Cấp cứu tim mạch số 31 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NHỮNG RỐI LOẠN NHỊP TIM
(TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE)

Dr D. Lasalmonie
Service d’Anesthésie-Réanimation
Hopital Avicenne, Bobigny
Dr C. Baillard
Service d’Anesthésie-Réanimation
Hopital Avicenne, Bobigny

A/ TIM NHỊP NHANH TRÊN THẤT (TACHYCARDIES SUPRAVENTRICULAIRES)
Chẩn đoán dựa trên dạng của hoạt động tâm nhĩ, tính chất đều đặn hay không của nhịp thất, sự hiện diện của QRS hẹp.
I/ CÂY CHẨN ĐOÁN
– Các sóng P bình thường : tim nhịp nhanh xoang (tachycardie sinusale).
– Các sóng P bất thường (2/1, 3/1) : flutter hay tachysystolies auriculaires.
– Các sóng P1/1 trên đoạn ST : tim nhịp nhanh nối (tachycardie
jonctionnelle).
– Không có sóng P : rung nhĩ (fibrillation auriculaire).

II/ LOẠN NHỊP HOÀN TOÀN DO RUNG NHĨ (AC/FA).
Đó là một tim nhịp nhanh không đều có phức hợp hẹp (tachycardie à complexes fins).
1/ ĐỊNH NGHĨA
Những khử cực tâm nhĩ hỗn loạn (400-600/phút), do nhiều circuits de réentrée với mất thu tâm nhĩ hiệu quả (perte de systole auriculaire efficace).
3 nguy cơ :
– mất thu tâm nhĩ, do đó hạ lưu lượng tim.
– loạn nhịp thất tùy theo perméabilité của nút nhĩ thất.
– ứ máu trong tâm nhĩ trái, với nguy cơ tạo thành huyết khối
(thrombus) và embolies toàn thể.
2/ LÂM SÀNG
– Hồi hộp, khó thở kịch phát, suy tim (35% các trường hợp).
– Cơn đau thắt ngực (angor).
– Suy nhược hay dễ mệt lúc gắng sức trong trường hợp loạn nhịp
hoàn toàn do rung nhĩ mãn tính.
– Xâm xoàng (lipothymies), ngất xỉu : nhất là trong khung cảnh của
bệnh tâm nhĩ.
– biểu hiện huyết khối-nghẽn mạch
(manifestation thromboembolique).
– đôi khi hoàn toàn không có triệu chứng.
– Thính chẩn tim : tim nhịp nhanh không đều, ran nổ nếu
suy tâm thất trái liên kết, tìm kiếm một bệnh van hai lá.
3/ ĐIỆN TÂM ĐỒ
– Hoạt động nhĩ không đều và nhanh (400-600/phút) với run (trémulation) của đường cơ bản với biên độ thay đổi. Hoạt động nút xoang (activité sinusale) không còn có thể thấy được nữa (không có các sóng P).
– Nhịp thất không đều, thường là nhanh 150 /phút (trừ trong trường hợp liên kết với bloc nhĩ thất độ 3). Hình thái của QRS có thể giống với nhịp xoang (hẹp hay với bloc nhánh có trước), đôi khi rộng ra do một bloc nhánh chức năng (bloc de branche fonctionnel).
4/ CĂN NGUYÊN
Có nhiều nguyên nhân, có thể là do tim (bệnh tim do thiếu máu cục bộ, hẹp van hai lá) hay ngoài tim (tăng năng tuyến giáp).
5/ ĐIỀU TRỊ
Thái độ xử trí thay đổi tùy theo mức độ thâm niên của rung nhĩ, độ dung nạp, tính chất kịch phát hay thường trực, sự hiện diện hay không của một bệnh tim tiềm tàng, mức độ giãn của tâm nhĩ trái, chức năng của tâm thất trái.
– Điều chỉnh các yếu tố làm dễ.
– Điều trị kháng đông hiệu quả :
– nếu loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ mới xuất hiện (48 giờ) : thử biến đổi thành nhịp xoang mà không cần điều trị kháng đông trước.
– nếu không thể xác lập một cách chắc chắn mức độ thâm niên của rung nhĩ, cần thận trọng điều trị kháng đông bệnh nhân trước khi thực hiện chuyển nhịp (cardioversion) ;
– kháng đông : héparine (bơm điện) hay calciparine liều điều trị, chích dưới da (TCA 1,5-2,5 trị số chứng).
– Làm chậm lại tần số thất ; mục tiêu là khoảng 80/phút ;
– các digitalis được dùng ưu tiên một (en première intention), sau khi kiểm tra các chức năng thận và gan. Chúng bị chống chỉ định trong WPW.
– các inhibiteurs calciques làm chậm nhịp tim (Tildiem, Isoptine) hay các thuốc chẹn beta giao cảm cần được đánh giá tùy theo nguy cơ giảm áp cơ tim (tác dụng inotrope âm).
– Chuyển nhịp (cardioversion) :
– sau khi ngừng cédilanide từ dưới 8 giờ, digoxine từ 3 ngày, digitaline từ 8 ngày ;
– sau khi kháng đông có hiệu quả từ ít nhất 3 tuần, hay sau 48 giờ kháng đông và siêu âm qua thực quản loại bỏ một huyết khối ở nhĩ trái ;
– cho phép làm giảm các nguy cơ bị các biến chứng huyết động và huyết khối-nghẽn mạch.
6/ CÁC CÁCH THỨC
– Chuyển nhịp bằng sốc điện (cardioversion électrique) : sốc điện ngoài từ 300 đến 360 Joules, dưới gây mê tổng quát thời gian ngắn, sau khi ngừng những điều trị chống loạn nhịp khác với cordarone.
– Chuyển nhịp bằng thuốc (cardioversion médicamenteuse) :
Chuyển nhịp, bằng sốc điện hay bằng thuốc, phải được theo sau bởi một điều trị kháng đông hiệu quả trong ít nhất 1 tháng.

Thuốc chống loạn nhịp Liều lượng    Tính hiệu quả
Amiodarone (Cordarone)
200 mg/ngày hay 5mg/kg
30mg/kg mot liều bằng đường miệng  
TM 20 phút, rồi từ 600 đến 1200 mg/ngày bằng bơm điện   70 – 80%
Disopyramide (Rythmodan) 1,5 – 3mg/kg TM 60 – 75%
Flécainide (Flécaine) 1 – 1,5 mg/kg TM 67 – 90%
Sotalol (Sotalex) 0,5 –1,5mg/kg bằng đường miệng 40 – 70%

III/ CUỒNG NHĨ (FLUTTER AURICULAIRE)
Tim nhịp nhanh nhĩ 300/phút, đều trong trường hợp dẫn truyền nhĩ-thất loại 2/1 (QRS 150/phút), có phức hợp hẹp.
1/ LÂM SÀNG
– Hồi hộp, ngất xỉu, xâm xoàng, đau thắt ngực, tim mất bù
– Các tiếng tim đều hay không.
2/ ĐIỆN TÂM ĐỒ
– Các sóng f khử cực nhĩ 300/phút, hình dạng đặc trưng, hai pha (diphasique), “ mái các nhà máy ” (toit d’usines), không trở lại đường đẳng điện, thấy dễ dàng hơn trong các chuyển đạo dưới.
– Hình thái của các phức hợp QRS giống với nhịp xoang.
– Nhịp đều 150/ phút nếu dẫn truyền đều 2/1. Đôi khi, nhịp không đều trong trường hợp dẫn truyền biến thiên (conduction variable) .
– Sự kích thích phế vị dễ làm xuất hiện các sóng f không được thấy rõ.
3/ CĂN NGUYÊN VÀ BILAN
– giống với rung nhĩ.
4/ ĐIỀU TRỊ
a/ Làm chậm tần số thất.
được chỉ định nếu flutter dẫn truyền 2/1 hay 3/1. Được thực hiện theo cùng cách đối với rung nhĩ.
b/ Phòng ngừa tắc mạch
Flutter có tiếng là ít gây tắc mạch (emboligène), nhưng tính chất không đều của nhịp tim có thể khiến phải cho thuốc kháng đông có hiệu quả.
c/ Chuyển nhịp (cardioversion).
Tái lập nhịp xoang cấp cứu bằng sốc điện ngoài (CEE) với gây mê tổng quát, trong trường hợp bất ổn định huyết động.
Kỹ thuật tốt nhất là capturer hoạt động nhĩ bằng một sonde kích thích được đưa vào trong nhĩ phải qua đường tĩnh mạch hay bằng tiếp xúc với các tâm nhĩ nhờ một sonde được đưa vào trong thực quản.

B/ TIM NHỊP NHANH BỘ NỐI KỊCH PHÁT.
(Tachycardie jonctionnelle paroxystique)
I. Tim nhịp nhanh bộ nối do vòng vào lại ở nút nhĩ thất (tachycardie jonctionnelle par réentrée nodale) = bệnh Bouveret.
Tim nhịp nhanh này được liên kết với sự hiện diện của một đường dẫn truyền kép, nhĩ-thất có thể gây nên sự tạo thành một nhịp vào lại (rythme de réentrée) hay rythme réciproque.
Do đó là một tim nhịp nhanh có nguồn gốc trên chĩa của bó His, như thế có phức hợp QRS hẹp, có một tần số gần 180/phút.
1/ Lâm sàng :
– Thường xảy ra nhất ở một người trẻ không bị bệnh tim.
– Ý niệm những cơn hồi hộp có khởi đầu và tận cùng đột ngột.
– Cảm giác déclic trong ngực lúc đầu và những cơn tiểu nhiều
vào cuối cơn.
2/ Điện tâm đồ :
a/ Rythme réciproque intranodal.
– các sóng P âm ở những chuyển đạo dưới
– hoạt động tâm nhĩ thường khó thấy bởi vì các tâm nhĩ và
tâm thất được khử cực đồng thời.
b/ Rythme réciproque orthodromique :
– các tâm nhĩ được khử cực sau tâm thất, do đó các sóng P
theo sau phức hợp QRS và làm biến dạng sóng T.
– hoạt động thất đều, giữa 160 và 180/phút.
3/ Điều trị :
Điều trị nhằm phong bế một cách tạm thời nút nhĩ-thất bằng một kích thích phế vị, hay bằng striadyne trong trường hợp thất bại, tiêm trực tiếp 10 đến 40 mg.
a/ Các thủ thuật phế vị :
– kiểm tra để đảm bảo bệnh nhân không bị glaucome, bong võng mạc, tiếng thổi động mạch cổ ;
– xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu hai bên, thủ thuật Valsalva.
b/ Striadyne :
– trong trường hợp thất bại hay chống chỉ định xoa xoang cảnh ;
– tác dụng cholinergique trực tiếp và mạnh với giảm áp nút xoang và nút nhĩ thất ; thời gian bán hủy ngắn (20 phút) ;
– chống chỉ định : Bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mãn tính, hen phế quản, cao huyết áp nặng, tim nhịp nhanh không đều có phức hợp rộng (nguy cơ tim nhịp nhanh thất nếu WPW).
c/ Atropine để bên cạnh.
d/Vérapamil, các thuốc chẹn giao cảm hay amiodarone có thể được xét đến.
e/ Sốc điện ngoài và kích thích nội xoang (stimulation endocavitaire) ít được sử dụng.
f/ Để ngăn ngừa tái phát, đề nghị triệt phá bằng tần số phóng xạ đường dẫn truyền phụ, được nhận diện như là nguyên nhân của tim nhịp nhanh. Kỹ thuật này có hiệu quả trong khoảng 90% các trường hợp.
II. Tachysystolie auriculaire.
Tim nhịp nhanh đều với nhiều sóng P hơn QRS, thường xảy ra trên một bệnh tim.
1. Lâm sàng
Lâm sàng y hệt như lâm sàng của loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ
2. Điện tâm đồ
– Các sóng P hình dạng thay đổi, với sự trở lại đường đẳng điện giữa hai sóng P.
– Tần số nhĩ rất biến thiên, từ 120 đến 250/phút
– Dẫn truyền nhĩ thất biến thiên, thường là đều (2/1, 3/1)
3. Điều trị
Tình trạng huyết động thường là tốt, nên không có điều trị cấp cứu thật sự. Vậy ta có thể theo diễn biến leo thang điều trị sau đây :
– trước tiên là những thủ thuật phế vị, mục đích là chèn dẫn truyền nhĩ-thất. Trong trường hợp thất bại :
– nhập viện để thử chuyển nhịp bằng thuốc
– trường hợp ngoại lệ, chuyển nhịp bằng CEE hay kích thích nhĩ
– triệt phá bằng tần số phóng xạ (ablation par radiofréquence) (hiệu quả trong phòng ngừa tái phát)

C/ TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP QRS RỘNG.
Có 3 nguồn gốc khả dĩ :
– trên thất với bloc nhánh hoặc thường trực, hoặc cơ năng (liên kết với tim nhịp nhanh).
– thường nhất là tâm thất ;
– hiếm hơn nhiều là trên thất với pré-excitation.
I/ CÂY CHẨN ĐOÁN
1/ QRS không đều
– Hình thái ổn định :
– rung nhĩ với bloc nhánh +++
– tachysystolie với dẫn truyền biến thiên
– Hình thái thay đổi :
– rung nhĩ với WPW ;
– tim nhịp nhanh thất đa hình thái
2/ QRS đều
– Nhiều sóng P hơn QRA : cuồng nhĩ hay tachysystolie auriculaire.
– Ít sóng P hơn QRS : tim nhịp nhanh thất
– Số các sóng P bằng số các QRS : tachysystolie auriculaire dẫn truyền 1/1 với bloc nhánh.
II/ TIM NHỊP NHANH THẤT
Rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, được tạo bởi một chuỗi kế tiếp nhanh và đều các ngoại tâm thu thất. Có thể thoái hóa thành rung thất.
1/ LÂM SÀNG.
– Hồi hộp, xâm xoàng, ngất xỉu, đau ngực, tim mất bù..
– Thường nhất là tình trạng huyết động xấu (mauvaise tolérance hémodynamique).
2/ ĐIỆN TÂM ĐỒ.
– Tim nhịp nhanh đều giữa 120 và 160/phút.
– Phân ly nhĩ-thất : Các tâm nhĩ được khử cực một cách bình thường từ nút xoang và tần số của các sóng P thấp hơn tần số của các QRS.
– Cơn tim nhịp nhanh thất được đi trước bởi các ngoại tâm thu trong đó có một xuất hiện rất sớm, xảy ra khi sóng T của phức hợp trước được ghi và làm phát khởi tim nhịp nhanh.
– Complexes de capture : khi tim nhịp nhanh ít nhanh, vài sóng P xoang có thể làm khử cực các tâm thất và cho một QRS hẹp.
– Complexes de fusion : QRS hình thái trung gian, tương ứng với sự kết hợp của một phức hợp hẹp nguồn gốc trên thất và một phức hợp thất.
– Chẩn đoán phân biệt với một tim nhịp nhanh trên thất liên kết với một bloc nhánh đôi khi khó khăn.
Trong trường hợp này, thực hiện những thủ thuật phế vị, vẫn không có hiệu quả trong trường hợp tim nhịp nhanh thất.
3/ CĂN NGUYÊN
– Bệnh tim do thiếu máu cục bộ (nhất là ở giai đoạn cấp tính của nhồi máu cơ tim, anévrisme của tâm thất trái).
– Các bệnh cơ tim : bệnh có tim phì đại sau cao áp tiến triển, bệnh cơ tim giãn (cardiopathie dilatée), loạn sản tâm thất phải sinh loạn nhịp (dysplasie VD arythmogène) của người trẻ.
– Do điều trị : các thuốc chống loạn nhịp, ngộ độc digitalique.
– Không rõ nguyên nhân trên tim mạnh (tiên lượng tốt)
4/ ĐIỀU TRỊ
– Tình trạng huyết động xấu : CEE cấp cứu.
– Tình trạng huyết động tốt : các thuốc chống loạn nhịp bằng đường tĩnh mạch : Xylocaine : liều tấn công từ 50 đến 80mg trong vài phút, rồi 2 đến 4g/24 giờ
– Phòng ngừa các biến chứng : amiodarone, sotalol
Việc kê đơn được hướng dẫn bởi holter-ECG và những dự kiện của thăm dò diện sinh lý
III/ XOẮN ĐỈNH
1/ Điện tâm đồ
– Tim nhịp nhanh thất đa hình thái, thường đi trước bởi một ngoại tâm thu xảy ra sau một couplage long.
– Tần số nằm giữa 200 và 250/phút
– Hình thái và biên độ của các phức hợp QRS biến đổi dần dần với một sự xoắn quanh đường đẳng điện.
– Những rồi loạn khử cực thường với kéo dài khoảng QT.
2/ Nguyên nhân
– Khoảng QT kéo dài : do điều trị (quinidiniques +++), hội chứng QT dài bẩm sinh.
– Hạ kali-huyết
– Tim nhip chậm xoang.
3/ Điều trị
Nói chung xoắn đỉnh biến mất một cách ngẫu nhiên, nhưng chúng có thể thoái biến thành rung thất.
– Điều chỉnh yếu tố làm dễ : ngừng thuốc gây xoắn đỉnh, bù potassium (ngay cả khi không có giảm kali-huyết).
– Sulfate de magnésium tĩnh mạch
– Gia tốc nhịp tim bằng isoprénaline trong khi chờ đợi sonde d’entrainement électrosystolique.
IV / RUNG THẤT
Đó là nguyên nhân thường gặp của chết đột ngột. Cần đè ép tim ngoài lồng ngực với một sự thông khi tốt bằng mặt nạ nếu có thể. Hai câu hỏi cần giải quyết nhanh một mặt là nguyên nhân của tai biến này, mặt khác điều trị chống loạn nhịp tốt nhất để phòng ngừa những tái phát.

Reference : Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/9/2012)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

6 Responses to Cấp cứu tim mạch số 31 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 50 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 75 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 104 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  4. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 105 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  5. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 119 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  6. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 120 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s