Cấp cứu ngộ độc số 25 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NGỘ ĐỘC ETHANOL, ISOPROPANOL, METHANOL VÀ ETHYLENE-GLYCOL

JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles

ALCOOL ETHLIQUE (ETHANOL)
Được chứa trong các nước uống có pha thêm rượu (boissons alcoolisés), nhưng cũng trong các nước hoa, eau de Cologne, lotions capillaires và những mỹ phẩm khác. Cồn éthylique có thể là một thành phần của cồn đốt (alcool à bruler), cùng với méthanol.
NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NGỘ ĐỘC.
Trong những điều kiện bình thường, cồn éthylique được chuyển hóa bởi alcool-déshydrogénase (70 đến 100 g/giờ ở người trưởng thành không nghiện rượu mãn tính). Ngộ độc mức độ vừa gây nên triệu chứng say : kích động, khoái trá và các rối loạn cân bằng. Tuy nhiên uống vào lượng lớn gây nên hôn mê và một sự suy giảm hô hấp. Nhiễm toan hô hấp (acidose respiratoire) có thể kèm theo nhiễm toan lactique. Những biến chứng thường xảy ra nhất là tắc đường hô hấp trên và bệnh phổi do hít dịch (pneumopathie d’inhalation). Bệnh nhân có thể bị giảm oxy mô (hypoxie) não. Chứng tan cơ vân (rhabdomyolyse) không phải là hiếm, nhưng thường ở mức trung bình. Sau cùng ngay những liều lượng ít quan trọng, có thể gây nên hạ đường huyết (nhất là ở trẻ em hay bệnh nhân suy dinh dưỡng) và các co giật. CL 50 là khoảng 5g/L và DL50 là 5 đến 8g/L tùy theo độ dung nạp của bệnh nhân.

Nồng độ alcool trong máu cho một thông tin phỏng chừng : một nồng độ alcool trong máu thấp ở một bệnh nhân hôn mê thúc đẩy thầy thuốc lâm sàng tìm kiếm những nguyên nhân thương tổn thần kinh khác. Ngược lại, một nồng độ cao không có dấu hiệu lâm sàng quan trọng gợi ý sự dung nạp ở người nghiện rượu mãn tính. Chúng ta hãy nhắc lại lần nữa rằng một người nhạy cảm với những nồng độ alcool trong máu gia tăng hơn là những nồng độ alcool trong máu giảm. Vì điều trị ngộ độc éthanol thường là bảo tồn, nên việc đo nồng độ alcool trong máu chỉ cần thiết để xác định sự góp phần của alcool vào bệnh cảnh lâm sàng.
Chúng ta hãy nhắc lại rằng sự hiện diện éthanol trong huyết thanh gây nên một trou osmotique.
ĐIỀU TRỊ
Điều trị triệu chứng, nhưng một truyền dịch glucose luôn luôn được ưa thích hơn ở trẻ em và trong trường hợp ngộ độc nặng ở người lớn. Người ta liên kết vào vitamine B1 (thiamine 100 mg tiêm tĩnh mạch) trong một bối cảnh nghiện rượu mãn tính hay suy dinh dưỡng. Hémodialyse (thẩm tách máu) rất có hiệu quả, nhưng hiếm khi cần thiết (hôn mê sâu, các rối loạn huyết động, hạ thân nhiệt). Mặc dầu những trường hợp cải thiện đã được báo cáo sau khi cho naloxone hay flumazénil, nhưng không có chất đối kháng đáng tin cậy nào được biết.

ALCOOL ISOPROPYLIQUE (ISOPROPANOL)
Hiện diện trong nhiều chất khử trùng (désinfectant), chất rửa kính (lave-vitres), chất chống đông (antigel) và chất làm tan giá đóng (dégivrants), thuốc bôi dẻo (onguents), laques dùng cho tóc và after-shaves. Nó cũng được sử dụng rộng rãi trong kỹ nghệ trong những dược chế (préparations pharmaceutiques).
NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NGỘ ĐỘC.
Với dung dịch đậm đặc, isopropanol có tác dụng kích thích đối với da và các niêm mạc, đặc biệt là tiêu hóa (mửa, mửa ra máu) và hô hấp. Isopropanol được hấp thụ nhanh qua đường tiêu hóa. Tác dụng làm suy giảm hệ thần kinh trung ương của nó mạnh hơn nhiều tác dụng của éthanol và nó có thể gây nhanh chóng một hôn mê giảm trương lực (coma hypotonique), với hạ thân nhiệt và suy giảm hô hấp, thậm chí trụy tim mạch. Các biến chứng là tan cơ vân (rhabdomyolyse) với suy thận cấp tính và thiếu máu dung huyết.
Isopropanol được biến đổi sinh học thành acétone bởi gan. Một tỷ lệ nhỏ được thải ra không thay đổi bằng đường hô hấp và nước tiểu. Hơi thở có một mùi acétone đặc biệt. Trắc nghiệm tìm corps cétonique (Acetest) dương tính trong nước tiểu
ĐIỀU TRỊ
Không có điều trị đặc hiệu, phải thực hiện thẩm tách máu trong trường hợp ngộ độc nghiêm trọng > 1g/L

ALCOOL METHYLIQUE (METHANOL)
Rất được sử dụng làm dung môi trong các chất dẻo (matières plastiques) và chất sơn (peintures), trong nhiếp ảnh (photographie) và đôi khi như chất chống đông (antigel), méthanol đôi khi là một trong những thành phần của “ cồn đốt ” (alcool à bruler) (cùng với éthanol và các hydrocarbures), của chất rửa kính (lave-vitres), thinner, của chất tẩy gỉ (décapant)… Ta cũng có thể tìm thấy méthanol trong các nước uống có chất cồn được pha trộn. Ngộ độc có thể cố ý hay do tai nạn, đặc biệt là trong các bê tha rượu.
Méthanol được hấp thu nhanh chóng bằng đường tiêu hóa, và chủ yếu được chuyển hóa bởi gan thành formaldéhyde và acide formique, những nguyên nhân chính của các biểu hiện độc nghiêm trọng. Sự oxy hóa của méthanol bởi alcool-déshydrogénase là 8 đến 10 lần chậm hơn sự oxy-hóa của éthanol, vì thế sự cho đồng thời éthanol làm giảm tốc độ oxy hóa của méthanol và do đó độc tính của nó. Các chất chuyển hóa được thải ra bởi nước tiểu
CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC.
Các triệu chứng khởi đầu của ngộ độc là rất tương tự với các dấu hiệu do cồn éthylique. Méthanol cũng cho cùng trạng thái say (état d’ébriété) ; vị và mùi thơm của hai thứ rượu tương tự nhau. Ngộ độc méthanol đôi khi gây nôn, đau vùng thượng vị và mửa thường xảy ra hơn so với ngộ độc éthanol.
Sự hiện diện của méthanol trong huyết thanh dẫn đến một trou osmotique (osmolal gap).
Tình trạng say xuất hiện đối với những nồng độ lớn hơn 20mg/dL. Những nồng độ trên 100mg/dL thường được liên kết với một nhiễm toan chuyển hóa nặng, các rối loạn thị giác, mê sảng hay hôn mê. Bệnh nhân có thể phát triển phù não, một sự suy giảm hô hấp hay một giãn đồng tử không phản xạ (mydriase aréflectique). Đáy mắt cho thấy một ứ máu gai mắt (hyperhémie papillaire) và một phù võng mạc. Thương tổn tụy tạng, thương tổn cơ tim (suy tim với rối loạn tái phân cực trên điện tâm đồ), hạ đường huyết, tan cơ vân (rhabdomyolyse) và suy thận cấp tính là những biến chứng khá thường xảy ra. Độc tính thứ phát này là do các chất chuyển hóa (formaldéhyde và formate).
Di chứng đáng sợ nhất là mù vĩnh viễn (viêm dây thần kinh thị giác).
ĐIỀU TRỊ
Than hoạt hóa là vô ích. Rửa dạ dày có thể được mong muốn nếu mới uống vào. Nếu tai nạn xảy ra ở nhà, người ta khuyên bệnh nhân uống ngay cồn éthylique dưới bất cứ dạng nào. Ở bệnh viện, trong trường hợp ngộ độc với số lượng lớn, người ta thường thích truyền alcool 5% hay 10% trong glucose 5%. Mục đích là duy trì một nồng độ cồn (alcoolémie) khoảng 1g/L, điều này, sau một liều tấn công (khoảng 600mg/kg) cần một liều duy trì 125 mg/kg/giờ (65 đến 155 mg/kg/giờ) tùy theo tầm quan trọng của tình trạng nghiện rượu mãn tính của bệnh nhân. Việc cho bicarbonate sodique có thể hữu ích để chống lại nhiễm toan cố định (acidose fixe) thường quan trọng.
Thẩm tách máu (hémodialyse) là điều trị lựa chọn trong trường hợp nhiễm toan nghiêm trọng hay trong trường hợp nồng độ méthanol > 0,5g/L. Thẩm tách máu loại bỏ méthanol và các chất chuyển hóa, và phải được theo đuổi cho đến khi đạt được một nồng độ dưới 25mg/dL. Trong những giai đoạn muộn hơn, bệnh nhân có thể có một ngộ độc nghiêm trọng, mặc dầu nồng độ méthanol ít quan trọng : khi đó chính nồng độ formate (>0,2 g/L), tình trạng nhiễm toan (acidose), sự hiện diện của những dấu hiệu mắt hay suy thận, mang lại sự đánh giá tốt hơn về mức độ nghiêm trọng và khiến phải quyết định thực hiện thẩm tách máu.

ETHYLENE-GLYCOL VÀ NHỮNG GLYCOL KHÁC
Ta tìm thấy ethylene-glycol trong các chất chống đông (antigel), liquide de freins, vài chất làm tan giá đóng (dégivreur) (ổ khóa). Vài chất rửa kính (lave-vitre) chứa butyl-glycol.
CƠ CHẾ TÁC DỤNG.
Ngộ độc cấp tính, đặc biệt nghiêm trọng ở trẻ em, nói chung được biểu hiện thành 3 đoạn :
– xuất hiện nhanh chóng một tình trạng say (ébriété), rồi hôn mê với đôi khi những cơn co giật ;
– sự chuyển hóa thành acide oxalique, glycolique và nhất là glyoxylique dẫn đến một tình trạng nhiễm toan cố định (acidose fixe) quan trọng (trou anionique).
– Sự sản xuất acide oxalique dẫn đến sự loại bỏ các tinh thể oxalate trong nước tiểu (yếu tố chẩn đoán) và có thể dẫn đến một một bệnh ống thận vô niệu (tubulopathie anurique). Bệnh nhân thường có giảm canxi-huyết. Một thương tổn cơ tim, với phù phổi và gan có thể xảy ra, cũng như một sự dung huyết.
Trong ngô độc bởi éthylène-glycol, các nồng độ acide glycolique và bicarbonate phản ánh mức độ nghiêm trọng tốt hơn, so với chính éthylène-glycol.
ĐIỀU TRỊ.
Tương tự như điều trị ngộ độc bởi méthanol. Than hoạt hóa không có hiệu quả để ngăn ngừa sự hấp thụ : vậy rửa dạ dày có thể cần thiết trong trường hợp uống vào lượng nguy hiểm. Điều trị cổ điển bằng éthanol và thẩm tách máu có thể được thay thế bởi 4-méthylpyrazole. 4-méthylpyrazole (formépizole, Formépizole Opi) là một chất ức chế không cạnh tranh (inhibiteur non compétitif) của alcool déshydrogénase, có một tác dụng kéo dài (12 giờ) và cho phép đảm bảo một sự thải tự nhiên éthylène-glycol mà không sản xuất các chất chuyển hóa độc. Nó chỉ có hiệu quả nếu được cho sớm : sơ đồ điều trị được khuyến nghị là 15mg/kg liều tấn công trong 45 phút. Số lần và tầm quan trọng của những liều về sau tùy thuộc định lượng ban đầu của éthylène-glycol, cho đến khi thải bỏ hoàn toàn éthylène-glycol. Điều trị bằng fomépizole nói chung làm cho sự thẩm tách trở thành thừa nếu được điều trị sớm và nếu chức năng thận được bảo tồn. Phải đảm bảo bù lợi tiểu thẩm thấu gây nên do sự thải bỏ éthylène-glycol.
Nếu điều trị bệnh nhân xảy ra muộn, có thể cần một thẩm tách ; ngoài ra tá cũng khuyên cho vitamine B1 (thiamine) (100mg tiêm mông hay tĩnh mạch /6 giờ trong 48 giờ) và vitamine B6 (pyridoxine) (50mg tiêm mông hay tĩnh mạch /4 giờ trong 48 giờ) để làm giảm sự sản xuất oxalates. Thường cần cho gluconate calcique để điều trị giảm canxi-huyết.

Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE, 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(4/1/2013)