Cấp cứu dạ dày ruột số 18 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Hemoroide

NHỮNG RỐI LOẠN HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
(ANORECTAL DISORDERS)

1/ NHỮNG VẤN ĐỀ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG NÀO TÔI SẼ GẶP Ở PHÒNG CẤP CỨU ?
Những vấn đề hậu môn trực tràng thông thường nhất là đau và xuất huyết. Ngứa, các khối u hay sưng, khó khăn với đại tiện, và dịch tiết là những vấn đề ít thông thường hơn. Những vấn đề thông thường nhất là trĩ (hemorrhoids), nứt kẽ hậu môn (fissures), áp xe và rò (fistula), và nhiễm trùng. Những vấn đề khác gồm có các vật lạ, chấn thương, các khối u, khít hẹp (stricture), và sa trực tràng (rectal prolapse). Xuất huyết, nhiễm trùng, khít hẹp, chấn thương và sa hậu môn trực tràng có thể là những cấp cứu đe dọa tính mạng. Do tính chất nhạy cảm của vùng hậu môn trực tràng và các triệu chứng, bệnh nhân thường chờ đợi cho đến khi các triệu chứng trở nên không chịu đựng nỗi trước khi đi thăm khám y khoa.

2/ LÀM SAO TÔI ĐÁNH GIÁ NHỮNG RỐI LOẠN NÀY ?
Một bệnh sử tốt gồm có thời gian và tính chất của các triệu chứng, tính chất của thói quen đi cầu và phân, những bệnh dạ dày-ruột hay hậu môn-trực tràng trước đây, các loại thuốc, những thủ thuật hay sự sử dụng dụng cụ (procedure or instrumentation) mới đây, và bệnh sử và những thực hành tình dục. Thăm khám ngón tay ống hậu môn trực tràng (digital rectal examination) là quan trọng để chẩn đoán hầu hết các rối loạn hậu môn-trực tràng. Thầy thuốc nên giải thích thủ thuật một cách kỹ lưỡng để giúp bệnh nhân thư giãn và tranh thủ sự hợp tác của bệnh nhân. Nên cho thuốc giảm đau thích đáng để cho phép thăm khám kỹ càng. Bệnh nhân nên được đặt hoặc tư thế nghiêng bên với háng và đầu gối gấp lại (Sim position) hay qùy trên khuỷu tay và đầu gối (knee-to-chest position). Sau khi nhìn vùng mông và lỗ hậu môn, người khám đè nhẹ vào lỗ hậu môn (anal orifice) cho đến khi cơ thắt vòng ngoài (external sphincter) giãn ra và cho phép đút tay vào. Yêu cầu bệnh nhân rặn có thể giúp giãn cơ thắt. Người khám nên ghi nhận trương lực và chức năng cơ thắt. Toàn bộ viên chu của hậu môn và phần cuối trực tràng nên được ấn chẩn, tiếp theo là tuyến tiền liệt hay cổ tử cung. Thăm khám hai ngón tay có thể khám các khối u để tìm dấu hiệu chuyển sóng (fluctuance), tình trạng hóa cứng (induration) hay nhạy cảm đau khi sờ. Khi ngón tay được rút ra, chất trên gant tay nên được xem xét tìm phân, máu, chất nhầy nhớt, và mủ.

3/ CÓ MỘT PHƯƠNG CÁCH ĐỂ KHÁM TRỰC TRÀNG BẰNG MẮT ?
Soi hậu môn (anoscopy) có thể cho phép nhìn trực tiếp hậu môn và phần cuối trực tràng và được thực hiện dễ dàng trong phòng cấp cứu. Một ống nội soi hậu môn được bôi trơn với obturator được tiến vào một cách nhẹ nhàng qua lỗ hậu môn. Obturator được lấy đi để nhìn niêm mạc của phần xa trực tràng, và ống nội soi hậu môn được rút ra từ từ, cho thấy các bó trĩ (hemorrhoidal cushions), các hốc hậu môn (anal crypts), đường lược (dental line), và ống hậu môn.

4/ TRĨ LÀ GÌ ?
Trĩ là những cái đệm hậu môn (anal cushions) bị di lệch ; chúng không phải là những tĩnh mạch bị sa (prolapsed veins). Trĩ được được cấp nhiều mạch máu và thường gây triệu chứng xuất huyết. Trĩ là nguyên nhân thông thường nhất của hematochezia. Sự phát triển được làm tăng bởi một sự gia tăng kéo dài áp lực nghỉ (resting pressure) trong ống hậu môn, như được thấy trong thai nghén, rặn quá mức, và trong vài nghề nghiệp (thí dụ tài xế xe tải). Bệnh nhân cũng có thể kêu sưng, rát buốt, ngứa, hay các khối trĩ (masses). Nhiều bệnh nhân bị trĩ có thể có những tình trạng khác.

5/ TRĨ NỘI VÀ TRĨ NGOẠI KHÁC NHAU THẾ NÀO ?
Các trĩ nội (internal hemorrhoids) xuất phát trên đường lược (dental line), được che phủ bởi niêm mạc, và thường không sờ được hay không đau. Chúng có thể dễ thấy khi nội soi hậu môn. Trong trường hợp điển hình chúng thể hiện bởi máu tươi trong toilet bowl hay giấy đi cầu (toilet paper). Trĩ ngoại được phủ bởi da và dễ thấy và sờ được ở lỗ hậu môn (anal orifice). Thường chúng thể hiện bởi triệu chứng đau và huyết khối (thrombosis). Xuất huyết ít gặp.

6/ TRĨ NỘI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Điều trị tùy thuộc vào mức độ của trĩ và những triệu chứng của bệnh nhân :
– Trĩ độ một : nhô vào trong ống hậu môn (anal canal) nhưng không sa qua lỗ hậu môn (anal opening).
– Trĩ độ hai : sa khi đại tiện hay khi rặn nhưng thu lại một cách ngẫu nhiên.
– Trĩ độ ba : sa và đòi hỏi dùng tay đẩy vào lại trong ông hậu môn
– Trĩ độ bốn : sa và không thể đẩy vào lại trong lòng ống hậu môn
Xuất huyết trầm trọng nên được điều trị như bất cứ xuất huyết dạ dày ruột khác, bắt đầu với ABC, thay thế thể tích và máu, và cầm máu cấp cứu bằng đè ép trực tiếp. Điều trị đối với trĩ độ một triệu chứng nhẹ, độ hai, và độ ba nên bắt đầu với ngâm rửa hậu môn trong nước ấm (sitz baths), thuốc nhuận trường (stool softeners), chế độ ăn giàu chất xơ (high-fiber diet), vệ sinh thích hợp vùng hậu môn, và steroids tại chỗ. Những trĩ sa không tắc mạch (nonthrombosed prolapsed hemorrhoids) nên được đẩy nhẹ vào lòng ống hậu môn, và liệu pháp bảo tồn nên được bắt đầu. Những bệnh nhân với những triệu chứng khó chữa hay trĩ độ bốn cần chuyển thăm khám ngoại khoa.

7/ TRĨ NGOẠI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Những biện pháp bảo tồn được sử dụng cho trĩ nội cũng thích hợp đối với những trị ngoại không tắc mạch (nonthrombosed external hemorrhoids). Trĩ ngoại tắc mạch (thrombosed external hemorrhoids) có thể được rạch lấy cục máu đồng nếu chúng được khám trong vòng 72 giờ sau khi khởi đầu các triệu chứng. Rach được thực hiện bằng cách tiêm ngấm vùng với một thuốc gây tê tại chỗ, tốt nhất là 0,5% bupivacaine với epinephrine. Một đường rạch hinh ellipse trên trĩ, và da và cục máu đông bên dưới được lấy đi. Vết mổ được để mở và băng lại, và bệnh nhân được xuất viện với thuốc nhuận tràng, sitz baths, và các thuốc giảm đau. Bệnh nhân nên được kiểm tra vết thương trong 2 ngày. Những trĩ ngoại tắc mạch, được khám trên 72 giờ từ khi khởi đầu đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn cộng với các thuốc giảm đau và thường không đòi hỏi phải rạch.

8/ NHỮNG BỆNH LÝ NÀO KHÁC CÓ THỂ GÂY XUẤT HUYẾT TRỰC TRÀNG ?
Nguyên nhân thông thường nhất của một xuất huyết dạ dày ruột dưới (lower GI bleed) là một xuất huyết dạ dày ruột trên (upper GI bleed). Những nguồn xuất huyết dạ dày ruột trên thường thể hiện bởi đại tiện phân đen (melena) nhưng có thể xuất huyết khá nhanh để dẫn đến hematochezia. Ngoài bệnh trĩ, những nguyên nhân thông thường của xuất huyết trực tràng là nứt và áp xe hậu môn, viêm hậu môn (proctitis), và viêm đại tràng nhiễm trùng (infectious colitis). Các bệnh lý đại trực tràng như ung thư, bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease), các loét trực tràng, polyp, bệnh túi thừa (diverticulosis), rò động mạch chủ-ruột (aortic-enteric fistula), và thiếu máu cục bộ, cũng phải được xét đến.

9 MỘT NỨT KẼ HẬU MÔN (ANAL FISSURE) LÀ GÌ ?
Một nứt kẽ theo đường thẳng (linear crack) hay một vết loét (ulcer) ở biểu mô của phần xa của ống hậu môn (anal canal). Các nứt kẽ hậu môn là nguyên nhân thông thường nhất của đau vùng hậu môn-trực tràng. Các đường nứt kéo dài ra ngoài lỗ hậu môn (anal orifice) có thể thấy được bằng cách banh mông và kéo nhẹ lên da quanh lỗ hậu môn. Sự hiện diện của một mảnh da thừa (skin tag) ở rìa hậu môn (anal verge) gợi ý một đường nứt mãn tính (chronic fissure). Hầu hết đều không rõ nguyên nhân, nhưng bất cứ chấn thương nào vào ống hậu môn đều có thể gây nên một vết nứt. Hầu hết các vết nứt hậu môn hiền tính nằm ở đường chính diện sau (posterior midline), tiếp theo là đường chính diện trước (anterior midline). Những đường nứt ở những nơi khác thường được liên kết với bệnh Crohn, nhiễm trùng, ung thư, hay suy giảm miễn dịch.

10/ ĐIỀU TRỊ NỨT KẼ HẬU MÔN NHƯ THẾ NÀO ?
Hầu hết các nứt kẽ hậu môn có thể được xử trí bằng ngậm rửa sạch hậu môn trong nước ấm (sitz bath), các thuốc làm mềm phân (stool softeners), một chế độ ăn uống giàu chất xơ (high-fiber diet), các thuốc nhuận tràng (bulk laxatives), và các thuốc giảm đau. Đối với những triệu chứng tái phát hay kho tri, kem bôi nitroglycerin và botulinum toxin có thể làm giảm trương lực cơ thắt hậu môn (anal sphincter) và đã thành công trong việc làm lành các đường nứt. Các nứt kẽ mãn tính hay những nứt kẽ không đáp ứng với điều trị bảo tồn nên được điều trị ngoại khoa để phẫu thuật cắt mở cơ thắt trong hậu môn phía bên (lateral internel sphincterotomy).

11/ NHỮNG ÁP XE HẬU MÔN TRỰC TRÀNG LÀ GÌ, VÀ CHÚNG NẰM Ở ĐÂU ?
Các áp xe hậu môn trực tràng là những nhiễm trùng ở các mô nằm dưới sâu quanh đường lược (dentate line). Áp xe có thể bắt đầu với nhiễm trùng của tuyến hậu môn, từ đây nó lan đến hốc hậu môn (anal crypt). Nhiễm trùng lan rộng đến một trong 4 vị trí áp xe. Quần thể vi khuẩn hiếu khí-ky khí hỗn hợp hiện diện, gồm có Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus, Streptococcus, bacteroides, và Peptostreptococcus.
Các áp xe quanh hậu môn (perianal abscesses) là thông thường nhất (40% đến 50%). Các áp xe này do sự lan rộng của vùng nông và năm kế cận lỗ hậu môn, nơi đây chúng thường rõ ràng. Các áp xe được thể hiện bằng một khối gây đau có thể thấy và ấn chẩn được. Sốt và tăng bạch cầu hiếm khi xảy ra.
Các áp xe hố ngồi trực tràng (ischiorectal abscesses) do sự lan rộng về phía bên của nhiễm trùng vào khoang chung quanh hố ngồi trực tràng (ischiorectal space). Chúng ít rõ rệt hơn lúc thăm khám bên ngoài nhưng có thể thấy sưng đỏ và đau khi sờ nắn vùng mông.Thăm khám trực tràng bằng hai tay có thể giúp xác định các áp xe này.
Các áp xe liên cơ thắt (Intersphincteric abscesses), cũng được gọi là áp xe dưới niêm mạc (submucosal abscesses), do sự lan tại chỗ của nhiễm trùng trong ống hậu môn. Như tên gọi chỉ rõ, áp xe nằm giữa các cơ vòng trong và ngoài. Áp xe được thể hiện với đau truc tràng, gia tăng khi đại tiện. Thăm khám bên ngoài bình thường. Một khối nhạy cảm đau có thể sờ thấy lúc khám bằng ngón tay ở đường lược
Các áp xe trên cơ nâng hậu môn (supralevator abscesses) hay hố ngồi trực tràng là ít gặp nhất (2% đến 9%). Chúng do nhiễm trùng lan lên trên cơ nâng hậu môn (levator ani). Bệnh nhân có thể kêu đau dữ dội quanh trực tràng hay ở sâu trong mông hay vùng thấp của hố chậu hay đau bụng. Khám ngoài bình thường, và khối áp xe có thể ở xa bàn tay người khám. Những bệnh nhân này có vẻ mặt nhiễm độc, và sốt và số lượng bạch cầu gia tăng là thường gặp. CT thường cần thiết để định vị các áp xe liên cơ thắt và trên c cơ nâng hậu môn.

12/ CÓ PHẢI TẤT CẢ NHỮNG ÁP XE HẬU MÔN TRỰC TRÀNG ĐỀU CÓ THỂ ĐIỀU TRỊ Ở PHÒNG CẤP CỨU ?
Rạch dẫn lưu chỉ nên được thực hiện đối với những áp xe nông nhỏ. Hầu hết những áp xe quanh hậu môn và vài áp xe hố ngồi trực tràng là thích hợp. Da nên được chuẩn bị với dung dịch iodine, và mái và ngoại biên của áp xe nên được tiêm ngấm tốt với thuốc gây tê tại chỗ. Bản chất acid của áp xe và da được phân bố thần kinh tốt ở vùng quanh hậu môn làm cho việc gây tê tốt là kho, và các thuốc nha phiến được cho bằng đường miệng hay ngoài ruột và an thần có thể cần thiết. Áp xe nên được rạch càng gần rìa hậu môn (anal verge) càng tốt, dẫn lưu mủ, và làm vỡ các lobulations bằng cách dùng một ngón tay để phẫu tích. Vết thương nên được chèn với gạc tẩm iodoform, mà bệnh nhân nên lấy đi trong 24 giờ. Bệnh nhân nên bắt đầu sitz baths và, nếu có thể, tưới rửa mỗi ngày và thay packing. Kiểm tra vết thương nên được thực hiện trong 48 giờ. Bệnh nhân nên được gởi cho thầy thuốc ngoại khoa để được đánh giá về sự phát triển một fistula. Những áp xe liên cơ thắt và supralevator và vài áp xe hố ngồi trực tràng sâu và phức tạp đòi hỏi nhập viện hay dẫn lưu dưới sự hướng dẫn của CT

13/ RÒ CÓ PHẢI LUÔN LUÔN PHÁT TRIỂN TỪ MỘT ÁP XE ?
Rò hậu môn trực tràng phát triển sau các áp xe hố ngồi trực tràng trong 50 đến 60% các trường hợp và ít thường hơn sau những áp xe hậu môn trực tràng khác. Chúng cũng được thấy với bệnh Crohn, ung thư, chấn thương, và lao. Bệnh nhân có thể bị draining sinus mãn tính ở mông và cho một bệnh sử về những triệu chứng hậu môn trực tràng trước đây. Các fistula không nên thăm dò, và bệnh nhân nên được chuyển cho một thầy thuốc ngoại để fistulotomy hay khâu thông túi (marsupialization) fistula. Nếu fistula và abscess xảy ra đồng thời, áp xe nên được dẫn lưu và fistula để nguyên để điều trị trì hoãn.
14/ HOẠI THƯ FOURNIER LÀ GÌ ?
Một viêm cân mạc cấp tính đe dọa tính mạng trong những bình diện mô hoi am. Khuẩn chí ruột tiêu hóa hỗn hơn thường là nguyên nhân, thường do một áp xe quanh trực tràng hay fistula, nhưng bất cứ viêm te bào hay áp xe hội âm hay sinh dục nào đều có thể gây nên Fournier’s gangrene. Nhiễm trùng thường được thấy nhất trong các bệnh nhân đái đường và những người già. Fournier’s gangrene trong trường hợp điển hình bắt đầu ở bao tinh hoàn hay hội âm và tiến triển nhanh lên thành bụng. Xảy ra hoại tử da và các mô dưới da nằm phía trên, dẫn đến sepsis. Ngay cả với cắt lọc ngoại khoa nhanh chóng và các kháng sinh kháng khuẩn phố rộng, tỷ lệ tử vong có thể là 50%.

15/ BÀN VỀ NHƯNG NHIỄM TRÙNG KHÁC XẢY RA Ở VÙNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG.
Chlamydia và lậu là những nguyên nhân thông thường nhất của viêm hậu môn (proctitis). Chlamydia có thể gây nên lymphogranuloma venereum. Chlamydia và lậu được truyền qua giao hợp hậu môn trực tràng hay miệng-hậu môn. Hầu hết các bệnh nhân bị nhiễm bởi chlamydia đều có triệu chứng, trong khi chỉ khoảng 10% các bệnh nhân bị nhiễm với bệnh lậu có triệu chứng. Viêm trực tràng (proctitis) được thể hiện bởi đau (rectal pain) và mót rặn (tenesmus). Thăm khám soi hậu môn phát hiện một niêm mạc đỏ, bở với một chất tiết có máu hay dạng nhầy và những vết loét. Lymphogranuloma venereum không được điều trị có thể dẫn đến rò (fistulas), áp xe, hay trít hẹp (stricture). Trít hẹp có thể là một cấp cứu ngoại khoa đòi hỏi nong cấp cứu. Những bệnh nhân có triệu chứng nên được điều trị cho cả hai mầm bệnh bởi vì tỷ lệ cao bị nhiễm trùng cả hai loại. Doxycycline, 100 mg bằng đường miệng hai lần mỗi ngày trong 7 ngày, và azithromycin, 1g bằng đường miệng, cộng với ceftriaxone, 125 mg tiêm mông, là những công thức có thể chấp nhận. Những người tiếp xúc sinh dục (sexual contacts) cũng nên được điều trị.
Herpes simplex virus là một nguyên nhân thông thường khác của viêm trực tràng (proctitis). Bệnh này đặc biệt thường thấy ở những người đàn ông đồng tính luyến ái. Những vết loét trực tràng và hậu môn được. nhận thấy Đau trực tràng (rectal pain), mót rặn (tenesmus), tiết nhầy-mủ (mucopurulent discharge), và ngứa là những triệu chứng thường gặp. Trít hẹp trực tràng (stricture) thường xảy ra với bệnh mãn tính. Điều trị gồm có acyclovir bằng đường miệng, 400mg uống 5 lần mỗi ngày trong 10 ngày. Các thuốc giảm đau và các thuốc nhuận trường cũng cần thiết.
Condylomata hậu môn được gây nên bởi human papillomavirus. Những thương tổn xuất hiện như những lồi giống cải hoa hay mụn cơm (cauliflower-like hay warty projections) quanh lỗ hậu môn. Bệnh nhân kêu ngứa, chảy máu, và đau. Nhưng thương tổn trong hậu môn thường gặp. Các serial treatment, và những bệnh nhân này nên được chuyển và theo dõi nhanh.

16/ SA TRỰC TRANG LÀ GÌ ?
Sự lộn ngược (eversion) và lòi ra ngoài của trực tràng qua lỗ hậu môn trong khi đại tiện, giống chiếc tất lộn ngược từ trong ra ngoài khi nó được lấy đi. Sa trực tràng thường gặp nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi và ở đàn bà trên 50 tuổi. Ở trẻ em, đây là một tình trạng tạm thời do tính chưa chín mùi của sàn trực tràng (rectal floor) trong khi trẻ em bón và rặn. Nó có thể được liên kết với cystic fibrosis. Điều trị gồm có lời khuyên về chế độ ăn uống và học tập lại cách đi cầu. Ở những phụ nữ già, sàn chậu (pelvic floor) kém sức chịu đựng và nhão, gần như luôn luôn do bón kinh niên và rặn. Thuốc nhuận trường có thể làm giảm bón, và những thủ thuật ngoại khoa hay tiêm xơ (sclerotherapy) là những giải pháp trong những trường hợp tái diễn. Trong hầu hết các trường hợp, đè nhẹ vào mô trực tràng nắn một cách dễ dàng trực tràng bị sa.

17/LÀM SAO TÔI LẤY MỘT DI VẬT KHỎI TRỰC TRÀNG ?
Các di vật trong trực tràng có thể được nuốt vào hay được đưa vào qua hậu môn. Bệnh nhân thường bịa chuyện để giải thích tình trạng của họ, nhưng một bệnh sử chính xác là cần thiết trước khi cố gắng lấy nó ra. Phim chụp không sửa soạn có thể hữu ích để đánh giá ngoại vật và có thể chẩn đoán thủng nếu khí tự do (free air) được ghi nhận. Vật lạ đuợc nuốt vào có thể đi qua một cách ngẫu nhiên. Hầu hết các vật lạ có thể lấy đi bằng tay với một bệnh nhân được thư giãn và an thần thích đáng, cho phép giãn các cơ thắt vòng hậu môn. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm (lithotomy position) cho phép người khẳm đè trên mu nhằm giúp tống xuất ngoại vật. Đối với những vật khó lấy, một Foley catheter có thể được đẩy lên phía trên ngoại vật, rồi bơm phồng quả bóng, và sau đó kéo nhẹ. Gây mê tổng quát đôi khi cần thiết. Sau khi lấy vật lạ ra, thăm khám kỹ trực tràng với một ống soi hậu môn hay soi đại tràng sigma là bắt buộc để loại bỏ thủng.

Reference : Emergency Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(21/12/2012)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu dạ dày ruột, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s