữ tính chất phụ thuộc hormone. Vào mỗi kinh kỳ, chúng chảy máu và gây đau. + Những cơ quan chính bị ảnh hưởng bởi nội mạc tử cung lạc chỗ :        1. Thành tử cung        2. Bàng quang        3. Buồng trứng        4. Vòi trứng        5. Đại tràng.

Căn bệnh này, gây đau khi có kinh (règles douloureuses) và nguy cơ vô sinh (infertilité), phải được chẩn đoán và điều trị càng sớm càng tốt.
GYNECOLOGIE. Nội mạc (endomètre) là một mô bình thường ta tìm thấy ở tử cung, và chỉ ở nơi này mà thôi. Nhưng trong nội mạc tử cung lạc chỗ (endométriose), mô này cũng hiện diện ở những nơi không phải chỗ mà nó thường hiện diện : thí dụ, ở các buồng trứng, đại tràng, những ống dẫn nối thận với bàng quang, Nguyên nhân, một sự trào ngược của máu kinh nguyệt (chứa những tế bào nội mạc tử cung) về phía những cơ quan khác, hay do sự di tản của các tế bào nội mạc vào trong những phần khác của cơ thể qua trung gian của hệ tuần hoàn.
Vì những lý do vẫn còn không được biết rõ, mô của nội mạc tử cung khi đó đến ghép ở vị trí mới của nó, ở đây nó gây nên đủ loại rắc rối, đi từ những cơn đau bụng đúng lúc (vào lúc kinh kỳ) đến triệu chứng đau bụng thường trực, không kể đến tình trạng vô sinh, máu trong nước tiểu hay trong phân… “ Nhiều gène có lẽ có liên hệ trong sự xuất hiện của một nội mạc tử cung lạc chỗ, GS Hervé Dechand, thầy thuốc chuyên khoa phụ sản (CHU Montpellier) đã giải thích như vậy, nhưng những yếu tố môi trường khác có lẽ cũng là nguyên nhân gây bệnh. Thí dụ, ở động vật được cho tiếp xúc với những chất như dioxine, ta tìm thấy một tỷ lệ cao một cách bất thường của bệnh nội mạc tử cung lạc chỗ ở những động vật cái. Vì sự chứng minh đã không được thực hiện ở người, do đó vẫn có thể có sự hoài nghi. ”
Mặc dầu những tiến bộ được thực hiện trong điều trị bệnh nội mạc tử cung lạc chỗ, các phụ nữ nghe nói bệnh này lần đầu tiên chỉ cần lên mạng để có một hình ảnh tai họa, tương ứng với điều mà bệnh nội mạc tử cung đã là cách nay vài năm, nhưng không tương ứng với thực tế ngày nay. “ Ta tính được 80% những thể nhẹ đến trung bình, đối với những thể này ta có những kết quả rất tốt và 20% những thể nặng, mặc dầu phức tạp, nhưng ta cũng có những giải pháp để đề nghị. Chính vì thế, nếu chỉ có một mệnh lệnh, đó là hãy chấm dứt nhiều thành kiến về căn bệnh này.”
“ Cũng cần ngưng việc làm cho các con gái của chúng ta tin rằng quặn mình đau lúc có kinh là việc bình thường, bởi vì đó là nguyên nhân đầu tiên khiến chậm chẩn đoán. Không, đó không phải là bình thường, và chính vì vậy cần phải nói ngay điều đó với thầy thuốc của mình để không bỏ qua khả năng bị nội mạc tử cung lạc chỗ. Xử trí càng sớm thì nhưng cơ may điều trị thành công càng tốt hơn ”, GS Michel Canis, thầy thuốc chuyên khoa phụ sản thuộc bệnh viện Estaing của CHU de Clermont-Ferrand đã nhấn mạnh như vậy.
Một quan điểm được chia xẻ bởi GS Philippe Descamps (thầy thuốc chuyên khoa phụ sản thuộc CHU d’Angers), đối với ông “ không nên do dự đi khám rất nhanh chóng một thầy thuốc biết rõ bệnh nội mạc tử cung lạc chỗ (và hội những bệnh nhân bị bệnh này http://www.endofrance.org rất hữu ích cho điều đó), vì kẻ thù tệ hại nhất của các bệnh này là không làm gì cả. ”
Một khi chẩn đoán đã được xác nhận, ngoài những thăm dò khác, bởi một siêu âm trong âm đạo (échographie endovaginale) được thực hiện bởi một thầy thuốc siêu âm (échographiste) biết rõ căn bệnh này, điều trị được cá thể hóa. “ Nếu không muốn có thai nữa, mọi trường hợp nội mạc tử cung lạc chỗ phải được điều trị để tránh bệnh tiến triển (hay tái phát nếu ta thực hiện một điều trị ngoại khoa) ”, GS Descamps đã nhấn mạnh như vậy. Điều đó không có nghĩa là nhất thiết ta sẽ cho một điều trị phức tạp : các thuốc phối hợp oestrogène và progestatif (thuốc ngừa thai) được sử dụng liên tục hay một vòng tránh thai chứa progestérone cùng đủ trong những thể nhẹ. Thật vậy, những điều trị ngừa thai (traitement contraceptif) này khiến nội mạc tử cung được nghỉ ngơi do làm biến mất các kinh kỳ. “ Nhờ thế làm thuyên giảm rất nhiều cơn đau và làm ổn định căn bệnh, mặc dầu điều này không giải quyết vĩnh viễn bệnh nội mạc tử cung lạc chỗ ”, GS Dechaud đã nói tiếp như vậy. Giải pháp khác ít được sử dụng hơn bởi vì chịu đựng ít tốt hơn : những điều trị gây một mãn kinh tạm thời (ménopause temporaire). Có những giải pháp để hạn chế những tác dụng phụ.
NHỜ ĐẾN NGOẠI KHOA
Trong trường hợp muốn có thai hay trường hợp thất bại của những điều trị y khoa, quyết định mổ bằng nội soi ổ bụng (coelioscopie), ngoại khoa vi xâm nhập (chirurgie mini-invasive) được thực hiện nhờ một caméra nhỏ, có thể được thực hiện để phá hủy nội mạc tử cung ở bất cứ nơi đâu mà lạc nội mạc tử cung (endométriose) hiện diện, ngoại trừ buồng trứng vẫn được dành ưu tiên cho sự toàn vẹn của nó.
Can thiệp được thực hiện với gây mê tổng quát. Trong những thể nhẹ đến trung bình, thường gặp nhất, người phụ nữ xuất viện sau 24 đến 72 giờ, trung bình với 2 tuần nghỉ việc. Trong những thể nặng, được giao cho những thầy thuốc ngoại khoa rất có kinh nghiệm của những khoa rất chuyên môn, phải tính một tuần nhập viện và một tháng nghỉ việc, trước khi bắt đầu trở lại công việc của mình. Tất cả những can thiệp này diễn biến tốt trong 95% các trường hợp. Và ngay cả đối với 5% những trường hợp có một rắc rối hậu phẫu, vẫn có cách mổ lại trong những tuần hay những tháng sau đó, vì vậy sự lo sợ không được biện minh, thí dụ, phải mang một túi (poche) suốt đời nếu sự triệt trừ mô nội mạc tử cung ở đại tràng hay trực tràng diễn biến xấu ”, GS Canis đã trấn an như vậy.
Sau phẫu thuật này, chỉ có những phụ nữ có một nội mạc tử cung lạc chỗ nặng hay nếu chồng có một tinh dịch bất thường, mới được hướng ngay về một trung tâm thực hiện thụ thai nhân tạo (FIV : fécondation in vivo). Đối với những trường hợp khác (và nếu tuổi của phụ nữ cho phép) các thầy thuốc đợi đến 12 tháng mới đề nghị một FIV. “ Sau rốt, cứ hai phụ nữ thì có một sẽ thành công có được một em bé, một nửa sau phẫu thuật nội soi ổ bụng, còn nửa kia bằng thụ thai nhân tạo (FIV)”, GS Canis đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 29/10/2012)

2/ NỘI MẠC TỬ CUNG LẠC CHỖ : NHỮNG TIẾN BỘ ĐƯỢC CHỜ MONG TRÊN CÁC MẶT TRẬN
“ Những thời hạn trung bình hiện nay giữa lúc một phụ nữ kêu đau bụng lúc có kinh và lúc chẩn đoán nội mạc tử cung lạc chỗ (endométriose) được xác lập là 6 đến 9 năm, điều này dĩ nhiên là quá chậm ”, GS Michel Canis (CHU de Clermont-Ferrand) đã nhận xét như vậy. Chính vì vậy tất cả những gì có thể cho phép một chẩn đoán sớm là một bước tiến thật sự. Và trong lãnh vực này, có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới.
Có ít thông tin về chủ đề này nhưng hiện hữu những hướng nghiên cứu, “ như hướng trích lấy một ít nội mạc bằng đường tự nhiên, bởi vì dường như nội mạc này hơi khác với một nội mạc bình thường, GS Hervé Dechaud, thầy thuốc chuyên khoa phụ sản (CHU Montpellier) đã nói tiếp như vậy. Nếu hướng nghiên cứu này được xác nhận, những trắc nghiệm chẩn đoán đơn giản có thể sẽ ra đời từ nay đến 3 đến 5 năm nữa.” Trong lúc chờ đợi, phải luôn luôn ghi nhớ trong đầu khả năng chẩn đoán này ở những cô gái rất trẻ kêu đau bụng kinh dữ dội và/hoặc sử dụng sớm thuốc ngừa thai với mục đích duy nhất để bớt đau bụng. “ Việc sử dụng sớm vien thuốc ngừa thai ở một thiếu nữ chưa hề giao hợp là một chỉ dấu tốt của đau bụng và do đó phải tìm kiếm một nội mạc tử cung lạc chỗ ”, GS Dechaud về phần mình đã đánh giá như vậy.
Về mặt điều trị nội khoa, trong chỉ định này, ta chờ đợi sự xuất hiện những thuốc điều biến (modulateur) các thụ thể đối với progestérone trong 3 đến 5 năm nữa : chúng có thể cải thiện sự dung nạp đối với điều trị hormone. “ Những loại thuốc khác, nhằm phá hủy nội mạc trong những nơi mà bình thường nó không thể hiện diện, cũng đang ở giai đoạn đánh giá. Chúng cũng có thể đến trên thị trường trong 3 đến 5 năm nữa nếu những thử nghiệm sắp đến tỏ ra chứng thực ”, GS Descamps (CHU Angers) đã đánh giá như vậy. Ngay cả ngoại khoa cũng có đóng góp. Nhờ kỹ thuật “ thực tế gia tăng ” (technique de réalité augmentée), mà mục tiêu là lấy những điểm chuẩn lúc chụp hình ảnh trước phẫu thuật và dán chúng vào hình ảnh thu được khi phẫu thuật soi ổ bụng (coeliochirurgie), như thế ta sẽ lợi được về mức độ chính xác, GS Canis đã hứa hẹn như vậy.
NHỮNG KỸ THUẬT MỚI.
Tiến bộ khác ít ngoạn mục, tuy nhiên không kém phần quan trọng : thu thập những dữ kiện để cho phép xác nhận tốt hơn nhưng chỉ định phẫu thuật. Sau cùng, những kỹ thuật mới đã xuất hiện để phá hủy mô nội mạc khu trú trong buồng trứng, đối tượng của tất cả sự chú ý ở phụ nữ mong muốn có con. Những kỹ thuật này nhờ đến laser, năng lượng plasma hay alcoolisation u nang và tất cả đều có điểm chung là tìm cách gìn giữ tối đa mô buồng trứng.
Vậy thời kỳ, trong đó ta phải hy sinh buồng trứng bị bệnh, đã qua rồi và đó là một điều tốt : thật vậy, vì nội mạc tử cung lạc chỗ không phải là một u ác tính, do đó ta luôn luôn có thời gian để suy nghĩ trước khi lấy quyết định có tính cách vĩnh viễn. “ Sự suy nghĩ này, cần thiết đối với những phụ nữ bị một thể nặng, nhất thiết phải được tiến hành trong một khoa chuyên môn gồm một kíp nhiều chuyên khoa, với một thầy thuốc phụ sản, một thầy thuốc tiết niệu, một thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa và một thầy thuốc chuyên về sinh sản (fertilité) ”, GS Descamps đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 29/10/2912)

3/ NỘI MẠC TỬ CUNG LẠC CHỖ : TÁC ĐỘNG CỦA BỆNH BỊ ĐÁNH GIÁ THẤP Ở PHÁP
Bệnh lạc nội mạc tử cung (endométriose) thiếu được nhận biết. “Tuy vậy cần khẩn cấp công nhận một cách chính thức những centre de référence trong điều trị căn bệnh này, nhất là trong những thể nặng, bởi vì khi đó ngoại khoa đòi hỏi một mức độ chuyên môn quan trọng mà chỉ một kíp đa chuyên khoa mới có thể mang lại ”, GS Philippe Descamps (CHU Angers) và GS Michel Canis (CHU de Clermont-Ferrand) đã nhấn mạnh như vậy.
Cũng cần khẩn cấp làm cho công chúng và các thầy thuốc đa khoa biết rõ hơn căn bệnh này, ảnh hưởng lên một số lượng đáng kể các phụ nữ : khoảng 10% các phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản, 1/3 trong số những phụ nữ này kêu đau bụng dưới mãn tính và gần một nửa gặp khó khăn để có một em bé. Điều này càng quan trọng khi có ít công trình nghiên cứu cho thấy rằng ảnh hưởng của bệnh lạc nội mạc tử cung rất là to lớn vì lẽ nhiều trường hợp nghỉ việc, khám bệnh và nhập viện do một điều trị thường quá muộn (ta càng để nội mạc xuất hiện trong những nơi khác nhau thì càng phức tạp để loại bỏ nó)
ẢNH HƯỞNG CHẤT LƯỢNG SỐNG.
Công trình nghiên cứu mới đây của Pháp trong đó GS Canis tham gia (được công bố vào tháng ba năm 2012 trong Human Reproduction) cho thấy rằng phí tổn do bệnh này sinh ra, cũng như sự ảnh hưởng lên chất lượng sống cũng tương tự như phí tổn của một bệnh mãn tính khác như bệnh đái đường. Theo một công trình nghiên cứu khác (Global Study of Women’s Health), sự mất năng suất sản xuất trong lao động khoảng 10 giờ mỗi tuần trong trường hợp lạc nội mạc tử cung nặng.
Những hoạt động không có tính cách nghề nghiệp, như những công việc nội trợ, luyện tập thể dục, đi mua hàng và giữ trẻ cũng bị xáo trộn một cách đáng kể. Hậu quả : ở Hoa Kỳ là nơi phí tổn của lạc nội mạc tử cung được tính bằng con số, phí tổn được ước tính 22 tỷ dollars mỗi năm.
Thế mà không phải tất cả chỉ có thế. Bởi vì sự việc bị đau mãn tính không những ảnh hưởng lên tinh thần của người phụ nữ bị bệnh, mà còn lên tinh thần của cả gia đình bởi vì những di chuyển và những đi ra ngoài đều bị hạn chế. Ngoài ra khi những giao hợp đau đớn và khi ước muốn có con không được thỏa mãn, thì chính đôi vợ chồng có nguy cơ không cưỡng lại được. “ Mặt khác, ở vài trong số những phụ nữ này, hiện tượng đau không chỉ dừng lại ở bệnh lạc nội mạc tử cung, mà còn kèm theo hội chứng ruột kích thích (syndrome du colon irritable), một thể địa đau nửa đầu (terrain migraineux), thậm chí một fibromyalgie, mà ta không thể nói là bệnh nhân có một thể địa đau đớn đặc biệt hay không, hay không biết rằng rằng đau của lạc nội mạc tử cung, nếu không được điều trị thích ứng, có lót đường cho một tình trạng âu lo (anxiété) hay một stress mãn tính thuận lợi cho sự phát sinh những đau đớn khác ”, GS Hervé Dechaud (CHU Montpellier) đã nhận xét như vậy.
Vì tất cả những lý do này, thật sự khẩn cấp cần làm biết rõ hơn bệnh lạc nội mặc tử cung này ở Pháp. Hiệp hội chống lại bệnh lac nội mạc tử cung ở Pháp, Endofrance, ra sức thực hiện điều đó khi viết thư cho các chính trị gia từ năm 2005, đúng là được sự ủng hộ của các dân biểu, nhưng không được Bộ Y Tế đồng ý dù chỉ là một chiến dịch thông tin. Thế thì, sự thay đổi mà các phụ nữ bị bệnh nội mặc tử cung hằng mong chờ, đến khi nào mới thực hiện ?
(LE FIGARO 29/10/2012)

4/ NHỮNG VIÊN THUỐC NGỪA THAI THẾ HỆ THỨ BA : BÁO ĐỘNG ĐÃ ĐƯỢC TUNG RA NGAY NĂM 1995.
Nhiều công trình nghiên cứu đã xác nhận rằng những thuốc ngừa thai “ thế hệ thứ hai” ít nguy có hơn.
CONTRACEPTION. Không có một lý do nào vẫn cứ tiếp tục kê đơn những viên thuốc ngừa thai “ thế hệ thứ ba ”. Tất cả các viên thuốc oestro-progestative làm gia tăng nhẹ nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (thrombose veineuse), đặc biệt là viêm tĩnh mạch (phlébite), nghẽn tắc động mạch phổi (embolie pulmonaire). Nhưng nguy cơ hai lần quan trọng hơn đối với những viên thuốc ngừa thai được gọi là “ thế hệ thứ ba ” và “ thứ tư ” (những thuốc ngừa thai này có chất progestatif là désogestrel, gestodène, norgestimate, drospirénone…) so sánh đối với những thuốc ngừa thai “ thế hệ thứ hai ” (trong đó progestatif là lévonorgestrel hay norgestrel).
“ Sur-risque tương đối thấp, GS Jean-Louis Montastruc (giáo sư pharmacologie médicale,Toulouse) đã nêu lên như vậy. Nhưng một nguy cơ hai lần quan trọng hơn là điều không thể chấp nhận được khi có những thuốc thay thế khác an toàn hơn nhiều. Tôi không hiểu tại sao ta cho đến tháng ba mới dérembourser những viên thuốc ngừa thai này.”
Những nguy cơ của các viên thuốc ngừa thai thế hệ thứ ba đã bắt đầu được nghi ngờ vào năm 1995. Chúng đã được xác nhận nhiều lần, đặc biệt từ năm 2005. Tuy nhiên đã phải đợi khi một bệnh nhân ở Pháp đưa đơn kiện vào tháng 12 năm 2012, sau khi bị một tai biến nặng mà bệnh nhân quy cho Méliane, một thuốc ngừa thai thế hệ thứ ba của Hãng bào chế Bayer, thì Cơ quan dược phẩm sau cùng mới áp dụng những biện pháp để làm giảm bớt những kê đơn. Hàng ngàn đơn kiện chống lại các xí nghiệp dược phẩm cũng đã được tung ra ở Hoa Kỳ.
MỘT SỰ DUNG NẠP TỐT HƠN ĐÃ KHÔNG BAO GIỜ ĐƯỢC CHỨNG MINH.
Một viên thuốc ngừa thai thường nhất được cấu thành bởi một sự kết hợp của oestrogène tổng hợp và progestatifs (associations oestroprogestatives). Vào tháng 12 năm 1995, một loạt những công trình nghiên cứu được công bố trong tạp chí The Lancet đã phát hiện lần đầu tiên rằng những viên thuốc ngừa thai mới nhất, được gọi là thế hệ thứ ba, làm gia tăng nguy cơ bị viêm tĩnh mạch (phlébite) hay nghẽn tắc động mạch phổi (embolie pulmoanire). Nguy cơ là 3,9 trường hợp mỗi năm trên 100.000 phụ nữ nếu không dùng thuốc ngừa thai, 10,3 trên 100.000 đối với những phụ nữ dùng một viên thuốc ngừa thai “ thế hệ thứ hai ” và 21,3 với viên thuốc thế hệ thứ ba. Rất nhanh chóng, các nhà nghiên cứu hiểu rằng những viên thuốc “ thế hệ thứ ba ” này làm gia tăng sự đề kháng với hệ chống đông tự nhiên của máu, trong khi những viên thuốc thế hệ thứ hai chỉ gây nên một phần một tác dụng như thế.
Các hãng dược phẩm thương mại hóa những viên thuốc ngừa thai thế hệ thứ ba này (vả lại đắc giá hơn những viên thuốc “ thế hệ thứ hai ”) đã bắt đầu phủ nhận những kết quả này. Các hãng dược phẩm đã bắt đầu, ở các thầy thuốc kê đơn và những hiệp hội các phụ nữ, những chiến dịch marketing rộng lớn để ca ngợi những đặc điểm của những viên thuốc thế hệ thứ ba này, theo họ, sẽ không làm lên cân, được dung nạp tốt hơn… Điều đã không bao giờ được chứng minh. Một báo cáo của GS Alfred Spira đã kết luận ngay năm 1992, trước khi bắt đầu cuộc tranh cãi, rằng không một công trình nghiên cứu khoa học nào đã chứng minh rằng những viên thuốc ngừa thai thế hệ thứ ba là được dung nạp tốt hơn trên bình diện lâm sàng. Mặc dầu thế, dưới sức ép của các hãng dược phẩm, vài loại thuốc cuối cùng đã được remboursé.
Vào tháng 12/2001, sau một báo cáo của Ủy ban châu Âu các biệt dược (Comité européen des spécialités pharmaceutiques) kết luận rằng một nguy cơ huyết khối (thrombose) hai lần quan trọng hơn đối những viên thuốc ngừa thai “ thế hệ thứ ba ”, khi đó Cơ quan dược phẩm ở Pháp đã gởi một bức thư cho các thầy thuốc kê đơn yêu cầu họ xét đến những dữ kiện này, tuy nhiên không hạn chế việc sử dụng chúng.
10 ĐẾN 30 TRƯỜNG HỢP TỬ VONG MỖI NĂM Ở PHÁP
Giữa năm 2005 và 2012, hơn một chục công trình nghiên cứu đã xác nhận nguy cơ gia tăng với những thuốc ngừa thai “ thế hệ thứ ba ”. Ở Hoa Kỳ, vào năm 2007, một thỉnh nguyện thư được tung ra bởi các chuyên gia, yêu cầu cấm chỉ chúng vĩnh viễn. Hoài công. Vào năm 2011, một điều tra rộng lớn được tiến hành ở Đan Mạch, trên 8 triệu phụ nữ, một lần nữa cho thấy nguy cơ ít hơn của những viên thuốc ngừa thai “ thế hệ thứ hai ” sau cùng đã khiến giới hữu trách y tế khuyến nghị các thầy thuốc sử dụng chúng trước tiên. Ở Pháp, những thuốc ngừa thai “ thế hệ thứ ba ” này phần lớn được kê đơn, mặc dầu bằng chứng của một nguy cơ gia tăng mà từ nay được xác nhận một cách rõ ràng. Những viên thuốc ngừa thai loại này chịu trách nhiệm từ 10 đến 30% những trường hợp tử vong mỗi năm trong đất nước của chúng ta.
Không thể tiên đoán những phụ nữ nào sẽ bị huyết khối tĩnh mạch khi dùng thuốc ngừa thai, nhưng vài yếu tố phải báo động. “ Điều rất quan trọng, trước khi kê đơn các thuốc ngừa thai, là phải tìm kiếm những yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch (thrombose veineuse), đặc biệt là những tiền sử cá nhân, những trường hợp trong gia đình ”, GS Jacqueline Conard (chuyên viên huyết học) đã giải thích như vậy. Trong những trường hợp này, phải thực hiện một bilan để tìm kiếm một rối loạn đông máu, nói chung nguồn gốc di truyền, trước khi kê đơn thuốc ngừa thai.
Ta cũng biết rằng sự liên kết thuốc lá và thuốc ngừa thai là có hại. Ngoài ra, chứng béo phì và du lịch bằng máy bay là những yếu tố làm dễ huyết khối tĩnh mạch, vốn được làm gia tăng bởi sử dụng thuốc ngừa thai. “ Phải đả thông tốt các phụ nữ về thuốc ngừa thai mà họ sử dụng, nhưng không nên xúi họ ngừng thuốc đột ngột, như thế có nguy cơ tạo nên một trận dịch IVG (gián đoạn thai nghén tự ý) ”, BS Joelle Belaisch Allart (thầy thuốc phụ khoa, Sèvres) đã cảnh giác như vậy.
(LE FIGARO 7/1/2013)

5/ THUỐC NGỪA THAI CỦA CÔ/BÀ THUỘC THẾ HỆ NÀO ?
Một viên thuốc ngừa thai thế hệ thứ ba là gì ? Nhiều phụ nữ không biết viên thuốc ngừa thai mà họ sử dụng thuộc thế hệ nào và bối rối đứng trước cuộc tranh luận hiện nay.
Những viên thuốc được gọi là pilule oestroprogestative liên kết một oestrogène tổng hợp và một progestatif : chính loại progestatif xác định thế hệ của viên thuốc. Những viên thuốc chỉ chứa progestatif (pilule progestative) cần uống nghiêm túc, mỗi ngày vào cùng giờ. Chúng không bị ảnh hưởng bởi nguy cơ nghẽn tắc động mạch phổi (embolie).
Đối với những viên thuốc phối hợp (pilule combinée : viên thuốc chứa oestrogène kết hợp với progestatif), có thể có nhiều công thức, theo tính chất của oestrogène được sử dụng và liều lượng của nó, loại progestatif và sau cùng sự phân bố của các liều của hai hormone này trong chu kỳ kinh nguyệt. Các liều hormone cố định trong mỗi viên thuốc trong chu kỳ đối với những viên thuốc một pha (pilules monophasiques) trong khi chúng cao hơn trong phần hai của chu kỳ kinh nguyệt đối với các viên thuốc hai pha (pilules biphasiques). Cũng có những viên thuốc ba pha (triphasique) hay bốn pha (quadriphasique) làm thay đổi các liều lượng hormone trong 3 hay 4 pha.
Phần lớn những viên thuốc phối hợp đều dùng éthinyl-estradiol (EE) như oestrogène tổng hợp. Chúng được gọi là minidosé, bởi vì chúng chỉ chứa 20 hay 30 micogramme EE trong khi các viên thuốc normodosé được sử dụng trong những năm 1960/70 có liều lượng 50 microgramme.
Trái lại, loại progestatif thay đổi và ta xếp loại các viên thuốc ngừa thai tùy theo sự thay đổi này. Thế hệ thứ nhất với noréthistérone (Triella, Miniphase) hay norgestriénone (Planor), thế hệ thứ hai đối với lévonorgestrel (Adépal, Minidril, Trinordiol, Microgynon) hay norgestrel (Stédiril).
Các progestatif thế hệ thứ ba là désogestrel (Cycleane, Mercilon, Marvelon, Varnoline, Mirlelle, Desopharm), gestodène (Femodene, Harmonet, Minesse, Minulet, Triminulet, Meliane, Melodia, Moneva, Phaev, Carlin, Optinesse) hay norgestimate (Cilest, Tricilest, Elfiprev, Triafemi).
Cũng được xếp vào thế hệ thứ ba những viên thuốc phối hợp chứa drospirénone (Yasmin, Yasminelle, Yaz).
Phải ghi nhận trường hợp đặc biệt của những viên thuốc loại Diane 35, được cấu tạo bởi EE và cyprotérone acétate : mặc dầu trước hết được dùng để điều trị mụn, nhưng chúng thường được sử dụng vì những tính chất ngừa thai. Những nguy cơ huyết khối nghẽn mạch cũng giống đối với những viên thuốc ngừa thai thế hệ thứ ba.
Sự phối hợp oestrogène và progestatif cho phép tác động lên nhiều mức để ngăn cản thai nghén. Bằng cách phong bế sự rụng trứng, bằng cách biến đổi thành phần của niêm dich (mucus) ở cổ tử cung (glaire cervicale) để ngăn cản những tinh trùng vượt qua cổ tử cung và sau cùng bằng cách ngăn cản sự làm ổ (nidation) của một trứng được thụ tinh ở xoang tử cung. Các progestatif chủ yếu là những thuốc ngừa thai do làm biến đổi glaire cervicale và bằng cách ngăn cản sự làm ổ.
(LE FIGARO 7/1/2013)

6/ UNG THƯ VÚ : CÁC PROGESTATIFS LÀM GIA TĂNG NGUY CƠ.
Được sử dụng như thuốc ngừa thai, chúng làm gia tăng gấp hai nguy cơ ở những phụ nữ dưới 44 tuổi, theo một công trình nghiên cứu.
ONCOLOGIE. Từ vài năm nay, những công trình nghiên cứu khác nhau đã chứng minh rằng sự kết hợp progestatifs de synthèse và oestrogènes trong điều trị hormone thay thế (THS : traitement hormonal substitutif) vào lúc mãn kinh làm gia tăng nguy cơ bị ung thư vú ở các phụ nữ.
Nhưng có phải cùng hậu quả đối với progestatifs de synthèse khi chúng được cho đơn độc (không phối hợp với oestrogènes) như thuốc ngừa thai, ở những phụ nữ trẻ tuổi hơn ? Đó là câu hỏi mà kíp của GS Christopher Li (Seattle, Hoa Kỳ) đã tự hỏi lúc đặc biệt quan tâm đến acétate de dépo-medroxyprogetérone (Depo-Provera), bị cáo buộc trong công trình nghiên cứu chính (WHI) về điều trị chứng mãn kinh.
Hợp chất tổng hợp tổng hợp này được cho dưới dạng tiêm ở các phụ nữ không thể dùng thuốc viên một cách đều đặn. Dạng thuốc này, trái với những nước khác, ít khi được sử dụng ở Pháp, ở đây ta thích hơn những implant. Công trình nghien cứu, được công bố vào tháng 4 trong tạp chí Cancer Research, phát hiện rằng acétate de dépomedroxyprogestérone làm gia tăng nguy cơ bị ung thư vú 2,2 lần ở những phụ nữ tuổi từ 20 đến 44. “ Trước 35 tuổi, nguy cơ phát triển loại ung thư này rất thấp. Như thế, mặc dầu nguy cơ được nhân lên hơn 2, nguy cơ tuyệt đối vẫn tối thiểu ”, BS Marc Espié, trưởng Trung tâm các bệnh về vú thuộc bệnh viện Saint Louis, Paris, đã trấn an như vậy.
BIAIS DE SURVEILLANCE
Nếu acétate de dépo-medroxyprogestérone rất ít được sử dụng, các progestatifs dùng bằng đường miệng có thể được kê đơn riêng rẻ trước tuổi mãn kinh. Chúng được chỉ định để ngừa thai, khi bị đau vú, trong trường hợp kinh kỳ quá dồi dào hay trong trong trường hợp nội mạc tử cũng lạc chỗ (endométriose) (bệnh của tử cung). Theo một công trình nghiên cứu rộng lớn E3N, được tiến hành bởi Françoise Clavel-Chapelon, thầy thuốc chuyên khoa dịch tễ học của Inserm, các phụ nữ đã từng sử dụng lần đầu tiên điều trị này giữa 40 tuổi và lúc xuất hiện mãn kinh và như thế trong hơn 4 năm, có một nguy cơ gia tăng 44% phát triển một ung thư vú.
“ Tuy nhiên mối liên hệ nhân quả không rõ ràng, GS Anne Gompel, thầy thuốc phụ khoa thuộc bệnh viện Hôtel-Dieu (Paris) đã cảnh giác như vậy. Những progestatifs, ở những phụ nữ từ 40-50 tuổi, được kê đơn cho những phụ nữ bị mastodynie (vú đau) và trong thời kỳ tiền mãn kinh có nhiều nguy cơ hơn bị ung thư vú. ” “ Sự gia tăng nguy cơ cũng có thể là do một biais de surveillance, BS Marc Espié đã nói như vậy. Những phụ nữ dùng thuốc ngừa thai thường thực hiện chụp tuyến vú hơn. Điều này có thể giải thích những chẩn đoán hơi nhiều (un léger surdiagnostic) trong nhóm những phụ nữ này.”
Giả thuyết khác : các progestatif de synthèse có một tác dụng tăng hoạt chứ không phải khơi mào lên những tế bào tiền ung thư. Điều này có nghĩa là chúng không tạo nên những tế bào ung thư nhưng giúp những tế bào ung thư đã hiện hữu tăng sinh. Dữ kiến làm an lòng : sự gia tăng nguy cơ dừng lại khi ngừng điều trị dầu cho thời gian đã sử dụng là gì.
NHỮNG LỢI ÍCH CỦA VIÊN THUỐC
Nuit công trình nghiên cứu về các progestatifs, như công trình của kíp Seatle, vẫn hiếm hoi. Những công trình về những thuốc ngừa thai phối hợp oestrogène và progestatif (contraceptifs oestroprogestatifs) (có chất cơ bản là oestrogènes) nhiều hơn và duy trì một cách đều đặn cuộc tranh luận về thuốc ngừa thai và ung thư vú. Chúng ta biết gì hôm nay ? “ Mặc dầu nguy cơ hiện hữu, nhưng nó vẫn vô cùng thấp và chủ yếu liên quan đến những phụ nữ đã dùng thuốc ngừa thai rất sớm sau những kinh nguyệt đầu tiên và trong một thời gian kéo dài trước khi có thai lần đầu đủ tháng (5 đến 10 năm) ”, BS Pascale This, thầy thuốc phụ khoa của Institut Curie (Paris) đã xác nhận như vậy. “Surrisque” ung thư vú liên kết với sự sử dụng một viên thuốc ngừa thai phối hợp oestrogène và progestatif, trong thời gian dùng thuốc và trong 10 năm tiếp theo sau, được ước tính 0,5 trường hợp trên 10.000 phụ nữ, đối với một sử dụng từ 16 đến 19 năm.
“ Trong cán cận những lợi ích-nguy cơ, cũng phải xét đến , ngoài tính hiệu quả ngừa thai, những lợi ích khác của nó như sự điều hoà các kinh kỳ, điều trị mụn, và chứng đau bụng khi có kinh..”, BS Pascale This đã nhấn mạnh như vậy. Ngừa thai bằng viên thuốc ngừa thai phối hợp oestrogène và progestatif, cũng được liên kết với một sự giảm nguy cơ ung thư buồng trứng và nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Ở những phụ nữ có nguy cơ gia đình bị ung thư vú, sau 10 năm sử dụng thuốc ngừa thai, caa chuyên gia khuyên xét đến những phương pháp ngừa thai khác không dùng hormone

1/ Progestatifs intramusculaires/sous-cutané à usage contraceptif     DEPO-PROVERA          acétate de médroxyprogestérone              ampoule seringue im 150 mg/1 ml              ampoule seringue s/c 104 mg/0,65 ml     Liều lượng : được sử dụng như thuốc ngừa thai : 150 mg tiêm mông hay 104 mg tiêm dưới da mỗi 3 tháng.     Médroxyprogestérone được sử dụng như thuốc ngừa thai bằng đường tiêm mông hay dưới da (piqure contraceptive), thời gian tác dụng không thể tiên đoán được và những tác dụng phụ như lên cân, mất kinh và spotting thường gặp : do làm giam những nồng độ oestrogènes, médroxyprogestérone làm giảm mật độ xương trong trường hợp dùng lâu dài. 2/ Progestatifs sous forme d’ implant à usage contraceptif    IMPLANON        étonogestrel được sử dụng dưới dạng implant trong ngừa thai. Mức độ ăn toàn của sự ngừa thai trong thời kỳ được khuyến nghị (đến 3 năm) có lẽ tương tự với mức độ an toàn của những phối hợp oestroprogestative, miễn là implant đã được đặt một cách đúng đắn (điều này rất quan trọng) 3/ Progastatifs oraux à usage contraceptif.          CERAZETTE  (désogestrel)               thuốc viên 0,075 mg               1 viên mỗi ngày         MICROLUT (lévonorgestrel)              thuốc viên 0,03 mg              1 viên mỗi ngày

(LE FIGARO 30/4/2012)

7/ ĐIỀU TRỊ CHỨNG MÃN KINH BẰNG HORMONE VẪN LUÔN LUÔN BỊ TRANH CÃI
Một công trình nghiên cứu mới đây biện hộ cho việc phục hồi điều trị hormone.
GYNECOLOGIE. Phải chăng đã đến lúc phục hồi điều trị hormone thay thế (THS : traitement hormonal substitutif) đối với chứng mãn kinh ? Tuần qua câu hỏi khuấy động các thầy thuốc phụ khoa người Pháp họp hội nghị ở Paris. Trong những năm 1980 và 1990, THS (phối hợp oestrogène và progestatif) hầu như được đề nghị cho tất cả các phụ nữ ở lúc mãn kinh. Điều đó xảy ra trước khi một công trình nghiên cứu quy mô lớn của Hoa Kỳ, WHI (Women Health Initiative) được thực hiện trên 16.000 phụ nữ, vào năm 2002 cho thấy những nguy cơ rõ rệt gia tăng bị ung thư vú, huyết khối tĩnh mạch (thrombose veineuse) và các tai biến tim-mạch với THS. Kết quả : một sự sụt giảm 73% doanh thu của THS giữa 2002 và 2011. “ Giờ đây chúng ta ở 10 năm sau WHI, GS Patrice Lopres, chủ tịch của Groupe d’ étude de la ménaupose et du veillissement hormonal (Gemvi) đã nhấn mạnh như vậy, ta hiểu tốt hơn tại sao trong công trình nghiên cứu này những nguy cơ thắng rõ rệt những lợi ích ”. Đối với các chuyên gia Pháp, một công trình nghiên cứu được trình bày tháng qua, được mệnh danh là Keeps, khá gây an lòng với điều kiện tôn trọng vài nguyên tắc thận trọng.
Trước hết, GS Lopes đã giải thích như vậy, “ nếu ta quyết định dùng các hormone, thì phải dùng sớm. Tốt nhất là trong 5 năm, tồi nhất là trong 10 năm.” Trong công trình WHI, điều trị đã được bắt đầu khoảng 63 tuổi, hoặc 10 năm sau mãn kinh. “ Một phụ nữ vừa mới mãn kinh có một lớp nội mạc rất lành mạnh trong khi đó sau khoảng 10 năm, có một sự biến đổi của thành các động mạch ”, GS JoAnne Manson, thuộc đại học Havard, mới đây đã giải thích như vậy, lúc trình bày công trình nghiên cứu Keeps, trong đó các phụ nữ tất cả được điều trị trong vòng 3 năm sau khi mãn kinh, “ đó là ý tưởng về một fenêtre d’intervention bénéfique ”, BS Lydia Mariée-Scemama, phó chủ tịch của Association française d’études de la ménopause đã nhấn mạnh như vậy.
NGUY CƠ TIM-MẠCH
Điểm thứ hai, đường cho thuốc và loại hormone được sử dụng. Đường qua da (voie transdermique), phần lớn được kê đơn ở Pháp, có những ưu điểm về mặt an toàn, BS Gabriel André, phó chủ tịch của Gemvi đã phát biểu như vậy. Trong công trình nghiên cứu Keeps, các phụ nữ được điều trị hoặc bằng placebo, hoặc bằng đường miệng, hoặc bằng đường qua da. “Dầu thuộc nhóm nào, đã không có những tác dụng có hại trên bình diện tim mạch, trên số ung thư vú hay nội mạc tử cung, trên các bệnh tĩnh mạch huyết khối nghẽn mạch (maladie veineuse thrombo-embolique) hay trên các tai biến mạch máu não ”, BS Marié-Scemama đã nói rõ chi tiết như vậy. “ Với một điều trị bằng đường miệng, ngay cả với một progestatif không phải tốt nhất, ta vẫn giữ được một lợi ích nếu ta cho chúng ngay giai đoạn đầu của mãn kinh ”, GS Lopes lấy làm mừng rỡ.
Tuy nhiên vẫn cần phải thận trọng, bởi vì, trong công trình nghiên cứu Keeps, các phụ nữ nhận một THS vốn đã có lúc khởi đầu một nồng độ HDL-cholestérol (bảo vệ tim mạch) cao hơn những phụ nữ được điều trị với placebo và thời gian nhìn lại chỉ mới 4 năm. “ Chúng tôi đã ngạc nhiên thấy một sự giảm rõ rệt HDL với các œstrogène dùng bằng đường qua da ”, GS Manson đã báo cáo như vậy. Những tiêu chuẩn trung gian không nhất thiết là điềm tốt đối với nguy cơ tim mạch về lâu về dài. Sau cùng, “ về mặt phát sinh ung thư vú, không có một sự khác nhau giữa đường miệng và đường qua da ”, GS Thierry Maudelonde, thuộc CHU de Montpellier đã nhận xét như vậy.
Con đường phục quyền của THS (mà không ai có thể chối cãi những lợi ích đối với những cơn phừng mặt, khí chất và chất lượng sống, chứng loãng xương) mặc dầu vậy đã không chấm dứt. Những khuyến nghị mới của Haute Autoriré de santé được chờ đợi năm này sẽ không thể loại bỏ một yếu tố quan trọng đè nặng lên hồ sơ lợi ích-nguy cơ của THS. Thật vậy ta đã quan sát thấy một sự giảm những trường hợp ung thư vú mới từ khi sự sử dụng THS sụt giảm trong các nước như Pháp, Hoa Kỳ, Canada, Anh. Do đó khó có thể tiếp tục lập luận rằng sự gia tăng nguy cơ ung thư vú được quan sát với THS chỉ do một “ tác dụng tăng hoạt ” (effet promoteur) lên những tế bào ung thư đã hiện diện trong vú và tác dụng này chẳng qua chỉ phát hiện một ung thư tiềm tàng. “ Sự giảm tỷ lệ mắc bệnh ung thư vú biện minh cho một vai trò khởi phát (rôle initiateur) hơn là một vài trò tăng hoạt (rôle promoteur) ”, GS Maudelonde đã công nhận như vậy. Nhất là nhiều công trình nghiên cứu, chứ không chỉ WHI, đã phát hiện một nguy cơ gia tăng bị ung thư vú với THS.
(LE FIGARO 10/12/2012)

8 / PHUƠNG PHÁP HỦY TRIỆT SẢN DO THẮT VÒI TRỨNG ĐƯỢC ROBOT HỖ TRỢ (DESTERILISATION TUBAIRE ROBOTISEE) ĐƯỢC THỰC HIỆN LẦN ĐẦU TIÊN Ở PHÁP.
GS Jean-Marc Ayoubi, trưởng khoa phụ sản ở hopital Foche de Suresnes giải thích phương pháp cải tiến này dành cho những phụ nữ mong muốn hủy thắt vòi trứng (déligature des trompe).
Hỏi : Sau khi thắt vòi trứng, vì những lý do nào vài phụ nữ mong muốn được hủy triệt sản (déstérilisation) ?
GS Jean-Marc-Ayoubi : Cuộc đời không phải là một dòng sông êm đềm…những tình huống gia đình có thể tiến triển và khiến các bệnh nhân muốn có một thai nghén mới : quyết định triệt sản đã được thông qua quá nhanh, lấy chồng khác, thay đổi ý kiến, mất một đứa con…
Hỏi : Những kỹ thuật quy ước nào được sử dụng để hủy thắt vòi trứng (déligature tubaire)
GS Jean-Marc-Ayoubi : Kỹ thuật đầu tiên và xưa nhất : hủy thắt vòi trứng bằng mở bụng (déligature par laparotomie) có từ năm 1970. Kỹ thuật này nhằm phục hồi tính liên tục của vòi trứng (anastomose) bằng mở thành bụng.
Hỏi : Những ưu điểm và những bất tiện của kỹ thuật này là gì ?
GS Jean-Marc-Ayoubi : Kỹ thuật này cho phép một mức độ chính xác lớn của các động tác nhưng phải trả giá với những dính (adhérences) quan trọng sau mổ. Sau mổ, những cơn đau bụng buộc bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau, thậm chí các dẫn xuất nha phiến. Thời gian nhập viện kéo dài một tuần và thời kỳ lại sức, khoảng 20 ngày. Những kết quả về mặt thai nghén rất là tốt.
Hỏi : Sự khác nhau nào giữa hủy thắt vòi trứng bằng mở bụng (déligature par laparotomie) và bằng nội soi ổ bụng (déligature par coelioscopie) ?
GS Jean-Marc-Ayoubi : Mở bụng (laparotomie) (chỉ có thể trong những năm 70 và 80) đã dần dần nhường chỗ cho nội soi ổ bụng (coelioscopie). Kỹ thuật này, được sử dụng sau đó, cũng cho phép tái lập sự liên tục của vòi trứng, nhưng bằng những lỗ nhỏ, qua đó phẫu thuật viên đưa vào bụng một bộ phận quang học (optique), các dùi chọc (trocarts) và những dụng cụ nội soi, mà không cần phải mở thành bụng.
Hỏi : Những ưu điểm chính của ngoại khoa bằng nội soi ổ bụng (chirurgie par coelioscopie) này là gì ?
GS Jean-Marc-Ayoubi : Kỹ thuật này, ít chính xác hơn kỹ thuật trước, tuy nhiên dần dần buộc phải thực hiện, bởi vì bệnh nhân có nhiều lợi điểm : đau hậu phẫu ít hơn, thời gian nhập viện ngắn hơn, khoảng 24 giờ. Các bệnh nhân lấy lại hoạt động nhanh hơn vì lẽ thời gian phục sức chỉ kéo dài khoảng 10 ngày. Những biến chứng hiếm hơn, những dính sau mổ (adhérences postopératoires) ít gặp hơn. Nhưng những kết quả này về mặt sinh sản tỏ ra ít thỏa mãn hơn so với những kết quả thu được bằng mở bụng.
Hỏi : Kỹ thuật hủy triệt sản bằng ngoại khoa soi ổ bụng với robot hỗ trợ (déstérilisation robotisée par coelioscopie) là gì ?
GS Jean-Marc-Ayoubi : Đó là thực hiện một can thiệp bằng một phương thức nội soi ổ bụng nhưng với một robot có một cánh tay mang những dụng cụ ngoại khoa. Những động tác được điều khiển bởi thầy thuốc ngoại khoa nhờ những manette. Nhà phẫu thuật ngồi vào một console (trong cùng phòng mổ), đôi mắt nhìn vào một màn ảnh 3 chiều không gian (écran tridimensionnle) trên đó phẫu trường (champ opératoire) được nhìn thấy với một mức độ vô cùng chính xác. Kỹ thuật tái diễn lại một cách trực giác những động tác của phẫu thuật mở bụng (laparotomie) mà không cần phải mở bụng.
Hỏi : Những ưu điểm của can thiệp được hỗ trợ bởi một robot là gì ?
GS Jean-Marc-Ayoubi : Có nhiều ưu điểm : 1. Vì ta có được một khả năng nhìn phẫu trường tốt hơn nhiều theo 3 chiều không gian, nên ta có thể sử dụng những dụng cụ tinh tế hơn, điều này cho phép thực hiện một vi phẫu thuật (microchirurgie) ít xâm nhập hơn và ít gây chấn thương hơn đối với các mô. Các biến chứng xuất huyết ít thường xảy ra hơn. 2. Với kỹ thuật này, đau hậu phẫu ít quan trọng hơn so với những can thiệp quy ước. 3. Thời gian nhập viện ngắn ngủi : khoảng 24 giờ. Thời gian phục sức nhanh : khoảng 1 tuần. 4. Những dính hậu phẫu ít thường gặp hơn nhiều. 5. Những kết quả về mặt thai nghén dường như tốt hơn những kết quả của những kỹ thuật khác.
Hỏi : Kết quả nhìn lại của ngoại khoa được robot hỗ trợ là gì ?
GS Jean-Marc-Ayoubi : Ở Pháp, chúng ta còn trụt hậu. Kỹ thuật này đã được sử dụng từ hơn 5 năm nay ở phía bên kia Đại Tây Dương (Hoa kỳ) và ở châu Âu. Hai công trình nghiên cứu lớn, một ở Hoa Kỳ và một ở Bỉ (mỗi công trình được thực hiện trên hơn 80 bệnh nhân), đã cho thấy những kết quả tuyệt vời về mặt sinh đẻ.
Hỏi : Ở bệnh viện Foch, những kết quả của những can thiệp đầu tiên của ông với kỹ thuật này là gì ?
GS Jean-Marc-Ayoubi : Kíp của chúng tôi đã là kíp đầu tiên ở Pháp thực hiện kỹ thuật này. Trên 3 phụ nữ khoảng 40 tuổi mà chúng tôi đã mổ, hai bà đã có thể cho ra đời đứa con hằng mong ước. Thai nghén và sinh đẻ đã diễn ra không biến chứng. Những trường hợp sinh đầu tiên này đã được công bố trong một bài báo trong tạp chí “ Gynécologie obstétrique & fertilité ”
(PARIS MATCH 20/12-26/12/2012)

9/ ĐỂ ĐIỀU TRỊ U XƠ PHẢI CHĂNG ĐỀU PHẢI CẮT BỎ TỬ CUNG ?
Professeur Hervé Fernandez
Chef du service de gynécologie obstétrique
CHU Bicêtre

Các u xơ tử cung (fibromes utérins) vẫn là bệnh lý thuờng gặp nhất ở nữ giới. Chịu trách nhiệm xuất huyết (nguyên nhân đầu tiên đi khám bệnh giữa 40 và 50 tuổi) và đau bụng vùng chậu (douleurs pelviennes), các u xơ tử cung là nguyên nhân đầu tiên khiến cắt bỏ tử cung ở Pháp.
Thế kỷ XXI đã chứng kiến sự xuất hiện những vấn đề mới trong y khoa, đặc biệt là trong phụ khoa, ở đây khái niệm “ bảo tồn tử cung của mình ” ngày nay ở trọng tâm của những mong chờ của các phụ nữ và khiến các thầy thuốc thực hành ưu tiên những kỹ thuật bảo tồn mới, mỗi khi điều này có thể thực hiện được.
Trước tiên, cần phải nhớ rằng nhiều lắm chỉ 1/3 các u xơ tử cũng sẽ cần một điều trị. Cho đến hôm nay, không có một điều trị nội khoa nào cho các u xơ tử cung, và những điều trị thường được kê đơn, các progestatifs, các thuốc chống viêm, các thuốc giảm đau, nhiên hậu chỉ để điều trị các triệu chứng liên kết với u xơ, nhưng không điều trị chính u xơ. Vậy thì nếu có một chỉ định điều trị, thì điều trị này luôn luôn là ngoại khoa và/hoặc phóng xạ trị liệu.
MONG MUỐN CÓ THAI
Tại sao ý niệm “ bảo tồn tử cung của mình ” đã phát triển ? Các phụ nữ mong muốn giữ sự toàn vẹn vật lý của họ, được hưởng những điều trị ngoại khoa ít hung bạo nhất, điều mà các thầy thuốc thực hành đã thể hiện bằng những kỹ thuật ngoại khoa vi xâm nhập (technique de chirurgie mini-invasive). Ngoài ra, những khả năng sinh đẻ muộn nhờ những kỹ thuật hỗ trợ y khoa sinh đẻ (assistance médicale à la procréation) đôi khi đã đẩy lùi rất nhiều những khả năng có thai sau hơn 40 tuổi và do đó mong muốn giữ tử cung của mình, để có thể thực hiện, ít nhất tiềm năng, một sự sinh đẻ.
Do đó khi ta buộc điều trị bằng ngoại khoa một u xơ tử cung, câu hỏi chủ yếu mà thầy thuốc thực hành phải đặt ra là : bà có mong muốn giữ khả năng thai nghén trong tương lai không ? Nếu câu trả lời là vâng, các kỹ thuật được sử dụng sẽ giữ nguyên vẹn xoang tử cung để cho phép sinh đẻ. Nếu câu trả lời là không, điều đó không nhất thiết buộc cắt bỏ tử cung nhưng có thể cho phép sử dụng những kỹ thuật thay thế hystérectomie.
Ta có thể đề nghị kỹ thuật nào khi một phụ nữ mong muốn giữ tử cung của mình và bảo tồn khả năng sinh đẻ ? Khi triệu chứng chính là xuất huyết và khi chẩn đoán u xơ trong xoang tử cung được xác lập (fibrome sous-muqueux : u xơ dưới niêm mạc), sự cắt bỏ bằng nội soi tử cung (résection hystéroscopique) cho phép lấy đi u xơ hay những u xơ chịu trách nhiệm sự xuất huyết. Kỹ thuật này sử dụng một bộ phận quang học, nối với một caméra, được đưa vào bằng đường tự nhiên xuyên qua cổ tử cung, cho phép quan sát xoang tử cung và, nhờ một năng lượng điện, cho phép cắt bỏ các u xơ. Khi các u xơ tử cung gây đau, khi chúng nằm hoặc là trong thành tử cung, hoặc là về phía ngoài tử cung, ta có thể đề nghị cắt bỏ u xơ bằng nội soi ổ bụng (coelioscopie), nghĩa là không phải mở rộng trên bụng. Kỹ thuật này, nhằm đưa vào qua đường rốn, vào trong bụng, một bộ phận quang học gắn vào một caméra, cho phép lấy ra một hay nhiều u xơ. Trong những trường hợp khác, khi có nhiều u xơ, ta có thể hoặc là phối hợp những kỹ thuật nội soi tử cung hay nội soi ổ bụng, hoặc, trong những tình huống có 3 u xơ hoặc hơn, thực hiện mở bụng (laparotomie), nghĩa là một vết sẹo y hệt như vết sẹo mổ được thực hiện khi mổ lấy thai và lấy ra mỗi u xơ đồng thời bảo tồn sự toàn vẹn của tử cung.
SIÊU ÂM VÀ TÂN SỔ PHÓNG XẠ
Khi các phụ nữ không còn muốn có con nữa, có những giải pháp khác. Nếu triệu chứng chính là một sự xuất huyết, ta có thể phá hủy niêm mạc tử cung (được gọi là nội mạc : endomètre) bằng những kỹ thuật khác nhau.Ta có thể theo phương pháp phá hủy bằng nhiệt, hay bằng năng lượng điện. Những kỹ thuật này có ưu điểm là đơn giản, với hiệu quả trên 80% mà không cần phải khả năng chuyên môn của thầy thuốc khoa ngoại. Ta có thể đề nghị những kỹ thuật embolisation và, trong trường hợp này, chính những thầy thuốc X quang thực hiện nó, mà mục đích là bịt các động mạch dẫn đến các u xơ và do đó tạo nên một hoại tử. Những can thiệp này cần nhập viện 48 giờ để điều trị đau gây nên do ngừng phân bố mạch (vascularisation) của các u xơ và có mức độ hiệu quả từ 80 đến 90%. Những kỹ thuật khác đang được đánh giá, như sự phá hủy các u xơ bằng các siêu âm hội tụ (ultrasons focalisés) hay làm tan cơ (myolyse : phá hủy thành của u xơ) bằng tần số phóng xạ (radiofréquence). Hai kỹ thuật sau cùng này dường như cho phép bảo tồn tử cung và giữ được những khả năng sinh đẻ, với một tính hiệu quả trên các u xơ triệu chứng từ 60 đến 70%. Tuy nhiên, những kỹ thuật này tốn kém, chưa được sử dụng với quy mô lớn và không thể đề nghị một cách thường quy do thiếu thời gian nhìn lại (recul). Chỉ những bệnh nhân được đưa vào trong một đánh giá về tính hiệu quả của những điều trị mới này mới có thể hưởng được điều có lẽ, trong tương lai, sẽ là một bước tiến điều trị.
Như thế, một sự phân tích tỉ mỉ các triệu chứng, những hậu quả lên chất lượng sống và lên sự sinh đẻ sẽ cho phép xác định tốt nhất những bệnh nhân nào sẽ có thể nhận một điều trị ngoại khoa bảo tồn, và những bệnh nhân nào, trái lại, còn phải chịu một hystérectomie, bởi vì chỉ có cắt bỏ tử cung khi đó mới có thể mang lại một chất lượng sống đầy đủ.
Vào bất cứ lúc nào, điều thiết yếu là phải lắng nghe các bệnh nhân, mặc dầu một điều trị bảo tồn có thể thực hiện, nhưng lại mong muốn thực hiện cắt bỏ tử cung, bởi vì can thiệp này còn có thể được xem như là để thoát khỏi mọi sự xuất huyết, mọi biện pháp ngừa thai, để làm dễ việc sử dụng những điều trị chứng mãn kinh bằng hormone khi được chỉ định, vì lẽ khi không có tử cung, progestérone sẽ không cần thiết nữa. Ngoài ra, phải nhắc lại rằng khi một phẫu thuật cắt bỏ tử cung được chỉ định và phần lớn được thực hiện qua đường âm đạo hay bằng nội soi ổ bụng, điều được mong muốn là có thể bảo tồn các buồng trứng, ngay cả khi ta lấy đi các vòi trứng.
Những chiến lược mới này và ý niệm bảo tồn tử cung này đã cho phép những người Anh, trong 15 năm qua, giảm một nửa số những trường hợp cắt bỏ tử cung được thực hiện vì xuất huyết. Như thế, về mặt y tế cộng đồng, phải chứng thực rằng ta có thể làm tiến hóa và làm giảm một cách đáng kể số những trường hợp cắt bỏ tử cung, để có thể xem rằng, trong thập niên thứ hai của thế kỷ XXI này, cắt bỏ tử cung không còn là điều trị đầu tiên của các u xơ đối với những phụ nữ trên 40 tuổi nữa.
(LE FIGARO 13/2/2012)

10/ TA CÓ THẾ CẢI THIỆN PHÒNG NGỪA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG ?
Professeur Jean-Jacques Baldauf
Département de gynécologie et obstétrique
Hopital de Hautepierre (Strasbourg)

Ở Pháp mỗi năm xuất hiện gần 3000 trường hợp mới ung thư cổ tử cung, chịu trách nhiệm gần 900 trường hợp tử vong. Đó là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai bởi ung thư ở những phụ nữ dưới 45 tuổi. Tuy vậy, để chống lại ung thư này, có những biện pháp phòng ngừa nguyên phát và thứ phát rất có hiệu quả.
Một mặt, thời gian tiến triển của những thương tổn tiền ung thư (lésions précancéreuses) thành thương tổn xâm nhập (lésion invasive) nói chung là dài, cho phép xét đến sự lập lại những xét nghiệm phát hiện để khám phá và điều trị một cách hiệu quả những thương tổn này để ngăn ngừa ung thư. Mặt khác, có một tiêm chủng dự phòng ngăn ngừa một cách hiệu quả nhiễm trùng bởi papillomavirus (HPV) và những hậu quả của nó và như thế tránh 70% những ung thư cổ tử cung. Việc không thực hiện công tác phát hiện là một yếu tố nguy cơ quan trọng ung thư cổ tử cung trong toàn bộ các quốc gia phát triển.
Frottis cervical vẫn là phương pháp quy chiếu để phát hiện ung thư cổ tử cung. Đó là một thăm dò đơn giản, ít tốn kém, không có nguy cơ, mà ưu điểm là số những trắc nghiệm dương tính giả rất thấp, đồng thời tránh những thăm dò chẩn đoán tốn kém và gây lo âu, thậm chí những điều trị quá mức. Frottis được khuyến nghị ở những phụ nữ từ 25 tuổi đến 65 tuổi, theo nhịp độ 3 năm một lần, sau 2 frottis âm tính được thực hiện cách nhau một năm. Mặc dầu được phổ biến rộng rãi ở Pháp (hơn 6 triệu frottis mỗi năm) nhưng một bộ phận không nhỏ các phụ nữ chỉ đôi khi hoặc không bao giờ chịu trắc nghiệm này. Tỷ lệ toàn bộ thực hiện frottis được ước tính 58,7%, sụt xuống dưới 50% sau 55 tuổi.
PHARMACOVIGILANCE
Chứng thực rằng sự phát hiện có tổ chức (dépistage organisé) chứng tỏ sự ưu thế hơn so với sự phát hiện cá thể (dépsitage individuel) (hay ngẫu nhiên) về mặt tính hiệu quả, hiệu năng cũng như tính công bằng và bình đẳng trong việc tiếp cận phòng ngừa, Haute Autorité de santé đã khuyến nghị vào năm 2010 công tác điều tra phát hiện có tổ chức của ung thư cổ tử cung. Sự phát hiện có tổ chức này hiện được tài trợ trong 13 tỉnh của nước Pháp.
Về thuốc chủng, để có được tính hiệu quả tối đa, các thiếu nữ phải được tiêm chủng trước khi xuất hiện một nhiễm trùng bởi HPV (sự tiêm chủng này không có tác dụng chữa lành bệnh) và phải tôn trọng lịch trình tiêm chủng (3 liều trong 6 tháng). Trong những điều kiện thực hiện tối ưu này, hai vaccin hiện được thương mãi hóa (Cervarix và Gardasil) có một tính hiệu quả rất cao (trên 98% đối với sự phòng ngừa những nhiễm trùng dai dẳng và những thương tổn liên quan đến các loại HPV được nhắm đến). Từ tháng ba năm 2007, sự tiêm chủng này nhận được nhiều khuyến nghị sử dụng. Trong số những khuyến nghị này, thường thấy nhất là đề nghị tiêm chủng các thiếu nữ ở tuổi 14, nghĩa là trước khi bắt đầu hoạt động sinh dục. Tuy vậy sự bảo vệ nhờ tiêm chủng vẫn dưới mức tối ưu, vì lẽ tỷ lệ những thiếu nữ đã nhận ít nhất một liều vaccin HPV là dưới 30% đối với diện được nhắm đến là 14 tuổi và chỉ đạt 60% đối với những thiếu nữ từ 17 đến 18 tuổi.
Những vấn đề về những nguy cơ liên quan đến 2 vaccin này làm lo lắng các bệnh nhân, những người hành nghề y tế và giới hữu trách y tế của đất nước.
Ở Pháp, pharmacovigilance (cơ quan cảnh giác dược) đối với 2 vaccin này được điều hòa bởi Afssaps. Cơ quan an toàn các dược phẩm này của Pháp đã thiết đặt một sự theo dõi quốc gia. Bilan mới nhất được thông báo vào tháng 7 năm 2011 cho thấy một tương quan lợi ích-nguy cơ thuận lợi đối với sự tiêm chủng này. Với 4 triệu liều Gardasil được phân phát và 1,5 triệu thiếu nữ được tiêm chủng, số trường hợp những tác dụng phụ nặng vẫn thấp và dưới số được dự kiến trong số những người không được tiêm chủng trong dân chúng. Ngoài ra, sự phân tích mỗi trường hợp được khai báo đã không cho phép xác lập một mối liên hệ nhân quả giữa sự tiêm chủng và những biến chứng được quan sát.
Vaccvin bổ sung cho công tác điều tra phát hiện (bằng frottis) ngăn ngừa những ung thư được gây nên bởi HPV ở những cơ quan khác (âm đạo, âm hộ, hậu môn…) và làm giảm bệnh lý tiền ung thư cổ tử cung và tỷ lệ bệnh tật do điều trị. Ngược lại, công tác điều tra phát hiện vẫn cần thiết ngay cả ở những bệnh nhân được chủng ngừa vì lẽ nguy cơ ung thư cổ tử cung gây nên bởi những loại HPV không được các vaccin nhắm đến hay vì một nhiễm trùng xảy ra trước khi tiêm chủng.
Tính chất bổ sung giữa sự điều tra phát hiện và sự tiêm chủng, được thực hiện một cách tôi ưu, hẳn dẫn đến một sự giảm nguy cơ cá thể bị ung thư cổ tử cung khoảng 98%.
Vào năm 2011, ở Pháp những mục tiêu của sự tối ưu của phòng ngừa này vẫn quan trọng : thứ nhất, phải mở rộng sự tổ chức phát hiện ung thư cổ tử cung trên toàn lãnh thổ. Thứ hai cũng phải cải thiện sự bảo vệ nhờ tiêm chủng chống papillomavirus trước khi xuất hiện những nhiễm trùng, nghĩa là đối với diện đích (những thiếu nữ 14 tuổi), và cải thiện sự tuân thủ 3 liều theo lịch trình
(LE FIGARO 13/2/21012)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(13/1/2013)