Cấp cứu chấn thương số 30 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Traumatisme du cou

CHẤN THƯƠNG CỔ
(NECK TRAUMA)

1/ CHẤN THƯƠNG CỔ CÓ PHẢI LÀ MỘT VẤN ĐỀ PHỨC TẠP ?
Vâng. Việc thiếu xương bảo vệ làm cho vùng trước cổ đặc biệt dễ bị những thương tổn đe dọa mạng sống. Cấu trúc cơ thể học của cổ, chứa nhiều phần sinh tử của các hệ huyết quản, đường dẫn khí, và tiêu hóa, là một mảnh đất màu mỡ cho sự tranh luận và nhiều ý kiến về phương thức điều trị.

2/ NHỮNG MỐI QUAN TÂM CẤP CỨU NHẤT TRONG XỬ TRÍ BAN ĐẦU CHẤN THƯƠNG CỔ ?
Đường dẫn khí và cầm xuất huyết. Trước hết là xử trí đường dẫn khí. Nội thông khí quản sớm được chỉ định đối với bất cứ bệnh nhân nào với tổn thương đường dẫn khí (airway compromise) đang xảy ra hay có khả năng xảy ra. Trì hoãn trong việc xử trí đường hô hấp làm gia tăng sự khó khăn nội thông khí quản do phù nề và đè ép các cấu trúc cơ thể học. Nếu thương tổn nghiêm trọng thanh quản và sụn nhẫn (cricoid cartilage) làm cho nội thông khí quản không thực hiện được, mở khí quản (tracheostomy) được ưa thích hơn mở sụn nhẫn giáp (cricothyrotomy) để xử lý đường hô hấp. Xuất huyết nên được cầm bằng cách đè hơn là kẹp mù quáng (blind clamping). Vết thương nên được thăm khám để xác định nó đã phạm vào cơ da cổ (platysma) hay chưa. Tuy nhiên, sự thăm dò không đúng đắn vết thương có thể nguy hiểm, bởi vì một cấu trúc mạch máu đã ngừng chảy có thể chảy lại khi tamponade bị lấy đi với những hậu quả tai hại.

3/ NHỮNG DẤU HIỆU THÔNG THƯỜNG NÀO CHỈ THƯƠNG TỔN ĐÁNG KỂ VÙNG CỔ ?
Các chấn thương lên hệ huyết quản gây nên các khối máu tụ (hematoma), xuất huyết, thiếu sót mạch (pulse deficit), choáng, và thiếu sót thần kinh (neurologis deficit) thứ phát sự gián đoạn động mạch. Chấn thương thanh quản (laryngeal trauma) gây nên sự biến đổi giọng nói, đường dẫn khí bị xâm phạm, phế thủng dưới da, tiếng lạo xạo (crepitous), và ho ra máu. Những dấu hiệu và triệu chứng của vỡ thực quản gồm có đau và nhạy cảm đau khi sờ ở cổ, sức cản của cổ đối với cử động thụ động, crepitation, khó nuốt, và xuất huyết từ miệng hay ống thông mũi-dạ dày. Chẩn đoán vỡ thực quản là khó vì lẽ những thương tổn ở những cơ quan khác nằm trên nó. Những thăm dò phụ phải được sử dụng de giúp chẩn đoán những thương tổn này.

4/ NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CỦA CHẤN THƯƠNG KÍN ĐỘNG MẠCH CẢNH ?
Trong số những bệnh nhân với chấn thương kín động mạch cảnh, 25% đến 50% không có dấu hiệu bên ngoài của chấn thương. Những dấu hiệu thần kinh muộn là nguyên tắc hơn là ngoại lệ ; chỉ 10% các bệnh nhân có những triệu chứng của các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIC) hay đột qụy trong vòng 1 giờ sau chấn thương. Hầu hết các bệnh nhân phát triển các triệu chứng trong vòng 24 giờ đầu, nhưng 17% phát triển những triệu chứng nhiều ngày hay nhiều tuần sau chấn thương. Các thương tổn động mạch cảnh có thể biểu hiện bởi một khối máu tụ ở vùng bên cổ, tiếng thổi trên tuần hoàn cảnh, hội chứng Horner, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIC), thất ngôn (aphasia), hay liệt nhẹ nửa người (hemiparesia). Những biểu hiện lâm sàng của thương tổn động mạch đốt sống gồm có thất điều, nhãn chấn, liệt nhẹ nửa bên, loạn vận ngôn (dysarthria), và song thị.

5/ TRANH LUẬN CHÍNH VỀ XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG XUYÊN CỔ.
Xử trí chấn thương xuyên cổ xâm phạm cơ da cổ (platysma). Vào năm 1990, các thầy thuốc và các nhà ngoại khoa đã thay đổi từ chính sách thăm dò bắt buộc đối với vết thương xuyên cổ sang một phương thức xử trí chọn lọc.

6/ THĂM DÒ BẮT BUỘC NÀO ĐỐI VỚI VẾT THƯƠNG XUYÊN CỔ ?
Tất cả các bệnh nhân có những vết thương đi qua cơ da cổ (platysma) ở cổ được thăm dò ngoại khoa để xác định sự hiện diện hay vắng mặt của thương tổn ở nhưng cơ quan sâu hơn ở cổ. Vài trắc nghiệm chẩn đoán phụ (chụp mạch máu, chụp thực quản, soi thực quản, soi thanh quản) có thể được thực hiện trước mổ, tuỳ thuộc vào vị trí của vết thương và sự ổn định của bệnh nhân.

7/ NHỮNG ƯU ĐIỂM CỦA THĂM DÒ BẮT BUỘC ĐỐI VỚI NHỮNG VẾT THƯƠNG XUYÊN CỔ ?
Trong những năm 1940, sự thăm dò bắt buộc đã được thiết lập đối với những vết thương xuyên cổ đi qua cơ da cổ (platysma). Chính sách này làm giảm tỷ lệ tử vong một cách đáng kể và vẫn là cách điều trị duy nhất cho đến giữa những năm 1970. Những người ủng hộ thăm dò bắt buộc cảnh cáo về những biến chứng tai họa do điều trị muộn và những thương tổn bị bỏ sót. Thăm dò cổ tương đối đơn giản, và một thăm dò âm tính có một tỷ lệ bệnh và tử vong thấp.

8/ PHÁT BIỂU NHỮNG KHUYẾT ĐIỂM CỦA THĂM DÒ BẮT BUỘC ĐỐI VỚI NHỮNG VẾT THƯƠNG XUYÊN CỔ ?
Bởi vì tỷ lệ thăm dò âm tính (không có thương tổn nào được tìm thấy lúc mổ) là 50%, nên tổn phí phẫu thuật và thời gian thêm phải lưu lại bệnh viện không được biện minh. Nhiều trong số những phẫu thuật này có thể tránh được với thái độ chọn lọc đối với thăm dò cổ.

9/ MỘ TẢ LÝ THUYẾT GIẢI THÍCH SỰ XỬ TRÍ NGOẠI KHOA CHỌN LỌC ĐỐI VỚI NHỮNG VẾT THƯƠNG XUYÊN CỔ ?
Với tính nhạy cảm và đặc hiệu được cải thiện của những thăm dò chẩn đoán phụ (chụp mạch máu, duplex scanning động mạch cảnh, chụp cắt lớp vi tính, esophagography, nội soi thực quản, nội soi thanh quản), một phương pháp không mổ đối với một nhóm chọn lọc các bệnh nhân, căn cứ trên thăm khám vật lý và những kết quả của những xét nghiệm phụ, là an toàn. Phương pháp chọn lọc đã làm giảm tỷ lệ thăm dò âm tính một cách đáng kể từ 50% xuống còn 30%.

10/ BA VÙNG CƠ THỂ HỌC CỦA CỔ ?
Vùng I là vùng dưới sụn nhẫn
Vung II đi từ sụn nhẫn đến góc của xương hàm dưới
Vùng III đi từ góc cửa xương hàm dưới đến đáy sọ.

11/ TẠI SAO CỔ ĐƯỢC CHIA THÀNH 3 VÙNG ?
Định vị của thương tổn đóng một vai trò quan trọng trong việc đánh giá sự cần thiết phải thực hiện chụp mạch (angiography). Tất cả những thương tổn của vùng một đòi hỏi chụp huyết quản để xác định sự toàn vẹn của những mạch máu của đường ra của ngực (thoracic outlet). Ở những bệnh nhân ổn định nhưng có triệu chứng cần phẫu thuật, chụp mạch máu nên được thực hiện trước khi mổ bởi vì những dấu hiệu đường đòi hỏi mở ngực (thoracotomy) trước khi thăm dò cổ.

12/ SIÊU ÂM DOPPLER HAY CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH XOẮN ỐC (HELICAL CT) ĐỘNG MẠCH CẢNH CÓ THỂ THAY THẾ CHỤP MẠCH ĐỂ PHÁT HIỆN NHỮNG THƯƠNG TỔN MẠCH MÁU TRONG NHỮNG VẾT THƯƠNG XUYÊN CỔ ?
Với những người thao tác có kinh nghiệm, siêu âm Doppler động mạch cảnh có độ nhạy cảm gần 100% để loại bỏ những thương tổn vùng II và III ở những bệnh nhân ổn định, không triệu chứng với vết thương xuyên (penetrating neck injuries). Bởi vì siêu âm Doppler động mạch cảnh có một độ đặc hiệu thấp hơn (85% den 95%), nên siêu âm Doppler động mạch cảnh dương tính nên được tiếp theo bởi chụp mạch động mạch cảnh (carotid angiography), trước khi quyết định về can thiệp ngoại khoa.Trong hai nghiên cứu nhỏ, helical CT có một độ nhạy cảm 90% và 80% trong việc phát hiện những thương tổn động mạch cảnh. Những nghiên cứu sâu hơn, sử dụng những dấu hiệu trực tiếp thương tổn (thành không đều, chất cản quang xuất ra ngoài mạch, thiếu vascular enhancement, những thay đổi đường kính) và những dấu hiệu gián tiếp của chấn thương (những mảnh xương và đạn < 5mm từ huyết quản lớn, đường thương tổn xuyên qua huyết quản lớn, máu tụ trong bao động mạch cảnh) gia tăng độ nhạy cảm từ 80% đến 100%.

13/ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NÀO ĐƯỢC ƯA THÍCH HƠN ĐỂ PHÁT HIỆN NHỮNG CHẤN THƯƠNG KÍN MẠCH MÁU ?
Các thương tổn mạch máu kín được nhận thấy ở 27% các bệnh nhân có nguy cơ cao được thăm khám vì chấn thương kín vùng cổ (phối hợp của cơ chế chấn thương : tăng uỡn hay tăng gấp cổ, cú trực tiếp vào cổ, near-hanging) và kiểu chấn thương (carotid canal, vùng giữa mặt, và gãy xương sống cổ). Chụp mạch (angiography) là thăm khám chọn lựa ở những bệnh nhân bị chấn thương cấp tính và có triệu chứng. Trong số các thương tổn, 90% xảy ra ở chĩa các động mạch cảnh (bifurcation of carotids) hay cao hơn. Chụp mạch 4 mạch máu (four-vessel angiography) được khuyến nghị bởi vì nhiều huyết quản bị thương tổn trong 40% đến 80% các trường hợp. Mức độ chính xác chẩn đoán của helical CT angiography đã không được nghiên cứu rộng rãi trong chấn thương kín. Trong một nghiên cứu nhỏ so sánh CT angiography với chụp mạch cổ điển, CT angiography có độ nhạy cảm 85% và mức độ đặc hiệu 71%. CT agiography đã được chứng tỏ làm giảm một cách đáng kể thời gian chẩn đoán thương tổn. Siêu âm Doppler màu (Color flow Doppler ultrasound) cho phép đánh giá và định mức nhanh chóng tình trạng lóc động mạch (arterial dissection), nhưng không thể đánh giá phần trên và xa của động mạch cảnh trong ngoài và trong sọ và phụ thuộc người thao tác. Với một người thao tác có kinh nghiệm, siêu âm có thể được sử dụng như là một xét nghiệm thăm dò ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp. MR angiography phát hiện một cách chính xác những thương tổn động mạch cảnh và đốt sống với một độ nhạy cảm và đặc hiệu lớn hơn 95% đối với tách thành động mạch cảnh (carotid artery dissection). MR angiography lý tưởng để theo dõi hay đối với những bệnh nhân ổn định. MR angiography khó thực hiện ở những bệnh nhân bị chấn thương cấp tính không ổn định.

14/ NHỮNG THĂM DÒ CHẤN ĐOÁN NÀO LÀ QUAN TRỌNG KHI NGHI NGỜ NHỮNG THƯƠNG TỔN THANH QUẢN ?
Những phim chụp phần mềm vùng cổ có thể cho thấy vỡ thanh quản, khí dưới da, hay khí trước cột sống. CT xác định một cách chính xác vị trí và mức độ lan rộng của vỡ thanh quản. Flexible laryngoscopy cung cấp thông tin quý giá về tính vẹn toàn của khung sụn và chức năng của các dây thanh âm. CT nên được thực hiện khi chẩn đoán vỡ thanh quản vẫn còn nghi ngờ mặc dầu thăm khám âm tính nội thanh quản hay khi flexible laryngoscopy không thể thực hiện được (bệnh nhân được nội thông).

15/ NHỮNG THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN CÓ CẦN THIẾT KHI NGHI NGỜ THƯƠNG TỔN THỰC QUẢN ?
Vâng. Các phím chụp phần mềm vùng cổ có thể cho thấy khí thủng dưới da hay một bóng trước cột sống (prevertebral shadow) gia tăng. Những dấu hiệu chụp ngực gồm có tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, khí trung thất, trung thất giãn rộng. Chụp thực quản với chất cản quang nên được thực hiện khởi đầu với chất cản quang (Gastrografin) ; nếu âm tính, thăm dò nên được lập lại với barium để gia tăng năng suất chẩn đoán. Chụp hình ảnh khó bởi vì tỷ suat âm tính giả cao. Chụp thực quản (esophagography) có một tỷ lệ âm tính từ 30% đến 50% và nên được tiếp theo sau bởi soi thực quản (esophagoscopy) ở những bệnh nhân nghi thương tổn thực quản. Nội soi cứng (rigid endoscopy) nhạy cảm hơn nội sôi mềm (flexible endoscopy). Không một thăm dò nào có thể loại bỏ thủng thực quản ; một sự phối hợp các dấu hiệu vật lý, các phim chụp không sửa soạn và với chất cản quang, và soi thực quản nên được sử dụng để chẩn đoán

Reference : Emergency Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/12/2012)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s