Xữ trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

urgent

CHƯƠNG 1
CÁC CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

I/ NGUYÊN TẮC CĂN BẢN.
            Một sự giải thích đúng đắn những thông tin nhận được lúc xảy ra một tai nạn cho phép một thầy thuốc SMUR tiên đoán 90% những thương tổn mà anh ta sẽ gặp ngay cả trước khi đến gần bệnh nhân.

II/ KHÁI NIỆM CRASH.
          Thuật ngữ “ crash ” không chỉ có nghĩa là một tai nạn xe hơi (vehicular crash) nhưng cũng là một tai nạn vận tải (accident de roulage), một sự té ngã (nhảy qua cửa sổ), một vết thương do đạn (balle) hay do bạch khí (arme blanche) hay do nổ (explosion).
           Người ta phân biệt :
                  – Précash : những biến cố đi trước tai nạn hay những tiền sử của bệnh nhân (bệnh mãn tính, thuốc men..). Giai đoạn precash bao gồm tất cả các biến cố đi trước tai nạn, như việc uống rượu hay thuốc. Những tình trạng đi trước tai nạn cũng là một bộ phận của precash phase, như những tình trạng nội khoa cấp tính hay có trước (và những thuốc để điều trị những tình trạng này) hay trạng thái tâm thần của một bệnh nhân. Trong trường hợp điển hình, những bệnh nhân chấn thương trẻ không có các bệnh mãn tính.Tuy nhiên, với những bệnh nhân già, những tình trạng nội khoa hiện diện trước khi chấn thương xảy ra có thể gây nên những biến chứng nghiêm trọng trong việc xử trí tiền bệnh viện của bệnh nhân và có thể ảnh hưởng một cách đáng kể lên tiên lượng. Thí dụ, người lái xe già đụng phải một cây cột có thể có đau ngực chỉ một nhồi máu cơ tim (heart attack). Phải chăng người lái xe đụng cột và bị một cơn nhồi máu tim, hay người lái xe này đã bị nhồi máu tim và sau đó mới đụng cột ?
                  – Crash : bắt đầu vào lúc va chạm và chấm dứt khi tất cả các đồ vật ngừng lại.
                  – Post-cash : bắt đầu công tác hiểu những cơ chế gây thương tổn (mécanismes lésionnels) bởi thầy thuốc SMUR.

III/ ĐỒNG HỌC (CINETIQUE).
           Khảo sát động học cho phép đánh giá những biến cố đã xảy ra khi đụng nhau (collision) :
                   – Ai đã đụng cái gì ? Với tốc độ nào ? Thời gian phanh lại là bao nhiêu ?
                   – Các nạn nhân có được giữ lại bởi một dây an toàn hay không được buộc ? Các nạn nhân có bị bật hắt ra (éjecté) hay không ?
                   – Các nạn nhân có va vào các đồ vật hay không ? Nếu có, bao nhiêu ?
           Việc đem đến một phim vidéo ngắn hay vài photo rất hữu ích cho thầy thuốc bệnh viện tiếp đón bệnh nhân bị đa chấn thương.

IV/ ĐỊNH LUẬT VỀ NĂNG LƯỢNG VÀ CHUYỂN ĐỘNG.
             Hai định luật vật lý cho phép hiểu những cơ chế trao đổi năng lượng lúc xảy ra một crash.
             1/ ĐỊNH LUẬT THỨ NHẤT CỦA NEWTON.
                        Một vật đứng im vẫn bất động và một vật chuyển động vẫn chuyển động trừ phi nó chịu một ngoại lực.
                        Thí dụ một người ngồi phía trước xe hơi. Xe đụng phải một cái cây và dừng lại. Người không mang dây an toàn tiếp tục chuyển động cho đến khi đụng phải tay lái (steering column), bảng đồng hồ (tableau de bord, dashboard) hay kính che gió (pare-brise, windshield). Sự va chạm với vật làm ngừng chuyển động về phía trước của nửa mình trên hay đầu. Các cơ quan nội tạng vẫn chuyển động cho đến khi chúng đụng thành ngực hay thành bụng, làm dừng lại chuyển động về phía trước.
                       Điều này cũng đúng với chuyển động chuyển ngang (mouvement de translation horizontale) như tai nạn giao thông hay thẳng đứng, như té từ một nơi cao.
              2/ ĐỊNH LUẬT NĂNG LƯỢNG VÀ CHUYỂN ĐỘNG.
                     Tại sao sự bắt đầu hay ngừng lại một cách đột ngột đưa đến chấn thương và thương tổn nơi một cá thể ? Định luật bảo tồn năng lượng phát biểu rằng năng lượng không có thể được tạo ra hay phá hủy nhưng có thể được thay đổi hình dáng. Sự chuyển động của một chiếc xe hơi là một dạng năng lượng. Khi chuyển động bắt đầu hay ngừng lại, năng lượng biến đổi thành một dạng khác. Nó có thể lấy dạng năng lượng cơ học, nhiệt, điện hay hóa học.

Trong thí dụ trước, khi xe hơi dừng lại, năng lượng phải được biến đổi thành một năng lượng khác (cơ học, nhiệt, điện hay hóa học).
                   Một thí dụ năng lượng thay đổi dạng khi chuyển động ngừng lại là khi một người lái xe phanh lại và xe hơi giảm tốc (decelerate). Năng lượng chuyển động được biến đổi thành nhiệt ma sát (heat of friction) (năng lượng nhiệt) bởi bàn đạp phanh (brake pad) lên tăng hãm (brake drum, tambour de frein). Tương tự, năng lượng cơ học của một chiếc xe hơi đụng phải một bức tường được làm tiêu tan do sự uống của khung hay những bộ phận của xe. Năng  lượng còn lại được truyền cho những người ngồi trong xe và các cơ quan nội tạng của họ.
                  Năng lượng động (énergie cinétique) tỷ lệ với trọng lượng và tốc độ :

E (năng lượng động) = M/2 (một nửa khối lượng) x V2 (tốc độ bình phương).
                  Ta thấy rõ rằng trọng lượng của những người ngồi trên xe không phải là yếu tố quyết định nhưng đúng là tốc độ của vật chuyển động.

V/ TRAO ĐỔI NĂNG LƯỢNG
            Mật độ năng lượng (densité d’énergie) được trao đổi trong một va chạm tùy thuộc lượng các hạt (particules) mô bị ảnh hưởng. Các mô càng dày, thì sẽ có nhiều hạt bị va chạm bởi một vật đang chuyển động. Một cú đấm vào trong một chiếc gối sẽ sinh ít thương tổn hơn khi đấm vào tường…Một người có thể sống sót sau một té ngã khi người đó té vào một mặt phẳng có thể đè ép được (compressible) (bụi tuyết, nước, thực vật, trampoline) nhưng sẽ không có cơ may sống còn nếu té ngã trên một mặt phẳng cứng.

VI/ HIỆN TƯỢNG KHÍ XÂM THỰC (CAVITATION).
            Việc đánh vào một hòn billard truyền năng lượng cho những hòn billard khác. Hòn billard được đánh vào từ bỏ năng lượng của nó, chạy chậm lại và kể cả dừng lại khi những hòn billard khác xa điểm va chạm. Trong thân thể con người, hiện tượng này gây nên một xoang (lỗ hổng) (cavité) và được gọi là hiện tượng khí xâm thực (cavitation).
           Như vậy hai dạng xoang được tạo nên :
                   1. một xoang tạm thời (cavité temporaire) được tạo nên trong lúc va chạm, các mô lấy lại vị trí ban đầu, làm người quan sát bị lầm.
                   2. một xoang thường trực (cavité permanente) gây nên bởi sự đè ép hay sự xé rách các mô. 

VII/ CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP VÀ CHẤN THƯƠNG XUYÊN (BLUNT TRAUMA VÀ TRAUMA PENETRANT)
          Hiện tượng khí xâm thực (cavitation) này cho phép phân biệt “ chấn thương đụng dập ” (blunt trauma hay trauma mousse) (sự đè nát, sự giảm tốc hay tăng tốc) với chấn thương chọc thủng (trauma pénétrant) (sự đè nát của mô và sự tách chúng dọc theo đường vào của vật xuyên qua).
          Trong một chấn thương đụng dập :
                 – Hộp sọ có thể bị nén ép, gãy, đẩy các mảnh vỡ vào trong não bộ. Não bộ tiếp tục chuyển động về phía trước gây nên chấn động não (commotion), đụng dập (contusion) hay rách (lacération). Các mạch máu có thể bị xé rách, gây nên xuất huyết ngoài màng cứng (hémorragie épidurale), dưới màng cứng (sous durale) hay màng nhện (arachnoidienne). Một thương tổn hình mắt bò (lésion en forme d’œil de bœuf) trên kính chắn gió là đặc trưng.
                – Một sự tăng duỗi (hyperextension) hay tăng gấp (hyperflexion) sinh ra những gập góc nghiêm trọng, gây nên các gãy xương và trật các đốt sống. Những nén ép theo đường thẳng có thể gây nên các lún đốt sống (tassements vertébraux). Sự va chạm bên (impact latéral) khiến cổ bị gập và xoay.
                – Các gãy xương chậu có thể chịu trách nhiệm một sự mất máu quan trọng. 10% những thương tổn này được kèm theo bởi những thương tổn sinh dục.
                – Những cơ quan bị đè ép bởi cột sống vào tay lái hay bảng đồng hồ (tableau de bord) như một cái búa đánh trên một cái đe, có thể gây nên rách các cơ quan nội tạng (tụy tạng, lá lách, gan và thận).
                – Những cơ quan bụng có thể đi vào trong ngực và làm giảm thể tích phổi, có thể bị thiếu máu cục bộ do đè ép. Nếu có một xuất huyết trong bụng, nó có thể gây nên tràn máu ngực (hémothorax).
                – Sự kéo giãn của động mạch chủ có thể xảy ra gây vỡ tức thời và hoàn toàn. Thường hơn sự kéo giãn chỉ một phần và tạo nên một phình động mạch có thể vỡ trong nhiều phút, giờ hoặc ngày tiếp theo sau.
                – Sự đụng dập thành ngực có thể gây nên một hiện tương được gọi là   “ sac de papier ” nguyên nhân của tràn khí màng phổi. Bệnh nhân thấy tai nạn xảy đến thở sâu vào, nín thở (đóng nắp thanh môn). Các lá phổi khi đó “ bị đóng lại ” và khi va chạm bị xé rách.
                – Sự đè bẹp ngực có thể gây nên gãy các xương sườn, dẫn đến tràn khí màng phổi, mảng sườn hay cả hai.
                – Sự đụng dập các cơ quan bên trong ngực có thể gây nên một đụng dập cơ tim với loạn nhịp tim.
                – Những vết rách của các cơ quan có thể xảy ra ở những điểm cắm vào thành bụng. Nếu cơ quan có cuống, một sự giật đứt (arrachement) hay cắt đứt (cisaillement) có thể xảy ra (thận, ruột non, ruột già, lá lách). Khi đó là một cơ chế “ phía thấp và xuống dưới ”, gan có thể đi xuống, gây nên vỡ dây chằng treo.
                – Một cơ chế cuối cùng cần phải biết trong trường hợp đè ép bụng (va chạm với một tay lái) : sự gia tăng nhanh chóng của đè ép bụng gây nên một sự gia tăng áp suất động mạch chủ. Máu bị dồn về phía van động mạch chủ gây nên vỡ vòng van (anneau valvulaire).

VIII/ ACCIDENTOLOGIE.
            Vào lúc xảy ra một tai nạn, 3 đụng chạm (collision) xảy ra :
                – Chiếc xe đụng phải một vật.
                – Hành khách không có dây an toàn đụng bên trong xe.
                – Các cơ quan nội tạng của người ngồi trong xe va chạm nhau hay đụng vào thành của xoang chứa chúng.
            Các đụng xe hơi (collision de voiture) có thể được chia thành 5 loại :
                   – va chạm trực diện (impact frontal)
                   – va chạm ở phía sau (impact par l’arrière)
                   – chạm bên hông (impact latéral)
                   – va chạm xoay (impact rotatoire)
                   – tonneau.
             1/ Va chạm trực diện (impact frontal) :
                      Bệnh nhân có thể theo hai con đường :
                       a/ The Down-and-Under Path (hướng xuống dưới và bên dưới)
                                – Đầu gối có hai điểm va chạm với bảng đồng hồ (tableau de bord) : xương đùi và xương chày.
                                   Trong khi xương chày đụng bảng đồng hồ và dừng lại, xương đùi tiếp tục chuyển động và chevaucher xương chày này. Đầu gối có thể bị trật, với rách các dây chằng và dây gân. Một thương tổn của động mạch kheo có thể được liên kết.
                                   Nếu chính xương đùi chạm với bảng đồng hồ, xương có thể gãy cũng như làm tổn hại ổ cối (acétabulum).
                                 – Bàn chân có thể bị quẹo nếu được đặt trên sàn xe hay trên pédale de frein với một cẳng chân duỗi thẳng với hậu quả gãy khớp.
                                 Phải luôn luôn tìm kiếm empreinte của đầu gối trong tableau de bord.
                         b/ The Up-and-Over Path
                                    Nói chung đầu đập vào kính che gió (pare-brise) hay khung của nó. Ngực và bụng bị đè vào tay lái. Những thương tổn quan trọng của lồng ngực (gãy xương sườn, mảng sườn), của các mô (đụng dập phổi, đụng dập cơ tim) hay các cơ quan có thể xảy ra (gan, lá lách).
                2/ Va chạm phía sau, emboutissage
                          – Năng lượng va chạm biến đổi thành sự giảm tốc (décélération)
                          – Sự dị biệt vận tốc (vitesse) giữa hai xe càng lớn, thì lực va chạm ban đầu càng lớn và, do đó, năng lượng để gây thiệt hại càng lớn.
                          – Tốc lực (vélocité) là hiệu số của hai tốc độ này.
                          – Vào lúc va chạm, xe hơi phía trước bị phóng ra phía trước. Nếu cái dựa đầu (appui-tête) không được đặt để tránh mọi cử động tăng duỗi của cổ, các dây chằng có có thể bị rách (whiplash injury).
                          – Nhưng nếu xe hơi đụng phải một chiếc khác hay một vật hay nếu người lái phanh xe lại và dừng lại đột ngột, các hành khách bị phóng về phía trước, như lúc bị đụng xe trực diện (collision frontale).
                         – Tai nạn khi đó gây nên hai va chạm : phía sau và phía trước với gia tăng xác suất các thương tổn.
                 3/ Va chạm bên hông (impact latéral)
                               Hành khách có thể bị thương do chuyển động của xe và do cửa bị phóng vào trong habitacle. Những lực đè ép bên có thể xảy ra gây gãy xương (mảng sườn, giập phổi, gãy xương đòn, xương chậu, xương đùi). Người lái xe sẽ bị các thương tổn lách hơn, còn người hành khách thì bị các thương tổn  ở gan. Sự va một bên đầu vào một trong những montant của xe có thể gây vết thương da đầu, chấn động não và cả xuất huyết não. Các thương tổn đốt sống thường xảy ra hơn. Có thể xảy ra một sự va đụng giữa các nạn nhân, nguồn gốc của những thương tổn bổ sung.
                               Sự hiện diện của một người bị chết xác nhận mức độ nghiêm trọng của va chạm mà những người khác trong xe đã bị.
                 4/ Va chạm xoay
                           Xảy ra một sự phối hợp của những thương tổn được gây nên bởi những va chạm trực diện và bên.
                 5/ Tonneau :
                          Xe có thể chịu những va chạm ở những nơi khác nhau. Gần như không thể nói trước các thương tổn của các nạn nhân.
          Ghi chú : sự hấp thụ động năng (énergie cinétique) thay đổi giải thích sự khác nhau về các thương tổn tùy theo tuổi tác : mảng sườn (volet thoracique) sẽ thường gặp hơn ở bệnh nhân già có lồng ngực cứng ; Một đụng dập phổi hay vỡ cơ hoành sẽ được quan sát nhiều hơn ở bệnh nhân trẻ với lồng ngực mềm dẻo.

IX/ DÂY AN TOÀN (CEINTURE DE SECURITE) VÀ TÚI KHÍ (AIRBAG)
            1/ DÂY AN TOÀN
                       Việc mang dây an toàn đã làm thu giảm mức độ nghiêm trọng của vài thương tổn và đã tránh cho những người ngồi trong xe khỏi bị bắn hắt ra. Hiệu quả của nó đặc biệt được liên kết với một cấu tạo 3 điểm (une architecture à 3 points) cũng như với việc sử dụng tốt của các đai (sangle) ; nếu những đai này không được đặt đúng vị trí, có thể gây nên những thưởng tổn đặc hiệu.
             Một dây nịt bụng (ceinture ventrale), được căng kém hay được đặt trên các gai chậu trước-trên (épines iliaques antéro-supérieures) có thể gây nên những thương tổn do sự ép nén của các cơ quan bụng nằm giữa dây nịt và thành sau ; những thương tổn tạng có thể xảy ra cũng như các thoát vị hoành (hernie diaphragmatique) do tăng áp lực.
             Người ta khuyến nghị xem xét mặt trước của ngực và của bụng để tìm kiếm các khối máu tụ hay những đốm xuất huyết trên đường đi của dây nịt, thậm chí vị trí của boucle de fermeture.
             2/ TÚI KHÍ (AIR-BAGS)
                        Air bags nên luôn luôn được sử dụng phối hợp với dây an toàn để bảo vệ tối đa. Nguyên thủy, các hệ thống túi khí người lái và hành khách ngồi trước nhằm làm yếu đi chuyển động ra phía trước của người ngồi trước mà thôi. Chúng hấp thụ năng lượng một cách chầm chậm bằng cách gia tăng khoảng cách dừng (stopping distance). Chúng vô cùng hữu hiệu trong lần va chạm trực diện hay gần như trực diện đầu tiên (từ 65% đến 70% các trường hợp dừng xe xảy ra trong vòng 30 độ các đèn pha). Bởi vì nhiều túi khí xẹp ngay sau khi đụng chạm, nên chúng không hữu hiệu trong những va chạm nhiều lần hay những va chạm phía sau.
                        Một số các thương tổn có thể được quy cho sự va chạm của người trên xe với vật đệm (coussin) đang được thổi phồng lên ; những thương tổn này liên quan đến gãy xương cổ tay, những vết chợt da mặt và những đụng dập của nhãn cầu (cũng do kính va đập).
                        Một trong những vấn đề được đặt ra và có liên hệ với kỹ thuật học của thiết bị này và với sự cấp điện của chất nổ cho phép thổi phồng vật đệm : nếu túi khí không được mở ra sau lúc va chạm, nó có có thể được khởi động do sự cắt đoạn colonne de direction tạo các mạch điện. Do đó những người cứu thương phải chú ý đừng để là nạn nhân của điều này và đừng giữ vị trí giữa tay lái (hay tableau de bord) và nạn nhân.

X/ NGƯỜI ĐI XE GẮN MÁY (MOTOCYCLISTES)
            Trung tâm trọng lực của cặp “ moto/conducteur ” nằm ở trên và sau của trục trước của xe.
            Lực va chạm trực diện (head-on impact), trục xe đóng vai trò pivot ; các thương tổn do sốc của người lái xe vào tay lái (các chấn thương liên kết với khúc đoạn đụng vào tay lái : khung chậu, bụng, ngực, thậm chí đầu). Nếu các bàn chân vẫn bị giữ ở bàn đạp, sự va chạm có thể liên hệ một hoặc hai thân xương đùi.
            Trong trường hợp bị bắn hất ra, cũng như đối với những người ngồi trong xe hơi, các thương tổn là do đoạn thân thể đầu tiên đụng phải chướng ngại vật (trong đó có đất). Người ta cho rằng sự bị bắn hất ra khỏi xe nhân lên 6 lần những nguy cơ tử vong hay bệnh tật ; một người bị bắn hắt ra (éjecté) trên 13 người mang một gãy xương cột sống.

XI/ NGƯỜI BỘ HÀNH
           Typologie là của người bộ hành bị đụng bởi một chiếc xe hơi. Khách bộ hành người lớn bị đụng bất ngờ quay đi khỏi chiếc xe và sự tiếp xúc diễn ra thành 3 giai đoạn : các chi dưới bị va phải thanh đỡ va (pare-chocs), như vậy nạn nhân bị phóng vào capot (hay vào kính chắn gió) rồi trượt dọc theo capot để rơi xuống đất “ đầu trước tiên ”.
             Về đứa bé, nó thường đối diện với chiếc xe và do kích thước của mình, bị đụng nơi đùi và khung chậu ; va chạm thứ hai liên hệ phần trên của cơ thể (ngực) và đứa trẻ bị phóng lên cao, đập vào capot rồi trượt xuống dưới xe hoặc dưới bánh xe.

XII/ TÉ NGÃ
          Vấn đề được xét đến ở đây là vấn đề của những té ngã từ một độ cao mà  kích thước lớn hơn kích thước của nạn nhân ; khoảng cách rơi gây nên những thương tổn giảm tốc (lésions de décélération) lúc va chạm (định luật Newton). Người ta chấp nhận rằng một chiều cao rơi đo 3 lần kích thước của nạn nhân (trưởng thành) được liên kết với một mức độ nghiêm trọng quan trọng một cách đáng kể. Tính chất của bề mặt tiếp nhận, phần thân thể va đụng là bấy nhiêu những yếu tố gây nên chỗ định vị của các chấn thương.
           Các thương tổn sọ-não và những thương tổn ngực chế ngự những bệnh cảnh nghiêm trọng (khoảng 50% các trường hợp) : không nên không nhận rõ những thương tổn hậu phúc mạc. Trên bình diện các thương tổn xương-khớp người ta ghi nhận rằng những thương tổn thông thường nhất liên hệ các chi dưới, khung chậu và cột sống ngực-thắt lưng. Những té ngã về phía trước với sự tiếp nhận (cẳng tay duỗi thẳng) trên các gót bàn tay, gây nên các gãy Pouteau-Colles.
Bảng sau đây cho một cái nhìn lại những vấn đề lâm sàng-sinh cơ học khi chạm trên một đất cứng

  Chạm trên chân Chạm trên đầu Chạm vào mông Chạm về phía bên
Những thương tổn rất thường xảy ra (>40%)    Chi dưới
       Sọ
     Sọ
Các xương sườn
   Xương chậu
Cột sống ngực-thắt lưng
 Xương cùng
   Chi trên
Các xương sườn
Những thương tổn thường xảy ra (10 đến 40%) Cột sống ngực-thắt lưng
Xương cùng
   Chi trên
Cột sống cổ-ngực
     Chi trên
         Sọ
Cột sống ngực
        Sọ
Những thương tổn tạng rất thường xảy ra (<40%)    Não       Não      Phổi
     Não
     Thận
     Gan
     Phổi
     Não
Những thương tổn tạng  thường xảy ra (10 den 40%)      Gan
  Tim & Động mạch chu
   Phổi
      Phổi  Tim và Động mạch chu     Thận

       Hội chứng “ Don Juan ”
              Người ta chỉ dưới danh từ hội chứng chấn thương Don Juan, những thương tổn do một sự té thẳng đứng (chute verticale) (độ cao 3m) trên bàn chân và đặc biệt là trên các gót chân. Bộ ba cổ điển liên kết :
                – các gãy xương gót chân (fractures calcanéennes) (hai bên)
                – các gãy xương từng tầng (fractures étagées) của chi dưới.
                – các gãy xương cột sống được thể hiện điều mà ta gọi là vỡ S (rupture de S)

XIII/ NỔ
            4 cơ chế thương tổn có điển được tập hợp như bảng sau đây :

                    Các cơ chế gây thương tổn sau một explosion
Loại Những đặc điểm Đoạn bị ảnh hưởng Các loại thương tổn
Nguyên phát Tác dụng của surpression tại chỗ Các cơ quan chứa khí nhạy cảm nhất – Blast phổi (barotrauma).
– Các thương tổn màng nhĩ.
– Xuất huyết bụng và thủng
– vỡ nhãn cầu
– các thương tổn não không có dấu hiệu sọ.
Thứ phát Do sự va chạm của các mảnh vỡ được phóng ra bởi nổ và các mảnh của chính chất nổ Tất cả các phần của cơ thể có thể bị thương tổn Những vết thương hay chấn thương kín. Vết thương xuyên nhãn cầu đôi khi không thấy được.
Tam phát Do sự xê dịch của nạn nhân gây nên bởi hơi nổ Tất cả các phần của cơ thể có thể bị thương tổn Gãy xương và giật đứt
Những thương tổn não
Tứ phát Các thương tổn không do những cơ chế 1,2 hoặc 3.
Bộc phát các tật vốn có
Tất cả các phần của cơ thể có thể bị thương tổn Bỏng
Hội chứng vùi lấp
Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hay mọi vấn đề phát ra do bụi, khói thuốc.
Cơn đau thắt ngực
Tăng đường huyết, cao huyết áp

Những trường hợp đặc biệt :
          Blast phổi : hậu quả trực tiếp của onde de surpression và là nguyên nhân đầu tiên gây tử vong sớm, thương tổn phổi chỉ rõ ràng trên phương diện lâm sàng sau một thời hạn có thể lên đến 48 giờ, điều này chỉ rõ cần theo dõi sát những nạn nhân bên ngoài có vẻ “ lành lặn ”. Bộ ba lâm sàng sớm liên kết ngừng thở (apnée), tim nhịp chậm và hạ huyết áp.
          Blast bụng : những cơ quan chứa khí (structures aériennes) đặc biệt dễ bị thương tổn ; những thương tổn liên kết thủng, xuất huyết nhưng cũng rách mạc treo. Những cơ quan đầy (organes pleins) là nơi của những vết rách (lacérations).
          Blast não : chẩn đoán phân biệt giữa đụng dập và “ stress disorder ” có thể khó vì lẽ những dấu hiệu liên kết đau đầu, mệt, các rối loạn tập trung, léthargie, trầm cảm, lo âu, mất ngủ…cần tìm kiếm một cách hệ thống những thương tổn nhu mô hay huyết quản.
          Blast nhãn cầu : hơn 10% những người sống sót có những thương tổn đáng kể mà triệu chứng lâm sàng có thể bị chậm lại ; nên thăm khám nhãn khoa sớm một cách hệ thống.
          Blast thính giác : những dấu hiệu do thủng màng nhĩ (cũng do onde de pression) thường xuất hiện sớm (điếc, acouphènes, đau tai, chóng mặt, chảy máu tai).

XIV/ CÁC VẾT THƯƠNG DO BẠCH KHÍ
              Vì tốc độ thấp, nên sự tạo xoang (cavitation) ở mức trung bình. Các thương tổn được liên kết với chiều dài của vũ khí (dao, pic, kéo…) và với chuyển động được liên kết. Một cách cổ điển cần ghi nhớ rằng nếu kẻ tấn công là nam, vũ khí được cầm với lame về phía ngón cái và chuyển động hướng từ dưới lên trên ; nếu là nữ, chuyển động sẽ hướng từ trên xuống dưới với lưỡi dao về phía trụ (cubital).

XV/ CÁC VẾT THƯƠNG DO HỎA KHÍ
           Trong một duyệt xét lại các trường hợp, được công bố năm 2000, các tác giả của kíp SMUR của Abbeville đã xác nhận rằng “ còn hơn cả vũ khí, chính cơ quan bị thương tổn xác định mức độ trầm trọng của chấn thương hỏa khí ”.
           Những công trình sinh cơ học đã phát hiện rằng projectile tạo nên một sự tạo xoang (cavitation) (tạm thời và vĩnh viễn).
           Projectile ít nhất theo hai đạn đạo : đạn đạo thứ nhất khá thẳng (rectiligne) và sau đó một đạn đạo tùy theo tính chất của projectile (blindage và bascule, vô số các projectile nội tại nếu phân thành từng mảnh (fragmentation) và của các cơ quan mà nó gặp và gây nên sự kềm hãm lại.
          Xương có thể bị gãy do va chạm trực tiếp hay do tác dụng của một sự tạo xoang (cavitation) ảnh hưởng lên các cơ quan lân cận (sự đẩy lùi : refoulement).

Những hậu quả pháp y buộc nhà lâm sàng ghi chú tức thời những quan sát của mình (vòng bột thuốc nổ được gọi là Pied de lièvre liên kết với tatouage, những lỗ vào và ra hay impaction du projectile vào dưới da…)
              Về mức độ nghiêm trọng hãy ghi nhớ rằng những vị trí như cổ và thân (kể cả những nếp bẹn) hay việc sử dụng những vũ khí có tốc độ cao hay các vũ khí săn bắn có khoảng cách ngắn cần được tải thương về môi trường ngoại khoa không trì hoãn.

TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN
             Điều quan trọng là nhà lâm sàng, đưng trước một tai nạn giao thông, chú ý tự mình ghi chú những điểm sau đây :

Tốc độ lúc va chạm            Tính chất của chướng ngại/Loại đụng xe
Đụng pare-brise Những đốm xuất huyết/ceinture
Kính chiếu hậu Những vết thương mặt & trán
Biến dạng habitacle Mắc cá chân và pédales
Tình trạng tay lái Những người chết trong số những người trong xe
Ceinture, Airbag Phóng ra khỏi xe (nguy cơ x 6)
Khách bộ hành/ người đi xe đạp đụng xe hơi. Những thiết bị giữ (dispositifs de retenue)

Đứng trước một trường hợp té, những câu hỏi phải được hội nhập với thăm khám lâm sàng liên quan đến :

Té ở độ cao nào ? 
(mức độ trầm trọng : 3 x kích thước)
Cứng hay mềm? Bề mặt có thể hấp thụ năng lượng thứ cấp hay không ?
Bệnh nhân té trên bề mặt nào ? Phần cơ thể bị chạm trước tiên là phần nào ?

Về nổ, đặc biệt chú ý về

Nơi kín hay không Những vết thương nguyên phát khả dĩ là gì ?
Kế cận nạn nhân/thuốc nổ Những vết thương thứ phát khả dĩ là gì
  Những vết thương tam phát khả dĩ là gì ?

               Về chấn thương xuyên, ta đặt những câu hỏi lớn 

Ai là kẻ hành hung (đàn ông ? đàn bà ? tầm vóc ?)  Khoảng cách bao nhiêu ?
Kẻ hành hung ở đâu ? Góc ? 
Loại vũ khí được sử dụng Nếu là hỏa khí : Cỡ ? Loại đạn ?

 Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/1/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tiền bệnh viện, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s