Sepsis số 7 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Sepsis

NHẬN DIỆN SỚM SEPSIS NẶNG
(IDENTIFICATION PRECOCE DU SEPSIS GRAVE)

P. HAUSFATER
Service d’Accueil des Urgences
Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris

MỞ ĐẦU
Sự điều trị sớm một tình trạng nhiễm trùng nặng (état septique grave) ảnh hưởng phần lớn lên tiên lượng của nó. Từ nay trong tư liệu y học có những luận cứ khoa học vững chắc hỗ trợ cho thái độ này.
Thật vậy, sepsis vẫn là một bệnh lý tương đối thường xảy ra, ảnh hưởng lên khoảng 750.000 bệnh nhân mỗi năm ở Hoa Kỳ và có một tỷ lệ tử vong vẫn còn không thể chấp nhận được, từ 30 đến 60%, tùy theo nước và các thể trạng liên quan. Sự thiếu cải thiện đáng kể của tiên lượng chỉ được hiểu phần nào, bởi vì bất chấp những tiến bộ quan trọng đạt được trong các kỹ thuật hồi sức. Tuy nhiên, từ một chục năm nay, vài loại thuốc hay những cách thức xử trí điều trị đã cho phép dành được vài điểm trong tiên lượng, mặc dầu tầm cỡ không đáng kể, so với những công trình nghiên cứu điều trị, được thực hiện trong bệnh lý động mạch vành. Như thế, dầu đó là sự tối ưu hóa sớm huyết động (optimisation précoce de l’hémodynamique), sự kiểm soát nghiêm túc hơn cân bằng đường huyết, sự sử dụng corticoide với liều lượng thấp hay các thuốc cải tiến như protéine C activée recombinante, việc điều trị sepsis nặng đã thật sự trở nên thật sự phức tạp. Đó là cái giá phải trả để có thể hy vọng cải thiện tỷ lệ sinh tồn. Dầu các công trình nghiên cứu này thế nào đi nữa, tất cả đều nhấn mạnh yếu tố chủ yếu : chẩn đoán sớm nhiễm trùng nặng.
Tất cả những điều trị cải tiến này chỉ có lợi ích khi được thực hiện càng sớm càng tốt. Do đó, ngày nay còn hơn cả hôm qua, việc nhận biết sớm các tình trạng nhiễm trùng nặng là một thách thức thật sự đối với các khoa cấp cứu.

1. ĐỊNH NGHĨA NHỮNG TÌNH TRẠNG SEPSIS NẶNG.
Từ những năm 1990, một cố gắng đáng kể đã được thực hiện nhằm đặc trưng, trên phương diện lâm sàng, những bệnh cảnh lâm sàng-sinh học khác nhau, đi từ nhiễm trùng nặng (infection sévère) đến suy nhiều cơ quan (défaillance multiviscérale), qua choáng nhiễm khuẩn (choc septique). Từ suy nghĩ này, đã nảy sinh một xếp loại được nhất trí công nhận, mà lợi ích chủ yếu là đồng thể hóa (homogéniser) những công trình nghiên cứu điều trị được tiến hành trong sepsis nặng, đồng thời đảm bảo rằng tất cả mọi người đều nói về cùng các bệnh nhân. Như ta sẽ thấy sau này, phần lớn những tiêu chuẩn này có thể áp đụng trong y khoa cấp cứu. Những định nghĩa về những trạng thái sepsis này được nhắc lại trong bảng sau đây.
Mới đây hơn, một cố gắng để xem lại những tiêu chuẩn này đã được thực hiện, dưới dạng một hội nghị quy tụ một số société savante có liên quan trong vấn đề sepsis. Ý tưởng của hội nghị này phát xuất từ điều chứng thực rằng những định nghĩa về những tình trạng nhiễm trùng (état septique) chỉ phản ảnh một cách không hoàn toàn thực tế “ trên giường bệnh nhân ”. Không xét lại một cách cơ bản những tiêu chuẩn của năm hội nghị 1992, hội nghị 2001 nhấn mạnh tính chất ít đặc hiệu của SIRS (systemic inflammatory response syndrome), về sự hiện hữu của những dấu hiệu và triệu chứng khác liên quan đến sepsis, và đưa vào khái niệm tố bẩm của bệnh chủ với những tình trạng nhiễm trùng nặng, cũng như sự đóng góp tiềm tàng của vài chỉ dấu sinh học.

                                      Các định nghĩa những tình trạng sepsis khác nhau.

Nhiễm trùng Đáp ứng viêm xảy ra do sự hiện diện của một vi trùng hay do sự xâm nhap một nơi bình thường vô trùng bởi vi trùng này.
SIRS        Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân thứ phát những tấn công nghiêm trọng khác nhau của cơ thể, được xác định bởi hai trong số những yếu tố sau đây :
     – nhiệt độ >38 độ C hay < 36 độ C
     – tần số tim  > 90/phút
     – tần số hô hấp  > 20/phút hay PaCO2  < 32 mmHg
     – bạch cầu  > 12.000/mm3 hay <  4000 hay  > 10%
       những thể không trưởng thành.
Sepsis SIRS thứ phát một nhiễm trùng
Sepsis nặng Sepsis liên kết với một loạn năng cơ quan, một giảm tưới máu hay hạ huyết áp (thí dụ : nhiễm toan lactic, thiểu niệu, các rối loạn cấp tính của tri giác)
Hạ huyết áp gây nên bởi sepsis HA thu tâm < 90mmHg hay giảm hơn 40 mmHg so với HA thu tâm ở trạng thái cơ bản, nếu không có nguyên nhân khác của hạ huyết áp
Choáng nhiễm khuẩn Hạ huyết áp gây nên bởi sepsis, đề kháng với một làm đầy huyết quản thích ứng và liên kết với những dấu hiệu của giảm tưới máu (thí dụ : nhiễm toan lactic, thiểu niệu, các rối loạn cấp tính của tri giác)

2. NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA SEPSIS NẶNG Ở PHÒNG CẤP CỨU.
Những biểu hiện lâm sàng của những trạng thái sepsis dĩ nhiên là rất đa dạng. Sự biểu hiện này là kết quả của 4 thành phần sau đây : tố bẩm (prédisposition) của người bị bệnh (dầu đó là các bệnh kèm theo (comorbidités) hay những điều trị làm suy giảm miễn dịch hay một tố bẩm di truyền thật sự do polymorphisme trên một hay nhiều trong số các gène của đáp ứng viêm), bản chất của nhiễm trùng (tác nhân gây nhiễm trùng, nơi nhiễm trùng), tính chất và mức độ của phản ứng viêm toàn thân đối với sự nhiễm trùng, và sau cùng những loạn năng cơ quan được gây nên.
Do đó, một bệnh nhân sepsis có thể đến phòng cấp cứu theo những cách khác nhau :
– tăng thân nhiệt hay ngược lại hạ thân nhiệt.
– tình trạng choáng
– những rối loạn tri giác ;
– suy thận ;
– bệnh đỏng máu (coagulopathie) ;
– loạn năng cơ quan khác (tăng bilirubine-huyết, souffrance myocardique).
– …
Các chậm trễ trong xử trí điều trị các tình trạng nhiễm trùng nặng được quan sát thấy trong những thể điển hình cũng như trong những thể không điển hình. Thí dụ, đứng trước một bệnh nhân bị sốt và hạ huyết áp, không phải là hiếm khi chứng thực rằng sự hồi sức huyết động không được thực hiện một cách thích ứng, chừng nào mà toàn thể các thăm dò sinh học và hình thái học đã chưa được thu thập. Tuy vậy chính những giờ đầu tiên này của điều trị mới có tính chất quyết định. Người ta chứng thực bãi đá ngầm này đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ tuổi bị nhiễm trùng, mà một hạ huyết áp thu tâm còn 90mmHg không được xem, một cách sai lầm, là bệnh lý hay ít nhất là đáng lo ngại, trong khi điều này đã chứng tỏ là một hậu quả toàn thân của nhiễm trùng. Ngược lại, trong những thể không điển hình, nguyên nhân sepsis của một bệnh cảnh lâm sàng phức tạp không luôn luôn được nghĩ đến. Chúng ta sẽ lần lượt đề cập đến hai trường hợp tiêu biểu này.
2.1 CÁCH BIỂU HIỆN KHÔNG ĐIỂN HÌNH
Tất cả khó khăn là ở những dạng biểu hiện lâm sàng gây nhầm lẩn này của những tình trạng nhiễm trùng. Bởi vì, như thường xảy ra trong y khoa, chẩn đoán ít có cơ may được thiết lập nếu lúc ban đầu nó đã không được gợi ra. Vậy phải luôn luôn cảnh giác về khả năng đứng trước một tình trạng nhiễm trùng nặng, ở tất cả mọi bệnh nhân mà các triệu chứng không thể quy dễ dàng cho một nguyên nhân khác. Như thế đó có thể là một bệnh cảnh thần kinh lú lẫn giả (pseudoconfusionnel) hay mất định hướng thời gian-không gian, nhất là đối với những bệnh nhân già, đó có thể là một thở nhịp nhanh không có giảm oxy mô (polypnée sans hypoxie), một suy thận cấp tính, thậm chí một hạ huyết áp không sốt. Đứng trước loại bệnh cảnh không điển hình này, ta có thể đề nghị những bước chẩn đoán sau đây :
– Có những tiêu chuẩn SIRS hay không ?
– Nếu có, có một nguyên nhân rõ rệt không phải do vi khuẩn đối với SIRS (bỏng, viêm tụy tạng cấp tính, bệnh nhân đa chấn thương, hậu phẫu tức thời) ?
– nếu không, có một ô nhiễm trùng hay không ?
– Nếu có, hãy tìm kiếm những loạn năng cơ quan (dysfonction d’organes) khác và theo dõi chặt chẽ tình trạng huyết động. Nếu không, hãy bàn việc định lượng những chỉ dấu sinh học (lactates, procalcitonine, xem dưới đây)
2.2 CÁCH BIỂU HIỆN ĐIỂN HÌNH : LỢI ÍCH CỦA VIỆC NHẬN BIẾT MỘT SỰ BIẾN ĐỔI HUYẾT ĐỘNG SỚM.
Hạ huyết áp là dấu hiệu báo động của một tình trạng sepsis nặng. Tuy vậy, việc nhận biết đúng đắn nó ở cấp cứu vẫn không được hoàn hảo. Nếu ta tham chiếu những tiêu chuẩn của sepsis nặng, hạ huyết áp được định nghĩa như là một huyết áp tâm thu < 90mmHg hay một sự hạ hơn 40 mmHg của huyết áp thu tâm so với những con số cơ bản. Ý niệm giảm huyết áp tâm thu cơ bản là quan trọng và biện minh rằng, ngay lúc được tiếp nhận bởi y tá tiếp đón và hướng định (IAO : infirmière d’accueil et d’orientation), HA thường ngày của bệnh nhân phải được ghi nhận, nếu bệnh nhân biết trị số này.
Một huyết áp tâm thu dưới 90mmHg là một trong những dấu hiệu sinh tồn báo động (signes vitaux d’alerte) biện minh cho việc xử trí tức thời bệnh nhân ở phòng tiếp đón những trường hợp cấp cứu sinh tử (SAUV : salle d’accueil des urgences vitales). Ý niệm tổng quát (dầu hà huyết áp có nguồn gốc sepsis hay không) là mọi trường hợp hạ huyết áp phải được thăm dò tức thời và rằng những biện pháp trị liệu đầu tiên (trước hết là làm đầy huyết quản) phải được khởi đầu tiếp theo sau đó.
Sinh lý bệnh lý của những biến đổi tim mạch trong sepsis là phức tạp, liên kết ở những mức độ khác nhau một tình trạng giảm thể tích (hypovolémie), một sự sụt giảm sức cản mạch máu toàn thân và một thương tổn của tính co bóp cơ tim (contractilité myocardique). Tùy theo tầm quan trọng của những thương tổn khác nhau này và nhất là tùy theo tình trạng của làm đầy thất trái (remplissage ventriculaire gauche), HA trong những tình trạng nhiễm trùng nặng (état septique sévère) có thể tăng cao, hạ hay bình thường. Do đó, huyết áp chỉ là một một chỉ dấu thô thiển của đáp ứng huyết động đối với nhiễm trùng.
Nhiều tài liệu xuất bản đã báo cáo khả năng đóng góp chẩn đoán của sự phân tích tính biến thiên của tần số tim trong sepsis. Tính biến thiên này được thăm dò nhờ ghi điện tâm đồ ngắn hạn (5 đến 10 phút), mà sự phân tích tinh tế bằng máy vi tính cho phép tính vài indice như tỷ suất LF/HF (tỷ suất của những cao điểm biến thiên tần số thấp/những cao điểm tần số cao), điều này cho phép đánh giá sự cân bằng giao cảm-phế vị (balance sympathicovagale). Những công trình nghiên cứu này, được tiến hành trong khoa hồi sức hay ở phòng cấp cứu, đã cho thấy một sự tương quan giữa vài trị số hay những ngưỡng của tỷ suất LF/HF và tiên lượng của những bệnh nhân sepsis. Việc áp dụng thường quy loại đo lường này còn cần được hợp thức hóa và đụng phải phí tổn của appareillage. Ngoài ra, nguyên tắc ngay cả không cho phép thoát khỏi một giai đoạn sơ khởi cần thiết, nhằm nhận diện những bệnh nhân có khả nàng bị sepsis !
Một tiêu chuẩn thô thiển hơn, nhưng cũng có thể tiếp cận hơn, cho phép nhận diện những biến đổi huyết động sớm trong những tình trạng nhiễm trùng nặng, là tính chất bất ổn định huyết động (instabilité hémodynamique). Điều chắc chắn là một bệnh nhân có những thay đổi đáng kể và lập lại của huyết áp mình và/hoặc tần số tim mình, là một ứng viên tốt để chẩn đoán sepsis nặng. Sự nhận diện những bệnh nhân này cần một theo dõi huyết động không xâm nhập (monitorage hémodynamique non invasif) và thầy thuốc cũng phải chú ý đến những kết quả mà sự theo dõi này mang lại.

3. NHỮNG THANG ĐIỂM VỀ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA NHỮNG TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG NẶNG Ở PHÒNG CẤP CỨU ?
Nhiều yếu tố chống lại việc sử dụng những score de gravité ở phòng cấp cứu. Trước hết, phần lớn những thang điểm này đã được soạn thảo và hợp thức hóa trong các khoa hồi sức. Do đó việc mở rộng sự sử dụng đến các phòng cấp cứu không nhất thiết có hiệu lực. Ngoài ra, những thang điểm này có mục tiêu chính là tiên đoán tỷ lệ tử vong bệnh viện, thông tin mặc dầu quan trọng, nhưng hơi đi ra ngoài khung cảnh cấp cứu. Trên lý thuyết, chỉ có score de SOFA (sepsis-related organ failure assessment) có thể được áp dụng ở cấp cứu để đánh giá mức độ nghiêm trọng của một bệnh nhân ở trong tình trạng sepsis nặng. Thang điểm này cho phép định lượng những suy hô hấp, gan, tim mạch, thần kinh, thận và huyết học (tỷ lệ tiểu cầu).
Sau cùng, score de gravité tốt nhất của những tình trạng sepsis nặng ở khoa cấp cứu có lẽ là áp dụng nghiêm chỉnh những tiêu chuẩn của hội nghị 1992 của ACCP/SCCM. Sự sử dụng những tiêu chuẩn xác định này có ưu điểm là đồng nhất hóa sự mô tả lâm sàng của bệnh nhân được đánh giá, như thế làm dễ sự bàn bạc khi phải tổ chức transport médicalisé (chuyển bệnh có thầy thuốc cấp cứu di kèm) hay khi đề nghị bệnh nhân vào phòng hồi sức.

4. NHỮNG CHẤT CHỈ DẤU SINH HỌC
Lợi ích tiềm tàng của các chất chỉ dấu sinh học (marqueur biologique) của các tình trạng sepsis nặng là rõ ràng : một mặt nhằm chẩn đoán, do tính chất rất đa dạng của những cách biểu hiện của những trạng thái nhiễm trùng này (những dạng không điển hình), và mặt khác nhằm tiên lượng, trước sự chênh lệch thời gian có thể có giữa một phản ứng viêm toàn thân quan trọng và sự xuất hiện những dấu hiệu đầu tiên của suy cơ quan (défaillance d’organe).
Trong số những chất chỉ dấu này, ít chất có thể sử dụng được một cách thường quy hay đã được chuẩn nhận. CRP (protéine C réactive) không phải là một chất chỉ dấu nói riêng, vì lẽ nó thiếu tính đặc hiệu (gia tăng trong những quá trình viêm không do nhiễm khuẩn, gia tăng ít hơn trong các nhiễm trùng virus, không có sự tương quan rõ ràng với tiên lượng). Những chất chỉ dấu khác như tumor necrosis factor (TNF)-alpha, interleukine 6 (IL6) hay IL 8 có những bất tiện, hoặc là một cinétique de décroissance rất nhanh sau khi chúng được tiết ra, hoặc đặt ra những vấn đề thực hành trong việc định lượng thường quy, hoặc lại nữa thiếu tính đặc hiệu.
Sự định nồng độ của lactate, mặc dầu không phải là chất chỉ dấu của choáng nhiễm khuẩn (choc septique), cho phép đánh giá mức độ giảm oxy mô (hypoxie tissulaire). Lại một lần nữa, giá trị tiên lượng của nó (đặc biệt là sự tương quan giữa sự giảm dần của nồng độ lactate và sự cải thiện của huyết động) được chứng tỏ ở khoa hồi sức, nhưng giá trị chẩn đoán của nó ở phòng cấp cứu không được chuẩn nhận. Mặt khác các cơ chế sinh lý bệnh lý giải thich hyperlactacidémie trong các tình trạng sepsis nặng đã không hoàn toàn được biết rõ. Nói chung người ta chấp nhận rằng hyperlactacidémie này là phản ánh của sự khiếm khuyết trong quá trình oxy hóa tế bào, dầu đó là khiếm khuyết cung cấp do những biến đổi vi tuần hoàn trong thời kỳ sepsis hay là do một sự biến đổi của khả năng trích oxy (extraction d’oxygène) bởi các tế bào của các mô ngoại biên. Việc định nồng độ lactate ở phòng cấp cứu đúng là có một lợi ích để phát hiện sớm những biến đổi huyết động liên kết với sepsis. Mặt khác, hyperlactacidémie thường là một kết quả được xét đến bởi các thầy thuốc hồi sức, để đánh giá mức độ nghiêm trọng của một bệnh nhân bị nhiễm trùng, nhất là để quyết định cho nhập viện đơn vị điều trị tăng cường
Hiện nay, chất chỉ dấu dường như hội đủ những tiêu chuẩn nhất trong chỉ định này là procalcitonine (PCT). Protéine này, tiền kích thích tố (prohormone) của calcitonine, bình thường không được phát hiện trong huyết thanh của những người lành mạnh. Ngược lại, những nồng độ của nó tăng cao một cách rõ rệt và đặc hiệu trong những nhiễm trùng vi khuẩn hay ký sinh trùng nặng, nhưng không (hay rất ít) trong những nhiễm trùng do virus hay những tình trạng viêm nguồn gốc không phải do nhiễm trùng. Nhiều công trình nghiên cứu đã xác nhận giá trị chẩn đoán, nhưng cũng tiên lượng của chất chỉ dấu này ở phòng cấp cứu cũng như ở phòng hồi sức. So với định lượng TNF-alpha, IL-6 hay IL-8, một mặt PCT dường như là một chỉ dấu tốt hơn của choáng nhiễm trùng, và mặt khác cho phép gián biệt một cách hiệu năng hơn những sepsis và những SIRS nguồn gốc không phải do nhiễm trùng. Ngoài ra có một sự liên quan giữa trị số của PCT và mức độ nghiêm trọng. Trong công trình nghiên cứu của Harbarth và các cộng sự viên, các trị số trung bình của PCT là 0,6n/ml trong SIRS, 3,5 trong sepsis, 6,2 trong những sepsis nặng và 21,3 trong choáng nhiễm khuẩn. Ở phòng cấp cứu mặc dầu các công trình nghiên cứu được công bố chủ yếu nhằm vào vế chẩn đoán của PCT (viêm màng não vi khuẩn, nhiễm trùng dịch cổ trướng, viêm phổi, viêm thận bể thận) nhưng chúng tôi đã báo cáo rằng, trong số những bệnh nhân bị nhiễm trùng toàn thân, những người chết vì nhiễm trùng sau một tháng tất cả đều có PCT lớn hơn 1 ng/ml khi đến SAU. Chan và các cộng sự viên đã báo cáo rằng PCT tăng cao một cách đáng kể, ở phòng cấp cứu trong choáng nhiễm khuẩn (trung bình : 3,13 ng/ml), hơn trong sepsis (trung bình : 0,67 ng/ml). Sau cùng, ở những bệnh nhân đến khám ở phòng cấp cứu vì tăng thân nhiệt 38,5 độ C, chúng tôi đã nhận thấy một sự tương quan chặt chẽ giữa trị số của PCT lúc đến và tiên lượng : chỉ 15% những bệnh nhận với một PCT 0,2 ng/ml chết vì nhiễm trùng hay được chuyển vào phòng hồi sức, so với 54% những bệnh nhân có một PCT 5 ng/ml. Có hai lợi ích của PCT trong bối cảnh này : trong những thể không điển hình của tình trạng sepsis, một PCT 0,5 ng/ml cho phép gợi lên nguồn gốc nhiễm trùng của các rối loạn, và những trị số 2 ng/ml cho phép xác nhận (hay ít nhất cho phép xác nhận sự tham gia của một nguồn gốc nhiễm trùng vào bệnh cảnh lâm sàng được biểu hiện). Lần này trên bình diện tiên lượng, một bệnh nhân bị nhiễm trùng có một PCT 2ng/ml có nguy cơ thấp phát triển một trạng thái sepsis nặng (sepsis nặng hay choáng nhiễm khuẩn). Ngược lại, cùng bệnh nhân với một PCT trên 5 đến 10 ng/ml phải được theo dõi sát và monitor để nhận diện sớm sự xuất hiện những tiêu chuẩn sepsis nặng để chuyển vào phòng hồi sức.
Những chất chỉ dấu khác có thể có một lợi ích khả dĩ trong việc nhận diện những bệnh nhân bị sepsis nặng nhất, như định lượng TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cells-1), nhưng cho đến nay những lợi ích của nó chỉ được báo cáo ở những bệnh nhân nặng ở hồi sức chứ không ở phòng cấp cứu.
KẾT LUẬN
Sự nhận biết sớm những tình trạng sepsis nặng ở cấp cứu là một enjeu y tế cộng đồng thật sự, bởi vì từ nay chúng ta có những điều trị cải thiện tiên lượng khi chúng được khởi đầu sớm. Nguồn gốc sepsis của những bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, phải được gợi lên một cách hệ thống, khi một nguyên nhân khác không xuất hiện một cách rõ ràng. Sự áp dụng nghiêm chỉnh những tiêu chuẩn của năm 1992 tạo khả năng phát hiện sớm những bệnh nhân này. Cần đặc biệt chú ý vào việc giải thích những biến đổi huyết động ở một bệnh nhân nào đó, vì những biến động này đôi khi là chứng cớ rõ ràng duy nhất của một tình trạng sepsis nặng đang được hình thành. Trong những bệnh cảnh không điển hình, sự tăng cao của nồng độ lactate và PCT cho phép, trước mọi nghi ngờ lâm sàng, có được sự tin chắc vào nguồn gốc sepsis và mức độ nghiêm trọng của các rối loạn. Những chất chỉ dấu khác về những tình trạng sepsis nặng sẽ đến trên thị trường. Tuy nhiên, việc sử dụng chúng một cách thường quy sẽ không cho phép thoát khỏi giai đoạn đầu tiên, đó là gợi chẩn đoán tình trạng sepsis năng dựa trên những lý lẽ chủ yếu lâm sàng.

Référence : Urgences 2005. Congrès 17-18-19 mai 2005 Paris

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(9/1/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Sepsis. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Sepsis số 7 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Mellisa nói:

    Hi
    I am thinking about taking pro hormones, do you think this is good idea for advanced bodybuilder like me?
    Bodybuilders are satisfied with the results after prohormones cycles, just
    google for – prohormones factory – worth a try?

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s