Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn số 5 – BS Nguyễn Văn Thịnh

infection

NHIỄM TRÙNG PHẦN MỀM
(SOFT TISSUE INFECTIONS)

1/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM TẾ BÀO, VIÊM QUẦN (ERYSIPELA), VIÊM CÂN MẠC HOẠI TỬ VÀ NHIỄM TRÙNG NẤM?
            Viêm tế bào (cellulitis) là một nhiễm trùng của bì và mô dưới da. Ban đỏ (erythema), tăng nhiệt độ, phù nề, và các bờ lan tỏa là đặc trưng của nó.Viêm tế bào thường xảy ra gần một vết nứt ở da, nhưng viêm tế bào được biết đã xảy ra mà không nhìn thấy một vết nứt nào. Viêm tế bào thường nhất là do tụ cầu khuẩn vàng. Những vi khuẩn khác nhau khác đưa đến viêm tế bào, nhưng thường được chẩn đoán với một bệnh sử bao hàm ; thí dụ chó hay mèo cắn có thể đưa đến viêm tế bào do Pasteurella. Những người bị suy giảm miễn dịch có nguy cơ cao bị viêm tế bào.

            Viêm quần (erysipelas) là một viêm tế bào nông (superficial cellulitis) với viêm mạcch bạch huyết bì. Bệnh cảnh lâm sàng tương tự với viêm tế bào, ngoại trừ các bờ của ban đỏ được giới hạn một cách rõ nét và có viêm mạch bạch huyết rõ rệt. Trong trường hợp điển hình vùng bị thương tổn có màu đỏ sáng, nóng khi sờ, và phù nề. Tụ cầu khuẩn sinh mủ và liên cầu khuẩn (A,B, hay C) thường liên hệ trong viêm quần.
            Viêm cân mạc hoại tử (necrotizing fasciitis) là một nhiễm trùng lan nhanh, định vị ở lớp cân sâu, liên kết với hoại tử của mô dưới da. Cân mạc (phân cách da với các mô bên dưới) trở nên bị viêm nhiễm. Chấn thương vùng hay sự nhiễm trùng mô này qua đường máu đưa đến nhiễm trùng trong biên giới của cân mạc. Các vi khuẩn tạo khí thường được liên kết với viêm cân mạc hoại tử, và khí và nhiễm trùng lan theo các bình diện của cân mạc. Nhiễm trùng mô mềm này khó chẩn đoán trong giai đoạn sớm và được liên kết với tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao. Có 3 loại viêm cân mạc hoại tử :
          – Loại 1 là viêm cân mạc hoại tử do nhiều vi trùng (polymicrobial necrotizing fasciitis), thường xảy ra sau chấn thương hay phẫu thuật.
          – Loại 2 là kết quả của các liên cầu khuẩn nhóm A. Đó là nhiễm vi khuẩn ăn thịt (flesh-eating bacterial infection).
          – Loại 3 là do hoại tử sinh khí (hoại tử cơ do clostridium), thường được liên kết với phẫu thuật hay chấn thương.

2/ LÀM SAO PHÂN BIỆT VIÊM TẾ BÀO VÀ ÁP XE ?
           Viêm tế bào (cellulitis) là nhiễm trùng mô mềm của da và tổ chức dưới da, thường được đặc trưng bởi ban đỏ hóa trắng khi đè (blanching erythema), sưng, nhạy cảm đau, và ấm tại chỗ. Một áp xe da (cutaneous abscess) là một bọc mủ khu trú, đưa đến một khối mô mềm đau, thường có dấu hiệu chuyển sóng nhưng được bao quanh bởi mô hạt rắn và ban đỏ.

 3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM TẾ BÀO ? NÓ TIẾN TRIỂN NHƯ THẾ NÀO ?
            Mặc dầu thường nhất là cấp tính, viêm tế bào có thể bán cấp hay mãn tính. Chấn thương nhỏ thường là nguyên nhân làm dễ, nhưng sự lan tràn bằng đường máu và bạch huyết có thể chịu trách nhiệm sự xuất hiện của viêm tế bào ở  da trước đây vốn bình thường. Viêm tế bào gây nên bởi nhiễm trùng vi khuẩn có khuynh hướng lan tỏa gần và xa liên kết với sưng tấy. Viêm tế bào không do vi khuẩn hay viêm (nonbacterial or inflammatory cellulitis) có khuynh hướng khu trú tại chỗ. Viêm tế bào có thể tiến triển thành viêm đường bạch huyết hướng thượng (ascending lymphangitis) và nhiễm khuẩn huyết (septicemia).

4/ Ý NGHĨA CỦA SỰ HIỆN DIỆN CỦA MỦ LÀ GÌ ?
            Áp xe chứa mủ ; viêm tế bào (cellulitis) thì không. Mặc dầu nhiễm trùng phần mềm có khuynh hướng lan tràn, và áp xe và viêm tế bào có thể hiện diện cùng vùng cơ thể học, nhưng sự hiện diện của mủ xác định sự hiện diện của áp xe và sự cần thiết phải xẻ và dẫn lưu. Mủ tự nó là một hỗn hợp không thuần nhất của chất tế bào trong những giai đoạn khác nhau của sự tiêu hóa bởi các bạch cầu đa nhân trung tính. Những bạch cầu đa nhân này được lôi kéo đến các nơi bị viêm, nhiễm trùng hay chấn thương bởi các yêu tố hóa ứng động (chemotactic) khác nhau để bảo vệ ký chủ chống lại các tác nhân có tiềm năng gây bệnh.

 5/ LÀM SAO TÔI BIẾT MỦ HIỆN DIỆN ?
           Trong áp xe da, một khối nhô đau với trung tâm có dấu hiệu chuyển sóng (fluctuant) được bao quanh bởi mô ban đỏ (erythematous tissue) có nghĩa là có sự hiện diện của mủ. Những kỹ thuật phụ, như siêu âm hay scanner có thể hữu ích đối với những nhiễm trùng phần mềm sâu hơn nhưng hiếm khi được chỉ định trong những áp xe nông. Sự sử dụng một chiếc kim để định vị (localizer needle) thuờng hữu ích, đặc biệt ở những vết thương trong đó mủ bị đóng thùy. Hút bằng kim vùng áp xe với một kim đủ lớn thường cần thiết để xác định vị trí của ổ mủ để xẻ và dẫn lưu và làm bệnh nhân dễ chịu hơn vì làm giảm áp lực và đau ở vùng.

 6/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VIÊM TẾ BÀO VÀ ÁP XE ?
            Chẩn đoán phân biệt là chẩn đoán nhiễm trùng vi khuẩn đối với nhiễm trùng không phải do vi khuẩn. Viêm tế bào không phải do vi khuẩn (nonbacterial cellulitis) bao gồm nhiễm độc gây nên bởi động vật chân đốt (arthropod envenomation), bỏng hóa học hay nhiệt, viêm khớp, và những vết thương đang lành. Viêm tế bào không phải do vi khuẩn thường khu trú và thường không có sự hiện diện của đường bạch huyết. Chẩn đoán phân biệt của các áp xe bao gồm các áp xe vô trùng (sterile abscesses), các áp xe do vi khuẩn lan truyền qua da (cutaneously borne bacterial abscesses), và các áp xe niêm mạc. Các áp xe của vùng miệng và hậu môn trực tràng thường có nguồn gốc từ khuẩn chí của xoang miệng và trực tràng. Các áp xe vô trùng, xảy ra trong khoảng 5% các trường hợp, có khuynh hướng được liên kết với lạm dụng ma túy (drug abuse) và các trường hợp tiêm dưới da.

7/ CẤY VIÊM TẾ BÀO VÀ ÁP XE CÓ HỮU ÍCH KHÔNG ?
          Cấy viêm tế bào thường vô ích, với chỉ 1% đến 50% những cố gắng như thế mang lại những kết quả thành công. Thường có sự lây nhiễm da thứ phát. Tuy nhiên cấy có thể hữu ích ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu, ở những bệnh nhân với bệnh tái diễn, hay ở những bệnh nhân với sepsis. Cấy cửa vào có thể hữu ích, mặc dầu xa nơi viêm tế bào.Cấy áp xe dưới da hiếm khi được chỉ định trên phương diện lâm sàng bởi vì những đề kháng ký chủ bình thường có khuynh hướng kềm chế và khu trú quá trình. Trong những áp xe tái diễn hay thất bại điều trị ban đầu, nhuộm Gram và cấy có thể được chỉ định.

8/ CÓ VAI TRÒ NÀO ĐỐI VỚI NHỮNG XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY KHÔNG ?
          Những thăm dò xét nghiệm nói chung không hữu ích trong điều trị những nhiễm trùng mô mềm nông, trừ phi có những triệu chứng và dấu hiệu của bệnh toàn thân. Những bệnh nhân này thường không có những biểu hiện toàn thân, và ngay cả một số lượng bạch cầu gia tăng không gián biệt nhiễm trùng vi khuẩn với nhiễm trùng không phải do vi khuẩn, không xác nhận sự hiện diện của áp xe hay viêm tế bào, hay cho thấy ảnh hưởng toàn thân. Một ngoại lệ có thể là viêm tế bào do Haemophilus influenzae, trong đó số lượng bạch cầu thường vượt quá 15.000 với một lệch trái ; điều này thường xảy ra ở trẻ em. Phân tích xét nghiệm có thể hữu ích ở ký chủ suy giảm miễn dịch hay ở những bệnh nhân có vẻ septic hay bệnh toàn thể. 

9/ TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP NHỮNG NHIỄM TRÙNG MÔ MỀM
           Điều trị đối với viêm tế bào gồm có bất động, đưa lên cao, chườm nóng hay ẩm ướt (heat or warm packs), các thuốc giảm đau, và các kháng sinh chống lại tác nhân sinh bệnh được nghi ngờ. Điều trị áp xe da nhằm rạch và dẫn lưu được thực hiện một cách thích đáng, thường nhất được thực hiện với gây tê tại chỗ và lưỡi dao mổ số 11.
         Điều trị những nhiễm trùng nông phần mềm bằng thuốc uống

Liên cầu khuẩn nhóm A 
     Penicillin V (phenoxymethylpenicillin)                 250-500 mg 4 lần mỗi ngày                                                                                                                       
     Cephalosporin thế hệ thứ nhất                                250-500 mg 4 lần mỗi ngày
     Erythromycin                                                          250 mg-1 g mỗi 6 giờ
     Azithromycin                                                          500 mg 1 liều, sau đó
                                                                                     250 mg 4 lần mỗi ngày
    Clarithromycin                                                         500 mg 2 lần mỗi ngày
 Tụ cầu khuẩn vàng (không đề kháng methicillin)
    Dicloxacillin                                                            125-500mg 4 lần mỗi ngày
    Cloxacillin                                                               250-500mg 4 lần mỗi ngày
    Cephalosporin thế hệ thứ nhất                                 250-500 mg 4 lần mỗi ngày
    Erythromycin (tính hiệu quả thay đổi)                    250-500mg lần mỗi ngày
    Azithromycin                                                           500 mg 1 liều, sau đó
                                                                                     250 mg 4 lần mỗi ngày
    Clarithromycin                                                         500 mg 2 lần mỗi ngày
    Clindamycin                                                             150-450mg 4 lần mỗi ngày
    Amoxicillin-clavunate                                              250-500mg 3 lần mỗi ngày
    Ciprofloxacin                                                           500 mg 2 lần mỗi ngày
Haemophilus influenzae
    Amoxicillin-clavunate                                              250-500mg 3 lần mỗi ngày
    Cefaclor                                                                    250-500mg 3 lần mỗi ngày
    Trimetoprim (TMP)-sulfamethoxazole (SMX)        160mg TMP/800mg SMX
                                                                                      2 lần mỗi ngày
    Azithromycin                                                            500 mg 1 liều, sau đó
                                                                                      250 mg 4 lần mỗi ngày
    Clarithromycin                                                         500 mg 2 lần mỗi ngày

10/ TÔI CÓ NÊN KÊ ĐƠN KHÁNG SINH MỘT CÁCH THƯỜNG QUY CHO NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI MỘT ÁP XE ?
            Không. Kháng sinh không được chỉ định ở những bệnh nhân với áp xe da và với đề kháng bình thường. Ở những bệnh nhân với những biến chứng của bệnh đái đường, AIDS, bệnh bạch cầu, ung thư, suy mạch máu (vascular insufficiency) đáng kể, chấn thương, hay bỏng nhiệt, các kháng sinh nên được xét đến như biện pháp dự phòng để ngăn ngừa sự lan tràn vào các mô tại chỗ hay vào dòng máu. Các kháng sinh dự phòng, mặc dầu không cần thiết, nên được xét đến đối với những áp xe ở mặt, vùng bẹn, và bàn tay. Sự chọn lọc những tác nhân chống nhiễm trùng có thể dễ dàng nếu biết quần thể (flora) liên kết với vùng cơ thể học bị ảnh hưởng và nếu áp xe là do một quá trình ở da hay niêm mạc.

11/ CÓ NHỮNG VÙNG CƠ THỂ HỌC CÓ Ý NGHĨA Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI ÁP XE HAY VIÊM TẾ BÀO ?
           Viêm tế bào của vùng giữa mặt (midface), đặc biệt trong vùng của các ổ mắt, phải được điều trị một cách tích cực. Đường dẫn lưu tĩnh mạch của những nhiễm trùng này được thực hiện qua xoang hang (cavernous sinus) của não bộ, với khả năng gây nên huyết khối xoang hang (cavernous sinus thrombosis). Trong viêm tế bào ổ mắt (orbital cellulitis) thật sự, phải có liệu pháp kháng sinh tĩnh mạch tích cực. Thường một CT scan được thực hiện để phát hiện sự tạo thành áp xe. Viêm tế bào do H.influenza thường xảy ra ở trẻ em, đưa đến sốt cao, đếm bạch cầu tăng cao, và vi khuẩn huyết (bacteremia). Các áp xe quanh trực tràng và hậu môn, lớn và lan rộng đến khoang trên cơ nâng hậu môn (supralevator space) hay hố ngồi trực tràng (ischiorectal space) thường cần xử trí ngoại khoa, lấy đi không những áp xe, mà còn các rò (fistulas), thường được liên kết với áp xe. Các áp xe khoang sâu vùng bẹn và vùng đầu và cổ thường phải được dẫn lưu trong phòng mổ bởi vì chúng nằm kế cận các tổ chức thần kinh- mạch quan trọng.

12/ ĐIỀU TRỊ VIÊM TẾ BÀO NHƯ THẾ NÀO ?
          Các kháng sinh là điều trị lựa chọn. Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, các dữ kiện cho thấy rằng điều trị nên nhằm chủ yếu vào các cầu khuẩn gram dương. Sự nâng cao và bất động chi bị bệnh cũng như chườm lạnh đuợc chỉ định. Nhiễm trùng nấm kẽ (interdigital fungal infection) có thể cần điều trị, và những tác nhân dùng tại chỗ thường là đủ. Các bệnh nhân phù chi có nguy cơ tái phát, và mang tất hỗ trợ (support stockings) vệ sinh tốt các bàn chân, và chú ý nhanh đến tinea pedis để ngăn ngừa các đợt viêm tế bào tái phát.

13/ KHI NÀO KHÁNG SINH LUÔN LUÔN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ĐỔI VỚI VIÊM TẾ BÀO VÀ ÁP XE ?
          Các kháng sinh được chỉ định đối với viêm tế bào cùng với những liệu pháp hỗ trợ khác, như bất động, đưa cao lên, và chườm nóng. Viêm tế bào da (cutaneous cellulitis) thường nhất xảy ra ở các chi trên hoặc dưới ; liệu pháp ban đầu để chống lại những vi khuẩn thông thường của da như tụ cầu khuẩn và liên cầu khuẩn có thể là thuốc uống cephalosporin, erythromycin, hay dicloxacillin. Nếu không có đáp ứng đối với điều trị như thế, ta phải tích cực tìm kiếm một yếu tố nguyên nhân và thử cấy viêm tế bào. Một kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng hơn hay nhiều kháng sinh có thể được chỉ định. Điều trị đối với hầu hết các áp xe là xẻ và dẫn lưu, và kháng sinh cũng như cấy không được chỉ định ở những bệnh nhân có miễn dịch bình thường chừng nào áp xe được khu trú. Đối với những áp xe liên kết với suy giảm miễn dịch hay viêm tế bào tiến triển (progressing cellulitis) và đối với áp xe có thể đi vào các mô ở sâu hơn, xẻ và dẫn lưu, liệu pháp kháng sinh, cấy, và nhuộm Gram là một phương thức khởi đầu hợp lý. Sự lựa chọn kháng sinh tùy thuộc vào vị trí và nguyên nhân khả dĩ nhất của nhiễm trùng.

14/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ THEO DÕI
          Hầu hết các bệnh nhân với viêm tế bào đơn thuần và áp xe khu trú chỉ cần thăm khám một hoặc hai lần ở phòng cấp cứu. Packing thường có thể được lấy đi sau 48 đến 72 giờ, và bệnh nhân có thể rửa (irrigate) xoang áp xe bằng bathing hay showering ở nhà. Điều quan trọng là phải đảm bảo rằng viêm tế bào đáp ứng với điều trị, và với các áp xe, phải đảm bảo rằng tất cả mủ đã được dẫn lưu và được bài xuất. Theo dõi thêm được chỉ định chỉ khi các quá trình tái phát, khi không có đáp ứng với điều trị, hay khi bệnh nhân trong tình trạng suy giảm miễn dịch.

15/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO PHẢI ĐƯỢC NHẬP VIỆN ?
           Những bệnh nhân có dạng vẻ sepsis, bị suy giảm miễn dịch, hay không đáp ứng với điều trị ; những bệnh nhân với những nhiễm trùng mô mềm ở vài vị trí cơ thể học, như vùng trung tâm của mặt, và những bệnh nhân với những nhiễm trùng có khả năng gây đóng đường dẫn khí. Những thí dụ là những áp xe dưới lưỡi và sau hầu (sublingual and retropharyngeal abscesses) và Ludwig’s angina.Phải chú ý sát những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, có thể phát triển các áp xe hay viêm tế bào như là những nhiễm trùng thứ phát bởi những vi khuẩn gram âm hay những vi khuẩn kỵ khí sinh hơi. Các áp xe ở vùng sàn đáy chậu (perineal area) có thể lan nhanh qua các lớp cân mạc, gây nên hoại tử Fournier.

16/ CÓ MỘT SỰ LIÊN KẾT GIỮA CÁC ÁP XE HAY VIÊM TẾ BÀO VÀ BỆNH TOÀN THÂN KHÔNG ?
          Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hay có bệnh mạch máu ngoại biên có khuynh hướng phát triển những nhiễm trùng phần mềm nông. Những áp xe tái diễn ở đầu và cổ hay vùng bẹn có thể được liên kết với viêm tuyến mồ hôi mưng mủ (hidradenitis suppurativa), là một bệnh của những áp xe mưng mủ của các tuyến mồ hôi. Bệnh Crohn, bệnh đái đường, các ung thư, và thai nghén đã được liên kết với một tỷ lệ cao hơn bị áp xe quanh trực tràng (perirectal abscesses). Những áp xe tái diễn ở vùng hội âm và bụng dưới có thể có nghĩa là sự hiện diện của bệnh Crohn liên kết. Tất cả những bệnh nhân với những nhiễm trùng mô mềm tái diễn, dầu nông hay sâu phải được đánh giá tìm bệnh toàn thân như đái đường.

17/ LỜI KHUYÊN TỐT NHẤT ĐỂ ĐIỀU TRỊ VIÊM TẾ BÀO VÀ ÁP XE ?
          Viêm tế bào thuờng đáp ứng với điều trị kháng sinh và bất động. Các áp xe da đáp ứng với xẻ và dẫn lưu thích đáng ; kháng sinh không được chỉ định. Tất cả những nhiễm trùng phần mềm nên được quan sát theo dõi để đảm bảo rằng quá trình lành bệnh xảy ra. Sự chọn lựa các kháng sinh, khi được chỉ định, được hướng dẫn bởi vị trí và nguyên nhân của nhiễm trùng.

18/ VIÊM CÂN MẠC HOẠI TỬ (NECROTIZING FASCIITIS) LÀ GÌ ?
            – Một nhiễm trùng cân mạc do vi khuẩn đe dọa tính mạng và chi, thường lan rộng đến da và mô dưới da. Thường gây nên bởi nhiều vi khuẩn. Thông thường nhất là các cầu khuẩn gram dương (liên cầu khuẩn và tụ cầu khuẩn), các vi trùng gram âm (Enterococcus, Proteus, và Pseudomonas), và các vi khuẩn kỵ khí (Clostridium, Escherichia coli, Bacteroides fragilis). Các vi khuẩn thường vào mô dưới da qua một vết nứt ở da, thường gây nên bởi chấn thương nhẹ hay không đáng kể. Nhiễm trùng bằng đường máu hay hậu phẫu có thể dẫn đến viêm cân mạc hoại tử.
           – Viêm cân mạc hoại tử là thương tổn chủ yếu lớp cân mạc, xảy ra nhất là ở các bệnh nhân có những yếu tố bệnh lý xảy ra đồng thời (comorbidité) như đái đường hay viêm động mạch, hay nghiện ma túy (toxicomanie). Viêm cân mạc hoại tử có thể là do các liên cầu khuẩn bêta-tan huyết hay các tụ cầu khuẩn, nhưng cũng do những vi khuẩn khác, hiếu khí hay kỵ khí. Đại đa số các nhiễm trùng gây nên bởi nhiều vi khuẩn. Viêm cân mạc hoại tử thường bắt đầu bằng một thương tổn hiền tính như một vết chích côn trùng, hay một chấn thương nhỏ. Hoại tử Fournier là trường hợp đặc biệt của một viêm cân mạc hoại tử của vùng đáy chậu, lan đến bìu dái  (bourse) của người đàn ông.

19/ NHỮNG VI KHUẨN NÀO THƯỜNG ĐƯỢC PHÂN LẬP NHẤT TRONG VIÊM CÂN MẠC HOẠI TỬ ?
           Viêm cân mạc hoại tử thường là do nhiều vi trùng : các tụ cầu khuẩn Gram dương, các liên cầu khuẩn, và các clostridium ; các vi khuẩn ruột gram âm và các vi khuẩn kỵ khí. Những nhiễm trùng đơn khuẩn thường nhất là liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn hay clostridium.

20/ 5 YẾU TỐ NGUY CƠ LÀM PHÁT TRIỂN VIÊM CÂN MẠC HOẠI TỬ ?
             1. Bệnh huyết quản ngoại biên.
             2. Sử dụng ma túy bằng đường tĩnh mạch.
             3. Suy giảm miễn dịch do bệnh đái đường, ung thư, hay nghiện rượu.
             4. Chứng béo phì.
             5. Thiếu dinh dưỡng (malnutrition)

21/ VIÊM CÂN MẠC HOẠI TỬ CÓ THỂ ĐƯỢC NHẬN BIẾT NHƯ THẾ NÀO ?
           Đau đớn nghiêm trọng không cân xứng với những dấu hiệu tại chỗ (đỏ, nóng, bong, và sưng mà không có ranh giới rõ rệt) cùng với nhiễm độc toàn thân. Chụp phim không chuẩn bị có thể cho thấy khí trong mô mềm gợi ý nhiễm trùng bởi clostridium.

22/ VIÊM CÂN MẠC HOẠI TỬ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
             Chẩn đoán nên được xét đến nơi bất cứ bệnh nhân nào đau và nhạy cảm đau không tương xứng với mức độ viêm tế bào có thể thấy được. Nó cũng nên được xét đến nơi những bệnh nhân không có một biến đổi nào ở da, nhưng có cơ rất nhạy cảm đau với nguyên nhân không rõ ràng, như một bệnh sử chấn thương cơ-xương. Vài bệnh nhân có thể có khí thủng dưới da (subcutaneous emphysema). Hầu hết phát tiễn sepsis trong giai đoạn muộn, và trong trường hợp nghiêm trọng, bệnh máu rải rác trong mạch máu (disseminated intravascular coagulopathy) có thể phát triển. Bất cứ bệnh nhân nào có nhạy cảm rất đau trên hoặc kế cận một vùng viêm tế bào nên hội chẩn ngoại khoa. Một phim chụp mô mềm có thể hữu ích để thấy khí thủng dưới da. CT và MRI là hữu ích khi chẩn đoán này được nghi ngờ.

23/ VIÊM  CÂN MẠC HOẠI TỬ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
         Mở cân mạc (fasciotomy) và cắt lọc triệt căn, phối hợp với kháng sinh bằng đường tĩnh mạch là điều trị lựa chọn. Trì hoãn trong điều trị có thể dẫn đến mất cơ hay chi và sepsis nặng. Có một tỷ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân với bệnh nấm toàn thể.

24/ TẠI SAO PHẢI HỘI CHẨN NGOẠI KHOA ?
             Viêm cân mạc hoại tử là một bệnh ngoại khoa và phải được điều trị bằng xẻ rộng, dẫn lưu, và cắt lọc các mô hoại tử. Liệu pháp phụ thêm gồm có kháng sinh và điều trị hỗ trợ trong bệnh viện.

25/ HOẠI TỬ FOURNIER LÀ GÌ ?
            Một nhiễm trùng hoại tử dưới da của đáy chậu, chủ yếu xảy ra ở đàn ông, thường lan rộng đến dương vật, bao tinh hoàn, hay trực tràng. Hoại tử Fournier thường gây bệnh cho những người bị suy giảm miễn dịch hay đái đường. Trong trường hợp điển hình, bệnh bắt đầu bằng một nhiễm trùng hiền tính hay áp xe nhỏ, rồi nhanh chóng tiến triển và dẫn đến huyết khối động mạch tận (end-artery thrombosis) trong các mô dưới da. Nhiên hậu, nó dẫn đến sự hoại tử lan rộng những vùng kề cận. Bất cứ bệnh nhân nào có những thương tổn hay kêu đau trong những vùng kể trên nên nghĩ đến chẩn đoán nầy trong chẩn đoán phân biệt

26/ ĐIỀU TRỊ XÁC ĐỊNH CỦA VIÊM CÂN MẠC HOẠI TỬ ?
           Cắt lọc ngoại khoa tích cực đến mô lành, chảy máu, phối hợp với liệu pháp kháng sinh kháng khuẩn phổ rộng.

27/ NHỮNG KHÁNG SINH LỰA CHỌN CỦA VIÊM CÂN MẠC HOẠI TỬ LÀ GÌ ?
           Nên điều trị bằng kháng khuẩn phổ rộng
           Penicillin để điều trị clostridia.
           Vancomycin hay penicillin bán tổng hợp để điều trị các vi khuẩn gram dương.
           Aminoglycoside hay monobactam để điều trị các vi khuẩn gram âm
           Clindamycin hay metronidazole đê điều trị các vi khuẩn kỵ khí.

 28/ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA VIÊM CÂN MẠC HOẠI TỬ ?
            Ít nhất 20%. Nhiễm trùng này tiến triển nhanh. Sự trì hoãn trong điều trị được liên kết với MSOF tiến triển và tiên lượng xấu.

29/ THUẬT NGỮ ĐỂ CHỈ NHIỄM TRÙNG HOẠI TỬ ĐÁY CHẬU ?
            Hoại thư Fournier. Tình trạng này thường được thấy nhất ở các bệnh nhân đái đường.

30/ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN VIÊM CÂN MẠC HOẠI TỬ CÓ THỂ ĐƯỢC GIẢM THIỂU NHƯ THẾ NÀO ?
          Luôn luôn cọ và tưới rửa một cách tỉ mỉ tất cả các vết thương, đặc biệt là những vết thương của các chi và vùng đáy chậu. Hãy xét đóng nguyên phát trì hoãn (delayed primary closure) các vết thương bị nhiễm bẩn. Lưu ý đặc biệt với những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, như bệnh nhân đái đường, và theo dõi sát những bệnh nhân như thế để chẩn đoán có thể được thực hiện sớm trong tiến triển của bệnh này, nhằm cải thiện tiên lượng.

31/ LIỆT KÊ NHỮNG VI KHUẨN THÔNG THƯỜNG NHẤT ĐƯỢC TÌM THẦY TRONG NHỮNG VẾT THƯƠNG SAU ĐÂY VÀ TRONG VIÊM TẾ BÀO KÈM THEO CHÚNG ?
          Mèo cắn ? : Pasteurella multocida (80%), Staphylococcus, Streptococcus.
          Chó cắn ? : Pasteurella, Enterobacter, Pseudomonas, Capnocytophaga canimorsus (hiếm nhưng tỷ lệ tử vong 20% ở người bị suy giảm miễn dịch)
          Người cắn ? : Liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, H.influenzae, Eikenella corrodens, Enterobacter, Proteus.
          Những vết thương hở trong nước : Aeromonas hydrophila, Bacteroides fragilis, Chromobacterium, Mycobacterium marinum.

32/ CÂU HỎI NÀO PHẢI ĐƯỢC HỘI ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ VIÊM TẾ BÀO GÂY ÁP XE ?
         – Khi nào anh được tiêm chủng uốn ván lần cuối ? Những khuyến nghị hiện nay gợi ý rằng tetanus-diphtheria toxoid, 0,5 ml tiêm mông, nếu lần tiêm chủng cuối cùng cách nay hơn 5 năm.
References :
      – Emergency Medicine Secrets.
      – Critical Care Nursing Secrets.
      – ICU Recall (Page 449)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH 
(1/1/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s