Cấp cứu nội thần kinh số 17 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH
(STATUS EPILEPTICUS)

1/ ĐỊNH NGHĨA TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH.
OMS định nghĩa trạng thái động kinh như là một tình trạng được đặc trưng bởi một một cơn động kinh (epileptic seizure) đủ kéo dài hay lập lại với những khoảng thời gian đủ ngắn để gây nên một tình trạng động kinh không thay đổi và kéo dài. Trong bối cảnh lâm sàng này, tình trạng động kinh có thể được định nghĩa như là hoạt động co giật kéo dài 30 phút hoặc những hoạt động co giật đoạn hồi trong 30 phút hoặc hơn trong đó tri giác không trở lại.

2/ NHỮNG LOẠI KHÁC NHAU CỦA TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH ? CHÚNG BIỂU HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?
Trạng thái động kinh được chia thành 3 loại : trạng thái động kinh co giật (CSE : convulsive status epilepticus), trạng thái động kinh không co giật (NCSE : nonconvulsive status epilepticus), và trạnh thái động kinh một phần (PSE : partial status epilepticus). Mặc dầu chỉ có trạng thái động kinh co giật (CSE) là đe dọa tính mạng, nhưng tất cả các dạng đều có thể dẫn đến mất năng lực nghiêm trọng.
Trạng thái động kinh co giật (CSE) là loại trạng thái động kinh (SE) nghiêm trọng nhất. Các cơn co giật được đặc trưng bởi sự lay động nhịp nhàng của các chi và thân thể, cắn lưỡi, và mất tri giác. Khi thời gian của các cơn co giật gia tăng, các cử động có thể trở nên bị giảm, đôi khi quy lại thành rung nhãn cầu (eye fluttering), mặc dầu hoạt động điện toàn thể tiếp tục trong não. Mặc dầu chẩn đoán trạng thái động kinh rõ ràng trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán phân biệt gồm có run cơ (rigors) do sốt và sepsis, giật rung cơ (myoclonic jerks), và tình trạng giả động kinh (pseudo-status epilepticus) (những co giật nguồn gốc tâm lý không liên kết với những phóng điện từ não).
Trạng thái động kinh không co giật (NCSE) có thể khó chẩn đoán hơn. Mặc dầu sự xếp loại trạng thái động kinh không co giật nói chung không được chấp nhận, nhưng có hai loại chính được công nhận : Trong trạng thái động kinh phức hợp không hoàn toàn (partial complex status epilepticus), sự biến đổi tri giác kéo dài hơn 30 phút bởi vì hoạt động điện bất thường trong vỏ não. Hoạt động vận động co cứng-co giật toàn thể không có, nhưng những cử động rập khuôn như chắc lưỡi, nhai, hay giật lên quần áo mình có thể xảy ra. Bệnh nhân có thể bị chẩn đoán lầm là bị ngộ độc hay có một rối loạn tâm thần. Tình trạng động kinh cơn nhỏ (Petit Mal SE) thường khó phân biệt với trạng thái động kinh phức hợp một phần (partial complex SE), ngoại trừ ghi điện não đồ. Bệnh nhân có vẻ ngủ lịm nhưng có thể trả lời một cách chậm rãi những câu hỏi đơn giản. Có thể có nhấp nháy mắt, nhưng tính tự động (automatism) thường ít gặp hơn so với trạng thái động kinh phức hợp một phần.
Trạng thái động kinh một phần (PSE) liên tục bao gồm nhưng co giật vận động khu trú dai dẳng kéo dài hơn 30 phút và không ảnh hưởng lên tri giác.

3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH CO GIẬT ?
Ngừng các loại thuốc chống động kinh, hội chứng cai rượu, ngộ độc chất ma túy, và bệnh mạch máu não là những nguyên nhân thông thường nhất của trạng thái động kinh co giật. Khoảng 50% những người trưởng thành với trạng thái động kinh co giật không có bệnh sử trước đây về động kinh. Nhiều trong số những dấu hiệu này xảy ra trong bối cảnh của những bệnh thần kinh cấp tính như đột qụy. Những nguyên nhân khác gồm mất cân bằng điện giải, chấn thương đầu, những tác dụng độc tính của thuốc, những tình trạng giảm oxy mô-thiếu máu cục bộ, những u não, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, và suy thận. Trong khoảng 15 % các bệnh nhân, không có nguyên nhân nào được tìm thấy.

4/ TẠI SAO ĐIỀU TRỊ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH CO GIẬT LÀ MỘT CẤP CỨU NỘI KHOA ?
Sự tiến triển điện sinh lý của trạng thái động kinh co giật (CSE) được chia thành 5 giai đoạn : (1) hoạt động co giật riêng rẻ, (2) sự kết hợp hoạt động co giật, (3) phóng điện liên tục, (4) hủy bỏ đoạn hồi hoạt động co giật, (5) những phóng điện chu kỳ dạng động kinh. Trạng thái động kinh co giật kéo dài cũng được liên kết với những rối loạn toàn thân. Một sự gia tăng khởi đầu minute ventilation nhường chỗ cho sự giảm thông khí (hypoventilation) và ngừng thở ngắn (apnea). Sức cản huyết quản phổi có thể trở nên gia tăng, và trong vài trường hợp phù phổi có thể phát triển. Hít dịch (aspiration) thường xảy ra. Loạn nhịp có thể thấy ở 60% các bệnh nhân với trạng thái động kinh kéo dài. Tăng thân nhiệt (hyperthermia) có thể do phóng thích catecholamine và hoạt động mạnh kéo dài của cơ. Ngoài ra, nhiễm toan lactic và những rối loạn chuyển hóa khác có thể phát triển.
Những dữ kiện thí nghiệm có cơ sở gợi ý rằng thương tổn tế bào vĩnh viễn xảy ra ở vài vị trí vỏ não và dưới vỏ não sau 60 phút trạng thái động kinh co giật. Ngoài ra, những công trình nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy rằng trạng thái động kinh co giật càng tiếp tục dài lâu, càng khó kiểm soát hơn, và tỷ lệ xuất hiện những di chứng thần kinh càng lớn. Do đó điều quan trọng là phải nhận biết và điều trị trạng thái động kinh co giật sớm và tích cực trước khi những biến chứng như thế phát triển.

5/ NHỮNG GIAI ĐOẠN KHỞI ĐẦU QUAN TRỌNG NHẤT KHI ĐỐI DIỆN VỚI MỘT BỆNH NHÂN BỊ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH CO GIẬT ?
Cũng như mọi khi, ABC (airways, breathing, và circulation) phải được xử trí tức thời. Nên cho oxy bổ sung, và nên thiết đặt một đường tĩnh mạch an toàn. Nếu không có một đường dẫn khí và thông khí thích đáng, nên đặt ống nội khí quản, và sự thông khí nên được hỗ trợ. Nếu phải sử dụng phong bế thần kinh cơ (neuromuscular blockade) để nội thông khí quản, nên sử dụng một thuốc có tác dụng ngắn để tránh che khuất hoạt tính co giật lâm sàng. Một dung dịch muối đẳng trương nên là dịch truyền tĩnh mạch đầu tiên, bởi vì nó có thể được sử dụng để điều trị hạ huyết áp nếu xảy ra và tương hợp với phenytoin hay fosphenytoin. Nên bắt đầu cấp nước hào phòng với normal saline (200ml/gio) để làm giảm thiểu nguy cơ suy thận do tan cơ vân và để phòng ngừa mất nước.

6/ NHỮNG TRẮC NGHIỆM NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NGAY ĐỐI VỚI MỘT BỆNH NHÂN VỚI TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH CO GIẬT ?
Đếm máu hoàn toàn, nồng độ thuốc chống động kinh, các chât điện giải, glucose, osmolality huyết thanh, BUN, creatinine, calcium, magnesium và phosphate, drug screen, nồng độ cồn trong máu, và phân tích khí huyết động mạch nên được thực hiện ngay.

7/ MỘT KHI ABCs ĐÃ ĐƯỢC XỬ TRÍ, NHỮNG BƯỚC TIẾP THEO TRONG VIỆC XỬ TRÍ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH CO GIẬT LÀ GÌ ?
Phương thức sau đây chỉ dùng như một guideline. Mỗi trường hợp có thể đòi hỏi những điều trị khác nhau. Mặc dầu các cơn co giật phải kéo dài trong 30 phút mới được xếp loại tình trạng động kinh, nhưng ta không nên chờ đợi cho đến khi 30 phút trôi qua rồi mới bắt đầu điều trị. Một khi đường tĩnh mạch đã được thiết lập, nên tiêm tĩnh mạch thiamine 100mg, tiếp theo bởi 50 ml dextrose 50% nếu trắc nghiệm đường tại giường phát hiện hạ đường huyết. Lorazepam, 0,10 mg/kg, nên được cho với tốc độ không nhanh hơn 2 mg/phút bằng những liều 4mg cho đến một liều người lớn tối đa 10 mg. Đồng thời một liều tấn công fosphenytoin nên được cho với một tốc độ 100mg/phút. Fosphenytoin là một dạng tan trong nước của phenytoin và thiếu propylene glycol, có liên hệ trong hạ huyết áp và loạn nhịp tim, đôi khi được thấy khi cho liều tấn công TM phenytoin. Fosphenytoin được biểu hiện bởi phenytoin equivalent ; do đó liều tấn công cũng giống với phenytoin (18mg/kg). Nếu không có sẵn fosphenytoin, nên tiêm truyền phenytoin (18-20mg/kg được cho với một tốc độ không nhanh hơn 50mg/ phút hay 25mg/phút ở người già). Trên 80% các trường hợp, trạng thái động kinh co giật được kiểm soát bởi phối hợp lorazepam và chế phẩm phenytoin.
Nếu các cơn co giật vẫn tồn tại sau liều tấn công ban đầu của fosphenytoin, nên cho thêm 5mg/kg fosphenytoin (hay phenytoin nếu đó là dạng duy nhất có sẵn). Nếu liều này không hiệu quả, nội thông khí quản được chỉ định, nếu đã chưa được thực hiện, bởi vì những tác dụng giảm áp tim mạch của barbiturates (thuốc kế tiếp được thêm vào) và benzodiazepines có tác dụng cộng. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân bị hạ huyết áp khi barbiturates hay benzodiazepines được cho thêm và đòi hỏi hydration IV và hỗ trợ huyết áp với inotropes như dopamine.
Điều trị tối ưu những trường hợp đề kháng của CSE không đáp ứng với phenytoin và lorazepam là một lãnh vực đang được tranh cãi. Một thầy thuốc thần kinh chuyên về trạng thái động kinh nên được hội chẩn.
Theo truyền thống, phenobarbital (liều tấn công 15 đến 20 mg/kg) đã được khuyến nghị như là thuốc kế tiếp, được cho với tốc độ không nhanh hơn 50-100mg/phút cho đến khi tổng liều đã được cho hay cho đến khi làm ngừng cơn co giật. Liều tấn công Phenobarbital được tiếp theo bởi một liều duy trì 1-4 mg/kg/ngày. Nếu liều tấn công phenobarbital không làm ngừng các cơn co giật, nhiều thầy thuốc giờ đây khuyến nghị pentobarbital hay midazolam. Pentobarbital được cho với liều tấn công 2-8mg/kg trong 2 phút, tiếp theo bởi một liều duy trì 0,5-5mg/kg/giờ cho đến khi các cơn co giật ngừng lại trên phương diện lâm sàng hay burst suppression đạt được trên điện não đồ. Một cách khác, một liều tấn công midazolam (10 mg trong 3 đến 5 phút), tiếp theo bởi một liều duy trì 0,05-0,4 mg/kg/giờ có thể được sử dụng cho đến khi điện não đồ không còn dấu hiệu co giật.
Nếu những biện pháp này không thành công, lidocaine, 2mg/kg trong 5 phút, tiếp theo bởi tiêm truyền 3mg/kg/giờ trong không hơn 12 giờ, có thể được sử dụng. Lidocaine không nên được sử dụng ở những bệnh nhân với suy tim hay gan hay những bệnh nhân với loạn nhịp tim hay bloc nhánh. Gây mê tổng quát với một thước gây mê dạng hít như isoflurane cũng có thể được xét đến nếu những biện pháp kể trên không thành công. Propofol mới đây đã được sử dụng đối với trạng thái động kinh co giật đề kháng. Cơ chế tác dụng của nó vẫn còn không rõ ràng. Liều tấn công 1mg/kg được lập lại mỗi 5 phút cho đến khi hoạt động co giật được hủy bỏ. Một liều duy trì 2-10mg/kg/giờ khi đó được sử dụng. Một chế phẩm tĩnh mạch valproic acid đã được phát triển, và những dữ kiện động vật gợi ý rằng nó có thể hiệu quả trong trạng thái động kinh co giật, mặc dầu không được FDA chấp nhận.

8/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO CẦN XÉT ĐẾN TRONG VIỆC XÁC ĐỊNH PHẢI CHO NHỮNG THUỐC PHONG BẾ THẤN KÍNH CƠ NÀO Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH CO GIẬT NẾU CẦN THIẾT ?
Các chất phong bế thần kinh cơ (NMBs : neuromuscular blockers) đôi khi có thể cần thiết để giúp làm giảm những rối loạn chuyển hóa và tăng thân nhiệt do sự co cơ mạnh kéo dài. Tác cả các chất phong bế thần kinh cơ đều gây nên yếu cơ nặng, nhưng các loại thuốc thay đổi nhiều theo thời gian tác dụng. Nếu cần phong bế thần kinh cơ và ghi điện não đồ liên tục không đang được thực hiện, nên cho một liều duy nhất thuốc tác dụng ngắn, không phân cực ; mặc dầu phong bế thần kinh cơ, nhưng trên phương diện lâm sàng không thể đảm bảo hoạt động co giật đang tiếp tục hay không. Điều trị chống co giật nên tiếp tục như đã đề cập trước đây và monitoring điện não đồ nên được xét đến. Nếu một thuốc tác dụng kéo dài được sử dụng hay nếu nhiều liều thuốc có thời gian tác dụng ngắn được cho, bắt buộc phải monitoring điện não đồ liên tục để ngăn ngừa trạng thái động kinh không được nhận biết. Tất cả những bệnh nhân nhận các chất phong bế thần kinh nên được nội thông khí quản.

9/ NHỮNG BIỆN PHÁP NÀO THÍCH ĐÁNG SAU KHI KIỂM SOÁT CO GIẬT ?
Một khi cơn co giật đã được kiểm soát, điều quan trọng là xác lập nguyên nhân của tình trạng động kinh. Nên thực hiện xét nghiệm máu và cấy. Chụp hình ảnh với CT hay MRI nên được thực hiện sớm chừng nào có thể được để loại bỏ những nguyên nhân thực thể hệ thần kinh trung ương. Chọc dò tủy sống có thể giúp loại bỏ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương và xuất huyết dưới nhện. Các kháng sinh nên được bắt đầu nếu nghi nhiễm trùng, và những liều duy trì thuốc chống động kinh nên được cho và điều chỉnh căn cứ trên nồng độ huyết thanh.

10/ PHẢI CHĂNG SỐT HAY TĂNG LYMPHO BÀO TRONG NƯỚC NÃO TỦY (CNS PLEOCYTOSIS) LUÔN LUÔN CHỈ MỘT NGUYÊN NHÂN NHIỄM TRÙNG CỦA TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH CO GIẬT ?
Hầu hết các bệnh nhân với trạng thái động kinh có một gia tăng nhiệt độ cơ thể, trong những trường hợp hiếm hoi có thể lên đến 107 đó F mặc dầu không có bất cứ một nguyên nhân nhiễm trùng nào. Ngoài ra, sự tăng nhẹ lympho bào (pleocytosis) của máu ngoại biên và nước não tủy có thể xảy ra ở những bệnh nhân như thế. Mặc dầu sốt và tăng lympho bào trong máu và nước não tủy có thể là kết quả của trạng thái động kinh, những điều thiết yếu là không được gán những dấu hiệu này cho hậu quả của những co giật liên tiếp cho đến khi tất cả những khả năng khác đã được loại trừ. Nói chung, điều trị thường nghiệm những nguyên nhân nhiễm trùng được ưa thích hơn là không điều trị đủ một nhiễm trùng nghiêm trọng.

Reference : Critical Care Secrets, 3rd Edition (2003)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/9/2012)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu nội thần kinh số 17 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu lão khoa số 18 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s