Choáng số 7 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Choc cardiogenique

SỐC TIM
( CHOC CARDIOGENIQUE )

Gilbert Pochmalicki
Chef du service de cardiologie et maladies
vasculaires du centre hospitalier de Provins.
François Jan
Cardiologue, professeur de médecine interne
à la faculté de médecine de Créteil (Paris XII).

Đó là sự mất khả năng của bơm tim (pompe cardiaque), do suy yếu, không còn có thể đảm bảo cho các cơ quan và các mô ngoại biển một lưu lượng máu đầy đủ.

A. NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG.
Những dấu hiệu lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột ít hay nhiều.
Bệnh nhân suy kiệt hay kích động, mình đầy mồ hôi và những vết mồi (marbrures), thở nhanh (polypnée). Da lạnh và hơi ấm. Huyết áp thu tâm dưới 90mmHg và lưu lượng nước tiểu mỗi giờ dưới 20ml/giờ. Mạch nhanh mảnh (filant). Có những dấu hiệu rõ ràng sung huyết thượng nguồn của một hay của hai tâm thất bị suy yếu.
Hỏi bệnh, thường khó khăn, xác định nhanh chóng : các tiền sử bệnh tim, đau, khó thở, hồi hộp, sử dụng thuốc.
Khám lâm sàng đặc biệt hơn tìm kiếm những dấu hiệu suy tim, một tiếng thổi (vắng mặt trong 50% các hở van hai lá do đứt cột cơ), xuất huyết tiêu hóa (bệnh nhân đang được điều trị bởi AVK ?) bằng một thăm khám trực tràng có hệ thống.

B/ NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ TÌM NGUYÊN NHÂN.
Những thăm dò này khởi đầu chỉ ở mức tối thiểu để không làm trì hoãn việc theo dõi huyết động và sự bắt đầu điều trị :
– Điện tâm đồ chủ yếu tìm kiếm những dấu hiệu suy động mạch vành hay một rối loạn nhịp làm gia trọng.
– Chụp phim ngực có thể cho thấy một tim có thể tích bình thường hay một tim to, một dạng phù phổi cấp, một tràn dịch màng phổi ; phim ngực chủ yếu xác nhận vị trí đúng đắn của cathéter và ống nội thông khí quản.
– Xét nghiệm máu chủ yếu tìm kiếm một rối loạn nước-điện giải, những lý lẽ sinh học của hoại tử cơ tim, của choáng hay suy thận. Giảm natri-huyết có tiên lượng xấu ; BNP tăng cao.
– Khí huyết động mạch thường cho thấy PaO2 khoảng 56-60mmHg.

C/ NHỮNG ĐỘNG TÁC ĐẦU TIÊN.
Chúng được thực hiện đồng thời với bilan trước đây :
– đường tĩnh mạch ngoại biên có chất lượng ;
– 02 mũi (tuy nhiên nội thông khí quản và thông khí hỗ trợ có thể cần thiết do tình trạng mỏng manh của bệnh nhân) ;
– bệnh nhân được đặt nằm dài, đầu thấp ;
– thiết đặt một cathéter động mạch quay (để đo huyết áp trung thực và lấy máu nhiều lần) ;
– ống thông tiểu để đo lưu lượng nước tiểu mỗi giờ, độ bảo hòa kế (saturomètre).
– ống thông Swan-Ganz để đo và theo dõi các áp suất nhĩ phải và thất phải, áp lực động mạch phổi (PAP : pression artérielle pulmonaire), áp lực động mạch phổi bít (Pcap), chỉ số tim (index cardiaque), các sức cản tiểu tuần hoàn (phổi) (PVR) và đại tuần hoàn (SVR : systemic vascular resistance) ;
– siêu âm tim Doppler để loại bỏ một chèn ép tim (tamponade cardiaque), tìm kiếm một biến chứng cơ học, một nguyên nhân khác của choáng, đánh giá chức năng của thất trái.

D/ CUỐI BILAN NÀY.
Người ta đã loại bỏ một sốc tim hay đã xác định nguyên nhân của sốc tim. Vậy liệu pháp đặc hiệu có thể được thực hiện.
I/ SỐC TIM NGUỒN GỐC THIẾU MÁU CỤC BỘ. (CHOC CARDIOGENIQUE D’ORIGINE ISCHEMIQUE)
Xảy đến trong 15% các nhồi máu cơ tim và phải được gián biệt với sốc phế vị (choc vagal), sốc giảm thể tích (choc hypovolémique), sốc do một rối loạn của tính kích thích hay của dẫn truyền đòi hỏi một điều trị đặc biệt và có tiên lượng tốt hơn. Ngoài ra phải phân biệt sốc tim nguyên phát (choc cardiogénique primaire) liên kết với một sự hủy hoại 40% tâm thất, với sốc tim thứ phát (choc cardiogénique secondaire) liên kết với một biến chứng cơ học.
1/ SỐC TIM NGUYÊN PHÁT.
Sốc này thường xảy ra nhất trong 24 giờ đầu. Thăm dò huyết động xác định chẩn đoán bằng cách cho thấy : Pcap trên 18 mmHg, chỉ số tim (index cardiaque) thường dưới 1,8 l/ phút /m2, sức cản mạch máu ngoại biên trên 2.000 dynes.s.cm-5.

Hai mục tiêu chính là tái lập một huyết động đúng đắn và điều trị suy động mạch vành.

a/ Điều trị nội khoa.
Điều trị nội khoa cổ điển làm thất vọng (tỷ lệ tử vong 80%). Mục đích là làm gia tăng huyết áp và duy trì huyết áp mà không làm gia tăng công tim, cải thiện sự sung huyết phổi bằng cách gây nên giảm thể tích máu, giảm hậu gánh và cải thiện tính co bóp. Phải nhờ đến dobutamine (5-20 mcg/kg/phút) ít gây loạn nhịp hơn và ít gây tim nhịp nhanh hơn dopamine. Nhưng dopamine phải được sử dụng, thậm chí ưu tiên (5-15 mcg/kg/phút), cũng như noradrénaline (0,5 đến 30 mcg/phút, nếu huyết áp tâm thu dưới 70 mmHg) nếu hạ huyết áp chiếm hàng đầu, mặc dầu nó làm gia tăng hậu gánh do tác dụng co mạch. Milrinone hiếm được sử dụng hơn.
Nhờ sự liên kết này, cung lượng tim gia tăng, cũng như huyết áp ; nếu huyết áp trên 90mmHg, ta có thể đưa vào nitroprussiate de sodium (0,1-5 mcg/kg/phút) để làm giảm sức cản ngoại biên (Pcap trên 20-22 mmHg). Furosémide cũng có lợi do tác dụng giãn mạch và lợi tiểu khi Pcap tăng cao để có được một tốc độ bài niệu trên 25 ml/giờ. Trong trường hợp hai điều trị trước rất có hiệu quả, có thể cần một sự làm đầy bởi macromolécule để duy trì một Pcap giữa 16 và 18 mmHg.
Trong trường hợp các amines vận mạch không có hiệu quả đủ, noradrénaline có thể và phải được sử dụng. Khi PAP thu tâm dưới 70 mmHg, ta liên kết dopamine và adrénaline. Ngay khi huyết áp lên trở lại, noradrénaline có thể được ngừng lại và dobutamine có thể được ưu tiên.
Điều trị triệu chứng vẫn luôn luôn có thể chấp nhận :
– thông khí hỗ trợ trong trường hợp suy kiệt hô hấp ;
– amiodarone (300mg trong 30 phút rồi 900mg mỗi 24
giờ) hay lidocaine trong trường hợp loạn nhịp thất.
– điều trị bằng héparine
– rất ngoại lệ, bicarbonate de sodium trong trường hợp
nhiễm toan chuyển hóa.
b/ Điều trị suy động mạch vành
Không phải nhờ đến TNT, không thể sử dụng trong sốc tim, mà là những phương tiện tái thông máu (revascularisation) khác nhau (đặc biệt là mở lại động mạch bị tắc bằng kỹ thuật nong động mạch vành xuyên lòng (angioplastie transluminale) cấp cứu, thường là với đặt stent (stenting), đôi khi dưới sự hỗ trợ tuần hoàn).

       Trong trường hợp sốc tim gây nên bởi nhồi máu cơ tim, phải chuyển nhanh chóng bệnh nhân đến một trung tâm có laboratoire de cardiologie interventionnelle, một điều trị bằng thuốc làm tan cục huyết (thrombolyse) trước thủ thuật có lẽ là vô ích. Can thiệp được thực hiện nhất và có lẽ hữu ích nhất là tái lập sự thông thương của mạch máu nguyên nhân của choáng bằng angioplastie (với stenting hoặc không), được thực hiện cấp cứu. Khi tình huống huyết động không kiểm soát được bằng các amines tăng áp mạch, phải báo động một kíp có khả năng đặt cấp cứu một bóng ngược dòng (ballon de contre-pulsion) hay một hệ thống hỗ trợ tuần hoàn khác để vượt qua giai đoạn khó khăn. CPBIA (Bơm bóng ngược dòng trong động mạch chủ : Contre-pulsion par ballon intra-aortique) được thiết đặt bằng đường động mạch đùi qua da, sau một đến 2 giờ, trong trường hợp thất bại điều trị nội khoa, là một phương tiện hỗ trợ tuần hoàn cho phép vượt qua khó khăn. Sau đó ta có thể thực hiện chụp động mạch vành và, tùy theo kết quả, dự kiến một động tác bổ sung (ngoại khoa hay angioplastie).

Ghi chú ! Khi lưu lượng dưới 2L/phút và Pcap dưới 15 mmHg không inotropes, một hỗ trợ tuần hoàn có vẻ không cần thiết.

Phương pháp ngoại khoa cũng cho những kết quả đáng phấn khởi trong bối cảnh tái tưới máu sớm (revascularisation précoce), đặc biệt ở những bệnh nhân bị thương tổn nhiều thân động mạch vành (pluritronculaire).
Bất hạnh thay, tỷ lệ tử vong do sốc tim dường như đã không giảm một cách đáng kể mặc dầu điều trị tiêu huyết khối (thrombolyse) được đưa vào, mặc dầu sử dụng các amines vận mạch và dùng bóng ngược dòng động mạch chủ (ballon de CPBIA), tiên lượng vẫn u tối với tỷ lệ tử vong 70% trong tuần lễ đầu.
2/ SỐC TIM THỨ PHÁT
Chỉ định phẫu thuật phải được thực hiện trong sốc tim thứ phát một biến chứng cơ học nếu ta muốn tái lập một huyết động đúng đắn, và khi thể địa và tuổi tác cho phép một can thiệp sau khi thiết đặt một hỗ trợ tuần hoàn bằng bơm bóng ngược dòng trong động mạch chủ (CPBIA).
a/ THÔNG LIÊN THẤT
Các thông liên thất gây biến chứng 1 đến 3% các hoại tử cơ tim, 1 đến 7 ngày (thường nhất là ngày đầu) sau nhồi máu cơ tim. Các thông liên thất thường nhất xảy ra ở người già, những phụ nữ không có tiền sử nhồi máu cơ tim. Các thông liên thất này thường đơn độc, hiếm khi nằm ở phần giữa của vách liên thất, thường hơn ở đỉnh hay đáy, trước thường hơn là sau. Những định vị sau, thường phức tạp hơn, có tiên lượng nặng. Thông liên thất làm tăng gánh tâm thất phải, làm hạ lưu lượng tim, làm gia tăng PTDVG (áp lực cuối thời kỳ trương tâm của tâm thất trái : pression télédiastolique du VG), làm nặng tình trạng thiếu máu cục bộ.
Chẩn đoán dựa trên sự xác nhận một tiếng thổi toàn thu tâm ở vùng giữa tim (souffle holosystolique mésocardiaque), dựa trên một sự phong phú oxy của máu tĩnh mạch ở tầng tâm thất hơn một thể tích %, dựa trên sự xuất hiện của một suy tim hỗn hợp, dựa trên siêu âm với chất cản quang (échographie de contraste) và Doppler couleur. Thật vậy Doppler couleur cho phép chẩn đoán xác định với một độ nhạy cảm và đặc hiệu gần 100%, xác nhận kích thước, định vị, loại cơ thể học đơn giản hay phức tạp, loại bỏ một đứt cơ gai (muscle papillaire) gây nên hở van hai lá. Chụp động mạch vành, cần thiết để quyết định điều trị, đôi khi được thực hiện trước đó bởi bơm bóng ngược dòng động mạch chủ, cho thấy những thương tổn hai hoặc ba thân (lésions bi- ou tritronculaires) động mạch vành trong hơn 50% các trường hợp. Bơm bóng ngược dòng động mạch chủ cho phép thực hiện phẫu thuật sửa chữa trong tình trạng ít bất ổn định hơn.
Điều trị duy nhất là ngoại khoa (tỷ lệ tử vong phẫu thuật 23%). Trước khi mổ, nitroprussiate de sodium có thể hữu ích để làm giảm shunt trái-phải, ngược lại với các inotrope positifs làm gia tăng shunt, mặc dầu có thể được sử dụng trong những tình trạng huyết động không ổn định và trong những trường hợp sốc tim này trong khi chờ đợi hỗ trợ tuần hoàn bằng bơm bóng ngược dòng trong động mạch chủ (CPBIA).
Trong bối cảnh này, vài bệnh nhân có thể được cải thiện nhờ các thuốc ức chế men chuyển (IEC). Những thống kê hiện nay chống lại giáo điều chờ đợi 3 tuần và ủng hộ một can thiệp ngoại khoa sớm, nhất là trong trường hợp sốc tim ; thật vậy một khi sốc xuất hiện, tiên lượng đáng sợ bởi vì tỷ lệ tử vong đạt 87%.
b/ Hở van hai lá do thiếu máu cục bộ
(Insuffisance mitrale ischémique).
Chúng do những cơ chế có mức độ trầm trọng tăng dần : hở van hai lá cơ năng, hở van hai lá do loạn năng cấp tính của cột cơ (IM par dysfonction du pilier), hở van hai lá do đứt dây chằng cột cơ (IM par rupture du cordage), hở van hai lá do đứt cột cơ (IM par rupture du pilier) (75% các trường hợp tử vong trong 24 giờ đầu). Chẩn đoán được gợi ra khi khám phá một tiếng thổi thu tâm, mà tầm quan trọng không tỷ lệ với cường độ của trào ngược (régurgitation), đặc biệt khi chức năng thất trái rất bị biến đổi ở giai đoạn cấp tính của một nhồi máu cơ tim với tình trạng sốc, được xác nhận bởi écho-Doppler couleur semi-quantitative, siêu âm qua thực quản (ETO), đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân thở máy, thăm dò huyết động cho thấy một sóng V lớn mao mạch phổi, cũng như bởi chụp mạch (cho thấy một hồi lưu ồ ạt của thuốc cản quang trong nhĩ trái và xác nhận các động mạch được tái tưới máu trong cùng lúc. Điều trị duy nhất là ngoại khoa, đôi khi đi trước bởi thiết đặt một CPBIA : thay van hay plastie, được cho trước nitroprussiate, phối hợp với các thuốc giãn mạch, các dẫn xuất nitrat, các thuốc ức chế men chuyển và các thuốc lợi tiểu nhằm làm giảm trào ngược.Những bệnh nhân trong tình trạng sốc hay suy tim nặng dĩ nhiên phải được mổ cấp cứu.
c/ Vỡ thành tự do của tâm thất trái (10% những trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim)
Vỡ thành tự do tâm thất trái thường nhất gây tử vong trong bệnh cảnh chèn ép tim (tamponade) (đôi khi đi trước bởi hạ huyết áp, tim nhịp chậm, đau) hay phân ly điện cơ, mặc dầu những cố gắng chọc tháo (ponction évacuatrice) hay làm đầy dịch. Một can thiệp với tuần hoàn ngoài cơ thể (CEC) đôi khi có thể cứu được bệnh nhân.
d/ Phình cấp tính của tâm thất trái (phình vách thất)
Được chẩn đoán bởi échographie bidimensionnelle và angiographie ventriculaire. Các inotrope dương và các thuốc giãn mạch phối hợp với CPBIA cho phép thực hiện chụp động mạch vành trước khi thực hiện cắt bỏ phình mạch thất (anévrysmectomie), phối hợp hay không với bắt cầu động mạch chủ-vành.
e/ Nhồi máu của thất phải
Trầm trọng, nhồi máu thất phải được nhận thấy trong 30 đến 40% các trường hợp nhồi máu cơ tim thành dưới. Liên kết với những dấu hiệu của suy thất phải là một sự hạ huyết áp với PVC tăng cao, hai lá phổi sáng, và ST nâng cao ở V3R-V4R (liên kết với những dấu hiệu điện tâm đồ nhồi máu cơ tim ở D2, D3, aVF). Siêu âm khi đó cho thấy một thất phải giãn, giảm năng động (hypokinétique), các rối loạn khúc đoạn của cinétique, không có tràn dịch lớn màng ngoài tim, hở van 3 lá.
Thăm dò huyết động có thể cho thấy một sự tăng cao áp suất nhĩ và thất phải, bằng hoặc lớn hơn áp suất động mạch phổi hay Pcap. Sự thiếu hụt làm đầy thất trái phải được bù bởi cung cấp 50 đến 250 cm3 macromolécule (đôi khi nhiều hơn) trong 15 phút để duy trì một Pcap khoảng 18 mmHg và một POD gần 14 đến 15 mmHg. Những rối loạn dẫn truyền rất thường xảy ra, sẽ được điều tri theo cách thông thường, nhưng sự nhờ tạm thời đến máy tạo nhịp (EES) là khá thường cần thiết. Tuy nhiên phải ghi nhận rằng nguy cơ các rối loạn nhịp thất gia tăng lúc đặt sonde. Các inotrope dương có thể được sử dụng khi sự làm đầy không đủ để tái lập một huyết động tốt.
Điều trị bằng thuốc tan huyết khối (thrombolyse) hay can thiệp động mạch vành (angioplastie) có thể cải thiện một cách đáng kể tình huống lâm sàng của những bệnh nhân này trong một tình trạng thường bấp bênh, chụp động mạch vành trước đó thường cho thấy tắc động mạch vành phải hay một circonflexe dominante.
Bơm bóng ngược dòng trong động mạch chủ (contre-pulsion) và hỗ trợ tuần hoàn đôi khi cần đến.
II/ SỐC TIM DO NHƯNG NGUYÊN NHÂN KHÁC
Sốc tim nguồn gốc nghẽn tắc động mạch phổi hay do một chèn ép tim (tamponade) sẽ được nói đến ở phần khác.
Sốc tim do một bệnh cơ tim giai đoạn tiến triển (myocardiopathie évoluée) có cùng điều trị như sốc tim nguyên phát của nhồi máu cơ tim và phải nhờ đến các inotrope dương, các thuốc giãn mạch và lợi tiểu và đôi khi sự hỗ trợ tuần hoàn cơ học trong lúc chờ đợi ghép tim. Sốc tim do một bệnh van tim đòi hỏi, trong trường hợp hẹp van động mạch chủ khít, dobutamine được cho một cách thận trọng, không dùng thuốc giãn mạch, và nhất là thay van động mạch chủ với điều trị qua da (traitement percutané) là một kỹ thuật mới đang được đánh giá lâm sàng, đặc biệt ở Pháp.
Trong trường hợp hở van động mạch chủ hay hai lá cấp tính (bệnh Osler hay loạn năng prothèse), dobutamine, dopamine, nitroprussiate de sodium nếu HA trên 90 mmHg và các thuốc lợi tiểu sẽ được cho trong lúc chờ đợi can thiệp ngoại khoa cần thiết.

References : URGENCES CARDIOVASCULAIRES.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/1/2013)

Bài này đã được đăng trong Choáng, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Choáng số 7 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Choáng số 23 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Choáng số 24 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s