Thời sự y học số 286 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ PINCUS VÀ SANGER GIẢI PHÓNG TÌNH DỤC BẰNG THUỐC NGỪA THAI VÀO 1950

Cuộc gây gỗ ở Quốc Hội. “ Viên thuốc ngừa thai sẽ làm cho người phụ nữ trở thành một vật khoái lạc vô sinh (objet de volupté stérile) và khi đó những người đàn ông sẽ đánh mất sự ý thức đáng tự hào về khả năng có con của mình.” Vào tháng 7 năm 1967 này, dân biểu Jean Coumaros định mẫu mực cho các cuộc tranh luận diễn ra ở Quốc Hội. Sợ một “ cơn bộc phát tình dục chưa từng có(flammbée inouie d’érotisme), phe phải bảo thủ đứng lên chống lại dự luật do Lucien Neuwirth (gaullist) đưa ra. Theo dự luật này viên thuốc ngừa thai sẽ được cho phép sử dụng ở Pháp, 7 năm sau Hoa Kỳ. Chỉ có 11 phụ nữ khi đó họp ở Quốc Hội. Phe phải truyền thống đưa ra những lập trường của Giáo Hội Cơ Đốc vốn đã tuyên bố viên thuốc ngừa thai là bất hợp pháp.“ Hành vi chồng vợ (acte conjugal) bị lấy mất một cách nhân tạo khả năng sinh đẻ không còn là một hành vi yêu đương (acte d’amour) nữa.” Một vài thầy thuốc cũng thù địch với dự luật này. Trong phiên họp, một trong các vị này đã tuyên bố rằng sự ngừa thai hóa học (contraception chimique) có thể, “ do tác dụng của nó lên não thùy, sẽ sinh ra các huyết khối động mạch và những quái tượng (monstruosiés)”. Ở Thượng Viện, Neuwirth được cho là “ malfaiteur public ”. Chính tướng de Gaule đã từ chối, hai năm trước đó, “ hy sinh nước Pháp cho chuyện tầm phào ”. Nhưng bản dự luật được thông qua nhờ các lá phiếu của các dân biểu xã hội và cộng sản. Những sắc lệnh áp dụng chỉ được công bố 5 năm sau.

Viên thuốc ngừa thai ra đời là do sự gặp gỡ của hay tinh thần tranh đấu, của một phụ nữ và của một người đàn ông, sẵn sàng thách thức những cấm đoán đạo đức trong thời đại của mình. Hôm nay đó là phương pháp ngừa thai (méthode contraceptive) đầu tiên.
Buổi chiều năm 1950 hôm đó, ở Nữu Ước, Margaret Sanger biện hộ cho lần thứ 100, với sức mạnh thuyết phục nguyên vẹn mặc dầu bà đã 71 tuổi. Như mọi khi, ký ức xót xa về một người mẹ gia đình, hầu như chết trong đôi cánh tay bà sau khi đã cố làm sẩy thai, vẫn còn theo đuổi bà. Cảnh tượng xảy ra vào mùa hè năm 1912, khi bà còn là nữ y tá trẻ trong một nhà hộ sinh của khu phố nghèo nhất của Nữu Ước, nhưng bà làm nảy sinh một sự nổi dậy mà không gì xoa dịu đuợc. Từ ngày hôm đó, người chiến sĩ tranh đấu cho bình quyền (militante féministe) này đi ngược lại với thời đại mình, bị thúc đẩy bởi ước muốn giải phóng các phụ nữ khỏi nguy cơ bị có thai ngoài ý muốn (grossesse non désirée). Những vết nhăn đã hằn lên gương mặt xinh đẹp của bà, nhưng Sanger không buông thả. Sau khi đã lắng nghe bà dài lâu, nhà sinh học Gregory Pincus chấp thuận lao mình vào việc hiệu chính thuốc uống ngừa thai (contraceptif oral) đầu tiên. Sau 40 năm tranh đấu, sau cùng Sanger đã tìm ra một nhà bác học chịu nhận lấy thách thức này.
Viên thuốc ngừa thai ra đời như thế, từ sự gặp gỡ của hai tinh thần tranh đấu, sẵn sàng thách thức những cấm đoán đạo đức của thời đại họ. Trong những năm sau chiến tranh này, các chánh sách khuyến khích sinh đẻ (politique nataliste) và ảnh hưởng của tôn giáo chế ngự châu Âu cũng như châu Mỹ. Nghiên cứu khoa học và thông tin về các phương pháp ngừa thai chỉ được tóm lược trong phương pháp giao hợp gián đoạn (coit interrompu), các bao dương vật và sự quan sát các nhịp sinh sản (rythme de fertilité) của phụ nữ. Như BS Elisabeth Aubeny đã nhắc lại, lúc đó bà mới bắt đầu vào nghề phụ khoa, “ tất cả những phương tiện này tệ lắm thì không hiệu quá, và tốt lắm thì tùy thuộc vào ý muốn của người đàn ông. Các phụ nữ sống trong sự sợ hãi bị có thai, buộc họ phải lựa chọn giữa sự cưới hỏi và tình trạng bị khinh bỉ “fille-mère”. Mỗi năm, hàng ngàn phụ nữ này chết vì xuất huyết hay nhiễm trùng sau khi phá thai bí mật được thực hiện trong phòng tắm hay trong các cabinets des “ faiseuses d’ange ”. Những trường hợp bỏ con xảy ra hàng ngày.
Chính sự đau khổ này làm Margaret Sanger không chịu được. Là đứa con thứ sáu của một gia đình nghèo gồm 11 đứa con, bà đã lớn lên trong thành phố công nghiệp nhỏ và rất sùng đạo ki tô của Corning, trong tiểu bang Nữu Ước. Mẹ bà chết lúc 50 tuổi, vì bệnh lao, sau khi có thai đến 15 lần. Ông bố của bà, marbrier funéraire, rất chống giáo điều. Suốt cuộc đời mình, người nữ y tá này sẽ đi ngược lại với những người gìn giữ đạo đức (gardien de la morale). Vào đầu thế kỷ, những bài báo có tư tưởng tiền phong của bà về tình trạng phụ nữ, được đánh giá là “ tục tĩu ”, khiến bà bị một năm tù và bị lưu đày ở Londres. Trở lại Nữu Ước, bà thành lập văn phòng thông tin về tình dục (sexualité) và sự ngừa thai : Kế hoạch hóa gia đình (Planning familial) tương lai. Chúng ta đang ở vào năm 1923. Sanger muốn trả lại cho các phụ nữ quyền làm chủ cuộc sống và thân thể của họ. Là người phụ nữ có tư tưởng tự do và được giải phóng (femme libérale et libérée) (có chồng rồi ly dị, người ta gán cho bà nhiều tình nhân), Margaret tấn công đều đặn vào những lập trường của Giáo Hội ki tô. Bà nhập bất hợp pháp các màng chắn (diaphragme), rồi các kem diệt tinh trùng (crème spermacide).
PINCUS ĐƯỢC SO SÁNH VỚI FRANKENSTEIN.
Trái với mọi dự kiến, Pincus không phải là một thầy thuốc nhưng là một nhà sinh học (biologiste), dám lao mình bên cạnh Margaret trong cuộc phiêu lưu khoa học của sự ngừa thai. Cũng như bà, Gregory Pincus hoạt động ngoài lề các thể chế y khoa của thời đại ông. Cũng như bà, đó là một người đam mê (ở tuổi 21, ông đã viết một chuyên luận về trứng của động vật có vú, có giá trị tham khảo) và là một người chống chủ nghĩa xu thời (anticonformiste). Vào giữa những năm 1930, ông đã tạo một ít tiếng tăm khi cho sinh ra đời những con thỏ con mà không cần đến sự can thiệp của một con thỏ đực. Ông đã thu được kết quả này bằng cách làm lạnh các trứng của con thỏ cái còn trinh, mà sau đó ông đã đặt trở lại trong tử cung thỏ mẹ. Hai hoặc ba thỏ con không bố đã ra đời, sau nhiều trăm thử nghiệm.. Thí nghiệm, được mệnh danh “ pincogénèse ” khi đó đã tạo những đầu đề lớn trên các tờ báo của Hoa Kỳ. Người ta so sánh nhà nghiên cứu với Frankenstein. Công đồng khoa học, bực tức, nghi ngờ tính chân thật của ông, bởi vì không thể làm lại khám phá này. Bức ảnh của Pincus, bộ tóc dày rối tung, đôi lông mày rậm và cái nhìn có quầng đen, xuất hiện trong các tờ báo, trong đó ông không chút do dự bảo vệ công trình nghiên cứu của mình. Điều đó chẳng có hiệu quả bao nhiêu. Năm sau ông mất việc ở Havard, nhưng dành được tước hiệu người khai phá (défricheur) trong lãnh vực rất chuyên khoa, nội tiết học sinh sản (endocrinologie de la reproduction).
Những năm sau, Pincus sẽ tóm lược bước dài đã cho phép ông hiệu chính thuốc ngừa thai (pilule contraceptive) : “ Công trình nghiên cứu của tôi về sự vô sinh (stérilité) và khả năng sinh sản (fertilité) đã cho tôi một kiến thức lớn về những cơ chế rụng trứng (ovulation) và thụ thai (fécondation). Tôi đã khám phá ra rằng hai cơ quan, vùng dưới đồi (hypothalamus) và não thùy (hypophyse), kiểm soát ưu tiên những hoạt động trước khi rụng trứng. Như thế tôi đã tự hỏi phải chăng ta có thể bằng cách bắt chước thiên nhiên, phong bế sự rụng trứng, bằng những phương tiện nhân tạo. Câu hỏi này, tôi đã tự hỏi mà không bị thôi thúc bởi một động cơ tài chánh, mà chỉ do tính tò mò của một nhà nghiên cứu. Nhưng một hôm nào đó, có người đã yêu cầu tôi hãy chuyển sự tò mò đơn thuần thành công trình nghiên cứu có một áp dụng thực hành…”
Như thế, khi Sanger thôi thúc ông vào năm 1950, Pincus đã có ở trong đầu những cơ chế tác dụng của viên thuốc ngừa thai tương lai. Không do dự, ông tập trung ngay những cố gắng của mình vào progestérone, kích thích tố sinh dục được biết có tác dụng ức chế sự rụng trứng, mà các nhà khoa học trên thế giới cố gắng phân lập từ những năm 1930. Một sự dò tìm đặc biệt gay go. Trước hết họ đã cố trích progestérone trong các buồng trứng của lợn cái. Không thành công, bởi vì phương thức rất khó nhọc : phải cần 50.000 con vật để có được 12 mg. Họ phải lên tận các cao nguyên của Mễ Tây Cơ để khám phá, trong các củ igname hoang dã, phân tử sẽ cho phép chế tạo progestérone thiên nhiên với số lượng lớn, nhưng cũng công thức để tái tạo một cách nhân tạo. Sau cùng, một hôm, nhờ tinh thần cạnh tranh của các nhà hóa học, và nhờ trí tưởng tượng không bờ bến của họ, Gregory Pincus nhận diện một phân tử có tên 19-norprogestérone hay noréthindrone, mà hiệu quả tỏ ra không thể tranh cãi ở động vật của phòng thí nghiệm. Nhà khoa học thêm vào đó một lượng nhỏ oestrogène, kích thích tố sinh dục được sản xuất liên tục để điều hòa kinh nguyệt, và cho đến khi đó chỉ được sử dụng để điều trị những trường hợp đau khi có kinh. Cocktail này tỏ ra là một chất chống rụng trứng rất mạnh. Đã đến lúc chuyển qua những công trình thực tiễn.
Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên có quy mô lớn bắt đầu năm 1956 trong một vùng ngoại ô của Porto Rico. Bidonville này đã được chọn lựa do sự tăng trưởng dân số đến chóng mặt cũng như do lợi ích mà giới hữu trách y tế địa phương mong muốn, dầu cho những kẻ chê trách Pincus muốn đóng vai những nhà phù thủy tập sự với một đám dân nghèo. Cũng như ông đã biết tập hợp quanh mình những nhà hóa học có tài, Gregory Pincus nhờ đến một nhân vật xuất sắc để tiến hành thực nghiệm trên người. Là thầy thuốc sản phụ khoa, chuyên gia về phôi thai học, BS John Rock, thuộc đại học Havard, đã thử thụ thai nhân tạo đầu tiên vào cuối những năm 1930. Người đàn ông này rất sùng đạo ki tô đã từng tổ chức một lễ cưới lớn kết quả của tình yêu và cho rằng các phụ nữ có quyền được có một đời sống tình dục hài hòa. Ông không bao giờ mất hy vọng thấy Giáo Hội thay đổi ý kiến về thuốc ngừa thai.
GIẤC MƠ CỦA MAGARTET SANGER ĐƯỢC THỰC HIỆN
“ Cả thảy 221 phụ nữ đã được tuyển mộ. Người trẻ nhất, Rosita Maria Avila, được 16 tuổi và có 3 con ”, BS Bruno Halioua, thầy thuốc ở Paris đã kể lại như vậy. Hơi căng thẳng, các thầy thuốc khám mỗi bệnh nhân trước sự hiện diện của các đại biểu của Kế Hoạch Hóa gia đình. Tức thời, những kết quả đầu tiên có sức thuyết phục : mặc dầu những tác dụng phụ, viên thuốc dễ sử dụng và có hiệu quả. Nhưng kíp của BS Rock vẫn dè dặt. Sau một hay hai năm, những phụ nữ đầu tiên của thí nghiệm đã sinh đẻ, nhưng ta không biết là những đứa bé này có mạnh khỏe hay không, Anne Meryl, phụ tá của Gregory Pincus, vài năm sau đã kể lại như vậy. Thật là tuyệt vời khi khám phá rằng sự ngừa thai có thể đảo ngược được. Và rằng những em bé sinh đủ tháng và mạnh khỏe.”
Sau một nửa thế kỷ đấu tranh, viên thuốc ngừa thai vừa chào đời. Nhân loại sẽ được hưởng quyền điều hòa sinh sản : giấc mơ của Margaret Sanger được thực hiện. Vào năm 1960, thuốc được cho phép thương mãi hóa ở Hoa Kỳ bởi FDA, dưới tên Enovid. 5 năm sau, hơn ¼ những người Mỹ dưới 45 tuổi đã sử dụng thuốc này. Ở Pháp, sẽ còn phải đợi vài năm … Chẳng bao lâu, những thế hệ mới của viên thuốc ngừa thai, liều lượng ít hơn nhiều, sẽ xuất hiện.
Là những trẻ thuộc một thời kỳ khác, Gregory Pincus và Margaret Sanger đã không sống khá lâu để chứng kiến sự giải phóng phong hóa xã hội, đã có thể thực hiện nhờ phát minh của họ. Vào năm 1967, Pincus qua đời vì bệnh bạch cầu (leucémie) mà đã không nhận được một vinh dự nào. “ Ông đã không bao giờ nhận được một bách phân bản quyền nào từ viên thuốc và đã không bao giờ rút được một đồng xu đặc biệt nào ”, nhà nghiên cứu Pháp Jean Jacques, một trong những cộng tác viên của Pincus, dã tâm sự như vậy. Còn về Margaret Sanger, qua đời năm 87 tuổi, bà đôi khi bị trách vì muốn đem ngừa thai phục vụ cho một quan điểm ưu sinh (une vision eugéniste), nhằm ngăn ngừa những sinh đẻ trong những gia đình nghèo hay ít học vấn. Tuy nhiên theo New York Times, trong ký ức, bà sẽ vẫn như là “ một trong những người nổi dậy lớn nhất của Lịch sử. ”
(LE FIGARO 17/8/2012)

2/ NGỪA THAI : DÙNG THUỐC NGỪA THAI KHÔNG PHẢI LÀ KHÔNG NGUY HIỂM
Nghẽn tắc động mạch phổi (embolie pulmonaire) và viêm tĩnh mạch (phlébite) là một bộ phận của những tác dụng phụ.
MEDICAMENT. Đó là một động tác (uống thuốc ngừa thai) mà hàng triệu các phụ nữ thực hiện mỗi ngày từ nhiều năm qua mà không tự vấn. Việc thông báo bởi bộ y tế về sự không bồi hoàn các viên thuốc ngừa thai thế hệ thứ ba, vì lý do nguy cơ gia tăng viêm tĩnh mạch và nghẽn tắc động mạch phổi tuy vậy vừa làm sáng tỏ những biến chứng liên kết với việc sử dụng một thuốc ngừa thai kích thích tố (contraceptif hormonal). Những biến chứng rất hiếm, nhưng những hậu quả của chúng có thể bi thảm.
“ Việc kê đơn một viên thuốc ngừa thai không phải là một động tác bình thường. Vấn chẩn lần thăm khám đầu tiên là quan trọng để nhận diện những yếu tố nguy cơ khả dĩ ”, BS Brigitte Letombe, thầy thuốc phụ khoa ở Lille đã nhấn mạnh như vậy. “ Vien thuốc ngừa thai được chỉ định để ngăn ngừa thai nghén không được mong muốn (grossesse non désirée), nhưng không phài, như ta rất thường thấy, để điều trị mụn hay những đau kinh kỳ ở những phụ nữ trẻ ”, GS Geneviève Plu-Bureau, thầy thuốc phụ khoa cũng đồng thanh như vậy.
PHÁT HIỆN TỐT HƠN
Các nguy cơ đã được biết từ lâu. Các thuốc ngừa thai, dầu thuộc thế hệ nào, đều liên kết một oestrogène và một progestatif, làm gia tăng nguy cơ viêm tĩnh mạch và nghẽn tắc động mạch phổi (embolie pulmonaire). Những tác dụng phụ này chủ yếu xảy ra trong năm đầu điều trị và ảnh hưởng các phụ nữ thuộc mọi lứa tuổi, kể cả những người rất trẻ. Những biến chứng này chỉ xảy ra cho một người trên 10.000 người nếu không sử dụng thuốc ngừa thai kích thích tố (contraceptif hormonal) nhưng hai lần nhiều hơn khi sử dụng thuốc ngừa thai thế hệ thứ hai và 4 lần nhiều hơn với thuốc ngừa thai thế hệ thứ ba hay thứ tư. Tắc nghẽn động mạch phổi gây tử vong trong 2% các trường hợp.
Tỷ suất giữa nguy cơ rất thấp này và lợi ích (trạng một thai nghén không được mong muốn) vẫn ưu thế về phía các thuốc ngừa thai, GS Joseph Emmerich, thuộc Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), sắp phân phát một note d’information dành cho các thầy thuốc, đã ghi nhận như vậy. “ Nhưng, để làm giảm số các biến chứng, điều cần thiết là phát hiện tốt hơn những phụ nữ có những yếu tố nguy cơ đặc biệt.” Người thầy thuốc phải tìm kiếm chúng trong bệnh sử gia đình của bệnh nhân và những tiền sử cá nhân của bệnh nhân này.
Những trường hợp viêm tĩnh mạch hay nghẽn tắc động mạch phổi xảy ra ở một lứa tuổi trẻ trong gia đình là những dấu hiệu báo động. “ Có những bất thường di truyền, gây nên một tình trạng tăng đông máu (hypercoagulabilité), làm dễ nguy cơ nghẽn tắc động mạch phổi. Vậy đó là một chống chỉ định dùng thuốc ngừa thai ”, BS Letombe đã chỉ rõ như vậy. Một xét nghiệm máu (tìm protéine S và C, antithrombine 3, facteur V de Leiden) cho phép xác nhận điều đó. 5% những người Pháp đều mang một bất thường thuộc loại này, nhưng đại đa số sẽ không bao giờ bị những tai biến huyết khối (événements thrombotiques). Đó là lý đó tại sao giới hữu trách y tế đã loại bỏ một điều tra phát hiện hệ thống. Mặt khác vài tình huống nguy cơ biện minh cho việc dùng thuốc ngừa thai, như một tình trạng liệt giường kéo dài.
Viên thuốc ngừa thai cũng làm gia tăng nguy cơ mạch máu, gây nhồi máu cơ tim hay những tai biến mạch máu não. Nguy cơ này gia tăng với tuổi, chủ yếu sau 35 tuổi, nhưng cũng trong trường hợp nghiện thuốc lá, tăng thể trọng, cao huyết áp, cholestérol hay bệnh đái đường. Nếu chúng được phối hợp, những yếu tố này là một chống chỉ định đối với việc sử dụng thuốc ngừa thai oestroprogestative, nhưng một progestatif thuần chất hay một implant vẫn có thể được sử dụng. Một migraine với tiền triệu (aura) (kèm theo nôn, sợ ánh sáng) phải được báo cáo.
“ Chính nhiệm vụ của thầy thuốc là tìm kiếm cho mỗi bệnh nhân sự phối hợp các kích thích tố (combinaison hormonale) thích ứng, BS Letome đã nhấn mạnh như vậy, nhắc lại rằng viên thuốc là một phương tiện ngừa thai tốt và rằng một lời phát biểu quá gây lo lắng có nguy cơ sinh ra những thai nghén không được mong muốn ”. “ Trước khi thăm khám, các phụ nữ trẻ phải tìm hiểu để biết những tiền sử trong gia đình của họ ”, BS Danielle Gaudry, thuộc Kế Hoạch Hóa gia đình đã nhấn mạnh như vậy. Họ phải được báo động về những triệu chứng viêm tĩnh mạch (phlébite) (đau trong các cẳng chân, phù nề, viêm) và nghẽn tắc động mạch phổi (embolie pulmonaire) (khó thở bất thường, đau ngực dữ dội, mệt). “ Phải thông báo và ngăn ngừa và không biến nguy cơ nghẽn tắc động mạch phổi thành một tabou như đã từng là như vậy trong một thời gian rất dài lâu ”, Pierre Markarian, chủ tịch hiệp hội của các nạn nhân bị nghẽn tắc động mạch phổi đã lấy làm tiếc như vậy.
(LE FIGARO 1/10/2012)

3/ THUỐC UỐNG NGỪA THAI VÀ UNG UNG THƯ VÚ: ĐIỂM TÌNH HÌNH NĂM 2011.
Professeur Philippe Descamps
Coordinateur du pole gynécologue-obstétrique
CHU Angers.
Trong khi thuốc ngừa thai oestro-progestative là phương pháp ngừa thai đầu tiên được thực hiện trong những nước công nghiệp (6,5 triệu phụ nữ dùng thuốc ngừa thai mỗi năm ở Pháp, điều này chiếm 60% những phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi muốn ngừa thai) và cần biết rằng ung thư vú gây bệnh cho một phụ nữ trên 8 trong các nước công nghiệp hóa, sự liên kết ngừa thai bằng đường miệng (contraception orale) và ung thư vú là một chủ đề gây tranh cãi (và gây lo âu đối với các phụ nữ), từ lâu là chủ đề của những cuộc tranh luận.
Phân tích méta lớn đầu tiên (nghiên cứu thông kê nhằm vào những công trình nghiên cứu trước đây) gồm 54 công trình đã được công bố năm 1996 (Collaborative Group on Hormonal in Breast Cancers). Phân tích này đã không mang lại câu trả lời rõ ràng về nguy cơ ung thư vú liên kết với thời gian, liều lượng hay loại thuốc uống ngừa thai, nhiều lắm người ta đã ghi nhận một nguy cơ tương đối bị ung thư hơi quan trọng hơn nếu thuốc được sử dụng trước 20 tuổi. Khi đó người ta đã nêu lên khả năng gia tăng của các khối u vốn đã được khởi mào hay còn ít ác tính, và không có một kết luận chính thức nào đã được đưa ra nhưng mối nghi ngờ đã bị gieo rắc…
Những công trình nghiên cứu dịch tễ lớn được công bố sau đó đã không chứng minh rằng sự sử dụng các viên thuốc ngừa thai oestro-progestative đã làm gia tăng một cách đáng kể nguy cơ phát triển một ung thư vú. Theo “ Nurses’ Health Study ” được thực hiện ở các phụ nữ trên 40 tuổi, việc không uống thuốc ngừa thai kéo dài trong quá khứ được liên kết với nguy cơ gia tăng ung thư vú. Một công trình nghiên cứu trên dân chúng (une étude de population), ở những phụ nữ từ 35 đến 64 tuổI, đã sử dụng ngừa thai kích thích tố (contraception hormonale) (4574 bệnh nhân bị ung thư vú so với 4682 phụ nữ của một nhóm chứng), đã được công bố năm 2002. Nguy cơ ung thư vú liên kết với uống thuốc ngừa thai oestro-progestative không gia tăng. Không được phát hiện một mối tương quan nào với liều lượng oestrogène, thời gian sử dụng, hay ngay cả lúc khởi đầu ngừa thai ở một lứa tuổi dưới 20. Cũng vậy, trong công trình nghiên cứu của Royal College of General Practionners, nguy cơ tương tự ở những người sử dụng đều đặn các thuốc ngừa thai oestro-progeastative, so với những người đã không bao giờ sử dụng. Sau cùng, công trình nghiên cứu mới nhất của Oxford-FPA không cho thấy sự gia tăng tỷ lệ tử vong do ung thư vú trong trường hợp sử dụng một ngừa thai kích thích tố (contraception hormonale).
Do đó phân tích các văn liệu cho phép xác nhận rằng thuốc ngừa thai oestro-progestative không làm gia tăng nguy cơ toàn bộ của ung thư vú, thậm chí có thể bảo vệ những ung thư khác. Những bệnh nhân sử dụng ngừa thai oestro-progestative thấy nguy cơ phát triển ung thư đại trực tràng, nội mạc tử cung (thân tử cung) hay buồng trứng, giảm một cách đáng kể với sự giảm nguy cơ tuyệt đối của ung thư, tỷ lệ mắc ung thư vú đều như nhau trong hai nhóm.
Ngoài vấn đề ung thư, một tác dụng bảo vệ của thuốc ngừa thai cũng đã được chứng minh từ một nhóm trên hơn 17.000 phụ nữ tuổi từ 25 đến 39, với một sự giảm toàn bộ tỷ lệ tử vong đối với tất cả các nguyên nhân. Trong trường hợp tiền sử gia đình ung thư vú, một phân tích meta mới đây xác nhận rằng không có sự gia tăng nguy cơ, tuy nhiên với một sự nghi ngờ đối với những bệnh nhân đã sử dụng thuốc ngừa thai oestroprogestative trước năm 1975 (những viên thuốc liều lượng mạnh). Mặt khác OMS đã công bố vào năm 2008 một ý kiến xác định không có sự hạn chế đối với việc sử dụng thuốc uống ngừa thai trong tình huống này.
Về những phụ nữ có nguy cơ di truyền bị ung thư vú (mang những biến dị BRCA1 hay 2), một phân tích meta tập hợp 18 công trình nghiên cứu đã không cho thấy mối liên kết với việc sử dụng ngừa thai hormone và do đó ngừa thai bằng thuốc uống không bị chống chỉ định trong trường hợp biến dị được xác nhận.
Kết luận, vào năm 2011 có thể xác nhận rằng các phụ nữ mong muốn sử dụng một ngừa thai bằng thuốc uống hormone oestro-progestative phải được trấn an, ngay cả trong trường hợp có tiền sử gia đình ung thư vú hay biến dị BRCA1-2. Việc lựa chọn này không đặt họ trong một nhóm có nguy cơ phát triển một ung thư vú. Mặt khác, có một tác dụng bảo vệ của thuốc với một sự giảm tỷ lệ tử vong đối với vài ung thư khác (như ung thư buồng trứng đáng sợ) và tỷ lệ tử vong toàn bộ tất cả các nguyên nhân
(LE FIGARO 27/6/2011)

4/ UNG THƯ PHỔI : MỘT VIỆN ĐƯỢC THÀNH LẬP ĐỂ TỐI ƯU HÓA NHỮNG CƠ MAY CHỮA LÀNH.
GS Philippe Dartelle, trưởng khoa ngoại lồng ngực (chirurgie thoracique) thuộc bệnh viện Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson và GS Thierry Le Chevalier, chuyên gia ung thư phổi thuộc Viện Gustave-Roussy, Villejuif, giải thích những ưu điểm của cấu trúc mới này, liên kết những kinh nghiệm của họ.
Hỏi. Ông hãy nhắc lại cho chúng tôi tần số của các ung thư phổi và những tử vong mà chúng gây nên.
GS Thierry Le Chevalier. Ở Pháp ta liệt kê gần 40.000 trường hợp mới mỗi năm và hơn 1,5 triệu người trên thế giới. Đó là nguyên nhân gây tử vong đúng đầu do ung thư. Tỷ lệ gây bệnh của ung thư phổi gia tăng ở phụ nữ (ngay cả người không hút thuốc) trong khi giảm ở đàn ông. Ở Hoa Kỳ, những ung thư loại này giết nhiều phụ nữ hơn là những ung thư vú.
Hỏi : Những dạng khác nhau của các ung thư phổi là gì ?
GS Philippe Dartevelle : Có hai loại ung thư phổi. Những ung thư được gọi là “ những tê bào nhỏ ” (cancer à petites cellules) và những ung thư khác là những ung thư “ không phải tế bào nhỏ ” (cancer à non petites cellules). Những ung thư loại đầu tiến triển nhanh, có nguy cơ lớn di căn nhanh hơn loại ung thư thứ hai.
Hỏi : Tại sao các ông đã thành lập một tổ chức mới, có một không hai ở châu Âu. Viện ung thư học ngực (Institut d’oncologie thoracique) ?
GS Thierry Le Chevalier : Việc quy tụ các chuyên khoa nhằm đảm bảo một sự hiểu biết căn bệnh nhiều hơn và việc điều trị tốt hơn. Về những ung thư ngực (cancers thoraciques), ở Pháp không hiện hữu một cấu trúc có trình độ cao như thế. Sự liên kết của hoạt động ngực của Viện Gustave-Roussy và hoạt động, ung thư học, của trung tâm ngoại khoa Marie-Lannelongue, sẽ cho phép một sự điều trị toàn bộ những bệnh nan, để đảm báo cho họ chặng đường tốt nhất từ A đến Z. Không một thăm khám nào sẽ được thực hiện ở ngoài Viện.
Hỏi : Những triệu chứng nào khiến phải đi khám bệnh ?
GS Philippe Dartelle. Khạc đờm có máu, những đợt nhiễm trùng phổi, ho dai dẳng nhưng rất nhiều trường hợp ung thư không triệu chứng được phát hiện lúc thăm khám X quang.
Hỏi : Về chẩn đoán, các bệnh nhân sẽ được hưởng những tiến bộ nào ?
GS Thierry Le Chevalier : Viện của chúng tôi tập hợp những kỹ thuật chẩn đoán mới nhất. 1. Một thăm khám X quang đầu tiên, hoặc bằng scanner, nói chung được bổ sung bởi một PetScan. 2. Một sinh thiết được thực hiện hoặc bằng cách lấy một mảnh mô, hoặc bằng chọc với sự theo dõi của chụp cắt lớp vi tính (ponction sous scanner), hoặc qua nội soi mềm phế quản (fibroscopie bronchique). 3. Những phân tích phòng thí nghiệm cho biết loại mô học của ung thư (có những tế bào nhỏ hay không) và những bất thường khả dĩ về gène của mỗi ung thư.
Hỏi : Khi nào ta xét đến một can thiệp ngoại khoa ?
GS Philippe Dartelle. Chỉ những ung thư khu trú không di căn mới có chỉ định điều trị ngoại khoa. Có một chống chỉ định khác : khi chức năng hô hấp quá bị biến đổi. Tùy theo các trường hợp, ta sẽ quyết định cắt bỏ khối u (résection de la tumeur) hay cắt bỏ phổi (ablation du poumon). Ngày nay, với những tiến bộ to lớn về kỹ thuật, ta có thể bảo tồn phổi trong 90% các trường hợp nhờ những thủ thuật mới cắm lại các phế quản và các động mạch (procédure de réimplantation des bronches et des artères). Và để làm gia tăng những cơ may chữa lành, ta lấy đi một cách hệ thống chuỗi hạch của trung thất.
Hỏi : Ở những giai đoạn nào ông sẽ cho hóa học liệu pháp ?
GS Thierry Le Chevalier : Những điều trị này được dành cho những bệnh nhân không thể mổ được và càng ngày càng được kê đơn sau một can thiệp ngoại khoa. Sự xuất hiện của các liệu pháp nhắm đích (thérapie ciblée) đã tạo nên một bước tiến đáng kể ! Chúng cho phép điều trị bệnh nhân theo những đặc điểm phân tử của khối u. Đó là những điều trị “ à la carte ”.
Hỏi : Với sự liên kết này, những lợi ích chính đối với các bệnh nhân là gì ?
GS Thierry Le Chevalier : Khi điều trị các bệnh nan, điều thiết yếu để tối ưu hóa mỗi quyết định là quyết định này phải được bàn bạc chung với tất cả các chuyên gia liên hệ, những thầy thuốc chuyên khoa này có tất cả những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị mới nhất. Sự tập hợp của tất cả các chuyên khoa chung quanh cùng một căn bệnh cho phép hiểu rõ hơn và điều trị tốt hơn.
GS Philippe Dartelle. Với một kíp như thế, các bệnh nhân sẽ được hưởng một điều trị tối ưu. Họ sẽ không còn phải chạy từ trung tâm này qua trung tâm khác… “ Đoạn đường chiến binh ” này là cách điều trị bệnh xấu nhất.
Hỏi : Vai trò của nghiên cứu sẽ là gì ?
GS Philippe Dartelle. Các khối u hiếm sẽ được thống kê và phân tích để có thể hiệu chính những điều trị tốt hơn. Những mẫu nghiệm lấy từ ung thư sẽ được đông lạnh và bảo quản trong một ngân hàng khối u (banque de tumeurs), cho phép bất cứ lúc nào trắc nghiệm những điều trị mới.
(PARIS MATCH 11/10 – 17/10/2012)

5/ VIÊM XOANG : SỰ BẤT QUÂN BÌNH CỦA QUẦN THẾ VI KHUẨN ?
Viêm xoang mãn tính (tồn tại trên 12 tuần), nhiễm trùng với viêm các niêm mạc của các xoang, là nguyên nhân của mệt mỏi, đau đầu, khó thở và ở châu Âu gây bệnh cho 10 đến 12% dân số. Nếu viêm xoang đôi khi là do một nguyên nhân rất chính xác không được nhận thấy (như một apxe răng), nó thường vẫn được giải thích không đúng. Kíp của BS Suasan Lynch (đại học San Francisco) đã so sánh quần thể vi khuẩn (flore microbienne) của các niêm mạc của các xoang của 10 người bị nhiễm trùng với 10 người khác lành mạnh bằng cách sử dụng một kỹ thuật di truyền phức tạp. Kết quả : ở những người đầu tiên, có một sự mất những vi khuẩn bảo vệ niêm dịch (bactérie mucoprotectrice) ; những vi khuẩn này sản xuất acide lactique, LS (lactobacillus Sakei), với sự thặng dư những vi khuẩn khác, CT (Corynebacterium Tuberculostedetricum), trong môi trường có hại này, chúng trở nên hung dữ. Theo các nhà nghiên cứu, nguyên nhân quan trọng của sự chuyển qua mãn tính là do sự mất cân bằng này. Những thử nghiệm trên chuột đã chứng minh rằng cho các LS có một vai trò bảo vệ chống lại những nhiễm trùng của các xoang. Những công trình nghiên cứu bổ sung được dự kiến.
(PARIS MATCH 11/10 – 17/10/2012)

6/ SIDA : VACCIN HỨA HẸN Ở PHỤ NỮ.
Morgane Bomsel, Nữ giám đốc nghiên cứu ở CNRS, giải thích tác dụng của vaccin mới này mà những kết quả đầu tiên rất là đáng phấn khởi.
Hỏi : Ở Pháp, hiện nay bao nhiêu người bị nhiễm bởi virus Sida ?
Morgane Bomsel : Ta thống kê 150.000 trường hợp huyết thanh dương tính (với 6000 trường hợp mới mỗi năm, trong đó 1700 trường hợp tử vong) nhưng thêm 40.000 đến 50.000, có lẽ không hay biết mình bị huyết thanh dương tính. Mặc dầu không có triệu chứng, những người này có thể truyền virus. Mặc dầu những chiến dịch phòng ngừa, những con số này đã không giảm từ năm 2009.
Hỏi : Trong đất nước chúng ta, những loại người nào thường bị ảnh hưởng nhất ?
Morgane Bomsel : Trong 50% các trường hợp, đó là những phụ nữ bị lây nhiễm khi giao hợp không được bảo vệ, và 20% những người đồng tính luyến ái có huyết thanh dương tính.
Hỏi : Vì những lý do gì số những trường hợp huyết thanh dương tính đã không hạ xuống ?
Morgane Bomsel : Với sự xuất hiện của tam liệu pháp (trithérapie), bệnh sida đã trở nên tầm thường hóa. Ngày nay bệnh sida quá thường được xem như là một bệnh mãn tính, do đó gây nên một sự giảm cảnh giác. Vấn đề khác : những người trẻ có thể không muốn khám phá tình dục của họ với một bao dương vật.
Hỏi : Từ lâu người ta đã tìm cách hiệu chính một vaccin nhưng không thành công. Tại sao bị những thất bại này ?
Morgane Bomsel : Có 3 lý do. 1. Virus sida rất dở chứng : nó thay đổi hình dạng mỗi khi tăng sinh. Dẫu sao, virus vẫn giữ vài trong số những thành phần bền vững của nó. 2. Virus sida có khả năng trốn, do đó không thể phát hiện nó để loại bỏ nó. 3. Virus đi qua niêm mạc, ở đó nó tạo nên những ổ dự trữ (réservoir de virus), trước khi đi vào máu. Vậy có hai giai đoạn trong quá trình nhiễm trùng. Thế mà, cho mãi đến nay, tất cả các vaccin thử nghiệm đều nhằm ức chế virus ở máu, vào giai đoạn 2, do đó thất bại.
Hỏi : Hiện này bà đang tiến hành một công trình nghiên cứu ở phụ nữ với một loại vaccin mới. Cơ chế tác dụng của nó là gì ?
Morgane Bomsel : Chúng tôi đã nghiên cứu một nhóm các phụ nữ đã từng có những giao hợp không được bảo vệ với những bạn đường phối ngẫu huyết thanh dương tính (partenaire séropositif), và đã đề kháng với nhiễm trùng. Chúng tôi đã có thể chứng minh rằng tất cả những phụ nữ này đều mang, trong các chất dịch âm đạo của họ, những kháng thể đặc hiệu có khả năng phát hiện virus và phong bế không cho virus đi vào trong các niêm mạc. Các kháng thể là những tác nhân được chế tạo bởi cơ thể phản ứng lại với sự tấn công của một yếu tố lạ và có khá năng loại bỏ nó. Chúng tôi đã phân tích những kháng thể này trong phòng thí nghiệm và khám phá rằng chúng nhận biết những yếu tố của virus vẫn còn ổn định sau khi biến hóa và chúng có thể phong bế sự đi vào của virus. Vậy chúng tôi đã tìm cách hiệu chính một vaccin có thể tạo lại những dịch tiết âm đạo đề kháng này. Những thử nghiệm đầu tiên của chúng tôi trên thỏ cái đã tỏ ra rất thỏa mãn. 5 phụ nữ đã được tiêm chủng và 6 phụ nữ khác đã nhận một placebo : 6 tháng sau khi tất cả bị nhiễm trùng, chỉ có những phụ nữ được tiêm chủng là được bảo vệ.
Hỏi : Bây giờ bà đã chuyển qua những thử nghiệm ở phụ nữ. Protocole là gì ?
Morgane Bomsel : Cộng tác với société Mymetics, một công trình nghiên cứu đã được tiến hành, bắt đầu với trắc nghiệm tính vô hại của vaccin ở những phụ nữ lành mạnh trong một quần thể có nguy cơ thấp. Sau khi đã chứng minh sự vắng mặt độc tính và khả năng của vaccin sinh ra những kháng thể chống lại virus, chúng tôi đã tìm cách chứng minh xem những kháng thể này có khả năng phong bế virus hay không, như những kháng thể được phát triển bởi những phụ nữ đề kháng. Nhưng vì ta không thể gây nhiễm các phụ nữ trong thí nghiệm, nên những công trình này đã được thực hiện trong phòng thí nghiệm ex vivo với những mẫu nghiệm niêm mạc âm đạo. Kết quả : thử nghiệm đã thành công trong các dịch tiết được trắc nghiệm và vaccin đã tỏ ra hoàn toàn có hiệu quả ! Virus đã không có thể đi vào trong niêm mạc.
Hỏi : Giai đoạn sắp đến sẽ là gì ?
Morgane Bomsel : Giai đoạn sắp đến nhằm tiêm chủng ở châu Âu 200 phụ nữ có nguy cơ và có những giao hợp không được bảo vệ. Những phụ nữ này sẽ được chia thành hai nhóm : một nhóm sẽ được tiêm chủng, còn nhóm kia thì không. Những kết quả sẽ thu được 3 năm sau. Nhưng để tiến hành công trình nghiên cứu này, chúng tôi thiếu những phương tiện tài chánh. Các quà biếu sẽ là mot hỗ trợ đáng kể.
(PARIS MATCH 8/11 – 14/11/2012)

7/ SIDA : CÁC THUỐC CHỐNG VIRUS HIV ĐƯỢC CHO BẰNG THUỐC DÁN (PATCH)
Những điều trị chống virus sida HIV có bất tiện là phải dùng thuốc uống. : sự hấp thụ bằng đường tiêu hóa hàm ý rằng thuốc phải qua gan đầu tiên trước khi đến đích điều trị, điều này làm giảm tính hiệu quả và có thể gây độc cho gan. Một kíp các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ trong tiểu bang Maryland đã quan tâm đến một thuốc chống virus mới, pyrimidinedione, mà một trong những ưu điểm là sinh liệu pháp (biothérapie). Một mặt nó phong bế sự đi vào trong các tế bào của virus HIV, mặt khác thuốc ức chế enzyme cho phép virus HIV hội nhập vào ADN của những tế bào bị nhiễm. Lợi điểm khác : thuốc có thể được cho bằng đường qua da, điều này bảo đảm thuốc được cho đều đặn và kéo dài trong tuần hoàn đồng thời tránh mọi interférence trong gan. Những công trình nghiên cứu trong phòng thí nghiệm trên da người đã cho thấy rằng một thuốc dán (patch) có thể phát ra 96% thuốc một cách liên tục trong một tuần. Thuốc dán này sẽ được trắc nghiệm trên các động vật và ở người.
(PARIS MATCH 29/12/2011- 4/1/2012)

8/ MỘT ĐIỀU TRỊ MỚI ĐỐI VỚI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Việc điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP : thrombose veineuse profonde) trong nhiều trường hợp trở nên dễ dàng hơn.
TĨNH MẠCH. Từ cuối hè, một thuốc kháng đông mới được sử dụng để điều trị bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP), ngày xưa được gọi là viêm tĩnh mạch (phlébite). Bệnh này được đặc trưng bởi một cục máu đông được tạo bởi chất sợi huyết (caillot de fibrine) trong một tĩnh mạch ở sâu, thường nhất là ở cẳng chân. Đó là một bệnh thường xảy ra, gây bệnh cho khoảng 1 người trên 1000 trước 60 tuổi, những nguy cơ được nhân lên gấp 10 sau 75 tuổi.
Huyết khối tĩnh mạch sâu, trong 60% các trường hợp, được phát hiện bởi một triệu chứng đau đột ngột và dài lâu. Phù, giới hạn các cử động và tăng cao nhiệt độ của da cũng có thể xuất hiện. Những triệu chứng này hiện diện trong một cẳng chân duy nhất, tính chất một bên (unilatéralité) là tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt chính. Vài yếu tố nguy cơ có thể định hướng chẩn đoán như những can thiệp ngoại khoa, những chấn thương trên các chi dưới, các ung thư, các điều trị hormone, thai nghén và hậu sản, liệt giường hơn 3 ngày, voyages ở tư thế ngồi hơn 5 giờ và vài yếu tố di truyền gia đình.
“ Công cụ chẩn đoán là định lượng các D-dimères, nếu âm tính, cho phép 95% loại bỏ chẩn đoán bệnh huyết khối nghẽn mạch (MVTE : maladie veineuse thromboembolique) ”, GS Pascal Priollet, trưởng khoa y khoa mạch máu (médecine vasculaire) thuộc groupe hospitalier Paris Saint-Joseph đã nhấn mạnh như vậy. Siêu âm Doppler sau đó là thăm khám quy chiếu. Một hình ảnh đen và trắng của hệ tĩnh mạch, thêm vào đó sự đo lường bằng siêu âm dòng máu chảy trong các tĩnh mạch, cho phép thấy được các cục máu đông làm tắc luồng máu. Ngay khi nghi ngờ một huyết khối tĩnh mạch sâu, thầy thuốc bắt đầu một điều trị kháng đông để phòng ngừa biến chứng chính khi cục máu đông di tản đến các lá phổi, nghẽn tắc động mạch phổi (embolie pulmonaire), gây chết người trong 5 đến 30% các trường hợp.
HỘI CHỨNG SAU HUYẾT KHỐI (SYNDROME POST-THROMBOTIQUE)
Điều trị gồm có tiêm một thuốc kháng đông trong những ngày đầu, liên kết với một antivitamine K, thường nhất sẽ được duy trì trong 3 tháng. Điều trị này cần một sự theo dõi nghiêm túc vài yếu tố đông máu để duy trì ở một trị số có thể chấp nhận được nguy cơ chảy máu bằng định lượng máu INR (International Normalized Ratio), một trong những indicateur rất thường thấy của sự đông máu. Từ cuối hè, các thầy thuốc có một thuốc kháng đông mới dùng bằng đường miệng, Rivaroxaban (Xarelto), được cho đơn độc ngay lúc đầu và thành hai giai đoạn, trước hết với liều lượng mạnh trong 3 tuần, rồi với liều giảm bớt.
Ưu điểm chính : thuốc kháng đông mới không cần phải theo dõi máu. “ Đó là một bước tiến không thể tranh cãi, nhưng sự dễ dàng sử dụng không được làm quên những nguy cơ liên kết với việc sử dụng của một thuốc kháng đông ”, BS Marc Samara, trưởng khoa gây mê hồi sức ở bệnh viện Cochin Hôtel-Dieu, Paris, đã nhắc lại như vậy. Thuốc không được cho khi chức năng thận bị giảm, điều này thường là trường hợp ở những người già, tuy vậy lại sử dụng nhiều nhất một điều trị như thế.
Ngoài ra, nếu có một chất đối kháng (antidote) đối với các antivitamine K trong trường hợp quá liều, thì một công cụ như thế sẽ không có để sử dụng trước một hay hai năm đối với những thuốc chống đông mới. Sự phấn khởi của các chuyên gia do đó không ngăn cản họ chủ trương thận trọng và một sự kiên nhẫn nào đó để học làm chủ điều trị mới này.
Dầu thuốc kháng đông được cho là loại thuốc nào, thời gian điều trị nói chung là 3 tháng. Trong vài trường hợp, nhất là khi một yếu tố nguy cơ thường trực được nhận diện hoặc khi đó là một tái phát, thời gian này có thể được kéo dài. Ngoại khoa chỉ được chỉ định đối với dưới 5% những bệnh nhân có một nguy cơ rất cao nghẽn tắc động mạch phổi (embolie pulmonaire) hay không thể nhận một điều trị kháng đông. Cần giữ nhiều tháng contention élastique được cho vào lúc bắt đầu điều trị để phòng ngừa tái phát và các biến chứng.
Biến chứng thứ hai có thể xảy ra sau một huyết khối tĩnh mạch sâu, đặc biệt là khi viêm tĩnh mạch xảy ra ở đầu gối hay cao hơn, là hội chứng sau huyết khối (syndrome post-thrombotique), xảy ra ở 30% những người đã bị một huyết khối tĩnh mạch sâu. Hội chứng này gây đau, tắc tĩnh mạch kéo dài, phá hủy các van tĩnh mạch, phù, giảm vi tuần hoàn và làm dễ sự xuất hiện một huyết khối tĩnh mạch sâu mới cũng như, đối với những trường hợp nặng, gây loét (ulcération)
Vậy sau một huyết khối tĩnh mạch sâu, điều quan trọng là phải duy trì một sự theo dõi đều đặn trong 3 đến 6 tháng và, nhất là đừng quên biến cố này để có thể nhận biết một cách dễ dàng hơn những triệu chứng sẽ được gán cho nó.
(LE FIGARO 5/11/2012)

9/ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU : NGUY CƠ GIA TĂNG TRONG TRƯỜNG HỢP UNG THƯ.
Nhiều chiến lược phòng ngừa nguy cơ bệnh huyết khối nghẽn mạch (MTVE) từ nay được thực hiện ở những bệnh nhân bị ung thư. Thật vậy, nguy cơ này nhân 4 khi có một ung thư, với một tỷ lệ mắc bệnh gia tăng bởi vì bệnh nhân sống càng ngày càng lâu với ung thư.
Bệnh huyết khối nghẽn mạch (MTVE : maladie veineuse thrombo-embolique) là nguyên nhân thứ hai gây tử vong của những bệnh nhân bị ung thư. 20% bệnh huyết khối nghẽn mạch được liên kết với các ung thư. Chính ung thư có thể chịu trách nhiệm sự hiện diện của một cục máu đông hoặc bởi vì nó gây nên những biến đổi trong những yếu tố đông máu hoặc bởi vì khối u đè ép các tĩnh mạch gần đó. Điều trị ung thư cũng có thể là nguyên nhân : hóa học liệu pháp (chmiothérapie), hormonothérapie và vài điều trị chống ngưng kết có thể làm dễ bệnh huyết khối nghẽn mạch. Những système implantable để làm dễ hóa học liệu pháp làm gia tăng nguy cơ này cũng như những can thiệp ngoại khoa và đặc biệt là những can thiệp liên kết với ung thư. Sau cùng những bệnh nhân bị ung thư có thể buộc bị bất động trong những thời gian dài, điều này làm gia tăng nguy cơ huyết khối.
Những khuyến nghị hiện nay chỉ rõ rằng phải thiết đặt một điều trị phòng ngừa những bệnh huyết khối nghẽn mạch khi một bệnh nhân ung thư chịu một nguy cơ phụ như một điều trị ngoại khoa, vài hóa học liệu pháp hay một sự liệt giường kéo dài. Những chambre implantable làm gia tăng chủ yếu nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu của các chi dưới, với một nguy cơ nghẽn tắc động mạch phổi ít hơn. Sự thiết đặt một điều trị kháng đông trong trường hợp này chỉ được thực hiện nếu một huyết khối tĩnh mạch sâu phát triển.
CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG.
Ở những bệnh nhân ung thư, các héparine có trọng lượng phân tử thấp (HBPM) chích là điều trị quy chiếu bởi vì các antivitamine K dường như ít hiệu quả hơn đối với những huyết khối tĩnh mạch sâu liên kết với ung thư. Điều trị được duy trì trong tối thiểu 3 tháng để phòng ngừa huyết khối và tốt hơn là 6 tháng nếu đó là một huyết khối đã xuất hiện. Chỉ khi người thầy thuốc dự kiến kéo dài điều trị ban đầu này thì mới có thể chuyển qua các thuốc chống đông máu bằng đường miệng. Nếu không một trong những điều trị này có thể được áp dụng, thì việc mổ để đặt một cái lọc (filtre) nhằm ngăn chặn sự đi lên của một cục máu đông đến phổi, có thể được chỉ định.
Ngoài ra những công trình nghiên cứu dịch tễ học nhằm khảo sát mối liên hệ này giữa bệnh huyết khối nghẽn mạch và ung thư đã có thể chứng minh rằng, trong vài trường hợp, khi một huyết khối tĩnh mạch sâu hay một nghẽn tắc động mạch phổi không có nguyên nhân có thể nhận diện được (ngoại khoa, chấn thương, điều trị kích thích tố, thai nghén, liệt giường, du lịch), một ung thư sẽ được tìm thấy trong 6 đến 12 tháng sau chẩn đoán bệnh huyết khối nghẽn mạch. Những ung thư thường được gặp nhất trong những trường hợp đặc biệt này là những ung thư huyết học, những ung thư phổi và của ống tiêu hóa. Các chuyên gia hiện nay tự hỏi về lợi ích, đối với vài profile bệnh nhân huyết khối nghẽn mạch, tìm kiếm một ung thư khả dĩ xảy ra.
(LE FIGARO 5/11/2012)

10/ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU : CẲNG CHÂN NẶNG HAY GIÃN TĨNH MẠCH CÓ PHẢI LÀ NHỮNG DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG ?
“ Có hai cẳng chân nặng không phải là một triệu chứng báo hiệu huyết khối tĩnh mạch sâu, cũng như giãn tĩnh mạch (varices), GS Hervé Decousus, trưởng khoa nội và điều trị của CHU de Sainte-Etienne và phụ trách trung tâm thăm dò lâm sàng Inserm, đã nhắc lại như vậy. Mổ những tĩnh mạch, trên đó ta quan sát thấy một hồi lưu (reflux) nhẹ, sẽ không làm giảm những cẳng chân nặng. Cũng vậy, giãn tĩnh mạch và viêm tĩnh mạch không được lẩn lộn, ngay cả khi có những mối liên hệ với nhau.”
Varices là những tĩnh mạch bị giãn có thể thấy hay sờ được ở tư thế đứng, trong đó máu có thể đi ngược chiều, nhưng không gây hậu quả tai hại. Các varices có thể được điều trị nếu chúng gây nên quá nhiều khó chịu (đau, các rối loạn ở da, khó chịu về mặt thẩm mỹ) hay nếu kích thước quan trọng của chúng gia tăng nguy cơ chảy máu khi ta đụng chúng, mặc dầu những triệu chứng không tùy thuộc vào kích thước của các varices.
ECHODOPPLER SYSTEMATIQUE
Trong 20% các trường hợp, các varices xuất hiện sau một huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP). Khi đó tĩnh mạch có thể rất bị tổn hại, do sự hiện diện của cục máu đông và tiến triển dễ dàng hơn thành loét (ulcère variqueux). Một echo-Doppler có thể phát hiện những di chứng của một huyết khối tĩnh mạch sâu và đưa đến một sự theo dõi sát hơn một varice phát xuất từ đó.
Huyết khối tĩnh mạch sâu cũng có thể gây nên phù và cảm giác cẳng chân nặng (jambe lourde) nhưng chỉ ở một phía. “ Một phụ nữ có thai kêu đau đột ngột ở lưng, nhất là về phía trái, với cẳng chân đỏ hồng và/hoặc phù có thể đó là một huyết khối tĩnh mạch sâu, GS Pascal Priollet, trưởng khoa y khoa mạch máu thuộc groupe hospitalier Paris Saint-Joseph đã chỉ rõ như vậy. Trái lại, nếu các cẳng chân nặng và phù cả hai bên, đó là do thai nghén, các triệu chứng này sẽ biến mất sau khi sinh.” Sự thiết đặt một contention élastique có thể cải thiện sự thoải mái. Ngược lại thể ngoại biên của huyết khối tĩnh mạch sâu rất thường liên kết với sự hiện diện của các varices bởi vì sự tuần hoàn ít được thực hiện trong mạng tĩnh mạch ngoại biên hơn, do đó làm dễ sự tạo thành của các cục máu đông. Đôi khi được gọi là paraphlébite, thể ngoại biên của huyết khối tĩnh mạch sâu ít đáng lo ngại hơn so với thể sâu bởi vì các biến chứng trong trường hợp này không trầm trọng như thế.
Mặt khác, các tĩnh mạch bị ảnh hưởng thường nhất có thể thấy được, điều này làm cho thể nông dễ chẩn đoán hơn. Tuy nhiên một công trình nghiên cứu của Pháp mới đây trên 1500 bệnh nhân đã cho phép quan sát rằng, trong 25% các trường hợp huyết khối tĩnh mạch nông (TVS : thrombose veineuse superficielle), một huyết khối tĩnh mạch sâu cũng hiện diện. Mặt khác, 10% những bệnh nhân, ở họ khả năng một huyết khối tĩnh mạch sâu hay một nghẽn tắc động mạch phổi đã được loại bỏ, và như thế đã không nhận điều trị, có một tiến triển bất thuận lợi về một huyết khối tĩnh mạch sâu hay nghẽn tắc động mạch phổi. Sau cùng, 5% những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch nông có một nghẽn tắc động mạch phổi triệu chứng (embolie symptomatique). Một écho-Doppler từ nay được thực hiện một cách hệ thống để phát hiện những trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu liên kết và những tranh luận đang được tiến hành về lợi ích của một điều trị kháng đông liều thấp để phòng ngừa những tiến triển thành nhưng dạng nghiêm trọng hơn.
(LE FIGARO 5/11/2012)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/11/2012)