Cấp cứu hô hấp số 14 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HEN PHẾ QUẢN VÀ NGỪNG TIM
(ASTHME ET ARRÊT CARDIAQUE)

Hen phế quản vẫn còn là nguyên nhân thường gặp gây tử vong ở những người trưởng thành trẻ tuổi, chủ yếu là trong số những người có bệnh hen phế quản mãn tính nặng (asthme chronique sévère), được liên kết với những tình huống tâm lý-xã hội bất thuận lợi và do một xử trí điều trị tồi.
Điều quan trọng là nhận biết và điều trị những cơn bộc phát hen phế quản để ngăn ngừa một hen phế quản nặng và một ngừng tim hô hấp. Có những chỉ thị quốc gia và quốc tế để điều trị hen phế quản. Bài này sẽ tập trung vào điều trị những bệnh nhân với một hen phế quản gần ngừng tim-hô hấp và một hen phế quản gây nên một ngừng tim.

NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA NGỪNG TIM

Ngừng tim ở người bị hen phế quản thường là một biến cố cuối cùng sau một thời kỳ giảm oxy-huyết ; đôi khi có thể xảy ra đột ngột. Ngừng tim ở người hen phế quản có thể là do :             -một co thắt phế quản nghiêm trọng và những nút niêm dịch (bouchons de mucus) dẫn đến ngạt thở.             -những loạn nhịp tim do giảm oxy mô, các thuốc kích thích (các chất chủ vận beta adrénergique, aminophylline) hay do những rối loạn điện giải.             -một sự tăng thổi phồng động lực (hyperinflation dynamique), nghĩa là những áp lực thở ra dương nội tại (pression expiratoire positive extrinsèque)  (auto-PEP), có thể xảy ra ở những bệnh nhân hen phế quản được thông khí cơ học. Sự tăng thổi phồng này được gây nên bởi một tình trạng kẹt khí (trapping d’air) trong phổi. Sự gia tăng áp suất trong ngực làm giảm lưu lượng tim.             -một tràn khí dưới áp lực thường xảy ra hai bên.         Kỹ thuật đánh giá bằng 4H và 4T để tìm kiếm những nguyên nhân đảo ngược có thể giúp nhận diện những nguyên nhân này trong trường hợp ngừng tim.

ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ
Sử dụng phương thức ABCDE để đánh giá mức độ nghiêm trọng và hướng dẫn điều trị.
Vài société savante, nhất là British Thoracic Society (BTS) đã công bố những chỉ thị để điều trị hen phế quản nặng. Mức độ nghiêm trọng của hen phế quản được tóm tắt trong bảng sau đây.

Hen phế quân gần như gây tử vong (asthme quasi fatal)      PaO2 gia tăng và/hay cần một thông khí cơ học với những áp suất thổi phồng tăng cao. Hen phế quản nghiêm trọng (asthme grave)     Hen phế quản nặng (asthme sévère) + một trong những điểm sau đây :            – Peak flow <33% trị số dự kiến            – Tim nhịp chậm            – SpO2 < 92%            – Các rối loạn nhịp            – PaO2 < 60%            – Hạ huyết áp            – PaCO2 bình thường (35-45 mmHg)            – Suy kiệt            – Lồng ngực im lặng            – Lú lẩn            – Xanh tía            – Hôn mê            – Cố gắng hô hấp yếu Hen phế quan cấp tính nặng (asthme sévère)        Bất cứ yếu tố nào trong những yếu tố sau đây :            – Peak flow giữa 30 đến 50%            – Tần số hô hấp > 25/phút            – Tần số tim >110/phút            – Không thể nói hết câu

Những tiêu chuẩn vệ mức do nghiêm trọng của hen phế quản căn cứ trên những chỉ thị của BTS (British Thoracic Society) và SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

Mức độ nghiêm trọng của hen phế quản
Hen phế quân gần như gây tử vong	PaO2 gia tăng và/hay cần một thông khí cơ học với những áp suất thổi phồng tăng cao.
Hen phế quản tiềm năng gây tử vong	Bất cứ yếu tố nào trong số những yếu tố sau đây ở một bệnh nhân bị hen phế quản nặng
	Những dấu hiệu lâm sàng	Những trị số đo
	Mức độ tri giác bị biến đổi	Peak flow < 33% trị số dự kiến
	Suy kiệt	SpO2 < 92
	Loạn nhịp tim	PaO2 < 60 mmHg
	Hạ huyết áp	PaCO2 “bình thường”     (35-45 mmHg)
	Xanh tía
	Lồng ngực im lặng
	Cố gắng hô hấp yếu
Hen phế quan cấp tính nặng (Asthme aigu sévère)	Bất cứ yếu tố nào trong số những yếu tố sau đây : – Peak flow 30 đến 50% trị số dự kiến – Tần số hô hấp >/= 25/phút – Tần số tim >/= 110/phút – Không thể nói hết câu
Đợt bộc phát của hen phế quản trung bình (exacerbation d’asthme modéré)	– gia tăng các triệu chứng – peak flow > 50-75% tri số dự kiến                               – không có đặc điểm của hen phế quan cấp tính nặng
Hen phế quản không ổn định (asthme instable)	– Loại 1 : thay đổi lớn peak flow (>40% thay đổi ban ngày đối với >50% thời gian trong một thời kỳ >150 ngày) mặc dầu điều trị tăng cường. – Loại 2 : những cơn đột ngột và trầm trọng trong một bối cảnh hen phế quan có vẻ được kiểm soát tốt

– Những tiếng thở rít (sibilances) là một dấu hiệu lâm sàng thông thường, nhưng mức độ nghiêm trọng không tương ứng với mức độ tắc của đường hô hấp. Những nguyên nhân khác của thở rít gồm có : phù phổi, bệnh tắc phế quản phổi mãn tính (BPCO), viêm phổi, phản vệ, vật lạ, nghẽn tắc động mạch phổi, giãn phế quản, một khối u dưới thanh môn.
– Bệnh nhân với hen phế quản nặng cần một thái độ xử trí nội khoa tích cực để ngăn ngừa sự suy sụp lâm sàng. Những người lâm sàng có kinh nghiệm sẽ điều trị những bệnh nhân này trong một đơn vị điều trị tăng cường.
– Sử dụng một nồng độ oxy thở vào cho phép có được một SpO2 từ 94 đến 98%. Đôi khi cần cho oxy lưu lượng cao qua một mặt nạ.
– Salbutamol (5mg cho bằng đường khí dung) là điều trị chủ yếu của hen phế quản cấp tính. Những liều lượng lập lại mỗi 15 đến 20 phút hay cho liên tục có thể cần thiết. Những máy khí dung (nébulisateur) với lưu lượng oxy cao phải được sử dụng. Cần nhớ rằng các thuốc được dùng dưới dạng khí dung sẽ không được khuếch tán một cách có hiệu quả ở phổi nếu bệnh nhân suy kiệt và nếu bệnh nhân giảm thông khí (hypoventile). Nếu không có sẵn tức thời một máy khí dung, các thuốc chủ vận beta2 có thể được cho một cách tạm thời bằng sự sử dụng lặp lại một inhalateur-doseur với một dispositif de chambre d’expansion de grand volume.
– Cho sớm corticoides (prednisolone 30-40 mg bằng đường miệng hay hydrocortisone 100 mg bằng đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ). Thuốc dùng bằng đường miệng có một thời gian bán hủy dài hơn nhưng đường tĩnh mạch là dễ dàng hơn trong một hen phế quản rất nghiêm trọng.
– Các anti-cholinergique dùng bằng khí dung (ipratropium 0,5 mg mỗi 4 đến 6 giờ) gây nên một giãn phế quản bổ sung ở một người bị hen phế quản nặng và ở những người không đáp ứng với beta-agoniste.
– Sulfate de magnésium (2g TM chậm = 8 mmol) cũng hữu ích như là thuốc giãn phế quản đối với một hen phế quản nặng hay gần như gây tử vong (asthme quasi-fatal). Sulfate de magnésium cho bằng đường khí dung (250 mmol/l) trong một thể tích 2,5 đến 5ml cũng không gây nguy hiểm và có thể có lợi.
– Xét đến salbutamol TM (250 mcg TM chậm) ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng khí đúng hay khi điều trị bằng khí đúng/hít không thể thực hiện (thí dụ với một bệnh nhận được thông khí bằng mặt nạ và quả bóng). Sử dụng một tiêm truyền liên tục 3 đến 20 mcg/phút nếu cần thiết.
– Aminophylline chỉ được xét đến đối với những hẹn phế quản nặng hay gần như gây tử vong. Một liều lượng tấn công 5mg/kg được chờ trong 20 đến 30 phút (trừ phi nếu có một điều trị mãn tính), tiếp theo sau bởi một tiêm truyền 500 đến 700 mcg/kg/ giờ. Những nồng độ huyết thanh của théophylline phải được duy trì dưới 20 mcg/ml để tránh ngộ độc.
– Những bệnh nhân này thường mất nước và giảm thể tích và sẽ được hưởng một làm đầy thể tích tích. Các thuốc chủ vận beta và các stéroide có thể gây nên giẫm kali-huyết, cần được điều chỉnh với những bổ sung điện giải.
– Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu hay phát triển những dấu hiệu hen phế quản đe dọa mạng sống phải được đánh giá bởi một thầy thuốc chuyên khoa ICU. Những bệnh nhân này có thể được nội thông khí quản và hỗ trợ thông khí.
NGỪNG TIM
– Thực hiện hồi sinh cơ bản theo các protocols BLS và ALS chuẩn. Sự thông khí có thể khó do sự gia tâng của sức cản của các đường dẫn khí ; tuy nhiên phải cố ngăn ngừa không cho dạ dày bị thổi phồng.
– Nội thông sớm khí quản. Có một nguy cơ đáng kể căng trướng dạ dày và giảm thông khí phổi khi ta cố thông khí một bệnh nhân hen phế quản nghiêm trọng không được nội thông.
– Tần số hô hấp được khuyến nghị (10 thông khí mỗi phút) và thể tích lưu thông cần thiết để tạo nên một sự nở ngực bình thường trong khi thực hiện RCP không được gây nên sự tăng thổi phồng động lực (hyperinflation dynamique) của hai lá phổi (trapping gazeux).
– Nếu nghi ngờ tăng thổi phồng động lực các lá phổi trong khi thực hiện RCP, thì một sự đè ép thành ngực và/hoặc một thời kỳ ngừng thở (déconnexion du tube trachéal) có thể loại bỏ sự kẹt khí (trapping gazeux) này. Mặc dầu thủ thuật này không được xác nhận một cách chắc chắn nhưng không thể gây hại trong một tình huống vả lại tuyệt vọng.
– Sự tăng thổi phồng động lực làm gia tăng impédance transthoracique. Khi rung thất, hãy xét đến những năng lượng cao hơn để sốc điện trong trường hợp khử rung nếu lần thử khử rung ban đầu thất bại.
– Tìm kiếm những nguyên nhân có thể đảo ngược bằng cách sử dụng phương pháp 4H và 4T.
– Một tràn khi màng phổi dưới áp lực có thể khó chẩn đoán khi ngừng tim ; chẩn đoán có thể được gợi ý bởi sự căng phồng một bên cửa thành ngực và một khí thủng dưới da. Một siêu âm phế mạc bởi người thao tác có kinh nghiệm là nhanh hơn và hiệu quả hơn một chup phim ngực để phát hiện một tràn khi màng phổi. Một giảm ép (décompression) sớm bằng kim (thoracocentèse) rồi đặt dẫn lưu ngực tiếp theo sau là cần thiết. Một giảm ép bằng kim (décompression à l’aiguille) có thể thất bại vì chiều dài của kim không được thích đáng. Ở bệnh nhân được thông khí nhân tạo, một thoracostomie (phẫu thuật trỗ một lỗ vào trong thành ngực và phế mạc) có thể thực hiện nhanh hơn và hiệu quả lớn hơn để giảm đè ép lồng ngực.
– Luôn luôn xét đến một tràn khí màng phổi hai bên trong trường hợp ngừng tim do hen phế quản.
ĐIỀU TRỊ SAU HỒI SỨC.
– Theo các guideline chuẩn đối với điều trị sau hồi sinh.
– Tối ưu hóa điều trị nội khoa của co thắt phế quản.
– Sử dụng tăng thán huyết cho phép (hypercapnie permissive) : có thể không thể có được một oxygénation bình thường và một thông khí đúng đắn ở một bệnh nhân với co thắt phế quản nặng. Những cố gắng để có được một khí huyết động mạch bình thường có thể làm nặng những thương tổn phổi. Một sự giảm thông khí vừa phải làm giảm nguy cơ chấn thương và một tăng thán huyết thường chịu được tốt. Phải nhắm đến một độ bảo hòa oxy thấp hơn (thí dụ 90%).
– Cho một an thần (liệt thần kinh cơ bằng curarisation nếu cần) và một ventialtion contrôlée. Mặc đầu không có những công trình nghiên cứu chính xác, kétamine và các thuốc gây mê hít có những tính chất giãn phế quản có thể hữu ích ở những bệnh nhân hen phế quản khó thông khí.
– Yêu cầu sự trợ giúp sớm của một thầy thuốc đơn vị hồi sức tăng cường có kinh nghiệm.

Reference :
– Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée, Edition 1 (4/2009)
– Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée. Directives ERC Edition 2010

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/11/2012)