Cấp cứu ngộ độc số 22 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NGỘ ĐỘC
(INTOXICATIONS)

JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles

PHẦN I

Điều trị ngộ độc cấp tính gồm 4 giai đoạn :
– hổi sinh và ổn định bệnh nhân.
– có được một chẩn đoán tùy theo những dữ kiện dịch tễ học, các trường hợp, độc chất, các triệu chứng, các kết quả của những thăm khám ngoại lâm sàng và phân tích độc chất (analyse toxicologique) ;
– đánh giá mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, tính chất của độc chất, thể trạng và những nồng độ huyết thanh ;
– đánh giá về sự cần thiết, ngoài điều trị ổn định và triệu chứng, một điều trị đặc hiệu, bài xuất (khử nhiễm), lọc hay giải độc.

I/ HỒI SINH VÀ ỔN ĐỊNH (REANIMATION ET STBILISATION)
Áp dụng quy tắc VIP : duy trì đường hô hấp thông suốt và những trao đổi khí thỏa mãn, tiêm truyền tĩnh mạch dịch và nếu cần những tác nhân vận mạch (agents vasoactifs) để đảm bảo hay tái lập một trạng thái huyết động ổn định (bảng I). Một điều trị chống loạn nhịp hay chống động kinh cũng có thể được thực hiện cấp cứu.

                                Bảng I NHỮNG THỦ THUẬT HỒI SINH VÀ ỔN ĐỊNH

          – V : khai thông đường khí, oxy liệu pháp, nội thông khí quản nếu cần.
          – I :  fluid challenge trong trường hợp hạ huyết áp
          – P : các thuốc tăng áp mạch, dobutamine, các thuốc chống loạn nhịp
          – Những can thiệp trong trường hợp hôn mê :
                   – thiamine (100mg TM)
                   – naloxone (0,4 – 1,2 mg TM)
                   – glucosé 50% (25 đến 50g TM)
                   – flumazénil (Annexate)

II/ PHÂN TÍCH ĐỘC CHẤT (ANALYSE TOXICOLOGIQUE)
Phân tích độc chất (analyse toxicologique) không có thể cho một chẩn đoán đặc hiệu cũng như phát hiện tất cả các ngộ độc ở tất cả các bệnh nhân, nhưng có thể xác nhận hay phủ nhận một nghi ngờ trên phương diện bệnh sử hay lâm sàng. Trước hết vài hội chứng độc chất (syndrome toxicologique) được nghi ngờ trên cơ sở lâm sàng (bảng II). Những khảo sát định tính (nước tiểu, huyết thanh) đôi khi cũng đủ, nhưng những định lượng nồng độ trong máu đặc biệt quan trọng đối với những chất trong bảng III. Dịch dạ dày (nếu ta có được) cũng có thể được sử dụng để khảo sát định tính.

                                          Bảng II Những hội chứng độc chất chính

         Loại                      Những dấu hiệu lâm sàng
Cholinergique Co đồng tử, tiết nước bọt, chảy nước mắt, đa tiết phế quản (bronchorrhée), tim nhịp chậm, hạ huyết áp, yếu cơ.
Anticholinergique

(kháng choline)

Giãn đồng tử, khô miệng, khô da, bí tiểu tiện, tim nhịp nhanh, nhịp thở nhanh (tachypnea).
Adrénergique

(giống giao cảm)

Giãn đồng tử, chảy mồ hôi, tăng thân nhiệt, nhịp thở nhanh, tim nhịp nhanh, tăng huyết áp
Hypnotique Ức chế hô hấp, hôn mê, hạ thân nhiệt
Tricycliques Xem anticholinergique + các biến đổi điện tâm đồ.
Opioides Co đồng tử, ức chế hô hấp, hạ thân nhiệt
Salicylés Chảy mồ hôi, mửa, ù tai, tăng huyết áp, hơi thở nhanh, nhiễm toan chuyển hóa.

                             Bảng III Những chất mà một định lượng nồng độ là hữu ích

            – Barbituriques
            – Carboxyhémoglobine, méthémoglobine
            – Digitaliques
            – Diphénylhydantoine
            – Ethanol, méthanol, éthylène-glycol
            – Lithium, sắt, chì, arsenic, thủy ngân
            – Salicylés, paracétamol (acétaminophène)
            – Théophylline

III/ NHỮNG ĐIỀU TRỊ ĐỘC CHẤT HỌC ĐẶC HIỆU (TRAITEMENTS TOXICOLOGIQUES SPECIFIQUES).
A/ SỰ KHỬ NHIỄM (DECONTAMINATION).
Sự khử nhiễm nhằm làm rút ngắn thời gian tiếp xúc với độc chất để giới hạn các tác dụng tại chỗ của nó và nhằm ngăn ngừa sự hấp thụ của độc chất để làm giảm những tác dụng toàn thân.
1/ SỰ KHỬ NHIỄM DA, NIÊM MẠC VÀ NHÃN CẦU.
Những yếu tố quyết định mức độ nghiêm trọng của các thương tổn là bản chất của độc chất, trạng thái vật lý của nó (khí, hơi, dịch, các hạt rắn), nồng độ, pH, nhiệt độ và thời gian tiếp xúc với độc chất. Sự tưới rửa (irrigation) tác động lên phần lớn của các yếu tố này. Một sự khử nhiễm cũng có thể được chỉ định nếu da hay các niêm mạc tiếp xúc với các độc chất khả dĩ gây nên một ngộ độc toàn thân, mặc dầu chúng không có hoặc có ít những tác dụng tại chỗ (cồn, các thuốc trừ sâu,…)
Trong trường hợp mắt bị tiếp xúc, sự tưới rửa nhãn cầu (irrigation oculaire) phải được thực hiện ngay với nước (tốt nhất một bọc dung dịch nước muối để nguội, 1L được treo lên một bộ phận truyền tĩnh mạch). Nhỏ trước một thuốc nhỏ mắt gây tê làm giảm sự co thắt mí mắt được gây nên bởi đau đớn và cho phép một sự tưới rửa các túi cùng mí mắt tốt hơn. Các hạt có thể được lấy đi bằng tige-coton ướt. Sự sử dụng những dung dịch đặc hiệu không có ưu điểm bao nhiêu và mọi toan tính nhằm vô hiệu hóa phải bị cấm kỵ, bởi vì điều này có thể làm gia tăng sự tổn hại nhãn cầu. Sự tưới rửa phải được theo đuổi trong ít nhất 20 đến 30 phút.
Sự khử nhiễm da (décontamination cutanée) nhằm lấy đi quần áo, giày dép hay các nữ trang, loại bỏ các hạt rắn bằng chải nhẹ (brossage doux), rồi tưới rửa với nhiều nước. Những quần áo thu được phải được tách riêng trong một túi bằng plastic.Nhân viên phải được bảo vệ (gant tay, quần áo, gương đeo…). Tất các những vùng bị thương tổn phải được khử nhiễm. Nếu có nghi ngờ, quy tắc phải là tắm vòi toàn thể (douche complète), gồm cả tóc. Sự tưới rửa phải được kéo dài (20 đến 30 phút). Lưu lượng tưới rửa cao ngăn ngừa một thương tổn nhiệt thứ phát. Mọi sự trung hòa phải bị cấm chỉ (phản ứng exothermique).
Sau đó bỏng có thể được điều trị như một bỏng nhiệt cổ điển bằng một gạc mỡ (compresse grasse) loại Tulle Gras hay băng với Flammazine. Sự bảo vệ chống bệnh uốn ván phải được đánh giá lại một cách hệ thống.
Những tình huống hiếm hoi có thể cần đến một thái độ xử trí bổ sung đặc biệt (acide fluorhydrique hay chromique, phosphore, phénol, hắc ín). Theo quy tắc chung, những thủ thuật này phải được thực hiện trước khi chuyển bệnh nhân đến phòng cấp cứu.
2/ NGĂN NGỪA SỰ HẤP THỤ QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA CÁC ĐỘC CHẤT ĐƯỢC NUỐT VÀO.
Nuốt các độc chất là tình trạng thường được gặp nhất. Để ngăn ngừa sự hấp thụ qua đường tiêu hóa, nhiều phương thức đã được đề nghị :
– Tháo sạch các chất chứa trong dạ dày bằng cách kích thích mửa hay hút và rửa dạ dày.
– Cố định tại chỗ trên một chất cốt hấp phụ (matrice adsorbante) (nói chung là than hoạt).
– Gia tăng chuyển động tiêu hóa bằng cách kích thích tiêu chảy, thậm chí rửa ruột toàn bộ (lavage intestinal complet).
a/ GÂY MỬA (VOMISSEMENTS PROVOQUES)
Dầu cho phương tiện được sử dụng là gì (sờ mó lưỡi gà, sirô ipéca, tiêm dưới da apomorphine), phương pháp kích thích mửa không còn được khuyến nghị nữa. Hiệu quả của thủ thuật này rất không hằng định (khoảng 10 đến 20%), chất lượng của sự tháo sạch dạ dày kém và kỹ thuật không phải là không gây các biến chứng.
b/ RỬA DẠ DÀY.
Những ưu điểm và những nguy cơ của rửa dạ dày mới đây đã được đánh giá lại một cách phê phán. Sự hữu ích thường quy của thủ thuật này bị nghi ngờ.
Sự hút dịch dạ dày phải được thực hiện một cách hệ thống trước khi cho than hoạt nếu chất này được cho vào qua một ống thông dạ dày. Lợi ich liên kết một rửa dạ dày nhiều lít phải được đánh giá theo từng cá nhân. Trên nguyên tắc chung, rửa dạ dày chỉ được thực hiện nếu nó có khả năng lấy đi những lượng đáng kể của một chất nguy hiểm. Phải đánh giá xem cùng hiệu quả có thể thu được bằng cách chỉ cho than hoạt hấp phụ (charbon activé adsorbant) hay không.
Khó xác định được một quy tắc chung về thời hạn hữu ích : vài thứ thuốc có một sự hấp thụ nhanh ở dạ dày (ví dụ 30 đến 60 phút đối với nicotine hay strychnine) ; những thứ thuốc khác, do một tác dụng nội tại (atropiniques, tricycliques, phénothiazines, opiacés), làm chậm lại sự tháo sạch dạ dày (vidange gastrique) và sự rửa dạ dày có thể giữ một hiệu quả nào đó lâu hơn sau khi thuốc được uống vào. Đối với một vài chất, trên lý thuyết sự hấp thụ diễn ra nhanh, nhưng có thể bị giới hạn bởi tính hòa tan và sự tạo thành các concrétions gastriques (salicylés, barbituriques, méprobamate). Rửa dạ dày hơn 1 giờ sau khi uống thuốc thường ít có ích.
Sự nuốt vào các chất ăn mòn (caustiques) là một chống chỉ định chính thức, đối với việc đưa vào một ống thông dạ dày cũng như đối với việc rửa dạ dày. Những trường hợp nuốt vào acide fluorhydrique hay oxalique có thể là ngoại lệ, vì lẽ độc tính toàn thân của chúng nghiêm trọng. Sự nuốt vào các vật gây thương tích hay sự hiện diện của một bệnh lý thực quản là những chống chỉ định khác, cũng như các tạng xuất huyết (diathèses hémorragiques).
Nội thông khí quản với quả bóng nhỏ được bơm phồng là một điều kiện tiên quyết cần thiết của việc đặt một ống thông dạ dày nếu tri giác bị biến đổi và/hoặc nếu các phản xạ hầu không có. Phải sử dụng một ống miệng-dạ dày (tube oro-gastrique) lớn (32-40 F ở người trưởng thành, 16-26 F ở trẻ em) và được chọc thủng nhiều lỗ. Bệnh nhân được đặt năm nghiêng bên trái, đầu thấp, điều này có ưu điểm thu dịch dạ dày trong đáy dạ dày (fundus) hơn là làm dễ sự đi qua môn vị. Ngoài ra, nguy cơ hít dịch được thu giảm trong trường hợp mửa. Dịch rửa dạ dày phải được cho vào với số lượng được biết và giới hạn (250-300 mL ở người trưởng thành, 50 đến 100mL ở trẻ em) để tránh forcer môn vị. Nước máy rất phù hợp ở người trưởng thành ; nước phải làm ấm trong trường hợp hạ thân nhiệt. Ở trẻ em nhỏ tuổi, người ta ưa thích hơn một dung dịch muối 0,45%.Tốt hơn là tháo sạch dịch được cho vào chỉ nhờ trọng lực hơn là hút trở lại bằng ống tiêm. Rửa dạ dày phải được theo đuổi cho đến khi dịch trở nên trong suốt.
Trước khi bắt đầu rửa dạ dày, cần giữ một mẫu nghiệm dịch dạ dày để phân tích.
c/ HẤP PHỤ (ADSORPTION), TRUNG HÒA HAY PHA LOÃNG CÁC ĐỘC CHẤT TẠI CHỖ.
Phuong pháp này nhằm hấp phụ (adsorber) độc chất trên một matrice trong ống tiêu hóa, điều này làm giảm sự hấp thụ của nó. Matrice thường được dùng nhất là than hoạt (charbon activé), sản phẩm cất (produits de distillation) của những chất hữu cơ khác nhau (pulpe de bois, écorce de noix de coco, charbon, céréales…), được hoạt hóa bởi các hơi axit mạnh ở nhiệt độ cao. Than hoạt được đặc biệt chỉ định trong trường hợp nuốt trong vòng một giờ những lượng độc của một chất có thể hấp phụ than (substance carboadsorbable). Người ta sử dụng dạng tán thành bột (forme pulvérisée), tan trong nước dưới dạng nhũ tương (en suspension), với liều lượng 50-100 g ở người trưởng thành (1g/kg ở trẻ em), khuấy trong 4 thể tích nước. Nếu thủ thuật rửa dạ dày đã được thực hiện, dịch nhũ tương này được nhỏ qua ống thông dạ dày. Mặc dầu than hoạt không có mùi và vị nhạt, việc cho bằng đường miệng khó khăn hơn do dạng vẻ ghê tởm hay do tính chất hạt của huyền tương. Việc cho than hoạt có thể được làm dễ bằng cách thêm các édulcorant, như sirop de groseille hay chocolat (không làm biến đổi những tính chất hấp thụ của than).
Việc cho than hoạt là vô ích và ngay cả bị chống chỉ định trong trường hợp nuốt các chất ăn mòn (axit vô cơ và hữu cơ mạnh, các chất kiềm). Sự cho than hoạt ít có hiệu quả đối với những sản phẩm không tan trong nước, các chất cồn, các chất muối (đặc biệt là lithium) và sắt. Các biến chứng là hiếm.Than dường như không làm gia trọng tiên lượng của các bệnh phổi trong trường hợp hít dịch.
Trong vài trường hợp, cho những chất hấp phụ (adsorbant) hay những chất trung hòa (neutralisant) đặc hiệu hơn than hoạt để trung hòa hay chống lại sự hấp thụ của các độc tố (bảng IV)

                       Bảng IV Các chất hấp phụ, các chất trung hòa hay chélateur đặc hiệu

Các chất hấp phụ (Adsorbants)       Sử dụng được gợi ý
Cholestyramine Digitaliques, cac thuoc khang dong, stéroides, hormone tuyen giap, amiodarone
Résines polystyrènes sulfonate (PSS) (Kayexalate) Lithium, potassium
Ferrihexacyanoferrate de potassium (bleu de Prusse) Thallium
Terres à foulons, bentonite, silicates Paraquat
Farine, amidon,thiosulfate sodique Iode
Các chất trung hòa hay chélateur Sử dụng được gợi ý
Bicarbonate hay phosphate sodique, déféroxamine hay desferrioxamine Sắt
Acétate d’ammonium Formaldéhyde
Thiosulfate sodique Iode, permanganate de potassium, hypochlorite de sodium
Chlorure sodique Nitrate d’Ag
Gluconate calcique, sữa Fluorures, acide fluorohydrique, acide oxalique và oxalates
Sulfate de magnésium Sels de baryum solubles, chì
Sulfate sodique Chì
Formaldéhyde sulfoxylate de sodium Thủy ngân
Permanganate de potassium Strychnine, nicotine, quinine

d/ CÁC THUỐC NHUẬN TRÀNG.
Chỉ định duy nhất được công nhận hiện nay của các thuốc nhuận tràng là ngăn ngừa sự táo bón, gây nên bởi những liều lượng lập lại của than hoạt. Nói chung người ta sử dụng các thuốc nhuận tràng thẩm thấu (laxatifs osmotiques) (sorbitol 70%, lactulose), gây nên một sự đi chảy nhanh, đôi khi dữ dội và kèm theo những con đau bụng quặn, nhưng không gây độc hại toàn thân. Tuy nhiên những trường hợp mất nước và tăng kali-huyết đã được báo cáo, nói chung là sau khi cho lặp đi lặp lại.
Tùy trường hợp ta có thể thực hiện rửa ruột toàn bộ với một kỹ thuật tương tự kỹ thuật được thực hiện để chuẩn bị các bệnh nhân cho các thăm khám đại tràng (soi đại tràng) bằng cách cho một dung dịch ion liên kết với polyéthylène-glycol (dung dịch PEG-ELS, thí dụ : Colopeg).
Kỹ thuật này đặc biệt được khuyến nghị đối với ngộ độc lớn muối sắt (không thể được hấp phụ bởi than), hay bởi những thuốc được bọc phóng thích từ từ (slow release).

IV/ PHƯƠNG PHÁP LỌC TÍCH CỰC (EPURATION ACTIVE)
Nhiều phương pháp khác nhau có thể được sử dụng để làm tăng nhanh sự đào thải tự nhiên của một độc chất (bảng V). Vài phương pháp nhằm làm gia tăng những tiềm năng tự nhiên của cơ thể (gây lợi tiểu mạnh, biến đổi pH nước tiểu, gây cảm ứng enzyme gan, oxy liệu pháp tăng áp), những phương pháp khác cần đến những hệ thống lọc của cơ thể : thẩm tách phúc mạc (dialyse péritonéale), thẩm tách ruột (entérodialyse) hay những thiết bị ngoài cơ thể : thẩm tách máu (hémodialyse), hémoperfusion, lọc máu liên tục (hémofiltration continue), điều trị bằng huyết tương tinh chế (plasmaphérèse), exsanguino-transfusion…
Quyết định lọc một cách tích cực một độc chất và sự lựa chọn kỹ thuật được sử dụng phải được căn cứ trên nhiều tiêu chuẩn:
– nguyên tắc của kỹ thuật và những hạn chế của mỗi kỹ thuật ;
– những đặc điểm hóa học của phân tử : trọng lượng phân tử, tính hòa tan trong nước (hydrosolubilité) hay trong mỡ (liposolubilité) và tính đối cực (polarité) ;
– toxicinétique của dược chất nói chung (thể tích phân bố, liên kết với protéine, những đường đào thải, thanh lọc (clairance) và thời gian bán hủy), và ở bệnh nhân đặc biệt xét đến tình trạng suy thận (dễ phát hiện) và suy gan (khó đánh giá cấp cứu hơn) ;
– tình trạng trước đó của bệnh nhân (tuổi tác, bệnh đang mang) nếu nó ảnh hưởng các nguy cơ gặp phải.
– các triệu chứng lâm sàng và sự hiện diện của các tiêu chuẩn đánh giá mức độ nghiêm trọng và sự hiện diện của những yếu tố tiên lượng không thuận lợi được công nhận.
– sự uống vào một liều lượng có khả năng gây chết người hay một nồng độ trong huyết thanh được công nhận là chết người hay nguy kịch.

                                   Bảng V Đặc điểm động học của vài chất có thể thanh lọc

Độc chất    PM Liaison protéique   Vd (L/kg) Kỹ thuật lựa chọn
Isopropanol   60       –   0,6       HD
Méthanol   32       –   0,6       HD
Ethlène glycol   46       –   0,6       HD
Salicylés  138  50-90% 0,1 – 0,2       HD
Lithium      7          – 0,6 – 1,2       HD
Théophylline   180 50 – 60% 0,4 – 0,5 HP>HD
Phénobarbital        232 20 – 60%  0,75 HP>HD
Méprobamate   218 10 – 30%  0,75       HP
Hydrate de chloral   165 35 – 40%  0,6 HP=HD

A/ PHUƠNG PHÁP GÂY BÀI NIỆU MẠNH (DIURESE FORCEE) VÀ BIẾN ĐỔI pH NƯỚC TIỂU.
Phương pháp gây bài niệu mạnh không được chỉ định bao nhiêu và không được thực hiện nữa, vì lẽ lợi ích thấp và những nguy cơ rối loạn điện giải. Duy trì một lưu lượng nước tiểu 2 mL/kg/giờ ở trẻ em và 100-150 mL/giờ ở người lớn bằng tiêm truyền nói chung là đủ.
Một pH nước tiểu axit ngăn cản sự hấp thụ qua ống thận các chất kiềm nhẹ, trong khi một pH nước tiểu kiềm ngăn cản sự hấp thụ qua ống thận những axit nhẹ. Trong thực tiễn, lợi tiểu kiềm (diurèse alcaline) có thể được sử dụng trong ngộ độc mức độ trung bình, bởi barbituriques có tác dụng kéo dài (nhất là phénobarbital), salicylés hay vài chất diệt cỏ (herbicides). Người ta tìm cách có được một pH nước tiểu trên 7 bằng cách tiêm trực tiếp tĩnh mạch 100 mEq bicarbonate de soude, có thể lập lại.
Lợi tiểu axi (diurèse acide)t hầu như không bao giờ được sử dụng. Ngộ độc nặng bởi các amphétamines (là chỉ định chính), thường kèm theo tan cơ vân (rhabdomyolyse), do đó sự axit hóa huyết thanh và nước tiểu có thể gây nên tăng kali-huyết và suy thận cấp tính.
B/ PHUƠNG PHÁP LỌC MÁU NGOÀI THẬN (EPURATION EXTRARENALE)
1/ THẨM TÁCH (DIALYSE).
Một chất có thể thẩm tách (dialysable) nếu hiện diện vài tiêu chuẩn đặc biệt cho chất đó và cho hệ thẩm tách :
– màng thẩm tách (membrane dialysante) (hay phúc mạc) phải có thể có thể thẩm thấu đủ đối với độc chất (porosité, diện tích) ;
– độc chất phải có một độ hòa tan trong mô thấp và một thể tích phân bố giới hạn, và phải được quân bình nhanh với ngăn huyết thanh (compartiment plasmatique), ít được liên kết với protéine, và có một trọng lượng phân tử thấp (nói chung dưới 500 Da).
Nếu chất có thể được thẩm tách, một lợi ích lâm sàng có thể được mong chờ từ sự thẩm tách nếu có một liên hệ giữa các nồng độ trong huyết thanh và độc tính lâm sàng (các độc chất “chức năng”), nếu thời gian bán phân hủy huyết thanh dài, hay nếu nhưng cơ chế tự nhiên khử độc hay thải bỏ bị ảnh hưởng.
Thẩm tách có thể được chỉ định đối với những ngộ độc chính sau đây :-
– Lithium
– Théophylline
– Phénobarbital
– Alcools (méthanol, isopropanol, éthanol) ;
– Glycols (éthylène glycol, butyl glycol) ;
– Hydrate de chloral ;
– Carbromal ;
– Bromures và,
– Salicylates
2/ HEMOPERFUSION
Cùng những tiêu chuẩn sử dụng hợp lý (thể tích phân bố, tính chất nhanh chóng của cân bằng giữa huyết thanh và các mô, lưu lượng trong circuit). Tính thẩm thấu xuyên qua màng được thay thế bởi tính hấp phụ (adsorbabilité) trên than hoạt hay résine được sử dụng (amberlite). Những phân tử cực (molécule polaire) nói chung được hấp thụ tốt hơn bởi than hoạt, trong khi những chất không cực (substances non polaire) không những được hấp thụ bởi than hoạt hóa mà còn cả résine. Tỷ lệ liên kết với protéine tương đối ít quan trọng hơn đối với thẩm tách. Hémoperfusion thường được sự dụng en série với một thẩm tách.
Những chỉ định rất là hạn chế : ngộ độc bởi théophylline, và có thể phénobarbital, théophylline, méprobamate và carbamazépine. Bất tiện chính là giảm tiểu cầu máu (thrombocytopénie)
3/ HEMODIAFILTRATION CONTINUE (CVVHD)
CVVHD được đề nghị để lọc các độc chất có trọng lượng phân tử hạn chế ( < 10000 Da), liên kết protéine yếu, tan trong nước và thể tích phân bố (Vd) dưới 1L/kg. Nếu thể tích phân bố lớn hơn, hémofiltration continue đảm nào sự đào thải chậm hơn, nhưng hằng định hơn so với thẩm tách máu lập lại nhiều lần và tránh những tác dụng dội ngược có thể xuất hiện sau tách tách. Để được hiệu quả, kỹ thuật đòi hỏi một lưu lượng máu trên 200 mL/phút và một lưu lượng siêu lọc trên 3L/giờ.
Tính hiệu quả động lực trong ngộ độc lithium khoảng 4 đến 5 lần thấp hơn tính hiệu quả của thẩm tách máu, vẫn là kỹ thuật có năng suất nhất, mặc dầu những hiện tượng dội ngược
C/ CHO THAN HOẠT NHIỀU LIỀU
(THẦM TÁCH RUỘT : ENTERODIALYSE)
Thẩm tách ruột (entérodialyse) nhằm cho một chất hấp phụ (adsorbant) một cách nhiều lần, bằng đường miệng hay qua ống thông dạ dày. Nguyên tắc là lọc tất cả các dịch tiết tiêu hóa các chất độc mà chúng chứa trước khi được tái hấp thụ. Tính hiệu quả cinétique của cơ chế này được chứng minh bởi sự giảm thời gian bán hủy của các chất như amitriptyline hay phénobarbital, được cho bằng đường tĩnh mạch hay trong phúc mạc. Trước hết được sử dụng để làm gián đoạn chu kỳ ruột-gan của vài loại thuốc (thí dụ digitoxine), ta đã nhận thấy rằng nó cũng cho phép “ dialyse intestinale ” nhưng thuốc có vài đặc điểm (thuận lợi cho một chu kỳ ruột-ruột) : thể tích phân bố giới hạn (Vd < 1L/kg), thải chậm (thời gian bán hủy dài), vận chuyển qua màng tốt, nối kết yếu với protéine
Cho nhiều liều than hoạt có thể được sử dụng đối với các salicylés, dapsone, quinine, phénobarbital, théophylline, carbamazépine, méthotrexate, diazépam, và nhất là digitoxine. Những clairance có được với thẩm tách ruột (entérodialyse) ít nhất bằng với những clairance sinh ra bởi những kỹ thuật lọc ngoài cơ thể. Hiệu quả đáng ngờ hơn đối với những chất khác như méprobamate, digoxine, phénylbutazone, diphénylhydantoine, valproate, ciclosporine)
Sự thực hiện kỹ thuật vẫn chưa được quy chế hóa. Sau liều khởi đầu 50 đến 100 g than hoạt nhằm phòng ngừa sự hấp thụ độc chất, ta khuyến nghị 50 g mỗi 4 giờ (hay 12,5 g/giờ) qua ống thông dạ dày. Việc cho than hoạt phải được theo đuổi cho đến khi trở lại những nồng độ điều trị. Lợi ích của một sự phối hợp hệ thống của than hoạt với một thuốc nhuận tràng như sorbitol không được nhất trí, nhưng những thuốc chống mửa có thể được chỉ định.
Nguyên tắc của thẩm tách ruột cũng được áp dụng trong ngộ độc thallium bằng cách cho lập lại bleu de Prusse hay trong ngộ độc potassium bằng cách cho lập lại résine échangeuse (Kayexalate). V/ CÁC CHẤT GIẢI ĐỘC (ANTODOTES)
Một chất giải độc là một điều trị dược học tác động bằng một sự tương tác đặc hiệu với độc chất gây ngộ độc hay bằng những cơ chế tác dụng của nó. Một sự xếp loại các chất giải độc tùy theo cách tác dụng của chúng được đề nghị trong các bảng VI và VII. Vài chất giải độc có lẽ tác dụng bằng nhiều cơ chế.
Các chất giải độc tác động bằng 3 cơ chế tác dụng :
– sự biến đổi động học của độc chất hay của những chất chuyển hóa của nó, hoặc bằng tác dụng chélation-neutralisation (chélateurs của các kim loại nặng, miễn dịch liệu pháp, hydroxocobalamine), hoặc bằng cách giao thoa với sự chuyển hóa của độc chất và bằng cách ngăn cản sự tạo thành hay sự tích tụ của các chất chuyển hóa độc (éthanol, 4-méthylpyrazole,N-acétylcystéine), hoặc làm gia tăng sự đào thải nó (thiosulfate de sodium) ;
– sự biến đổi của toxicodynamie, hoặc bằng cách làm xê dịch độc chất khỏi thụ thể (flumazénil, naloxone, catécholamine), hoặc bằng cách tái kích hoạt thụ thế (acétylcholinestérases đối với pralidoxime, hémoglobine đối với bleu de méthylène) ;
– sự điều chỉnh những tác dụng độc, hoặc bằng một tác dụng đối kháng ở các kênh ion (sel de sodium hypertonique) hoặc ở chuyển hóa tề bào (glucagon), hoặc bằng một tác dụng thay thế và chất chuyển hóa (glucose, các yếu tố đông máu, vitamines).

   Bảng VI. 4 can thiệp cơ bản cần được cấp cứu xét đến trong trường hợp biến đổi tri giác

Glucose 50 mL dung dịch 50%  (1mL/kg ở trẻ em) Hạ đường huyết
Thiamine 100 mg Nghiện rượu, Wernicke
Naloxone 0,8 – 1,2 mg (2 – 3 ampoules) Ngộ độc thuốc phiện
Flumazénil    

                                         Bảng VII Những sản phẩm chính có chất giải độc

Anti-vitamine K Vitamine K
Cac kim loai Chélateur : EDTA, D-pénicillamine, dimercaprol, DMSA, DMPS
Anticalciques Calcium
Atropine Physostigmine
Benzodiazépines Flumazénil
Beta-bloquants Glucagon
Carbamates (nhung thuoc tru sau) Atropine
Chloroquine Diazépam, adrénaline
Cyanure Nitrite d’amyle, nitrite de sodium, thiosulfate de sodium hay hydroxocobalamine.
Digitaliques Anticorps anti-digoxine
Ethylène-glycol Alcool éthylique, acide folique, pyridoxine ; fomépizole
Sat Deferoxamine
Fluorure Sels de calcium
Isoniazide Pyridoxine
Héparine Protamine
Méthanol Alcool éthylique, acide folique, thiamine ; fomépizole
Monoxyde de carbone Oxygène
Méthémoglobinisants Bleu de méthylène
Opiacés Naloxone
Organophosphorés Atropine, pralidoxime
Paracétamol N-acétylcystéine
Physostigmine Atropine

Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE, 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/9/2012)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu ngộ độc, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s