TĂNG THÂN NHIỆT VÀ NGỪNG TIM
(HYPERTHERMIA AND CARDIAC ARREST)
I/ ĐỊNH NGHĨA
Tăng thân nhiệt (hyperthermie) xảy ra khi khả năng điều hòa nhiệt của cơ thể biến mất và khi nhiệt độ trung ương vượt quá nhiệt độ bình thường được duy trì bởi những cơ chế hằng nội môi (mécanismes d’ homéostasie). Tăng thân nhiệt có thể ngoại tại, được gây nên bởi những điều kiện môi trường hay thứ phát một sự sản xuất nhiệt nội tại.
Tăng thân nhiệt liên kết với môi trường xảy ra khi nhiệt, thường dưới dạng năng lượng bức xạ (énergie radiante), được hấp thụ bởi cơ thể với một tốc độ nhanh hơn tốc độ làm mất nhiệt bởi những cơ chế điều hòa nhiệt độ.
Tăng thân nhiệt xảy ra trong một chuỗi liên tục của nhiều tình huống bệnh lý liên quan với nhiệt, bắt đầu với say nắng (insolation), tiến triển dần dần thành kiệt sức đó nhiệt (épuisement à là chaleur, heat exhaustion), say nóng (heatstroke) và đạt cao điểm với loạn năng nhiều cơ quan (dysfonction multiorganique) và đôi khi đưa đến ngừng tim.
Tăng thân nhiệt ác tính (hyperthermie maligne) là một rối loạn hiếm của hằng nội môi (homéostasie) của calcium của các cơ vân, được đặc trưng bởi một sự co thắt cơ và các cơn tăng chuyển hóa (crises hypermétaboliques) có khả năng gây chết người, xảy ra sau khi những bệnh nhân có tố bẩm di truyền tiếp xúc với các thuốc gây mê halogéné và những thuốc khử cực cơ (dépolarisants musculaires).
II/ SAY NÓNG (HEATSTROKE, COUP DE CHALEUR)
Say nóng (heatstroke) là một phản ứng viêm toàn thể với một nhiệt độ trung tâm trên 40 độ C, kèm theo bởi sự biến đổi tình trạng tri giác và những mức độ loạn năng cơ quan khác. Có hai dạng say nóng (coup de chaleur) : say nóng cổ điển (coup de chaleur classique), độc lập với các hoạt động vật lý, xảy ra khi nhiệt độ môi trường lên cao và thường liên quan đến người già trong những đợt nóng bức (vagues de chaleur) ; say nóng lúc lúc gắng sức (coup de chaleur à l’effort), xảy ra lúc hoạt động vật lý mạnh trong những nhiệt độ môi trường cao và/hoặc những điều kiện rất ẩm ướt và thường liên quan đến những người trưởng thành trẻ tuổi có sức khoẻ tốt. Tỷ lệ tử vong của một say nóng là từ 10% đến 50%.
1/ NHỮNG YẾU TỐ LÀM DỄ.
Nguy cơ các bệnh liên quan đến nhiệt gia tăng đối với những người già do những căn bệnh mà họ vốn có, những thuốc mà họ tiêu thụ, và do mất những cơ chế điều hòa nhiệt độ và do thiếu sự hỗ trợ xã hội. Có nhiều yếu tố nguy cơ : thiếu máy điều hòa không khí, mất nước, béo phì, rượu, các bệnh tim mạch, các bệnh lý ngoài da (vẩy nến, chàm, sclérodermie, bỏng, hóa sợi nang), tăng năng tuyến giáp, phéochromocytome và vài loại thuốc (anti-cholinergiques, diamorphine, cocaine, amphétamines, phénothiazine, sympathomimétques, anti-calciques, bêta-bloquants).
2/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Say nóng cũng giống như sốc nhiễm khuẩn và có thể được gây nên bởi những cơ chế tương tự. Những đặc điểm gồm có :
– nhiệt độ trung ương 40,6 độ hay lớn hơn.
– da nóng và khô (toát mồ hôi hiện diện trong một nửa các trường hợp của say nóng lúc hoạt động vật lý).
– các dấu hiệu sớm và các triệu chứng gồm có : mệt cực kỳ, đau đầu, khó ở, đỏ mặt, mửa và ỉa chảy.
– bệnh tim mạch với loạn nhịp tim và hạ huyết áp.
– loạn năng hô hấp với hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn
(ARDS : Adult Respiratory Distress Syndrome).
– các rối loạn thần kinh trung ương với các cơn động kinh và hôn mê.
– suy gan và thận.
– các rối loạn đông máu.
– tan cơ vân (rhabdomyolyse)
Những tình trạng lâm sàng khác phải được nghĩ đến và loại trừ :
– ngộ độc thuốc.
– hội chứng cai thuốc (syndrome de sevrage médicamenteux)
– syndrome sérotoninergique
– hội chứng thần kinh ác tính của các thuốc hướng thần (syndrome
malin des neuroleptiques)
– nhiễm trùng huyết (sepsis)
– nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
– những rối loạn nội tiết, thí dụ giông tố giáp trạng (thyroid storm), phéochromocytome.
III/ ĐIỀU TRỊ
Cơ sở của điều trị là một điều trị hỗ trợ (traitement de support), dựa trên sự tối ưu hóa của ABCDE và sự làm lạnh nhanh bệnh nhân.
– Bắt đầu làm lạnh (cooling) trước khi bệnh nhân đến bệnh viện. Nhằm giảm một cách nhanh chóng nhiệt độ trung tâm xuống khoảng 39 độ C. Những bệnh nhân bị say nóng nặng phải được điều trị trong ICU.
– Hãy sử dụng monitoring huyết động để thích nghi sự làm đầy thể tích (remplissage volémique). Có thể cần đến những thể tích dịch quan trọng. Hãy điều chỉnh những bất thường điện giải.
– Nếu ngừng tim xảy ra, hãy theo những thủ thuật hồi sức căn bản và cao cấp chuẩn và làm lạnh bệnh nhân. Hãy khử rung (défibrillation) nếu thích đáng theo các guideline cổ điển nếu cần thiết, đồng thời tiếp tục làm lạnh bệnh nhân. Những công trình nghiên cứu trên động vật gợi ý rằng tiên lượng xấu so với một ngừng tim bình nhiệt độ (arrêt cardiaque normo-thermique). Nguy cơ của một tiến triển thần kinh gia tăng đối với mỗi độ nhiệt độ cơ thể trên 37 độ C.
– Hãy điều trị sau hồi sinh theo nhưng chỉ thị thông thường
IV/ NHỮNG KỸ THUẬT LÀM LẠNH
Nhiều phương pháp làm lạnh (techniques de cooling) khác nhau đã được mô tả nhưng ít thử nghiệm đã cho phép chứng tỏ phương pháp tốt nhất là phương pháp nào.
– Những kỹ thuật đơn giản gồm có cho uống nước mát, cho thông khí bằng tay (ventilation manuelle) một bệnh nhân đã được cởi hết quần áo và dội nước ấm lên bệnh nhân. Đặt những bọc nước đá trên những vùng có những huyết quản lớn nông (hõm nách, hõm bẹn, cổ) cũng hữu ích. Sự làm lạnh bề mặt (cooling en surface) có thể gây run lạnh.
– Đối với một bệnh nhân ổn định và hợp tác, phương pháp nhúng vào nước lạnh có hiệu quả, tuy nhiên, điều này có thể gây nên một sự co mạch ngoại biên và do đó làm giảm sự mất nhiệt. Nhúng vào nước lạnh không được khuyến nghị đối với những bệnh nhân ở trong tình trạng nguy kịch.
– Sử dụng những kỹ thuật làm lạnh cao cấp như những kỹ thuật được sử dụng đối với hạ thân nhiệt điều trị (hypothermie thérapeutique) sau khi ngừng tim. Hãy xét sử dụng băng đường tĩnh mạch những dịch lạnh,những cathéter làm lạnh trong mạch máu (cathéter de cooling intravasculaire), những thiết bị làm lạn bề mặt (dispositifs de refroidissement de surface) và các vòng ngoài cơ thể (circuits extracorporels), thí dụ lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (hémofiltration continue veino-veineuse) hay một tuần hoàn ngoài cơ thể (CEC : circulation extra corporelle).
– Không có một thuốc đặc hiệu nào làm giảm nhiệt độ trung tâm trong say nóng. Không có bằng cớ vững chắc rằng các thuốc hạ nhiệt (AINS hay paracétamol) có hiệu quả trong say nóng. Diazepam có thể hữu ích đê điều trị những cơn co giật và làm dễ sử làm lạnh. Lợi ích của dantrolène đã không được chứng tỏ.
V/ TĂNG THÂN NHIỆT ÁC TÍNH.
Tăng thân nhiệt ác tính là một tình trạng nhạy cảm di truyền có khả năng gây tử vong của các cơ xương đối với các thuốc gây mê bay hơi (anesthésiques volatiles) và các curare khử cực cơ-thần kinh (curarisants dépolarisants neuromusculaires) suốt trong và sau khi gây mê, Phải ngừng ngay những tác nhân phát khởi ; cho oxy, điều chỉnh tình trạng nhiễm axit và những bất thường điện giải. Bắt đầu làm lạnh tích cực và cho dantrolène. Những thuốc khác như 3,4-methylènedioxyméthamphétamine (MDMA, ectasy) và những amphétamine cũng gây một trạng thái tương tự với tăng thân nhiệt ác tính và sự sử dụng dantrolène có thể có lợi.
Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/11/2012)
Tiếng sông Hương 