Cấp cứu hô hấp số 15 – BS Nguyễn Văn Thịnh

BỆNH HUYẾT KHỐI NGHẼN MẠCH
(MALADIE THROMBOEMBOLIQUE)

JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles

PHẦN I

A/ CHẨN ĐOÁN NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI.
Sự nghi ngờ lâm sàng nghẽn tắc động mạch phổi được căn cứ trên những yếu tố ít đặc hiệu, như khó thở xuất hiện nói chung đột ngột, thở nhịp nhanh, tim nhịp nhanh hay giảm oxy-huyết không giải thích được.
I/ NHỮNG THĂM DÒ ĐỊNH HƯỚNG
1/ ĐIỆN TÂM ĐỒ.
Điện tâm đồ có thể cho thấy những biến đổi tương hợp với một sự tăng gánh tâm thất phải (surcharge ventriculaire droite) : dạng S1Q3, trục QRS lệch sang phải, những biến đổi không đặc hiệu của đoạn ST, các sóng T âm trong các chuyển đạo trước ngực phải. Tuy nhiên, một điện tâm đồ bình thường không loại bỏ chẩn đoán.

2/ X QUANG LỒNG NGỰC.
X quang lồng ngực đôi khi cũng góp phần cho chẩn đoán, cho thấy một vòm cơ hoành dâng cao, những đường xẹp phổi thành dải (atélectasies en bande), một tràn dịch màng phổi và đôi khi một vùng phổi bị giảm tưới máu khu trú (une raréfaction vasculaire localisée).
3/ KHÍ HUYẾT ĐỘNG MẠCH (GAZOMETRIE)
Khí huyết động mạch thường cho thấy giảm oxy-huyết (hypoxémie) và/hoặc giảm thán huyết (hypocapnie).
Giảm oxy-huyết (hypoxémie) chỉ hiện diện trong 1/3 các trường hợp, và có thể là do nhiều nguyên nhân :
– những biến đổi thông khí-thông máu : sự tái phân bố của lưu lượng phổi về phía những vùng không bị nghẽn mạch, những biến đổi của sự phân bố thông khí do một sự gia tăng phản xạ của trương lực khí quản.
– các nối tắc (shunts) do các xẹp phổi, kết quả của sự biến đổi surfactant trong những vùng bị nghẽn mạch, một sự giảm thông khí do phản xạ và phù nề khu trú thứ phát sự phóng thích các chất trung gian từ các cục máu đông.
Trong những trường hợp nặng, một giảm thán huyết có thể thứ phát những biến đổi sâu của những tương quan thông khí/thông máu (sự gia tăng của khoảng chết).
Một lần nữa, sự vắng mặt của những bất thường này không loại trừ chẩn đoán.
4/ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC.
Người ta quan sát thấy một sự giảm trung bình của nồng độ tiểu cầu, một sự tăng cao của D-dimères.
Những yếu tố này nói chung không đủ để chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi.
Các nồng độ trong máu của D-dimères tăng cao trong tất cả những trường hợp hoạt hóa của sự đông máu (những tình trạng hậu phẫu, sepsis), do đó một trị số tăng cao ít có giá trị chỉ điểm. Ngược lại, một nồng độ D-dimères hơi cao cho phép loại bỏ một cách hợp lý nghẽn tắc động mạch phổi.
II/ NHỮNG THĂM DÒ ĐẶC HIỆU HƠN.
1/ SIÊU ÂM TIM.
Siêu âm tim đặc biệt hữu ích trong việc nhận biết những dấu hiệu gián tiếp : giãn các xoang tim phải, kèm theo suy van ba lá. Đôi khi siêu âm (nhất là bằng đường qua thực quản) có thể phát hiện sự hiện diện của các huyết khối (cục máu đông) trong các buồng tim phải (thrombi endocavitaires) hay trong động mạch phổi. Siêu âm cũng có thể hữu ích để loại trừ những chẩn đoán khác như chèn ép tim (tamponade), bệnh van tim hay tách thành động mạch chủ (dissection aortique).
2/ XẠ HÌNH PHỔI (SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE).
Trong trường hợp rất nghi ngờ trên lâm sàng, một xạ hình phổi có khả năng cao (scintigraphie à haute probabilité) cũng đủ để thiết đặt chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi. Ngược lại, một scintigraphie bình thường cho phép loại bỏ nghẽn tắc động mạch phổi. Bất hạnh thay, xạ hình phổi thường cho những kết quả mập mờ ở những bệnh nhân ICU. Những bệnh nhân này thường có những bất thường ở phổi (nhiễm trùng, xẹp phổi, bệnh lý mãn tính). Chụp xạ hình phổi thông khí (scintigraphie de ventilation) thường thừa.
3/ CHỤP CẤT LỚP VI TÍNH NGỰC XOẮN ỐC (CT SCAN THORACIQUE SPIRALE).
Chụp cắt lớp vi tính ngực xoắn ốc (scanner thoracique à balayage spiralé) cho phép nhìn thấy rõ các động mạch đến tận mức các động mạch phân thùy (artères segmentaires), điều này cũng đủ để chẩn đoán 95% các nghẽn tắc động mạch phổi. Những nghẽn tắc trong các huyết quản dưới phân thùy (vaisseaux sous-segmentaires) có thể không thấy được với thăm khám này, nhưng chúng cũng có ít các hậu quả lâm sàng hơn. Chụp mạch (angiographie) có thể được thêm vào chụp cắt lớp vi tính (angio-CT). Để tránh độc tính của chất cản quang, điều quan trọng là đảm bảo cho nước đầy đủ bệnh nhân trước khi thực hiện.
Angiographie-IRM contrasté au gadolinium, cho những hình ảnh chất lượng, tương đương với những hình ảnh của chụp mạch (angiographie, nhưng không có chất cản quang và cho phép thấy các tĩnh mạch chủ, chậu và đùi trong cùng thăm khám.

B/ CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU.
Chẩn đoán dựa vào thăm khám siêu âm (với doppler) các chi dưới. Thăm khám này có thể xác nhận sự gián đoạn của lưu lượng trong trường hợp đè ép. Thăm khám đặc biệt hữu ích trong các huyết khối chậu-đùi và kheo (thromboses ilio-fémorales et poplitées). Thăm khám đồng thời nhạy cảm và đặc hiệu. Sự phát hiện một huyết khối tĩnh mạch sâu dĩ nhiên bắt buộc phải điều trị, dầu có nghẽn tắc động mạch phổi hay không, tuy nhiên sự vắng mặt huyết khối tĩnh mạch sâu không hoàn toàn loại bỏ nghẽn tắc động mạch phổi, bởi vì gần 30% cac nghẽn tắc động mạch phổi xảy ra mà không có huyết khối tĩnh mạch sâu được xác nhận.
Thăm khám này đã thay thế hoàn toàn những thăm khám khác :
– pléthysmographie d’impédance : cho thấy một sự gia tăng độ dẫn điện (conductivité électrique) của chi ;
– những phương pháp đồng vị phóng xạ (méthodes radio-isotopiques) (fibrinogène đánh dấu) : những phương pháp này đôi khi được sử dụng trong vài công trình nghiên cứu lâm sàng vì tính chất ít xâm nhập nhưng chúng có một độ nhạy cảm quá lớn ;
– chụp tĩnh mạch các chi dưới (phlébographie des MI) : đó là phương pháp đáng tin cậy nhất, nhưng đã trở nên hiếm khi cần thiết.

C/ ĐIỀU TRỊ NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỐI.
Điều trị có thể được bắt đầu sau khi đã có chẩn đoán chắc chắn.
1/ HEPARINOTHERAPIE.
Liệu pháp héparine đơn độc giữ vai trò trong các nghẽn tắc động mạch phổi không nghiêm trọng (embolies pulmonaires non massives) hay có nghi ngờ chẩn đoán và dĩ nhiên trong trường hợp có chống chỉ định với điều trị bằng thuốc làm tan huyết khối.
Người ta cho héparine dưới dạng một liều tiêm tĩnh mạch trực tiếp 5000 đơn vị, tiếp theo bởi một tiêm truyền liên tục 1000 đơn vị/giờ, cần được thích ứng để duy trì một APTT giữa 1,5 và 2,5 lần trị số bình thường. Điều thiết yếu là có một trị số APTT khởi đầu. Người ta kiểm tra APTT 6 giờ sau khi bắt đầu liệu pháp héparine. Nếu mức độ kéo dài của APTT không đủ, ta cho một liều nhỏ tiêm tĩnh mạch và ta gia tăng tốc độ tiêm truyền lên 2 đến 300 đơn vị/giờ. Ngược lại, nếu sự kéo dài quá mức, ta giảm liều lượng từ 2 đến 300 đơn vị /giờ, có thể phải ngừng tạm thời tiêm truyền.

Sự thích ứng của các liều lượng héparine theo APTT.

Bắt đầu cho 1250 dv/giờ ; sau 6 giờ và khi kiểm tra về sau
APTT	Phản ứng
< 45 sec	Tiêm TM trực tiếp 5000 dv và gia tăng débit horaire 200 dv/giờ
45-55 sec	Tiêm TM trực tiếp 2000 dv và gia tăng débit horaire 100 dv/giờ
55-90 sec	Không thay đổi
90-110sec	Giảm débit horaire 100 dv/ giờ
> 100 sec	Ngừng truyền trong 1 giờ & giảm débit horaire 200 dv/giờ

Trong tất cả các trường hợp, sau đó ta kiểm tra APTT lần nữa 4-6 giờ sau. Một khi điều trị kháng đông được đánh giá là có hiệu quả, ta chỉ còn kiểm soát APTT một đến 2 lần mỗi ngày. Trong trường hợp đề kháng với điều trị, cần đo nồng độ héparine trong máu và nồng độ antithrombine III.
Trong trường hợp nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng (embolie pulmonaire massive), có thể cho những liều lượng quan trọng hơn : ta bắt đầu bằng một liều tiêm tĩnh mạch trực tiếp 10.000 đơn vị, tiếp theo bởi một tiêm truyền 1.250 đơn vị/giờ, đồng thời nhằm một APTT ít nhất 80 giây.
Trong trường hợp chảy máu quan trọng, ta có thể tiêm 10 mg protamine bằng đường tĩnh mạch, được lập lại nếu cần.
Liệu pháp héparine nói chung được tiếp tục trong khoảng 8 ngày.
2/ HEPARINE CÓ TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP
Héparine có trọng lượng phân tử thấp (HBPM) cũng có hiệu quả, dễ cho thuốc hơn và không cần monitoring gì đặc biệt. Tuy nhiên, việc cho chúng ở bệnh nhân nặng có vài hạn chế.

Những thuốc kháng đông chính được sử dụng hôm nay

Tên dược học	Tên thương mãi	Cách tác dụng	Đường cho thuốc	Chỉ định
Acenocoumarol	Sintrom	Kháng vitamine K	Đường miệng	Huyết khối-nghẽn tắc động mạch hay tĩnh mạch
Héparine không phân đoạn		Ức chế thrombine và facteur Xa	Tĩnh mạch	Huyết khối-nghẽn tắc động mạch hay tĩnh mạch
Héparine phân đoạn	Clexane,   Innohep,   Fragmine	Ức chế facteur Xa	Dưới da hay Tĩnh mạch	Phòng ngừa và điều trị bệnh huyết khối nghẽn mạch, các hội chứng động mạch vành
Antithrombine		Ức chế thrombine và facteur Xa	Tĩnh mạch	Thiếu hụt antithrombine
Danaparoide	Orgaran	Ức chế facteur Xa	Tĩnh mạch hay dưới da	Phòng ngừa bệnh huyết khối nghẽn mạch trong HIT
Argatroban	Argatroban	Ức chế trực tiếp thrombine	Tĩnh mạch	Giảm tiểu cầu gây nên bởi héparine (HIT)
Lepirudine	Refludan	Ức chế trực tiếp thrombine	Tĩnh mạch	Giảm tiểu cầu gây nên bởi héparine (HIT)
		Ức chế trực tiếp thrombine	Tĩnh mạch	Giảm tiểu cầu gây nên bởi héparine (HIT)
Pentasaccharide	Arisxtra	Ức chế facteur Xa	Dưới da	Phòng ngừa bệnh huyết khối nghẽn mạch (chỉnh hình)
Drotrecogine-alpha (activée)	Xigris	Ức chế facteur Va và VIIIa (và những tác dụng khác)	Tĩnh mạch	Sepsis nặng

3/ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI (THROMBOLYSE).
Trong trường hợp nghẽn tắc động mạch phổi quan trọng (chịu trách nhiệm một loạn năng tâm thất phải), và nếu không có chống chỉ định chính thức.
Do làm tan cục máu đông nhanh, điều trị tiêu huyết khối cho phép : – cải thiện chức năng của tâm thất phải ;
– hồi phục tốt hơn của hệ mao mạch phổi ;
– giảm những di chứng cơ năng.
Các cơ may làm tan cục máu đông lớn hơn khi bệnh sử nghẽn tắc động mạch phổi chưa được 7 ngày, nhưng vẫn còn có thể thực hiện ngay cả sau nhiều tuần.
Chẳng có lợi ích cho thuốc tan huyết khối bằng đường tại chỗ hơn là đường tổng quát.
Nếu liệu pháp héparine đã được bắt đầu, thì liệu pháp này được dừng lại ngay khi quyết định liệu pháp tan huyết khối được thông qua. Khi đó ta cho rtP (Altéplase, Actilyse) với liều lượng 100 mg trong 2 giờ (tiêm trực tiếp 10 mg, rồi truyền tĩnh mạch 90mg trong 2 giờ). Đối với những bệnh nhân dưới 65 kg, ta không vượt quá 1,5mg/kg.
Vào cuối tiêm truyền, aPTT được kiểm tra : nếu dưới 80 giây, liệu pháp héparine được tái tục ngay. Nếu aPTT > 80 giây, ta chờ vài giờ.
Streptokinase không còn được dùng nữa.
Trong trường hợp chảy máu quan trọng :
– ngừng thuốc tiêu huyết khối ;
– cho FFP hay cryoprécipitat ; tùy trường hợp cho
fibrinogène ;
– cho một chất kháng tiêu sợi huyết (agent antifibrinolytique) như acide tranexamique (Exacyl, ampoules 500mg) với liều lượng 10mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, lập lại nếu cần sau 30 phút). Độc tính là thấp (có thể có nôn).
4/ CẮT BỎ CỤC NGHẼN MẠCH (EMBOLECTOMIE).
Phải được dành cho những trường hợp nặng, đề kháng với liệu pháp tan huyết khối hay ở những người liệu pháp tan huyết khối bị chống chỉ định. Thủ thuật này ngày nay chỉ còn được thực hiện một cách hiếm hoi.
5/ CẮT BỎ CỤC HUYẾT KHỐI BẰNG CATHETER.
Một loạt các kỹ thuật quang tuyến can thiệp (radiologie interventionnelle) đã được đề nghị. Những nguy cơ là thủng hay tách thành các mạch máu, tamponade, xuất huyết phổi và vỡ từng mảnh cục máu đông với embolisations distales.
6/ LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI.
Lọc tĩnh mạch chú dưới hạn chế các nguy cơ tái phát, và phải được xét đến trong những trường hợp sau đây :
– chống chỉ định điều trị kháng đông ;
– các biến chứng quan trọng của điều trị kháng đông (xuất
huyết)
– tái phát nghẽn tắc động mạch phổi với điều trị kháng đông
đúng quy cách ;
– sự tiến triển của cục máu đông mặc dầu một điều trị kháng
đông đúng đắn ;
– nghẽn tắc động mạch phổi nặng, khi một tái phát có thể gây tử
vong ; sự tồn tại tăng áp lực động mạch phổi nặng sau nghẽn
tắc động mạch phổi có thể là một yếu tố khuyến khích đặt một
bộ phận lọc (filtre) ;
7/ ĐIỀU TRỊ THÊM
Điều trị gồm có :
– contention élastique các chi dưới
– vận động (mobilisation) (chủ đề bị tranh cãi). Trong giai đoạn sớm có lẽ nên nghỉ ngơi trên giường. Ngay khi điều trị kháng đông đúng đắn, một vận động tích cực hơn và ngay cả đặt vào ghế ngồi có thể được thực hiện. Nguy cơ làm di chuyển cục huyết khối không còn là vấn đề nữa một khi đạt được sự kháng đông.
8/ ANTIVITAMINE K. THỜI GIAN KHÁNG ĐÔNG.
Ở bệnh nhân ổn định, ta có thể bắt đầu thuốc kháng vitamine K ngay ngày thứ 3. Sau khi định nồng độ một PT quy chiếu, nói chung ta bắt đầu Sintrom (acénocoumarol) với liều lượng 3mg/ngày trong 2 ngày, trước khi kiểm tra INR (international normalized ratio), mà ta duy trì giữa 2 và 3 (giữa 3 và 4 trong những đợt tái phát). Dầu sao cần vài ngày gối lên nhau giữa điều trị với héparine và điều trị kháng vitamine K. Thật vậy, điều trị kháng vitamine K có thể gây nên một tình trạng tăng đông máu (hypercoagulabilité) tạm thời do giảm nồng độ protéine C. Trên thực hành, ta chỉ dừng điều trị với héparine khi hai INR kế tiếp nhau cách nhau 24 giờ nằm trong vùng điều trị.
Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân ICU, ta do dự khi bắt đầu điều trị kháng vitamine K, chừng nào một động tác xâm nhập còn có thể dự kiến.
Sự sử dụng acide acétylsalicylique và các thuốc kháng viêm không phải stéroide (AINS) phải được cấm chỉ ở những bệnh nhân được điều trị bởi các thuốc chống đông dùng bằng đường miệng. Nên nhớ rằng một loạt các kháng sinh (céphalosporines, ampicilline, aminosides, métronidazole, érythromycine…) và amiodarone, làm gia tăng đáp ứng đối với thuốc kháng vitamine K.
Trong trường hợp xuất huyết, ta cho không những vitamine K (không điều chỉnh tức thời rối loạn đông máu), mà cả FFP hay PPSB chứa những yếu tố đông máu phụ thuộc vitamine K.
Nếu nghẽn tắc động mạch phổi thứ phát một bệnh lý cấp tính, điều trị bằng những thuốc kháng đông cho bằng đường miệng có thể giới hạn trong 3 tháng.Trong những trường hợp trái lại, điều trị phải được theo đuổi ít nhất 6 tháng.Trong trường hợp tái phát, điều trị có thể được tiếp tục vĩnh viễn.

Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE, 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/1/2013)