Cấp cứu môi trường số 10 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HẠ THÂN NHIỆT VÀ TĂNG THÂN NHIỆT
(HYPOTHERMIES ET HYPERTHERMIES)

JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles

HẠ THÂN NHIỆT
(HYPOTHERMIE)

Ta nói là hạ thân nhiệt khi nhiệt độ trung tâm xuống dưới 35 độ C. Ta phân biệt :
– hạ thân nhiệt trung bình : 32 đến 35 độ C ;
– hạ thân nhiệt nặng : 28 đến 32 độ C ;
– hạ thân nhiệt rất nặng : dưới 28 độ C.
Nhiệt độ của cơ thể phải được đo ở trung tâm : thứ tự ưu tiên như sau : nhiệt độ của máu nếu bệnh nhân có một thermistance trong huyết quản (cathéter phổi Swan-Ganz), nhiệt độ hậu môn hay miệng, nhiệt độ màng nhĩ.
Nhận xét : nếu nghi ngờ hạ thân nhiệt, phải nghĩ đến việc sử dụng nhiệt kế không phải y khoa (thermomètre non médical), xuống những mức nhiệt độ thấp hơn.

                                               Những nguyên nhân chính của hạ thân nhiệt

              – Nhúng chìm (immersion), chết đuối (noyade)
              – Lưu trú trong một môi trường lạnh với sự hiện diện của đáp ứng bị biến đổi (tình trạng sinh non hay lớn tuổi), ngộ độc rượu, thuốc an thần, suy dinh dưỡng)
              – Can thiệp ngoại khoa kéo dài
              – Truyền dịch lạnh quá nhiều
              – Hạ thân nhiệt, giảm cortisol (hypocorticisme), hạ đường huyết.
              – Bất thường điều hòa thân nhiệt : các bệnh biến đổi thần kinh, các thuốc hay các độc chất..
              – Sepsis nặng
              – Hạ thân nhiệt ngẫu nhiên từng kỳ (hội chứng Shapiro)

                                          Những triệu chứng lâm sàng và điện tâm đồ

– Giảm bài tiết mồ hôi, co mạch da, gia tăng trương lực cơ, run cơ
– Khởi đầu tăng thông khí (nhiễm kiềm chuyển hóa) và đôi khi tim nhip nhanh
– Tần số tim chậm dần (không đáp ứng với atropine), hạ huyết áp, gia tăng sức cản mạch máu : những dấu hiệu gợi ý suy tuần hoàn cấp tính : hạ huyết áp, mạch khó bắt.
– Giảm dần tần số hô hấp và thể tích sinh hoạt
– Lú lẩn, ngủ lịm (léthargie), thờ ơ (apathie), rồi hôn mê sâu ; giãn đồng tử nếu nhiệt độ xuống dưới 30 độ.
– Những biến đổi ở điện tâm đồ : những bất thường dẫn truyền, sóng Osborne điển hình (đôi khi gợi ý chẩn đoán) : ở chỗ tiếp nối giữa phức hợp QRS và đoạn ST.
– Nói chung giảm thể tích
– Trong trường hợp nghiêm trọng nhất, bệnh nhân dường như chết thiệt (những người bị chôn sống)

NHỮNG NGUYÊN TẮC HỒI SINH CỦA BỆNH NHÂN BỊ HẠ THÂN NHIỆT.
Vì lẽ nguy cơ quan trọng là rung thất (rebelle), nhất là khi nhiệt độ xuống dưới 32 độ C, nên phải :
– di chuyển bệnh nhân một cách thận trọng (không cọ xát mạnh, kể cả tránh đặt cathéter trung tâm) vì lý do tạo nguy cơ gây loạn nhịp ;
– sưởi ấm bề mặt càng rộng càng tốt ; sưởi ấm ngực trước các chi.
Các phương tiện sưởi ấm là :
– thụ động ngoài (passif externe) : chăn mền (0,5-2 độ C/giờ) ; air
pulsé chaud ;
– oxy nóng và được làm ấm (40 độ) (2 độ C/giờ) ;
– thẩm tách phúc mạc (40-45 độ C) ;
– dịch truyền tĩnh mạch nóng (45 độ C)
– rửa dạ dày, phúc mạc hay bàng quang nóng
– nếu cần : thẩm tách máu, CEC (phương tiện hiệu quả nhất)
Sự sưởi nóng luôn luôn được kèm theo một mức độ giảm thể tích máu tương đối nào đó do giãn mạch. Sự hồi sức cần truyền dịch tĩnh mạch (muối) dồi dào.

NHỮNG TỔN THƯƠNG VÌ CÓNG LẠNH (GELURES)
Những tổn thương vì cóng lạnh tương ứng với sự tạo thành những tinh thể trong dịch ngoài tế bào, gây nên một sự lôi kéo nước từ khu vực trong tế bào.
Trong trường hợp những thương tổn do cóng lạnh nông (gelures superficielles), da có dạng vẻ vàng sáp (cireux) ; trong trường hợp cóng lạnh sâu, thương tổn da có dạng như gỗ (khi đó thường cần cắt cụt).
Chủ yếu không nên dừng lại trong khi sưởi ấm (thí dụ để tiếp tục xuống núi). Sự sưởi ấm phải thực hiện nhanh (tan thương tổn cóng lạnh) và hoàn toàn bằng cách ngâm (immersion). Thường cần những thuốc chống đau.

NHỮNG TĂNG THÂN NHIỆT QUAN TRỌNG
( HYPERTHERMIES MAJEURES )
Những tác dụng tổng quát của nhiệt độ là :
– gia tăng nhu cầu oxy ;
– gia tăng lưu lượng tim với giảm sức cản mạch máu, nhưng giảm tính co bóp cơ tim ;
– gia tăng đáp ứng viêm (interleukine 1 và TNF)

A. TĂNG THÂN NHIỆT LIÊN KẾT VỚI MỘT MỐI TRƯỜNG RẤT NÓNG.
Ta phân biệt :
– Crampes à la chaleur (chuột rút do nhiệt) : hiền tính, liên kết với một sự thiếu hụt muối ;
– Ngất do nhiệt (heat exhaustion, syncope à la chaleur) : đó là một biến chứng tương đối hiền tính, điển hình xảy ra trong lúc tập luyện trong một bầu không khí nóng và ẩm ướt. Chứng ngất này một phần do mất nước ;
– Trúng nắng (heat stroke, coup de chaleur). Đó là một bệnh nghiêm trọng, được đặc trưng bởi ba triệu chứng lớn :
– sốt nặng ( > 40, 5 độ C), nhưng da khô ;
– các triệu chứng thần kinh khác nhau (lú lẩn, suy kiệt, hôn mê, co
giật) ;
– suy tuần hoàn cấp tính với suy nhiều hệ cơ quan (défaillance multisystémique) : đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD), giảm canxi-huyết và hypophosphorémie, suy thận, biến đổi các trắc nghiệm gan.
Sinh lý bệnh lý tương đối phức tạp : rối loạn sự hằng định nhiệt đớ (dérèglement de l’homéostat thermique) (những bệnh nhân thường suy kiệt)

B. TĂNG THÂN NHIỆT THÁI QUÁ (HYPERTHERMIE EXTREME)
Đó là những hội chứng nhiễm trùng nặng, những xuất huyết hay những khối u trong não bộ… những nhiệt độ thái quá (> 41 độ C) tương đối hiếm có thể là bởi vì ta can thiệp kịp thời ? Những nhiệt độ này để lại ít di chứng ở người trưởng thành.

C. TĂNG THÂN NHIỆT ÁC TÍNH (HYPERTHERMIE
1. CƠ CHẾ
Đó là một hội chứng đặc biệt, di truyền nhiễm sắc thể thường tính trộ (héréditaire autosomique dominant), thường xảy ra nhất trong khi gây mê những loại thuốc bay hơi (agents volatils) (nói chung phối hợp với succinylcholine). Tăng thân nhiệt ác tính là do sự phóng thích ồ ạt calcium vào trong các tế bào, và được đặc trưng bởi :
– một tăng thân nhiệt trở nặng cực kỳ nhanh (1 độ C/5 phút)
– suy tuần hoàn cấp tính, với tim nhịp nhanh và có khi loạn nhịp thất ;
– cứng cơ (co cứng), thường bắt đầu ở các cơ nhai (trismus) ;
– những bất thường sinh học : nhiễm toan chuyển hóa (lactique) và thường nhiễm toan hô hấp, gia tăng CPK và LDH
2. ĐIỀU TRỊ
Điều trị gồm có :
– ngừng tác nhân gây tăng nhiệt và cho oxy thuần chất ;
– dendrolène tiêm tĩnh mạch trực tiếp với liều 1 đến 2,5 mg/kg, lập lại nếu cần mỗi 10 phút cho đến khi giải quyết vấn đề hay cho đến khi đạt được một liều toàn thể 10 mg/kg.
– làm lạnh toàn thân.

D. HỘI CHỨNG ÁC TÍNH DO NEUROLEPTIQUES.
Đó là một phản ứng đặc ứng (réaction idiosyncrasique) được gặp ở khoảng dưới 1% những bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc neuroleptique (thường là halopéridol), và có thể là do một phản ứng antidopaminergique ở não bộ. Những triệu chứng tương tự với những triệu chứng của tăng thân nhiệt ác tính (hyperthermie maligne) : tăng thân nhiệt (khoảng 40 độ C), cứng cơ, biến đổi trạng thái tâm thần, rối loạn thần kinh tự trị (dysautonomie) (toát mồ hôi, huyết áp không ổn định) và tan cơ vân (rhabdomyolyse). Hội chứng thường xảy ra hơn ở đàn ông, và nhất là người trẻ. Những triệu chứng thường xuất hiện trong 3 ngày sau khi bắt đầu điều trị và có thể tồn tại trong 1 đến 3 tuần.
Điều trị giống hệt với điều trị của tăng thân nhiệt ác tính ; những tác nhân dopaminergique (bromocriptine, amantadine, levodopa) cũng có thể được xét đến.

E. ĐIỀU TRỊ CHUNG TĂNG THÂN NHIỆT
Điều trị gồm có :
– những thuốc, bằng đường tĩnh mạch hay tiêm mông, để có một tác dụng hiệu quả và nhanh : acide acétylsalicylique hay những AINS khác, paracétamol ;
– đắp khăn trải ẩm (draps humides), sử dụng một nệm làm lạnh (matelas refroidissant) :
– những phương tiện ngoài : dịch lạnh trong dạ dày, thẩm tách phúc mạc.

Reference :
LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE, 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/11/2012)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu môi trường, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s