Thời sự y học số 284 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ WILLIAM HARVEY, ÔNG THẦY CỦA TUẤN HOÀN MÁU
Ở thế kỷ XVII, một thầy thuốc trẻ người Anh, nhờ tinh thần kiên trì bền bỉ, đã thực hiện một khám phá cách mạng. Trong một thời gian lâu ông vẫn bị khinh miệt.
Ngày nay, tuần hoàn máu là một sự thật hiển nhiên. Bộ máy tuyệt vời tim, phổi, các động mạch, các tĩnh mạch cuối cùng được biết và được giảng dạy cho các trẻ em ngay ở trường tiểu học. Thành phần của máu, nguồn gốc của nó, sự đổi mới của nó, hành trình của nó đã từ lâu không còn bị tranh cãi nữa. Tuy vậy, điều đó đã không phải là một sự kiện có được dễ dàng. Sẽ cần có sự quyết tâm, sự say mê và thiên tài của một thầy thuốc trẻ người Anh của thế kỷ XVII để đạt được điều đó. Và biết bao trở ngại mà ông đã phải vượt qua giữa năm 1578, khi ông sinh ra đời ở Folkestone trong quận Kent (Anh) và năm 1657, ngày ông qua đời, để làm nghe sự thật này : máu tuần hoàn trong cơ thể của chúng ta bên trong các huyết quản phát xuất từ tim và trở lại tim.
William Harvey nằm trong số những người đã làm xoay chuyển lịch sử và những kiến thức y khoa. Ông đã khởi xướng một quan niệm về thân thể vốn không hiện hữu trước đó. Có lẽ chính vì thế mà những công trình và tư tưởng của ông đã bị tranh cãi trong một thời gian lâu, lúc ông còn sống và sau khi ông mất. Cho đến khi đó chỉ được tín nhiệm những tư tưởng ngông cuồng và kỳ cục nhất (dưới mắt chúng ta) về sự vận hành chức năng của thân thể con người. Sự khám phá tuần hoàn máu của ông đã bị khinh miệt ở Pháp trong gần nửa thế kỷ.
“ NẾU MÁU LƯU THÔNG, VIỆC TRÍCH MÁU SẼ LÀ ĐIỀU SAI TRÁI ”
Vào thời đó, quý ông ở trường y đã không do dự chế giễu những người theo lý thuyết mới bằng cách gọi họ là những “ circulateurs ”, một lối chơi chữ đại học thông thái rởm : thật vậy thuật ngữ latin circulator để chỉ một lang băm (charlatan). Gui Patin, với vẻ kiêu ngạo của uy quyền khoa trưởng y khoa Paris, đã không do dự xác nhận rằng “ sự tuần hoàn là nghịch lý, vô ích đối với y khoa, dối trá, không thể có, không thể hiểu được, vô lý, có hại cho đời sống của con người.. Vì lẽ Thánh Kinh không nói đến tuần hoàn máu, vậy khó mà chấp nhận điều đó. Nếu máu lưu thông, việc trích lấy máu (saignée) sẽ là điều không đúng : thế mà sự trích lấy máu là phương thuốc tốt nhất mà ta có được ”… Điều mà biết bao nhiêu nạn nhân sẽ chứng thực không do dự !
William Harvey xuất thân từ một gia đình khá giả của những tiểu địa chủ và thương gia. Ông theo học ở Cambridge, tại đây ông nhận được văn bằng y khoa vào năm 1599. Đó là thời kỳ mà tài năng của Shakespeare sáng chói, “ thầy thuốc văn học ” (médecin littéraire) của các căn bệnh về những trái tim yêu đương. Vào đúng năm 20 tuổi, Harvey đi xuyên châu Âu để đến Padoue, ở đây có những nhà cơ thể học xuất sắc nhất giảng dạy và ở đây Galilée gây một ảnh hưởng hứng thú. Từ năm 1600 đến 1602, ở Padoue William Harvey trở thành môn đệ của Fabricius d’Acquapendente (1537-1619). Ông này khám phá những van tĩnh mạch ở các “ chi dưới mặc dầu chẳng hiểu gì hết ý nghĩa của sự khám phá của mình ”.
Trở lại Luân Đôn, Harvey hành nghề y khoa ở Bartholomew’s Hospital và cưới con gái của Lancelot Browne, thầy thuốc thực thụ của Elisabeth I rồi của Jacques 1er, như thế điều này mang lại một hỗ trợ tốt cho một sự nghiệp vốn đã đầy hứa hẹn. Ngay năm 1607, lúc chưa được 30 tuổi, ông được bầu vào Collège royal des médecins, trước khi đến lượt mình trở thành thầy thuốc của các vua Jacques 1er và Charles Ier. Nhưng sau cuộc nội chiến năm 1642, chính do sự thân cận với nhà vua bị phế truất này mà đến lượt ông bị buộc về hưu, bị khánh kiệt và nhiều công trình bị hủy bỏ. Điều đó không ngăn cản ông tiếp tục theo đuổi những công trình nghiên cứu của mình cho đến khi chết, ngày 3 tháng 6 năm 1657. Harvey, với tinh thần tò mò vô hạn, đã say mê nhiều chủ đề. Nhưng chính những công trình của ông về tim và chuyển động máu trong cơ thể khiến tên tuổi ông được lưu lại hậu thế và làm ông trở nên bất tử.
Có lẽ William Harvey đã tiếp cận được toàn bộ các kiến thức thời kỳ đó khi còn là sinh viên của Fabricius d’Acquapendente ở Padoue. Nhưng, sự kiện đáng chú ý, ông dựa vào những yếu tố về lượng, cơ thể học và thí nghiệm để nghiên cứu. Bác bỏ định kiến cho rằng máu không ngừng được tạo ra, Harvey chắc chắn rằng cùng lượng máu phát xuất từ tim trở lại tim sau khi đã đi xuyên qua phổi. Để làm nòng cốt cho trực giác này, Harvey trở thành nhà thí nghiệm và khảo sát vô số tim động vật và người, không ngừng đo dung lượng của chúng và đảm bảo bằng mắt những giai đoạn vận hành chức năng khác nhau. Lập luận của ông xuất phát từ các van tĩnh mạch được khám phá bởi ông thầy người Ý. Những van tĩnh mạch cho đến khi đó được cho là để ngăn cản sự trào ngược của máu dưới ảnh hưởng của gan va trọng lực.
Nhưng Harvey chứng minh rằng các van tĩnh mạch được hướng về tim, chỉ dấu đầu tiên chứng tỏ tuần hoàn theo một chiều duy nhất. Những thí nghiệm quan trọng của ông nhằm vào thể tích máu được tim phóng ra. Tim, trung bình chỉ chứa 0,6 L và đập 72 lần mỗi phút, trong một giờ phóng ra 259 lít. Đối với ông có vẻ chỉ có một giải pháp : máu được phóng ra bởi tim chỉ có thể trở lại bằng một tuần hoàn kín về tim… Để chứng minh máu tĩnh mạch trở về tim, ông sử dụng các garrot và những đè ép đơn thuần, cho phép ông chứng tỏ rằng máu đi từ ngoại biên về tim chứ không phải ngược lại. Tuy nhiên lý thuyết của ông không thể vạch rõ một điểm quan trọng : sự chuyển máu từ động mạch về các tĩnh mạch. Khi đó ông giả định sự hiện hữu “ hoặc là những đường nối (anastomose), hoặc là những những lỗ hổng trong các mô cho phép máu đi qua ”.
LOUIS IV TRỞ THÀNH “ CIRCULATOR ”
Ngay năm 1616, nhân một hội nghị được tổ chức trong khung cảnh những Lumleian Lectures, ông xác nhận sự có thực của một tuần hoàn máu mà trong những năm sau đó ông đưa ra những bằng cớ càng ngày càng nghiêm túc, điều này cho phép ông công bố ở Francfort “ Exercitatio Anatomica de Motu Cordis và Sanguinis in Animalibus ”. Vậy ông đã cần nhiều năm trước khi công bố những công trình nghiên cứu cách mạng của mình trong cuốn sách nhỏ 72 trang này, tại một nhà xuất bản William Fitzer ít được biết đến ở Francfort. Việc lựa chọn thành phố này có lẽ liên quan đến những tính toán về an ninh, để không bị lên án khi đưa ra những lý thuyết đi ngược lại Galien. Bị công kích mạnh mẽ bởi nhà cơ thể học người Pháp Jean Riolan, vào năm 1649, ông đáp lại với một chuyên luận thứ hai mà tựa đề nêu lên không úp mở “ tuần hoàn máu ” (circulation sanguine). Vào thời kỳ đó, sự chứng minh của ông được tiếp nhận như một cú sét đánh và bị bác bỏ bởi phần lớn các nhà cơ thể học, liên minh chống lại ông, tố cáo mạnh mẽ những lý thuyết của ông.
Ở Pháp, chính bản thân Vua Mặt trời, Louis XIV, cuối cùng, vào năm 1972 tuyên bố rằng chính ông là “ circulator ” bằng cách ra lệnh cho thầy thuốc ngoại khoa Pierre Dionis giảng dạy trong Jardin du Roi, Jardin des plantes tương lai, cơ thể học của con người theo tuần hoàn máu. Dù đến lượt ông phải chịu sự khiển trách của Nghị Viện Paris. Ngay cả những người chống đối Harvey kịch liệt nhất ở Pháp cuối cùng phải theo những lý thuyết này, đến độ muốn chiếm hữu chúng, đến nỗi lên án Harvey là đạo văn ! Tuy nhiên người thầy thuốc thiên tài có được niềm vui, rất hiếm đối với một nhà khoa học lúc còn sống, khi thấy lý thuyết của mình được chấp nhận và được giảng dạy bởi phần lớn các trường y châu Âu trước khi qua đời.
Để đi đến những khám phá của mình, Harvey đã phải làm lay chuyển một giáo điều y khoa đã hóa thạch từ 1500 năm. Bởi vì vào thời đó, Y học luôn luôn, một phần, dựa vào những lý thuyết phát xuất từ thời Thượng Cổ. Thí dụ theo Hippocrate (460 – 370), với những kiến thức cơ thể học còn sơ sài, máu là một trong 4 thể dịch (humeur) hiện diện trong cơ thể. Tim hút máu và nhờ nhiệt nội tại (énergie interne) biến đổi nó rồi phân bố trở lại trong thân thể qua một mạng các tĩnh mạch. Không khí của các lá phổi cũng được tim hút và qua nó được phân bố trong cơ thể, đồng thời làm lạnh máu. Lý thuyết các thể dịch (théorie des humeur) có một thành công vừa lâu dài vừa tai hại : bệnh tật chỉ là sự bất quân bình của các thể dịch quá nhiều hoặc không đủ dồi dào, như thế mở đường cho những liệu pháp nguy hiểm bằng trích lấy máu (saignée).
TẤT CẢ SINH RA TỪ MỘT CÁI TRỨNG.
Tác giả nổi tiếng khác, Galien, thầy thuốc gốc Hy lạp (131-201), trình bày một lý thuyết về máu, mặc dầu gắn bó chặt chẽ, nhưng không tránh khỏi những mâu thuẫn rõ ràng mà không một ai, đúng vậy, nêu lên và xét lại. Đối với Galien, máu được sinh ra bởi gan một cách liên tục, rồi đi đến tim phải và phổi cũng như ra ngoại biên qua những tĩnh mạch và ở đó nó được tiêu thụ một phần lớn…Thầy thuốc Ibn al-Nafis (1210-1288), trong Commentaires anatomiques du canon d’Avicenne, trình bày một cách rõ ràng tiểu tuần hoàn và bác bỏ những sai lầm của Galien, nhưng vẫn không hiểu được tất cả.
Thiên tài của Harvey không dừng lại đó, vị thầy thuốc, tò mò mọi chuyện và có một tinh thần quan sát ngoại hạng, sẽ là người đầu tiên vào năm 1651 chứng minh rằng tất cả sinh ra từ một chiếc trứng, đánh đổ tư tưởng về sự phát sinh ngẫu nhiên dẫu sao vẫn tiếp tục tồn tại cho đến cuối thế kỷ XIX.
Người đàn ông, đã khám phá tính chất phức tạp của tuần hoàn máu, một mình chống lại những nhà cơ thể học châu Âu của thế kỷ XVII, là một nhân vật quan trọng của khoa học, trái với những người chống lại ông, cay độc và ồn ào, tất cả đều bị hậu thế quên lãng.
(LE FIGARO 31/7/2012)

2/ SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA NHÓM MÁU VÀ NHỮNG NGUY CƠ TIM MẠCH
Tin xấu đối với những người thuộc nhóm máu AB ! Theo những công trình nghiên cứu được tiến hành bởi nhóm nghiên cứu của Lu Qi (đại học Havard, Hoa Kỳ), tỷ lệ nguy cơ bị một bệnh động mạch vành lên đến 20% cao hơn đối với những người thuộc nhóm máu AB so với những người thuộc nhóm máu O. “ Từ nay câu hỏi quan trọng liên quan đến các cơ chế giải thích sự liên kết này ”, Fraçois Cambien, chuyên gia di truyền học về những bệnh lý tim mạch (đại học Pierre-et-Marie-Curie, Paris) đã bình luận như vậy. Các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ đã đề xuất vài hướng giải thích, thí dụ một sự tập trung mạnh hơn vài yếu tố viêm ở những người thuộc nhóm máu AB.
(SCIENCE ET VIE 10/2012)

3/ THÀNH CÔNG CỦA MỘT LIỆU PHÁP GENE CHỐNG BỆNH ƯA CHẢY MÁU
HEMATOLOGIE. 6 bệnh nhân đã được điều trị thành công nhờ một gène mã hóa một protéine thiết yếu trong sự đông máu.
Phải chăng liệu pháp gène (thérapie génique) một ngày nào đó sẽ thắng được bệnh ưa chảy máu (hémophilie) ? Được thực hiện bởi một kíp nghiên cứu Anh-Mỹ, một thử nghiệm mới đây trên 6 bệnh nhân được theo dõi từ 6 đến 16 tháng khiến hy vọng điều đó : 4 bệnh nhân đã có thể ngừng điều trị kháng đông mà không bị xuất huyết, hai bệnh nhân khác đã có thể cách quãng những lần dùng thuốc.
Những người tình nguyện này bị bệnh ưa chảy máu B (hémophilie B) nghiêm trọng do sự thiếu hụt một gène mã hóa một protéine thiết yếu cho sự đông máu được gọi là yếu tố IX (FIX). Ở những bệnh nhân này, tỷ lệ FIX dưới 1% bình thường. 2 hay 3 lần mỗi ngày, họ phải tự tiêm bằng đường tĩnh mạch một concentré de FIX : một thao tác gò bó và rất tốn kém.
Do đó nảy ra ý tưởng tiêm cho họ chỉ một lần duy nhất biến thể chức năng (version fonctionnelle) của gène này. Để đạt được điều đó, nhóm nghiên cứu đã sử dụng một virus không gây bệnh đối với người, và không có thể tự tăng sinh. Các nhà nghiên cứu đã đưa vào virus một gène d’ intérêt. Sau đó vecteur virus này đã được tiêm qua đường tĩnh mạch vào những người tình nguyện bằng một liều duy nhất. Mục tiêu : vecteur virus truyền cho các tế bào của những người tình nguyện những gène d’intérêt.
Trước hết, tỷ lệ yếu tố IX được chuyển từ 2% lên 11% tùy theo liều được tiêm ở những người tình nguyện. “ Thế mà ta biết rằng đôi khi chỉ cần vượt qua ngưỡng 1% cũng đủ để làm giảm một cách rõ rệt những xuất huyết ”, Andrew Davidoff, thuộc bệnh viện St Jude de Memphis, một trong những tác giả của công trình nghiên cứu, đã chỉ rõ như vậy. Sau đó, 4 trong số 6 người tình nguyện đã có thể gần như ngừng những mũi tiêm FIX, và hai bệnh nhân tình nguyện khác đã có thể cách quãng những lần tiêm. Sau cùng, vài bệnh nhân khác đã có thể tiếp tục trở lại những hoạt động vật lý mà cho đến khi đó họ khó thực hiện.
“ Đây là lần đầu tiên một thử nghiệm liệu pháp gène cho phép có thể sản xuất đủ FIX, Alain Fischer, trưởng khoa immunologie-hépatologie, thuộc bệnh viện Necker Paris, đã ghi nhận như vậy. Kết quả này có liên quan đến bản chất của vecteur virus được sử dụng ”. Thật vậy, vài trong số những protéine cấu thành ít được gặp trong số những virus tấn công người : trong phần lớn các trường hợp, hệ miễn dịch không được huấn luyện tốt để nhận diện chúng và tấn công. Ngoài ra chúng bị làm thoái hóa nhanh chóng bởi những tế bào của cơ thể.
PHẦN ỨNG MIỄN DỊCH.
Tuy nhiên, ở hai trong số những người tình nguyện, nồng độ các men gan đã gia tăng, dấu hiệu khả dĩ của một phản ứng miễn dịch chống lại vecteur virus. Mặc dầu một điều trị thích đáng đã cho phép một sự trở lại bình thường, nhưng điều đó đặt ra vài vấn đề. Thí dụ, điều gì sẽ xảy đến ở một bệnh nhân có hệ miễn dịch có khả năng chống lại những protéine của vecteur virus này ? “ Ta cũng không biết liệu pháp gène này có sẽ hiệu quả và an toàn về lâu về dài hay không ”, Alain Fischer đã ghi nhận như vậy. Có sẽ phải cần điều trị lần nữa những bệnh nhân sau vài tuần ? Có sẽ phải cần một vecteur virus để tránh một phản ứng miễn dịch của cơ thể hay không ? Mặc dầu nhiều hứa hẹn, tuy vậy những kết quả này chỉ là một bước đầu, và sẽ cần được xác nhận trên một số lượng các bệnh nhân lớn hơn.
(LA RECHERCHE 2/2012)

4/ MỘT HƯỚNG ĐỂ NGỪA THAI NAM GIỚI
PHYSIOLOGIE. Phân tử JQ1 phong bế một cách có thể đảo ngược được quá trình thành thục của các tinh trùng ở chuột.
Phong bế sự chế tạo liên tục hàng triệu tính trùng, và một cách có thể đảo ngược được : đó là tác dụng của phân tử JQ1, được phát hiện ở chuột bởi kíp nghiên cứu quy tụ quanh Martin Matzuk, thuộc đại học y khoa của Houston, và của James Bradner, thuộc trường y Havard của Boston. Phải chăng ta tìm thấy ở đó một hướng mới ngừa thai nam giới ? Có lẽ, nhưng với điều kiện đảm bảo tính vô hại của nó.
Cho mãi đến nay, chỉ những hormone là được xét đến như là thuốc ngừa thai nam giới (contraceptifs masculins). Là những chất xuất phát từ testostérone, chúng đánh lừa não bộ bằng cách làm cho cơ quan này tin rằng nó không cần phải kích thích quá trình trưởng thành của các tinh trùng nữa. Nhưng những thí nghiệm lâm sàng vấp phải một sự thiếu tính hiệu quả hay một sự giảm dục tính.
Phân tử JQ1 tác động bằng cách trung hòa một protéine, được gọi là BRDT, chỉ được sản xuất trong các tinh hoàn. Năm 2009, một nhóm nghiên cứu của Grenoble đã khám phá rằng BRDT liên kết với các histone (những protéine mà ADN quấn quanh chúng và toàn bộ tạo thành nhiễm sắc chất (chromatine). Kết quả của sự liên kết này : nhiễm sắc chất của các tinh trùng thu nhỏ lại nhiều hơn nhiễm sắc chất của những tế bào khác. Vì nhiễm sắc chất nằm trong nhân, vậy nhân của các tinh trùng nhỏ hơn trung bình. Điều đó cho phép chúng có một cái đầu nhỏ, làm dễ aérodynamisme và khả năng di động của chúng. Ngoài ra, BRDT dường như cần thiết cho sự sinh tinh trùng : thật vậy vài sự biến dị của protéine này liên kết với một sự vắng mặt của các tinh trùng ở người, từ đó nảy sinh ý tưởng trung hòa BRDT để phong bế sự sản xuất tinh trùng.
SỰ NHẬN DIỆN.
Với mục đích này, các nhà sinh học Hoa Kỳ trước hết đã tìm kiếm, trong các ngân hàn các dữ kiện (banque de données), những phần tử mà cấu trúc cho phép chúng liên kết với BRDT và ngăn cản chúng gắn vào các histone. Chính như thế mà họ đã nhận diện ra phân tử JQ1.
Những thí nghiệm sinh hóa đầu tiên đã cho họ thấy rằng JQ1 phong bế sự gắn BRDT vào histone. Nhưng in vivo thì thế nào ? Để biết điều đó, nhóm nghiên cứu đã cho các con chuột đực mỗi ngày những mũi tiêm JQ1. Sau 6 tuần điều trị, kích thước của các tinh hoàn đã giảm một nửa, số lượng các tinh trùng hiện diện trong tinh dịch của chúng đã sụt giảm 90%, và khả năng di động của các tinh trùng bị giảm 95%. Trái với điều ta quan sát thấy trong một điều trị với kích thích tố, việc cho JQ1 không gây nên một rối loạn hành vi sinh dục nào. Sau cùng, 4 tháng sau khi ngừng điều trị, những con đực đã có con. Những con chuột nhỏ có vẻ mạnh khỏe.
Việc tiêm JQ1 có cho phép một sự ngừa thai không có nguy cơ ? Còn quá sớm để nói điều đó ! “ Sự kiện JQ1 tác động lên nhiễm sắc chất của các tế bào mầm (cellules germinales), những tê bào nguồn gốc của những tinh trùng, gây nên những lo ngại về tính vô hại của nó, Nathalie Rives, chuyên gia về sự sinh tinh trùng ở CHU de Rouen đã giài thích như vậy. Ta biết rằng những biến đổi loại này có thể gây nên những bất thường trong sự phát triển của phôi thai. Để biết xem hậu duệ có thật sự lành mạnh hay không, phải theo dõi các con chuột con suốt đời, kể cả bằng sự phân tích génome của chúng, điều này ngày nay nằm ngoài tầm tay.”
Ngoài ra, JQ1 cũng gắn một cách tự nhiên vào BRD4, một protéine kiểm soát sự biểu hiện của vài gène chịu trách nhiệm các ung thư. Dùng lâu dài, JQ1 do đó có thể làm dễ sự xuất hiện của các khối u. Nhận thức mối nguy hiểm này, nhóm nghiên cứu của Hoa Kỳ hiện nay cố gắng tổng hợp một dẫn xuất của JQ1, lại còn đặc hiệu hơn đối với BRDT.
(LA RECHERCHE 10/2012)

5/ CANCER BASOCELLULAIRE KHÔNG THỂ MỒ ĐƯỢC : MỘT TIẾN BỘ CHƯA TỪNG CÓ
BS Caroline Robert, trưởng khoa bệnh ngoài da và phụ tá của bà, BS Christine Mateus, giải thích tác dụng của điều trị đầu tiên có hiệu quả chống lại những ung thư này của da.
Hỏi : Bà hãy nhắc lại cho chúng tôi những đặc điểm của những ung thư da thường gặp nhất này : những carcinome basocellulaire.
BS Caroline Robert. Những ung thư này thường xảy ra nhất sau 50 tuổi và, nguy cơ gia tăng với tuổi tác. Đó là một trong những ung thư hiếm (ngoài vài trường hợp ngoại lệ) không di căn. Một trong những đặc điểm của chúng là xuất hiện chủ yếu trên những vùng tiếp xúc với ánh nắng mặt trời : trên mặt, trên da đầu của những người sói đầu. Những carcinome basocellulaire này có thể có những dạng vẻ khác nhau. Cổ điển nhất là hình dạng của một một nốt hồng, chắc, khá bóng. Những ung thư khác có một dạng dẹt, màu trăng trắng, có bờ ít được giới hạn hơn. Những ung thư khác tạo thành những mảng đỏ tròn. Tất cả có thể bị loet và đóng vẩy, và đôi khi được sắc tố hóa.
Hỏi : Làm sao ta phân biệt được một cancer basocellulaire với những ung thư da khác ?
BS Christine Mateus. Quả thật là ta có thể lẫn lộn một carcinome basocellulaire với một cancer épidermoide, nhất là khi chúng bị loét. Những sinh thiết cho phép một chẩn đoán xác định. Với mélanome sẫm màu hơn và có bờ không đều, hiếm khi ta có thể nhầm lẫn.
Hỏi : Những carcinome basocellulaire này có phải luôn luôn do một sự tiếp xúc lâu dài với ánh nắng mặt trời ?
Caroline Robert. Khi những tiếp xúc này xảy ra thường xuyên, đó là nguyên nhân chính. Những yếu tố di truyền cũng có thể là nguồn gốc của những ung thư da này, như trong naevomatose basocellulaire, một bệnh di truyền hiếm, gây nên sự xuất hiện nhiều carcinome basocellulaire trên thân thể.
Hỏi : Không điều trị, những nguy cơ là gì ?
BS Christine Mateus. Những nguy cơ của một sự tăng trưởng tại chỗ. Khối u sẽ lan rộng, đào da và đôi khi ngay cả những cấu trúc bên dưới (cho đến tận xương). Nếu ung thư tiến triển gần một con mắt, nó có thể gây mù lòa. Do đó cần điều trị càng sớm càng tốt !
Hỏi : Ngoại khoa có phải luôn luôn là điều trị cổ điển để có được sự chữa lành không ?
BS Caroline Robert. Vâng, với điều kiện không có chống chỉ định. Phải lấy thương tổn để phân tích và đảm bảo rằng ung thư đã được lấy đi hoàn toàn. Chỉ có những carcinome basocellulaire rất nông ngày nay mới có thể được điều trị không cần phải mổ : một crème với tác dụng của một liệu pháp miễn dịch tại chỗ hay quang liệu pháp (photothérapie), phối hợp tác dụng của một crème và tác dụng của ánh sáng.
Hỏi : Những chống chỉ định ngoại khoa là gì ?
BS Caroline Robert. Trong những trường hợp naevomatose basocellulaire, rất khó thực hiện cắt bỏ ngoại khoa. Ta cũng không thể mổ vài khối u ở những vị trí không thuận lợi, thí dụ quá gần một con mắt, cũng như những khối u quá lớn. Ta điều trị chúng với phóng xạ liệu pháp với những kết quả thỏa mãn ít hay nhiều. Cũng có những trường hợp rất hiếm hoi (dưới 1%) những carcinome basocellulaire đã di căn, đối với những trường hợp này ta chưa có phương sách có hiệu quả.
Hỏi : Phương pháp mới nhằm điều trị những ung thư da không thể mổ được này là gì ?
BS Christine Mateus. Đó là liệu pháp nhắm đích (thérapie ciblée) (cho bằng đường miệng), dựa trên một loại thuốc, vismodegib. Chất này sẽ phong bế một cách đặc hiệu hoạt tính của một chất khác có tác dụng kích hoạt một voie de signalisation, chịu trách nhiệm sự tăng sinh của những tế bào ung thư.
Hỏi : Những công trình nghiên cứu chứng tỏ tính hiệu quả của điều trị mới nhất này là gì ?
BS Caroline Robert. Đã có nhiều công trình nghiên cứu. Một trong những nghiên cứu mới nhất, được công bố trong New England Journal of Medicine, được tiến hành trên hai loạt bệnh nhân. 33 bệnh nhân trong công trình nghiên cứu đầu bị carcinome basocellulaire di căn. 63 bệnh nhân của công trình nghiên cứu thứ hai có những khối u tại chỗ nhưng không thể mổ được. Tất cả được điều trị trung bình trong 7 tháng rưỡi với 150 mg vismodegib mỗi ngày. Kết quả : ở 43 những bệnh nhân không thể mổ được, ung thư đã giảm một cách ngoạn mục ! Điều này tạo nên một bước tiến chưa từng có, vì lẽ, cho đến nay, ta vô cùng bất lực. Hôm nay ngay cả vài bệnh nhân dường như được chữa lành. Trong số 33 bệnh nhân bị carcinome basocellulaire di căn, các khối u đã thoái lui một cách đáng kể ở 10 bệnh nhân trong số này. Những tác dụng phụ rất thường xảy ra, nhưng, trong hơn một nửa các trường hợp, không trầm trọng (biến đổi vị giác, co rút cơ, rụng tóc mức độ vừa phải, mệt)…
(PARIS MATCH 19/7-25/7/2012)

6/ MỘT CHIẾN LƯỢC ĐỘC ĐÁO CHỐNG BỆNH SỐT RÉT
MALADIES INFECTIEUSE. Bằng cách làm biến đổi vài vi khuẩn ruột của muỗi, vecteur truyền bệnh sốt rét, một kíp nghiên cứu Hoa Kỳ đã làm giảm một cách rõ rệt sự phát triển của ký sinh trùng ở muỗi.
Trong cuộc đấu tranh chống lại bệnh sốt rét, một hướng nghiên cứu nhằm tấn công một cách trực tiếp vào nguồn gốc của vấn đề : muỗi anophène, vecteur truyền Plasmodium falciparum, loại ký sinh trung gây chết người nhất của ký sinh trùng gây bệnh. Theo chiều hướng này, viện nghiên cứu về bệnh sốt rét Baltimore phát triển một chiến lược độc đáo : sử dụng các vi khuẩn transgénique có khả năng tấn công vào Plasmodium một cách trực tiếp ngay trong ruột của các con muỗi anophèle.
Nhóm nghiên cứu cũng đã biến đổi về mặt di truyền các Pantoea agglomerans, những vi khuẩn có hại sống trong ruột giữa (intestin moyen) của muỗi anophèle, để chúng tổng hợp những loại proteine khác nhau, độc đối với Plasmodium falciparum. Thật vậy ruột giữa của muỗi anophèle là một vị trí chiến lược : nó chứa Plasmodium falciparum ở giai đoạn được gọi là “oocyste”, trong đó ký sinh trùng đặc biệt dễ bị thương tổn. “ Chiến lược này đáng lưu ý bởi vì những protéine gây độc này sẽ được phóng thích một cách chính xác ở nơi mà ta cần đến ”, Odile Puijalon, thuộc Viện Pasteur đã giải thích như vậy.
SỰ TẤN CÔNG KÝ SINH TRÙNG
Trong phòng thí nghiệm, các nhà nghiên cứu sau đó đã cho các muỗi anophèle tiếp xúc với những Pantoea agglomerans transgénique này, rồi với các ký sinh trùng. 8 ngày sau, tỷ lệ oocyste của chúng đã giảm từ 85% đến 98%. Ngoài ra, chỉ có 16% những con muỗi này còn có oocyste trong ruột giữa của chúng, so với 90% ở những con muỗi chứng.
“ Nhưng, việc chuyển từ phòng thí nghiệm lên thực địa là một thách thức quan trọng ”, Odile Puijalon đã nhắc lại như vậy. Tuy nhiên ba yếu tố làm cho các tác giả lạc quan. Trước hết, chiến lược này dường như có thể áp dụng cho tất cả các loại muỗi vecteur của bệnh sốt rét. Sau đó, các Pantoea agglomerans hiện hữu trong thiên nhiên, thí dụ trên các loại hoa, điều này có thể cải thiện sự khuếch tán của gène transgénique. Sau cùng, những protéine độc này tấn công vào ký sinh trùng bằng những cơ chế khác nhau, như thế hy vọng có một nguy cơ xuất hiện sự đề kháng ít hơn. Một hướng cần đào sâu, bởi vì theo ý kiến của nhiều chuyên gia, việc trừ khử bệnh sốt rét cần những vũ khí bổ sung ngoài những thuốc trừ sâu và các loại thuốc.
(LA RECHERCHE 10/2012)

7/ UNG THƯ : PHẢI LÀM GÌ KHI TA THUỘC VÀO MỘT GIA ĐÌNH CÓ NGUY CƠ ?
Những consultation oncogénétique, cũng như những consultation en pré et postnatal, được hướng vào những người được xác định rõ.
GENETIQUE. Trong tương lai phải chăng ta sẽ có thể không cần những consultation génétique và đòi hỏi một trắc nghiệm qua Internet, để biết những tố bẩm của mình đối với những bệnh và những ung thư, hay hơn thế nữa, trong một lãnh vực khác, đảm bảo rằng em bé mà ta sẽ sinh ra đời là lành mạnh ? “ Thật vô lý ! ” GS Jean Michel Dupont (Unité fonctionnelle de cytogénétique, Hôpitaux Universitaires de Paris Centre), BS Géraldine Viot (pédiatre généticienne, Hôpitaux Universitaires de Paris Centre) và BS Catherine Dugast (oncogénéticienne) thuộc Centre Eugène Marquis, CHU de Rennes) đã đồng thanh trả lời như vậy. Thật vậy, dầu những trắc nghiệm di truyền (test génétique) được đòi hỏi là những trắc nghiệm gì, chúng chỉ có ý nghĩa khi chúng được gắn vào một bệnh sử.
Chính vì vậy ta sẽ còn cần và còn lâu dài đi thăm khám di truyền (consultation de génétique). Tùy theo những tiền sử gia đình, cá nhân của mình, tùy theo bối cảnh lâm sàng, chính chuyên gia di truyền học (généticien) hướng định những thăm khám nhằm mục đích chẩn đoán của mình. Thí dụ, trong ung thư học, có thể đó là tìm kiếm một biến dị trên một gène (khảo sát phân tử) và khiến cá nhân ta dễ bị ung thư.
“ Những ung thư nguồn gốc di truyền là hiếm hoi nhất : chúng chỉ chiếm 5% các ung thư. Tuy vậy phải tự vấn khi nhiều thành viên của cùng một gia đình phát những ung thư, không nhất thiết cùng những ung thư, nhất là khi điều đó xảy ra trước 50 tuổi. Thật vậy, có những thể gia đình đối với hầu hết tất cả những ung thư ”, BS Dugast đã giải thích như vậy.
LOGICIELS DE PROBABILITE.
Như thế, trong trường hợp những ung thư xảy ra sớm (cancers précoces) trong một gia đình, điều luôn luôn hữu ích là lấy hẹn để thăm khám ung thư di truyền (consultation d’oncogénétique). Một conseiller en génétique bắt đầu dựng một cây phả hệ (arbre généalogique) của gia đình và cố thu hồi, trong chừng mực có thể được, hồ sơ y khoa của những người đã từng bị một ung thư, để xác định chẩn đoán. Nhờ những kết quả của nó, nhưng cũng nhờ logiciels tính xác suất có những gène biến dị trong gia đình và sau cùng, nhờ những trắc nghiệm di truyền nhắm đích (test génétique ciblé), thầy thuốc ung thư di truyền (médecin oncogénéticien) đến lượt mình đánh giá những nguy cơ ung thư gia đình đối với bệnh nhân thăm khám và đối với những thành viên khác của gia đình bệnh nhân này. Ở mỗi giai đoạn, một thời gian suy nghĩ và một consultation tâm lý được đề nghị.
“ Hiện nay một khảo sát hoàn chỉnh mất từ 4 đến 6 tháng, nhưng thời gian này sẽ giảm bớt nhờ những séquenceur à ADN mới, bắt đầu trang bị các phòng thí nghiệm (séquençage cho phép đọc toàn bộ một gène ) : những séquenceur mới nhanh hơn nhiều những séquenceur cũ trong việc tìm những gène biến dị ”, BS Dugast đã ghi nhận như vậy.
Trong số những bất thường thường được tìm thấy nhất, có những biến dị của các gène BRCA1 và BRCA2, khiến dễ có nguy cơ bị ung thư vú, buồng trứng và tuyến tiền liệt đối với đàn ông (với BRCA2). Và những bất thường khác, ít được biết đến hơn. “ Khoảng 10 gène khác có lẽ liên hệ vào những nguy cơ ung thư vú, nhưng ta còn thiếu thời gian nhìn lại để biết nguy cơ ung thư liên kết với những biến dị này là thấp hay cao. Nhờ những séquenceur mới, ta sẽ có thể tìm kiếm một cách hệ thống hơn và như thế tạo một cơ sở các dữ kiện. Đó là một giai đoạn cần thiết để biết những nguy cơ liên kết với những biến dị này là gì. Trong vài năm nữa, khi chúng ta có thể khai thác những dữ kiện này, khi đó các bệnh nhân của chúng ta sẽ nhận được một lợi ích thật sự vì lẽ chúng ta có thể nói với họ mức độ nguy cơ phát sinh ung thư này là gì ”, BS Dugast đã nhận xét như vậy.
Hội chứng Lynch, ít được biết hơn và tuy vậy cũng thường xảy ra, kèm theo một nguy cơ cao bị ung thư tiêu hóa (ung thư đại tràng) và phụ khoa (ung thư nội mạc tử cung, buồng trứng). Hội chứng này cũng có thể cho ra những ung thư hiếm hơn như ung thư dạ dày, đường bài tiết nước tiểu, ruột non, đường mật Chính vì vậy, khi một hội chứng Lynch được khám phá ở một thành viên gia đình (những tiến bộ đáng kể đã đạt được trong lãnh vực này nhờ những trắc nghiệm được thực hiện một cách hệ thống hơn trên những khối u được lấy đi), ta yêu cầu bệnh nhân này báo cho những thành viên khác khả dĩ bị bệnh để khuyên họ thực hiện một điều tra phát hiện.
Trong trường hợp nguy cơ ung thư được xác nhận, một sự theo dõi tiêu chuẩn hóa được đề nghị theo một nhịp độ được xác định : sự theo dõi đi từ IRM vú trong trường hợp nguy cơ ung thư vú đến nội soi đại tràng (colonoscopie) với nhuộm màu đặc biệt (bằng indigo carmin) trong trường hợp hội chứng Lynch. Đôi khi vấn đề một can thiệp ngoại khoa cũng được đặt ra ngày trước khi khối u có thể phát hiện được (ngoại khoa phòng ngừa). “ Sau cùng, Viện ung thư quốc gia (Inca : institut national du cancer) cố gắng cơ cấu hóa tốt hơn việc xử trí những bệnh nhân có nguy cơ cao này trên toàn bộ lãnh thổ. Phối hợp việc theo dõi những bệnh nhân này là một tiến bộ lớn để tránh mất tăm những bệnh nhân có nguy cơ cao này !”, BS Dugast đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 17/9/2012)

8/ VACCIN CHỐNG BỆNH ALZHEIMER : CHẲNG BAO LÂU NỮA SẼ CÓ KẾT QUẢ
Kết cục của các trắc nghiệm của hai điều trị miễn dịch liệu pháp sẽ có tính chất quyết định trong cuộc chạy đua chống lại sự tiến triển của bệnh.
Những kết quả của giai đoạn III của những thử nghiệm lâm sàng của hai vaccin chống bệnh Alzheimer sẽ được trình bày ngày 29 và 30 tháng 10 đến ở Monte-Carlo, nhân Hội nghị thế giới lần thứ 5 dành cho chủ đề này. Giai đoạn cuối của các trắc nghiệm trước khi được thương mãi hóa có tính chất quyết định. Được bắt đầu năm 2008, giai đoạn thử nghiệm cuối cùng này có mục đích phân tích sự dung nạp của điều trị và tính hiệu quả của nó trên một quy mô rất lớn, trên nhiều ngàn bệnh nhân. Cơ sở của các vaccin này là hai kháng thể : Bapineuzumab và Solanezumab, lần lượt được phát triển bởi những phòng bào chế Pfizer, liên kết với JNJ, và Eli Lilly. Chính sự ngưng kết thành các mảng protéine beta-amyloide trong chất xám của vỏ não là nguồn gốc của những thương tổn não bộ. Các kháng thể, đặc hiệu, liên kết với những protéine này để phá hủy chúng. Phương thức này, được gọi là liệu pháp miễn dịch thụ động (immunothérapie passive), sẽ cho phép làm chậm lại sự suy thoái của tình trạng nhận thức và cơ năng của các bệnh nhân
(LA RECHERCHE 9/2012)

9/ UỐNG RƯỢU QUÁ ĐỘ : NGUY CƠ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO SỚM HƠN.
GS Charlotte Cordonnier, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh thuộc CHRU de Lille bình luận một công trình nghiên cứu mới đây chứng minh những nguy hiểm của sự biến đổi mạch máu não do một sự tiêu thụ hơn 4 ly rượu mỗi ngày.
Hỏi : Những trường hợp khác nhau về tai biến mạch máu não là gì ?
GS Cordonnier : 8 trên 10 trường hợp, đó là một động mạch bị bít lại : đó là nhồi máu não (infractus). Và 2 trường hợp trên 10, động mạch bị vỡ, gây nên xuất huyết não, một tai biến nghiêm trọng hơn nhiều so với nhồi máu não, được điều trị hiệu quả với thromolyse. Hiện nay những trường hợp xuất huyết não vẫn còn gây nên một tỷ lệ tử vong trong 40% các trường hợp, bởi vì trong những năm qua ít có những tiến bộ trong việc điều trị chúng. Một yếu tố quan trọng cần ghi nhớ là, đứng trước mọi trường hợp nghi ngờ tai biến mạch máu não (xuất hiện đột ngột một chi nặng nề, khó nói, những rối loạn thị giác), mỗi phút trôi qua rất là quan trọng : phải gọi 15, để được nhanh chóng chuyển đến một đơn vị mạch máu thần kinh (unité neurovasculaire).
Hỏi : Tại sao uống rượu quá độ là một yếu tố nguy cơ đối với não bộ ?
GS Cordonnier : Bởi vì rượu làm dễ vỡ những mạch máu rất nhỏ (dưới 300 micron), nằm rất sâu trong não bộ. Ở các nhân xám trung tâm (noyau gris central), ở đồi thị (thalamus), thân não, chúng trở nên cứng, xốp và có một khả năng làm đông máu ít tốt hơn. Vì vậy, do máu trở nên quá lỏng nên làm dễ sự xuất hiện một tai biến mạch máu não.
Hỏi : Ở các phụ nữ rượu có độc hại hơn không ?
GS Cordonnier : Vâng, bởi vì các enzyme của các phụ nữ ở gan, khác với những enzyme của những người đàn ông, không có cùng khả năng làm thoái biến rượu. Các phụ nữ chịu được một lượng rượu ít quan trọng hơn.
Hỏi : Bắt đầu tư một sự tiêu thụ mỗi ngày nào ta cho rằng một người là nghiện rượu ?
GS Cordonnier : Phải phân biệt hai loại người tiêu thụ, được định nghĩa bởi OMS. 1. Những người tiêu thụ “ quá độ ” (consommateur excessif), uống ít nhất 21 ly rượu mỗi tuần đối với những người đàn ông ; 14 đối với các phụ nữ hay hơn 5 ly rượu mỗi dịp hội hè. Họ tiêu thụ quá mức nhưng không phải vì vậy ở vào một giai đoạn phụ thuộc (stade de dépendance). 2. Những người tiêu thụ không kềm chế được khi đứng trước rượu. Mặc dầu họ hiểu biết các nguy cơ đối với sức khỏe của họ, nhưng họ có một nhu cầu thúc bách phải uống rượu (s’alcooliser). Đó là một căn bệnh thật sự.
Hỏi : Những người tiêu thụ “quá độ ”, mặc dầu không phải là những người nghiện rượu, liệu họ cũng có nguy cơ làm dễ vỡ mạng mạch máu não của họ hay không ?
GS Cordonnier : Ở họ, mối hiểm nguy là họ không nhận thức rằng, ngay cả không ở trong tình trạng phụ thuộc, họ vẫn mang những nguy cơ. Ở Pháp, sự tiêu thụ rượu đều đặn là một bộ phận của văn hóa của chúng ta. Điều này giải thích tại sao những người tiêu thụ này không cảm thấy bị liên hệ.
Hỏi : Những kết quả của công trình nghiên cứu mới đây về sự xuất hiện những trường hợp chảy máu não phần lớn do rượu là gì ?
GS Cordonnier : Nhóm nghiên cứu thần kinh mạch máu (neurologie vasculaire) của chúng tôi thuộc CHRU de Lille đã tiến hành công trình nghiên cứu này trong nhiều năm, và đã cho phép chúng tôi quan sát theo dõi 540 bệnh nhân, trong đó 137 là những người nghiện rượu nặng (hơn 4 hay 5 ly mỗi ngày). Các nhà nghiên cứu đã ngạc nhiên khi chứng thực rằng, trong nhóm những bệnh nhân này, những trường hợp xuất huyết não đã xảy ra ở một lứa tuổi còn trẻ, 60 tuổi (thay vì 70 tuổi ở những người uống rượu vừa phải), và rằng cứ hai bệnh nhân thì có một chết vì cơn đột qụy. Chết ở tuổi 60 do xuất huyết não chỉ vì đã uống quá nhiều rượu là điều cần phải suy nghĩ … Trong đất nước chúng ta việc tiêu thụ mỗi ngày 4 hay 5 ly được cho là chuyện bình thường là một điều sai lầm. Không những những người tiêu thụ nặng này là nạn nhân của một trường hợp xuất huyết não 15 năm sớm hơn, nhưng họ còn chết hai lần nhiều hơn.
Hỏi : Công trình nghiên cứu của bà, được thực hiện ở miền Bắc nước Pháp, chủ yếu nhằm vào những người uống rượu mạnh và bia. Thế thì phải chăng rượu vang cũng độc hại ?
GS Cordonnier : Không dữ kiện vững chắc nào cho phép chúng ta dành ưu tiên một loại rượu này so với một loại khác. Điều quan trọng là số lượng và sự tiêu thụ mỗi ngày.
(PARIS MATCH 18/10 – 24/10/2012)

10/ NGỪA THAI VĨNH VIỄN THỰC HIỆN NGOẠI TRÚ
Phương pháp Essure bằng đường tự nhiên, nhiên hậu sẽ thay thế phương pháp thắt vòi trứng. Phương pháp này nhằm đưa vào bằng nội soi tử cung (hystéroscope) một implant nhỏ có dạng lò xo để gây nên một phản ứng xơ hóa tại chỗ. Trong vòng 3 tháng, hai vòi trứng hoàn toàn bị bịt lại. Sau đó sự xác định vị trí tốt của lò xo được kiểm trả bằng chụp hình ảnh. Phương pháp ngừa thai bằng thuốc uống (contraception orale) được thực hiện trong thời gian của quá trình xơ hóa. Nhân hội nghị châu Âu về nội soi phụ khoa (endoscopie gynécologique), GS Pierre Panel (centre hospitalier de Versailles) đã trình bày những kết quả của một công trình nghiên cứu được tiến hành trên 2500 phụ nữ trong 13 trung tâm ở Pháp. Thủ thuật đã có thể được thực hiện không cần gây mê trong 80% các trường hợp. Một nửa các bệnh nhân đã tuyên bố không bị đau đớn gì cả : ở phần lớn những bệnh nhân khác, sự đau đớn này chỉ thoáng qua, có thể so sánh với cơn đau kinh nguyệt. Chỉ 3% là kêu đau. Một năm sau, 97% đều thỏa mãn.
(PARIS MATCH 18/10 – 24/10/2012)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(4/11/2012)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s