Cấp cứu tim mạch số 32 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NHỮNG KHUYẾN NGHỊ CHÂU ÂU 2011
ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH KHÔNG CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN 
(PRISE EN CHARGE DU SYNDROME CORONARIEN AIGU SANS ELEVATION DU SEGMENT ST)    
(PHẦN I)

Tóm tắt : Trong bài này, chúng tôi trình bày những khuyến nghị 2011 đối với việc xử trí hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên (NSTEMI : Non-St-Elevation Myocardial Infarction). Những thay đổi liên quan đến điều trị thuốc, và đặc biệt là điều trị chống ngưng kết tiểu cầu và chống đông máu được nói rõ chi tiết.

Những chữ chủ yếu : Hội chứng động mạch vành cấp tính (Syndrome coronaire aigu)- Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (Antiagrégant plaquettaire)- Thuốc chống đông máu (Anticoagualant)- Những khuyến nghị.

I. NHẬP ĐỀ
            Các bệnh tim mạch, và đặc biệt là bệnh xơ mỡ động mạch vành (maladie athéromateuse coronaire), là nguyên nhân đầu tiên gây tử vong trong các nước công nghiệp hóa. Phổ bệnh cảnh lâm sàng của xơ mỡ động mạch vành là rộng và bao gồm thiếu máu cục bộ im lặng không triệu chứng (ischémie silencieuse), cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cấp tính của cơ tim, suy tim và chết đột ngột ; những sinh bệnh lý của nó chỉ có một : vỡ/xói mòn cấp tính của một mảng xơ mỡ dẫn đến huyết khối thứ phát (thrombose secondaire) lan rộng ít hay nhiều và gây nên nghẽn mạch ở xa bởi những vi huyết khối

           Chiến lược đứng trước một hội chứng động mạch vành cấp tính được căn cứ trên sự phân tầng của nguy cơ cá nhân và dẫn đến việc lấy quyết định : chọn điều trị dược học và  “ timing ”  thủ thuật tái tưới máu cơ tim (revascularisation myocardqiue). Mặc dầu bệnh cảnh lâm sàng, đặc biệt sự hiện diện của một triệu chứng đau ngực, là yếu tố gợi ý chẩn đoán, thái độ điều trị tùy thuộc vào sự giải thích điện tâm đồ. Thí dụ sự liên kết của một đau ngực điển hình và một sự chênh lênh kéo dài của đoạn ST xác định chẩn đoán động mạch vành cấp tính loại STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction). Sự hiện diện của một sự chênh lên của đoạn ST gợi ý một thiếu máu cục bộ cơ tim xuyên thành tương ứng một tắc hoàn toàn động mạch vành lúc chụp mạch (angiographie). Sự điều trị nhằm tái phục hồi cấp cứu lưu lượng máu động mạch vành. Thái độ xử trí trước một bệnh nhân đến bệnh viện vì một đau ngực cấp tính nhưng không có sự chênh lên kéo dài của đoạn ST ở điện tâm đồ (NSTEMI : Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) mới đây đã được cập nhật bởi Société Européenne de Cardiologie. Chiến lược khác với chiến lược của STEMI và có mục đích làm giảm thiếu máu cục bộ cơ tim, làm thuyên giảm các triệu chứng và đảm bảo một sự theo dõi sát, lâm sàng, điện tâm đồ và sinh học. Mục đích của bài này là thực hiện một tổng hợp nhằm cập nhật hóa việc xử trí của chúng ta đối với hội chứng động mạch vành cấp tính loại NSTEMI, tình huống lâm sàng thường được đối đầu, ngoài thầy thuốc chuyên khoa tim, mọi thầy thuốc thực hành trong một cơ sở bệnh viện cũng như trong y học đa khoa. Sự cập nhật này được chia thành hai phần : phần đầu chú ý đến những biến đổi được khuyến nghị trong điều trị dược học, phần hai liên quan đến việc cập nhật hóa sự điều trị.
          Điều trị dược lý của hội chứng động mạch vành cấp tính loại NSTEMI bao gồm một mặt, điều trị chống đau thắt ngực (traitement antiangoreux) và, mặt khác, điều trị chống huyết khối (traitement antithrombotique) (chống ngưng kết và kháng đông). Điều trị kháng đông chịu những biến đổi quan trọng của các khuyến nghị mới. Việc xử lý lâm sàng, cùng với việc thực hiện điều trị này, phải bao gồm sự phân tầng của nguy cơ thiếu máu cục bộ nhờ score GRACE và của nguy cơ xuất huyết nhờ score CRUSADE, việc theo dõi sự tái phát của các triệu chứng, sự theo dõi sinh học các men của hoại tử cơ tim, sự lập lại điện tâm đồ, và cuối cùng, sự thực hiện một siêu âm tim. Đặc biệt nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kê đơn cá thể hóa (prescription sur mesure) những tác nhân dược lý (hai so với ba loại thuốc chống ngưng kết, kháng đông) và những liều lượng của mỗi loại, tùy theo nguy cơ cá thể bị nhồi máu hay xuất huyết, được tính nhờ những điểm số này, vào lúc nhập viện, nhưng cũng suốt trong quá trình điều trị. Hiện nay score GRACE là phương tiện đáng tin cậy nhất để phân tầng nguy cơ tử vong và điểm số này là điểm số được khuyến nghị bởi Société Européenne de Cardiologie. Thông tin thu được xác định nguy cơ tử vong trong thời gian nhập viện và vào 6 tháng theo dõi nếu score được tính vào lúc bệnh nhân nhập viện, hay một nguy cơ tử vong vào 6 tháng theo dõi nếu score được tính lúc bệnh nhân xuất viện. Nguy cơ được phân tầng thành 3 loại : thấp, trung gian và cao. Những yếu tố để tính score GRACE được ghi vào bảng dưới đây. Cuối cùng ta ghi nhận rằng việc tính score GRACE có thể vô cùng hữu ích khi lấy quyết định ở những bệnh nhân được nhập viện vì đau ngực sau xương ức mà điện tâm đồ và troponine cực nhạy âm tính hơn 6 giờ sau đợt triệu chứng : bệnh nhân có thể được phép rời khoa cấp cứu mà không phải thăm dò bổ sung miễn là không còn triệu chứng, miễn là score GRACE <140 và miễn là những chẩn đoán phân biệt của đau ngực đã được loại trừ. Còn về score CRUSADE phản ánh nguy cơ bị những biến chứng xuất huyết xảy ra trong khi nhập viện. Điểm số này hội nhập những tham số khác nhau như : hématocrite lúc nhập viện, clearance de la créatinine, tần số tim, giới tính, sự hiện diện của những dấu hiệu suy tim lúc nhập viện, sự hiện diện của những tiền sử cá nhân về bệnh huyết quản, bệnh đái đường và huyết áp tâm thu.

Phổ bệnh cảnh của hội chứng động mạch vành cấp tính

                   Những yếu tố can thiệp vào việc tính điểm số GRACE          

cctm32 1

Đánh giá tỷ lệ tử vong lúc nhập viện (trong lúc nhập viện và vào sáu tháng sau) Đánh giá tỷ lệ tử vong vào lúc xuất viện (vào 6 tháng)
Tuổi
Tần số tim
Huyết áp thu tâm                               Nồng độ créatinine
Độ Killip
Sự xuất hiện một ngừng tim vào lúc điều trị
Biến đổi của đoạn ST vào lúc điều trị
Sự gia tăng của các men hoại tử cơ tim
Tuổi
Tần số tim
Huyết áp thu tâm                               Nồng độ créatinine
Sự hiện diện của một suy tim
Biến đổi của đoạn ST vào lúc điều trị
Sự gia tăng của các men hoại tử cơ tim
Sự cần thiết thực hiện một can thiệp động mạch vành (angioplastie)

Sự cần thiết thực hiện mổ làm cầu nối chủ-vành (PAC)

Bệnh sử nhồi máu cơ tim cấp tính

II. ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐAU THẮT NGỰC
              Điều trị chống đau thắt ngực có mục đích làm giảm sự tiêu thụ oxy của cơ tim (giảm tần số tim, huyết áp và tính co bóp cơ tim) hay làm gia tăng cung cấp oxy (giãn động mạch vành)
         1. CÁC THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM (BÊTABLOQUANTS)
                    Các thuốc chẹn bêta giao cảm (bêtabloquant), qua trung gian của một sự ức chế cạnh tranh (inhibition compétitive) tác dụng của các catécholamine lưu thông trong máu lên cơ tim, làm giảm tần số tim, huyết áp và tính co bóp cơ tim (contractilité myocardique). Đối với hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên (NSTEMI), sự cho sớm các thuốc chẹn bêta giao cảm, ngay khi nhận bệnh nhân, chỉ được khuyến nghị khi có cao huyết áp và/hoặc tim nhịp nhanh, miễn là bệnh nhân ổn định về mặt huyết động.                 Trong trường hợp bệnh nhân được điều trị duy trì bởi thuốc chẹn bêta giao cảm, điều trị này phải được tiếp tục nếu không có những dấu hiệu suy tim cấp tính. Trong những trường hợp khác, sự cho sớm thuốc chẹn bêta giao cảm, trong vòng 8 giờ sau nhập viện, đã không chứng minh hiệu quả có lợi trên tỷ lệ tử vong bệnh viện do hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên.
        2. CÁC DẪN XUẤT NITRAT
              Những tác dụng có lợi của các các dẫn xuất nitrat là những tác dụng giãn tĩnh mạch (làm giảm tiền gánh và thể tích cuối trương tâm của thất trái) và giãn mạch vành. Sự cho các dẫn xuất nitrat bằng đường miệng hay tĩnh mạch được chỉ định trong trường hợp đau ngực, đường tĩnh mạch được ưa thích hơn khi có những triệu chứng tái diễn hay những dấu hiệu suy tim.
       3. CÁC THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
                  Các thuốc chẹn kênh canxi (antagoniste calcique) chỉ được chỉ định đứng trước một cơn đau thắt ngực đề kháng với điều trị phối hợp các thuốc chẹn bêta giao cảm và các dẫn xuất nitrat (antagoniste calcique de type dihydropyridines được ưa thích hơn) hay trong trường hợp chống chỉ định cho   thuốc chẹn bêta giao cảm (diltiazem hay vérapamil). Các thuốc chẹn kênh canxi là những tác nhân dược học được chọn đầu tiên để điều trị cơn đau thắt ngực do co thắt (angor spastique) nhờ tác dụng giãn động mạch vành (amlodipine và nifédipine)

III. ĐIỀU TRỊ CHỐNG NGƯNG KẾT TIỂU CẦU (TRAITEMENT ANTIAGREGANT)
            Sự hoạt hóa các tiểu cầu và sự ngưng kết thứ phát của chúng gây nên sự lan rộng của huyết khối động mạch (thrombose artérielle) và là một đích chủ yếu của điều trị hội chứng động mạch vành cấp tính. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (antiagrégant plaquettaire) phải được cho càng nhanh càng tốt, ngay khi được chẩn đoán, trong mục đích giới hạn những biến chứng liên kết với tai biến thiếu máu cục bộ động mạch vành (accident ischémiqe coronaire) và phòng sự tái phát những biến cố huyết khối (événements thrombotiques). Thời gian được khuyến nghị điều trị chống ngưng kết là 12 tháng, dầu bệnh nhân có được can thiệp động mạch vành hay không. Các thuốc chống ngưng kết có thể được phân biệt thành 3 classe, tùy theo cách tác dụng của chúng. Aspirine, qua trung gian của sự ức chế COX-1 (cyclo-oxygénase), chịu trách nhiệm một sự ức chế không đảo ngược của các tiểu cầu. Các antagoniste của các thụ thể P2Y12, do ngăn cản adénosine diphosphate gắn vào thụ thể tiểu cầu P2Y12, tác dụng bằng cách hạn chế hiện tượng khuếch đại sự hoạt hóa tiểu cầu. Trong lớp antagoniste des récepteurs P2Y12, ta có những prodrogue clopidogrel (Plavix) và prasugrel (Efient), cần một biến hóa sinh học hoạt động và là những chất ức chế không đảo ngược của thụ thể tiểu cầu P2Y12, và của ticagrelor (Brilique), chất này được phân biệt bởi sự kiện là nó không cần biến đổi sinh học và gắn một cách đảo ngược vào thụ thể tiểu cầu P2Y12. Cuối cùng, các chất đối kháng của các thụ thể glycoprotéine IIb/IIa phong bế đường cuối cùng chung (voie finale commune).
         1. ACIDE ACETYLSALICYLIQUE (ASPIRINE)
                  Căn cứ trên những công trình nghiên cứu được thực hiện cách nay 30 năm, sự cho aspirine bằng đường ruột hay ngoài ruột, trừ trường hợp chống chỉ định, được khuyến nghị với liều tấn công 150 – 300 mg trong mục đích phòng ngừa những tái phát và những trường hợp tử vong tim mạch. Về lâu về dài, một liều lượng duy trì 75 – 150 mg/ngày được khuyến nghị. Một liều cao hơn không được biện minh bởi vì liên kết với một sự gia tăng các biến chứng xuất huyết và là nguyên do phải ngừng điều trị vì không dung nạp tiêu hóa. Sự sử dụng AINS bị chống chỉ định đối với bệnh xơ mỡ động mạch vành vì lẽ làm gia tăng những nguy cơ thiếu máu cục bộ do liên kết với việc cho thuốc này (ức chế chọn lọc COX-1 ngăn cản sự ức chế không đảo ngược nó bởi aspirine, những tác dụng tiềm năng dễ gây huyết khối (prothrombotique) qua trung gian của sự ức chế COX-2).
       2. THUỐC ỨC CHẾ CÁC THỤ THỂ P2Y12 (ANTAGONISTES DES RECEPTEURS P2Y12)
              Ngay khi chẩn đoán NSTEMI đã được gợi ra, bệnh nhân nên được cho phối hợp 2 thuốc chống ngưng kết tiểu cầu : một antagoniste des récepteurs P2Y12 và aspirine. Những tính chất dược học của các antagoniste des récepteurs khác nhau P2Y12 có sẵn hiện nay được tổng hợp trong bảng dưới đây :

                                 Antagonistes des récepteurs P2Y12

  Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor
Classe 
Tính đảo ngược
Sự hoạt hóa
Thiénopyridine 
Không thể đảo ngược
                        
Prodrogue, bị hạn chế bởi sự chuyển hóa                        
Thiénopyridine 
Không thể đảo ngược

Prodrogue, không bị hạn chế bởi sự chuyển hóa                        

Triazolopyrimidine
Có thể đảo ngược
.
.
Drogue active
Thời gian để đạt được một tỷ lệ 50% ức chế tiểu cầu 2 – 4 giờ 30 phút 30 phút
Thời gian tác dụng 3 – 10 ngày 5 – 10 ngày 3 – 4 ngày
Thời hạn ngừng điều trị trước khi phẫu thuật lớn 5 ngày 7 ngày 5 ngày

            Cho ticagrelor (Brilique), với liều tấn công 180 mg, tiếp theo bởi liều 90mg hai lần mỗi ngày, được khuyến nghị ở tất cả những bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc cao bị những biến cố thiếu máu cục bộ, dầu điều trị ban đầu là gì. Vậy ticagrelor có thể phải được cho ở những bệnh nhân đã được điều trị một liều tấn công clopidogrel. Giải pháp khác là clopidrogrel, với liều tấn công 600mg, tiếp theo sau 75 mg một lần mỗi ngày. Một liều duy trì cao, 150mg mỗi ngày, có thể cho trong 7 ngày sau can thiệp động mạch vành và khi không có nguy cơ xuất huyết cao.
           Prasugrel (Efient), với liều tấn công 60mg, tiếp theo bởi liều duy trì 10mg/ngày, được khuyến nghị ở những bệnh nhân đái đường sau khi thực hiện một thủ thuật can thiệp động mạch vành, và điều đó mặc dầu một nguy cơ quan trọng hơn xảy ra những biến chứng xuất huyết nghiêm trọng do việc cho thuốc. Vị trí dành cho clopidrogrel trong những khuyến nghị mới của Société Européenne de cardiologie được hạn chế vào những trường hợp duy nhất các bệnh nhân không thể nhận ticagrelor hoặc prasugrel. Tuy nhiên hãy nhắc lại rằng ticagrelor chưa có ở Bỉ và mặt khác, prasugrel bị chống chỉ định ở những bệnh nhân có một tiền sử tai biến mạch máu não hay tai biến thiếu máu cục bộ tạm thời. Cuối cùng, prasugrel được khuyên không nên cho ở những bệnh nhân trên 75 tuổi hay nặng dưới 60kg.

           Một điều trị kép chống ngưng kết tiểu cầu được khuyến nghị trong thời gian 12 tháng nếu không có những chống chỉ định liên quan đến một nguy cơ quá mức bị biến chứng xuất huyết. Vậy không nên ngừng tạm thời hay vĩnh viễn điều trị với antagoniste des récepteurs P2Y12 trong 12 tháng sau đợt cấp tính. Việc kê đơn một inhibiteur de la pompe à protons (tốt nhất là khác với oméprazole) ở những bệnh nhân nhận một liệu pháp kép chống tiểu cầu được khuyến nghị nếu có những tiền sử loét dạ dày và/hoặc xuất huyết tiêu hóa trên, và được khuyên nếu có những yêu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao (nhiễm trùng Helicobacter pylori, tuổi > hoặc = 65, điều trị kháng đông đồng thời, điều trị với AINS).
           Ở những bệnh nhân được điều trị bởi antagoniste des récepteurs P2Y12 và còn chịu một phẫu thuật quan trọng không phải cấp cứu, kể cả sự thực hiện PAC, những chỉ thị châu Âu khuyến nghị hoãn phẫu thuật ít nhất 5 ngày sau khi ngừng ticagrlor hay clopidrogel và ít nhất 7 ngày đối với prasugrel, ngoại trừ những bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhồi máu cục bộ cơ tim : ở những bệnh nhân này nguy cơ liên kết với việc ngừng điều trị phải được đối chiếu theo từng trường hợp với nguy cơ bị những biến chứng xuất huyết quan trọng liên kết với sự thực hiện thủ thuật ngoại khoa dưới tác dụng của hai loại thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (classe de recommandation IIa, niveau d’évidence C). Ngoài ra sự cho ticagretor hay clopidogrel phải được xét đến/hay đưa vào càng nhanh càng tốt lúc phẫu thuật  PAC (classe de recmmandation IIa, niveau d’évidence B).
      3. THUỐC ỨC CHẾ CÁC THỤ THỂ GLYCOPROTEINE IIb/IIIa CỦA TIỂU CẦU (ANTAGONISTES DES RECEPTEURS ĐE LA GLYCOPROTEINE IIB/IIIA)
             Việc kê đơn những những thuốc ức chế các thụ thể glycoprotéine IIb/IIIa (antagoniste des récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa) được liên kết, trên thực hành lâm sàng, một tỷ lệ những biến chứng xuất huyết nghiêm trọng, đặc biệt khi đó là bệnh nhân già, nữ giới, bị suy thận hay tim, thể trọng thấp hay bị bệnh đái đuờng, hay khi liều lượng được cho quá cao. Việc quyết định thêm một thuốc ức chế các thụ thể glycoprotéine IIb/IIIa vào những thuốc chống ngưng kết tiểu cầu dùng bằng đường miệng và điều trị kháng đông phải được thực hiện tùy theo từng cá thể tùy theo nguy cơ thiếu máu cục bộ và xuất huyết (classe de recommendation I, niveau d’évidence C). Thuốc này chỉ được chỉ định đối với những bệnh nhân sẽ chịu một thủ thuật xâm nhập trong một thời gian ngắn, khi đó là một cơn đau thắt ngực đề kháng với điều trị nội khoa (abxicimab, Reopro) hay trong thủ thuật (eptifibatide, Integrilin hay tirofiban, Aggrastat), khi cardiologue interventionnel xét thấy thủ thuật có nguy cơ cao (huyết khối to lớn, bệnh động mạch vành lan rộng). Sự kết hợp eptifibatide hay tirofiban với aspirine cũng có thể được xét đến trong khi thực hiện angioplastie coronaire ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị thiếu máu cục bộ đã không được nhận trước đó một liều tấn công antagoniste des récepteurs P2Y12 hay khi việc cho hai thuốc chống ngưng kết tiểu cầu  không thể được xét đến (classe de recommendation Ia, niveau d’évidence C).
              Sự thêm một antagoniste des récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa vào một điều trị bằng các thuốc uống chống ngưng kết tiểu cầu và điều trị chống đông có thể được thực hiện một cách an toàn đối với bệnh nhân, khi được chỉ định, nếu đó là một điều trị kháng đông bằng enoxarine hay fundaparinux. Còn sự phối hợp một antagoniste des récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa với bivalirudine (Angiox) không được khuyến nghị vì lẽ một nguy cơ biến chứng xuất huyết không thể chấp nhận được.

IV. ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG
            Điều trị kháng đông được khuyến nghị cho tất cả các bệnh nhân, phối hợp với điều trị chống ngưng kết, nhằm ngăn cản sự tạo thành thrombine và giới hạn sự lan rộng của huyết khối. Nhiều thuốc kháng đông, tác động ở những mức khác nhau của cascade de la coagulation (những chất ức chế gián tiếp hay trực tiếp của thrombine và yếu tố Xa), đã được trắc nghiệm hay đang được nghiên cứu trong hội chứng động mạch vành cấp tính. Sự lựa chọn tác nhân dược học tùy thuộc vào nguy cơ thiếu máu cục bộ và nguy cơ xuất huyết tùy theo profil hiệu quả/an toàn của tác nhân được lựa chọn.
            Fondaparinux (Arixtra), chất ức chế gián tiếp của yếu tố Xa, được cho với liều 2,5 mg mỗi ngày bằng đường dưới da, được khuyến nghị ưu tiên 1 vì lẽ profil hiệu quả/ an toàn (tính hiệu quả tương tự với các héparine có trọng lượng phân tử thấp, nguy cơ các biến chứng xuất huyết chia 2). Biodisponibilité sau khi tiêm dưới da là 100% và thời gian bán phân hủy là 17 giờ, do đó cho một lần mỗi ngày là đủ. Fondaparinux được thải bằng đường thận và bị chống chỉ định khi clearance de la créatinine dưới 20ml/phút. Không một trường hợp giảm tiểu cầu nào được mô tả với loại thuốc này và không cần một monitoring sinh học nào. Profil hiệu quả/an toàn thuận lợi gợi ý rằng, đứng trước một hội chứng động mạch vành cấp tính, một mức độ kháng đông thấp cũng đủ để phòng ngừa những biến chứng thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân được điều trị bởi hai hay ba thuốc chống ngưng kết tiểu cầu. Tuy nhiên, mức độ  kháng đông thấp này tỏ ra không đủ để phòng ngừa huyết khối catheter trong khi thực hiện thủ thuật động mạch vành bằng đường qua da (procédure percutanée coronarienne) do đó khi điều trị kháng đông với fondaparinux, một liều trực tiếp duy nhất héparine không phân đoạn với liều lượng 85 UI/kg (hay 60 UI/kg) nếu một antagoniste des récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa) được khuyến nghị vào lúc can thiệp.
           Những loại héparine có trọng lượng phân tử thấp khác nhau có những tính chất dược động học và kháng đông khác nhau, vì thế chúng không có thể thay đổi cho nhau và chỉ có énoxaparine (Clexane), với liều lượng 1mg/kg/12 giờ được tiêm dưới da, được khuyến nghị trong sự điều trị NSTEMI nếu fondaparinux không có sẵn (classe de recommendation I, niveau d’évidence B). Khi có suy thận với clearance de la créatinine dưới 30ml/phút, liều lượng của énoxaparine phải giảm còn 1ml/kg/24 giờ. Nếu liều lượng chủ trương được tôn trọng, sự theo dõi hoạt tính anti-Xa chỉ được khuyến nghị ở những bệnh nhân bị suy thận hay bị chứng béo phì, mặc dầu mức tối ưu hoạt tính anti-Xa phải đạt được đã không được xác định một cách rõ ràng trong hội chứng động mạch vành cấp tính. Trong thủ thuật angioplastie percutanée, không một énoxaparine được cho bổ sung nào được khuyến nghị nếu mũi tiêm dưới da sau cùng được thực hiện dưới 8 giờ.Nếu mũi tiêm dưới da cuối cùng đã được thực hiện hơn 8 giờ trước khi làm thủ thuật, tiêm tĩnh mạch 0,3mg/kg được khuyến nghị, nhưng không nên thay đổi thuốc chống đông.
          Nếu fondaparinus và énoxaparine không có sẵn, sự sử dụng héparine non fractionnée hay những héparine khác có trọng lượng phân tử thấp với những liều thích ứng có thể được xét đến. Vậy énoxaparine được ưa thích hơn héparine không phân đoạn do tính hiệu quả cao hơn đối với tái phát nhồi máu hay tỷ lệ tử vong. Liều lượng được khuyến nghị đối với héparine không phân đoạn là 60-70 UI/kg (tối đa 5000 ui) tiêm tĩnh mạch trực tiếp, tiếp theo bởi tiêm truyền liên tục 12-15 ui/kg/giờ (tối đa 1.000 ui/giờ), với monitoring de la biologie và thích ứng débit continu. Việc tiếp tục một cách hệ thống điều trị bởi héparine không phân đoạn không còn được khuyến nghị nữa sau khi thực hiện chụp động mạch vành.

Bivaluridine (Angiox), chất ức chế trực tiếp của yếu tố IIa, được khuyến nghị thay cho phối hợp héparine không phân đoạn / antagoniste des récepteurs de là glycoprotéine Iib/IIIa, trong trường hợp cần can thiệp động mạch vành cấp cứu (0,75mg/kg/giờ) hay thực hiện sớm (0,1mg/kg tiêm trực tiếp tiếp rồi tiêm truyền liên tục 0,25mg/kg/giờ cho đến khi thực hiện angioplastie), đặc biệt là nếu nguy cơ xuất huyết cao (classe de recommandation I, niveau d’évidence B).

V. KẾT LUẬN
             Sự kê đơn một điều trị chống ngưng kết bằng hai thứ thuốc (aspirine và Plavix) và một điều trị chống đông máu được khuyến nghị, càng sớm càng tốt, ở tất cả các bệnh nhân đến vì NSTEMI. Chiến lược xử trí NSTEMI, như được khuyến nghị vào năm 2011 bởi Société Européenne de cardiologie được tổng hợp trong bảng dưới đây. Những cập nhật hóa chính những chỉ thị này của châu Âu liên quan đến điều trị chống ngưng kết và kháng đông.
           Thời gian điều trị chống ngưng kết tiểu cầu sẽ là 12 tháng, dầu bệnh nhân được thực hiện một angioplastie hay không. Còn thời gian điều trị kháng đông được hạn chế ở giai đoạn cấp tính. Tuy nhiên những chỉ định tiếp tục điều trị kháng đông lâu dài không phải là hiếm (rung nhĩ, van tim cơ học, bệnh huyết khối tắc nghẽn mạch (maladie thromboembolique). Một liệu pháp hai thứ thuốc (aspirine hay clopidrogel và antagoniste de la vitamine K) hay một tam liệu pháp (aspirine, clopidrogel và antagoniste de là vitamine K) liên kết với một nguy cơ xuất huyết 3 đến 4 lần cao hơn. Trong những trường hợp khó khăn này sự quyết định phải được thực hiện tùy theo từng trường hợp, tùy theo sự ước tính những nguy cơ thiếu máu cục bộ và xuất huyết. Theo quy tắc chung, việc thiết đặt một stent kim loại sẽ được hạn chế vào những trường hợp mà sự ưu viết của nó đối với stent trần đã được chứng tỏ (bệnh đái đường, những thương tổn dài, những  huyết quản nhỏ). Ngoài ra, trong gần 50% các trường hợp, những biến chứng có nguồn gốc dạ dày-thực quản, những bệnh nhân này sẽ được kê đơn những thuốc bảo vệ dạ dày dưới dạng một chất ức chế bơm proton (inhibiteur de la pompe à protons) khác với oméprazole.
Algorithme décisionnel trong trong hội chứng động mạch vành cấp tính
cctm32 2
Chiến lược điều trị nội khoa hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên

                    Những biện pháp điều trị phải được thực hiện ngay
Oxygène              4 – 5 L/ phút nếu SpO2 < 90% 
 Nitrés Dưới lưỡi hay tĩnh mạch nếu HA thu tâm > 90 mmHg
Morphine Tiêm dưới da hay tĩnh mạch
Những biện pháp điều trị phải thực hiện ngay khi chẩn đoán STEMI được gợi ra
Aspirine
                             
Liều lượng ban đầu 150 – 300 mg bằng đường tĩnh mạch hay forme orale sans emrobage entérique
Antagoniste des récepteurs P2Y1   
                  
Liều tấn công ticagrelor hay clopidogrel
Kháng đông Chọn một trong những chiến lược sau đây :
        – Fondaparinus (Arixtra) 2,5mg/ngày tiêm dưới da
        – Enoxapine 1mg/kg/12 giờ tiêm dưới da
        – Héparine non fractionnée tiêm tĩnh mạch trực tiếp 60-70 đơn vị/kg (tối đa 5000 đơn vị), tiếp theo sau bởi một tiêm truyền liên tục 12-15 đơn vị/kg/giờ (tối đa 1000 đơn vị mỗi giờ) với monitoring biologique và thích ứng liều lượng.
         – Bivalirudine (Angiox) chỉ trong trường hợp lên kế hoạch angioplastie
Bêtabloquant Nếu tim nhịp nhanh hay cao huyết áp, nếu không có dấu hiệu suy tim

Référence : Revue Médicale de Liège 12/2011
                       
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/1/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s